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王永健副主任医师 北医三院 运动医学科 1.髌骨脱位的诊断。髌骨脱位往往是一过性的，也就是说髌骨外侧脱位后，多数情况下，瞬间就复位了，因此即使是工作多年的骨科大夫也可能漏诊该病，运动医学大夫对于该病更加专业，最好的检查手段是尽快拍摄膝关节核磁共振的片子，核磁共振片子可以提供很多间接影像来帮助大夫确定髌骨脱位的诊断，以及准确判断髌骨脱位的严重程度。2.是否需要手术？最可靠的方法是请专业的运动医学大夫来具体判断，不能一概而论。专业大夫需要根据核磁共振的片子和手查的情况来具体判断是否可以暂时采取保守治疗，但是患者需要了解的是保守治疗后，多数患者还会再次脱位，越年轻的患者，对运动要求越高的患者，复发脱位的风险越高。3.哪些患者必须手术？髌骨外侧脱位后，内侧髌股韧带必然会撕裂，如果不做手术，内侧髌股韧带虽然可以愈合，但是比原装的韧带会松弛一些，因此有复发髌骨脱位的风险，手术的目的就是要缝合修复或者重建内侧髌股韧带，从而避免髌骨再次脱位，对于一部分首次髌骨脱位患者，因为内侧髌股韧带撕裂严重，是不能保守治疗的，而必须尽快手术修复或者重建内侧髌股韧带；其次，髌骨脱位时可能会同时合并髌骨的骨软骨骨折或者股骨外髁的骨软骨骨折，尽快手术将移位的骨软骨骨折复位固定，无疑是最好的选择。4.做什么样的手术？多数情况下，需要从患者的大腿后内侧取一根肌腱来重建损伤的内侧髌股韧带，术中需要用到可吸收的螺钉来固定该肌腱。5.手术目的是什么？避免髌骨再次脱位。6.手术的弊端：切口瘢痕可能是最大的弊端，因为髌骨脱位患者多数是青少年女性，手术会在膝盖上留下3~4个手术刀口，对于瘢痕体质的患者，术后切口瘢痕会更加明显。7.如果不做手术，采取保守治疗，是否需要支具固定？我个人认为：使用支具固定膝关节并不能减少以后髌骨再脱位的风险，佩戴支具显而易见的缺点是会导致大腿肌肉费用性萎缩，个人建议髌骨脱位患者并不需要佩戴支具，最重要的处理是伤后应该立即冰敷，越早越好，但是实际上现场往往没有条件立刻冰敷，仍然建议头三天以冰敷为主，原因是72小时之内，还是出血期，冰敷目的就是减少出血，而出血的多少直接关系到康复的快慢，早期冰敷之后就需要时间慢慢恢复，基本原则就是“能干啥干啥“，72小时之后可以尝试热敷，但是实际上热敷的作用也是十分有限的。8.保守或者手术治疗后，多久能够上学或者上班？答案是因人而异，因为个体差异和伤情的不同，每个人恢复快慢有很大差异，是否能上学或者上班，还是要问患者自己，患者自己觉得可以了，就可以，可以先让患者在家恢复一些日常活动试试。9.如何才能避免再次脱位？扭转身体的动作比较容易导致髌骨脱位，所以首次脱位后，如果不做手术，则应该避免剧烈运动，特别是有身体接触的运动，避免身体扭转的动作，直线的运动，比如跑步等，是可以进行的。另外，加强大腿前方肌肉力量的练习也有助于减少脱位的风险，大腿前方的肌肉医学上称为“股四头肌“，我们最容易想到的练习股四头肌的方法是扛杠铃蹲起或者静蹲扎马步，但是这种屈膝练习太多反而容易导致髌股关节软骨的磨损，所以我们更提倡用力伸直膝关节的大腿绷劲练习，直膝的大腿肌肉练习，不仅可以练习大腿肌肉力量，同时可以减少髌股关节软骨的磨损，相对比较安全。佩戴护膝可以减少髌骨复发脱位的风险，大包围的护膝即可，日常生活不建议常规佩戴护膝，原因一是必要性不大，二是长时间佩戴护膝有可能导致大腿肌肉萎缩，参加体育运动时，比如上体育课时，短时间佩戴护膝是可以的。2023年10月15日
