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苏永进副主任医师 北京大学深圳医院 耳鼻喉科 临床上有一类疾病叫作内翻性乳头状瘤，常常发生于鼻腔，表现为鼻堵，可出现脓涕，检查可以发现鼻腔肿物。今天来介绍下这种疾病。1、鼻堵鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(sinonasalinvertedpapilloma，SNIP）是头颈部最常见的黏膜上皮源性良性肿瘤之一，约占全部鼻腔鼻窦肿瘤的0.5%～4%。多见于青中年男性，绝大多数单侧发病。男女比例约为3~5∶1。1854年Ward和Lancet首先描述了位于鼻窦的内翻性乳头状瘤。2、病因：其发病机制尚不清楚，流行病学研究表明人类乳头状瘤病毒（HPV）和EB病毒可能与该病的进展有关，特别是HPV-18。另外，吸烟和过敏也是可能的致病因素。3、鼻堵是主要表现，诱发鼻窦炎后可出现浓鼻涕。部分患者出现嗅觉障碍。4、鼻腔检查可发现红色肿物，乳头状增生，可伴有脓涕。肉眼有时和鼻息肉难以鉴别。CT检查可见鼻腔、鼻窦软组织密度影，部分区域可见骨质压迫变薄或者骨质增生。MRI可利用信号变化来区分肿瘤包块和阻塞性分泌物，典型表现可见栅栏征或脑回征像。5、大量数据统计表明，内翻性乳头状瘤通常起源于鼻腔外侧壁或中鼻道（89%），按受累几率大小鼻窦依次为上颌窦（53.9%）、筛窦（31.6%）、额窦（6.5%）、蝶窦（3.9%）。6、SNIP生物特性： 1）不同于良性病变，有一定的侵袭性，恶变及伴发鳞状细胞癌的发生率约为5%～15%。2）高复发性和多中心性生长，术后复发率可能在10%～25.3%之间。3）对放、化疗不敏感。7、2000年Krouse根据肿瘤体积、位置及有无恶变，提出了4级（T1-T4期）分期系统（表1），该系统在临床中应用最为广泛，同时根据分级，来决定手术径路和方案。2019年北京同仁周兵教授团队对根据患者肿瘤发生部位及复发率建立分期系统，SNIP起源的分期系统有助于外科医生选择合适的内窥镜手术方法，以降低复发风险。8、治疗首选就是手术，手术中寻找肿物根蒂是关键，将根蒂部完全切除是手术成功的保障。1）CT和MRI是术前预测肿瘤根蒂的关键。CT显示骨质增生、气泡征等有助于肿瘤根蒂的定位。MRI可以清楚显示病变的起源部位、生长方向、大小。（下图CT和MRI影像）2）术中仔细检查肿瘤的来源方向，止血同时，寻找根蒂部。虽不属于恶性肿瘤，但手术范围应扩大，以便更好的的暴露根蒂部。3）用电刀或等离子对肿瘤根蒂进行处理，保留一定范围的安全缘，将肿瘤基底部的黏膜及增生骨质一并磨除。还应注意多中心生长的肿瘤，避免遗漏。4）SNIP术后内镜下随访尤为重要，简单易行，能早期发现肿瘤灶的复发。对于大多数病例，术后6个月，术腔黏膜炎症反应基本消退，已完成上皮下组织的重塑。适宜随访时观察是否存在局部复发。发现复发应及时手术，以便于更精确的定位根蒂部。5）一旦发现恶变，按恶性肿瘤处理。小结：鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(SNIP）是头颈部最常见的黏膜上皮源性良性肿瘤之一。病因主要是病毒感染。特点是中年男性好发，单侧为主，主要表现为鼻腔肿物。生物学特性是易复发和一定的恶变倾向。CT和MRI检查有骨质增生和栅栏或脑回样表现。依据Krouse分期或者同仁医院分期来选择手术经路和方式。手术重点是找到肿瘤根蒂部，并做电烧、等离子消融和磨骨处理。术后复查有助于早期发现复发灶，便于早期处理。一旦恶变，按恶性处理。2022年08月24日
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王旻主任医师 北京大学人民医院 耳鼻喉科 什么是内翻性乳头状瘤？鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤是鼻腔鼻窦常见的良性肿瘤，来源于鼻腔鼻窦粘膜，同HPV感染有关。15-96岁都可发病，好发于50-60岁的男性，虽然是良性肿瘤，但它的两个特点引起了患者的紧张和焦虑，1.容易复发（有报道可达40-80%），2.有恶变倾向（5-12%），所以对于鼻内翻性乳头状瘤的治疗需要更积极，本病的临床表现类似慢性鼻窦炎，包括鼻堵、流涕、头疼，甚至有些患者没有临床症状，是在进行体检时发现的。内翻性乳头状瘤的临床症状有哪些？流涕：多为单侧流涕；鼻堵：一般为单侧鼻堵，早期鼻堵并不严重，头疼：头疼的部位在肿瘤所在位置，如上颌窦的会有面颊疼痛不适，额窦的则为、眉弓、额头处胀闷不适，但并非每位患者都有头疼，嗅觉减退；肿瘤较大可以阻塞嗅裂、继发出现鼻窦炎引起单侧嗅觉减退。这些症状同鼻窦炎类似，但一般都是单侧发病，所以症状也是单侧。而有些患者甚至没有症状查体发现。如何诊断内翻性乳头状瘤？经过鼻内镜、鼻窦CT、核磁共振可以初步判断是否是内翻性乳头状瘤：鼻内镜：内镜下可见乳头状、分叶状淡红色、灰色新生物；鼻窦CT：鼻窦CT可以看到单侧鼻腔鼻窦软组织影，筛窦、上颌窦最常见，额窦、蝶窦也可见到；核磁共振：MRI特别是强化的MRI可以帮助进一步区分炎症、息肉等病变；明确需要活检送病理，病理可以明确是否是本病，有无伴有不典型增生、有无恶变，当然有些患者的肿瘤组织深在，需要手术切除大块组织后送病理。如何治疗内翻性乳头状瘤？本病的主要治疗手段就是手术，寻找有经验的手术医生，彻底切除病变组织非常重要，手术一般在内镜下进行，属于微创手术，无面部切口，患者