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陶可主治医师 北京大学人民医院 骨关节科 髌骨脱位dislocationofthepatella陶可(北京大学人民医院骨关节科)1.定义各种原因导致的髌骨半脱位和髌骨脱位，在儿童、青少年较常见。但是，因暴力直接导致急性髌骨脱位则比较少见，而相反，成人髌骨脱位多由于急性损伤造成。髌骨脱位，均存在髌骨、股骨的发育不良，进而影响髌股关节对位对线结构畸形。多数发生在16-20岁，女性多于男性。2.损伤机制来自膝关节内侧的直接暴力导致髌骨脱位占全部急性髌骨脱位的10%。而髌骨的急性脱位常常由跌倒、体操、舞蹈及其他一系列的活动所致。急性髌骨脱位在年轻人的各种运动中也容易发生。3.分类先天性、发育性(习惯性)髌骨脱位、髌骨半脱位。15%的急性髌骨脱位将出现习惯性髌骨脱位。髌腱止点撕脱导致的髌骨脱位在儿童中极少发生。4.临床表现通常，在髌骨脱位后，由于主动或被动的伸膝动作而使髌骨复位。2023年01月03日178
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葛兆刚主治医师 西安市红会医院 运动医学诊疗中心 髌骨脱位，顾名思义就是我们日常生活中所说的“波棱盖、膝盖骨”发生的脱位。髌骨脱位如果专业性的划分，可以分为复发性髌骨脱位、习惯性髌骨脱位、固定性髌骨脱位等，本文旨在科普，所以只向大家解释最为常见复发性髌骨脱位。髌骨脱位的发生，往往是由先天性因素和后天性因素共同导致的。正常的髌骨是有自己的运行轨道的，这个轨道就是我们膝关节的股骨滑车。髌骨与股骨滑车的形态是相互匹配的，就像是火车与轨道一样，如果匹配性不好，就容易发生脱轨的情况。发生髌骨脱位的绝大多数患者，这两者之间的匹配关系都存在问题，或轻或重而已。髌骨脱位的患者之所以在这之前未发生脱位，是因为髌骨两侧还存在天生的支持带，通过韧带将髌骨稳定在膝关节的中间，不让其发生脱位的情况。当患者不慎发生扭伤或摔伤的时候，这时髌骨内侧韧带发生损伤，导致髌骨两侧的力量不均衡，从而发生了髌骨脱位。普通人髌骨内侧韧带的长度大约5cm，当髌骨向外侧脱位的时候，髌骨发生的移动距离远大约5cm。虽然韧带会存在弹性，但是韧带不是橡皮筋，这个移动距离已经超过韧带的形变范围，所以一定存在着髌骨内侧韧带的损伤。这个时候如果髌骨内侧韧带愈合不好，后面就还会再次发生髌骨脱位。髌骨是膝关节的重要支点，大腿的肌肉力量需要髌骨作为支点向下传导，一旦失去这个支点，人的膝关节就无法维持稳定，轻则发生膝关节打软，重则突然发生摔倒现象。就像古时候的孙膑，被挖掉髌骨后，无法从站立状态跪下去，也无法从跪着的状态自己站起来。髌骨脱位绝大多数是指髌骨向膝关节外侧发生脱位后，自己或者在外力的帮助下，又发生复位的过程。轻度的髌骨脱位或者第一次发生脱位的时候，患者往往不能准确感觉到髌骨是否向外侧脱位了，自诉膝关节打软、打软腿或者膝关节扭了一下，其实这个时候就已经发生了髌骨半脱位或髌骨脱位。只是患者没有经历或这个事情，当医生询问有没有髌骨脱位的时候，患者有些茫然，不是很确定。当患者髌骨脱位后无法自行复位，需要自己或者急诊科医生将髌骨推移复位的时候，这个疾病诊断就非常明确了。另外，当患者多次发生髌骨脱位的时候，没有第一次那么紧张了，往往也能清晰的感觉髌骨向外侧脱位后，又自行复位的过程，这个时候也可以非常容易诊断。如果你曾经感觉到髌骨发生脱位，或多次发生过走平路膝关节打软腿的情况，你就需要到运动损伤科门诊进行进一步检查，明确是否存在髌骨脱位的问题。除了患者的自我描述症状以外，医生还需要进行相应的专科体格检查来进行明确。因为打软腿可能是很多疾病导致的，比如髌骨软化、半月板损伤、前后交叉韧带损伤、膝关节游离体、膝关节软骨损伤等。最为常见的检查手法就是髌骨外推试验和髌骨恐惧症。前面讲过，发生髌骨脱位的患者，往往发生髌骨内侧韧带损伤，这个时候髌骨的内外侧力量不均衡，向外侧的移动度明显大于向内侧的移动度。另外，因为患者发生过髌骨脱位，他知道脱位的感觉，所以当你向外侧用力推动髌骨的时候，患者会很害怕你把髌骨再次推脱位，不让你推，甚至会突然抓住你的手，这个就叫做髌骨恐惧症。除了专科查体以外，我们还需要通过影像学的检查，明确患者后续的治疗方式。需要进行膝关节X线、CT检查明确有需髌骨表面有无骨折的情况，特别是初次发生脱位的患者。因为在这之前髌骨内侧韧带是完整的，这次脱位会把髌骨内侧韧带拉伤甚至拉断，需要很大的力量才会发生脱位，所以在脱位的一瞬间，髌骨表面承受很大的力量，有些患者会发生髌骨表面的骨折，这个时候就需要尽快手术治疗。另外，我们还可以做膝关节磁共振检查，评估患者髌骨内侧韧带损伤的程度，以及在发生脱位的时候，有没有合并膝关节其他韧带或者半月板的损伤。髌骨脱位是否一定需要治疗？这个答案是肯定的。治疗髌骨脱位有两个目的，第一个是恢复患者的运动能力，改善患者的生活质量。因为发生髌骨脱位的患者，因为髌股关节的不稳定，无法做任何剧烈运动，甚至很多学生无法参加学校的正常体育课。更有甚者，不敢上下楼梯，都需要扶着楼梯扶手，因为害怕上下楼的时候突然发生脱位，导致摔伤。这些情况严重影响患者的生活质量。第二个目的是降低髌骨脱位对于膝关节的磨损。有些患者说，我平时本来也不爱做任何体育运动，平时注意点是不是就行了？不可以！我们依然建议积极治疗。因为髌股关节的不稳定，会加速膝关节的磨损，这就像是车子轴承的不稳定，如果稳定的转动，非常耐磨，一辆车可以跑几十万甚至上百万公里，没听说轴承发生断裂的。但是如果轴承不稳定，一边转动一边摇晃，那么这个轴承一定很快就会出问题，磨损速度会明显加快。髌骨脱位也是同样这个道理，很多病人的髌骨不一定天天发生脱位，但是因为髌骨内外侧力量不均衡，髌骨存在在运动过程中肉眼不可见的晃动，这会明显导致髌骨以及股骨滑车表面的异常磨损。举个例子，我之前收过一个女性患者，39岁，从18岁开始第一次脱位，平均1年脱位一次，一直没重视这件事。近几年膝关节疼痛症状越来重，来我们这看了以后，向她讲述这个疾病的情况，她要求手术治疗，我们告诉她拖了太久，CT和磁共振显示髌骨磨损明显，可能手术效果不太好，手术后可能仍在存在一定的疼痛症状，她仍然要求手术治疗。手术当中我们发现患者髌骨表面软骨磨损严重，大约是六七十岁人的水平。如果我不是她的主治医师，不知道她的实际年龄，我真的会因为她已经六七十岁了。这个例子告诉我们，髌骨脱位一定要及时治疗，年龄越小效果越好，需要在发生明显软骨损伤之前就进行治疗，这样效果才好，不然后面的治疗效果会打折扣。但是现在门诊上还是有很多病人，对于这个疾病没有正确的认识，以为只是偶尔脱位而已，现在膝关节又不疼，没必要听医生“危言耸听”。那是你髌骨脱位的病史还不长，没有发生明显的软骨损伤，等你觉得膝关节越来越疼了，那时候再来看，手术效果就已经不太好了，但是摆在面前的还是只有手术这一条治疗办法了。反正都是需要手术治疗，你为什么不在膝关节软骨还比较好的时候进行治疗呢。对于髌骨脱位的治疗，存在保守治疗和手术治疗。对于初次发生髌骨脱位的患者，我们进行影像学检查后，评估髌骨内侧韧带损伤的程度，条件允许的情况下尽量予以保守治疗。膝关节支具固定4-6周后逐步进行膝关节功能锻炼，3个月内恢复正常的膝关节屈伸活动度，这个锻炼过程可能存在一定的难度和疼痛，这也是保守治疗所要付出的代价。对于这种保守治疗的患者，大约有50%的患者髌骨内侧韧带会愈合良好，以后不再发生髌骨脱位，剩下的50%患者仍然会因为髌骨内侧韧带愈合不良而再次发生髌骨脱位。虽然机会并不是非常大，但是考虑的手术的风险以及相关并发症，我们仍然愿意给患者一次机会，让其自行愈合。初次发生髌骨脱位的患者中有一种特殊情况，如果合并有髌骨骨折或者股骨髁骨折，不能选择保守治疗，需尽快进行手术治疗，对于脱落的骨折块进行处理，如果能固定回去，尽量予以骨折复位内固定。如果骨折片太小或者骨折块质量太差，考虑固定回去后可能存在无法愈合的情况，则做手术将其取出来，避免形成膝关节内游离体，磨损、卡顿膝关节。对于发生1次以上的髌骨脱位患者，我们建议尽快手术治疗，哪怕你是10岁的小孩子，年龄越小手术效果越好。未成年的手术方式与成年人不同，因为孩子骨头的生长线未闭合，要求在手术的同时，尽量不要影响患者的生长发育。所以我们利用软组织技术，使髌骨内外侧的力量到达平衡状态，这样的治疗可以使髌骨回到髌骨正常的位置，刺激股骨滑车的发育，让髌骨的轨道发育的更好。但是这种手术后有一定的复发率，但是依然是越早手术，对于发育期的患者越好。不手术的话，这个轨道会发育的更差，后面治疗的时候手术创伤越做越大，效果越来越差。如果，万一手术后发生再次脱位的情况，那也只是跟成人一样进行手术处理即可，因为骨骺闭合了，那个时候我们的手术方案可选择性就大了。对于成年人来说，住院后我们需要进行一系列的影像学检查，为制定手术方案作为依据。首先我们需要明确患者的髌骨轨道在哪出了问题，就像火车轨道一样，是整个轨道都修歪了，还是只是局部的转弯修的太急了，导致火车的脱位。对于人的腿来说，如果说“X型腿”严重，可能考虑腿外翻太严重，如果超过一定的角度，我们需要明确是大腿还是小腿的问题，必要时行股骨或者胫骨畸形的截骨矫形术。如果整条腿的大角度问题不大，只是膝关节局部的问题，那么我们需要关注患者髌骨上下两个方向力量的角度，如果角度正常，那么我们只需要矫正髌骨内外侧力量的不平衡就可以。通过松解髌骨外侧的韧带，加强重建髌骨内侧韧带，从而使的髌骨内外侧力量均衡，恢复到受伤之前的状态即可。如果髌骨上下方向的力量角度有问题，那么往往会导致两者之前的合力方向是向外侧的，天生就有一个向外侧牵拉髌骨的力量，容易出现髌骨向外侧脱位。我们需要测量这个角度，如果明显超过正常值的范围，我们需要通过胫骨结节的移位，矫正这个角度。这样髌骨在内外方向的力量就达到了一定的平衡性，这样就大大降低了髌骨再次脱位的风险。之前有论文统计国内髌骨脱位术后再脱位率低于13%，我相信随着这几年技术的不断完善，再脱位率会明显低于这一平均水平。就我们的经验来看，我们见过术后再脱位的，但是再脱位率很低，远远低于10%，这少部分的再脱位患者往往存在再次受伤史。这是因为患者依然存在髌股关节先天性的不匹配，以目前的医学技术条件无法完全纠正，骨头不是橡皮泥，而且表面存在不可再生的软骨，不是医生可以随意改变形状的。所以手术后的再次受伤，较正常人来说，更容易导致髌骨内侧韧带的损伤。患者手术后经过2-3个月的康复锻炼，就可以恢复到正常的生活中去。在这期间，患者刚开始的时候，膝关节需要支具固定，拄双拐，后面根据锻炼情况，2周后可以完全踩地走路，不需要再拄拐，但是仍然需要佩戴膝关节支具，直到术后满3个月。在术后的2-3个月内，康复锻炼的重点是要将膝关节消肿、预防下肢静脉血栓、膝关节能完全伸直、全角度弯曲、保持下肢的肌肉力量，这样3个月后才能做到满足日常的生活需要，半年后即可逐渐恢复到正常的体育锻炼当中去。髌骨脱位术后的患者，如果手术当中不需要进行截骨矫形治疗，手术后内固定物是不需要再次手术取出的。目前使用的锚钉以及挤压螺钉都是可吸收的，手术后也不影响患者进行磁共振等相关检查。如果患者需要进行截骨矫形治疗，手术当中需要使用金属钢钉进行固定骨折，手术后1年，需要进行小手术取出钢钉。二次的手术取钉子是个小创伤的手术，术后后第二天即可下地走路，不要复杂的康复锻炼，患者不要有什么心理负担。如果你发生了髌骨脱位，希望通过阅读这篇科普文章，对整个疾病有一个全面而正确的认识。我们建议你积极手术治疗，不要有过多的顾虑，因为大量的手术后随访结果证实，手术效果是肯定的，不做手术的远期后果比较严重，请不要耽误最佳的治疗时机。 PS：原创文章，旨在给患者科普所用，转载请注明作者以及出处，违者必究！2022年11月06日422
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杨春喜副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 骨关节外科 股骨、胫骨、腓骨、髌骨共同构成膝关节的骨结构。在膝关节前方游离，扁栗状，神一般存在的那个就是髌骨。北方称膝盖骨或波棱盖。还有人称其为迎面骨。医学上它是人体最大的一颗籽骨。髌骨和股骨滑车是天衣无缝的匹配的，正常的髌骨，在滑车上，不偏内也不偏外。可人的生长发育那可能都那么完美呢？人们都是或多或少的存在些发育上不足。对于髌骨，时常偏外，就是常见的髌骨半脱位类型。那么偏外，会出现什么问题呢？最典型的，就是上下楼疼痛，下蹲困难。严重的平底走路都费劲。主要是，匹配不好，局部压强大，磨损所致。治疗：保守治疗，使用髌骨带，是最关键的一项。疼痛明显的，口服和外用些药物。明显半脱位，症状重的，还可以手术治疗。2022年09月24日1052
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2022年07月05日184
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沙霖主治医师 上海新华医院 小儿骨科 什么是急性髌骨脱位，小孩子他运动的时候突然脚扭了一下，觉得自己有听到声音，膝盖很肿，膝盖屈伸活动都受影响，要快点到我们医院了，医生会给经判断是不是髌骨脱位，因为髌骨位还是非常常见的，有些高危因素的小孩，比如说他有膝外翻的啊，X型腿的，肥胖的小孩啊，髌骨本身就不稳定的，韧带比较松弛的，容易造成这种情况，可以通过核磁和CT来看看，这核磁主要看什么呢？这里我们可以看到这个里面关节里是肿的很明显啊，这个是白色，都是积雪，这髌骨不在这个槽里了，跑到一边去了，这里的信号呢，非常混杂，内侧的韧带撕裂，所髌骨就跑到这个一边去，通过磁共振可以看到这个髌骨关节的对位情况，在髌骨脱位时有没有造成骨头跟骨头撞气，或者软骨跟骨软骨的这个损伤，有没有骨块撞下来，飘在这个关节里面，都可以通过和磁共振来来判断，CT做的时候呢，膝盖是伸直，一般这种小。 而呢，往往都有一定程度的这个滑车的发育不良，正常的话呢，有凹槽，我们可以看到这个CT啊，这个小孩他的凹槽是非常强啊，他就是没有限制力，可以看到这个髌骨往外髌骨的边缘明显的一个撕脱的骨折的情况。2022年03月10日334
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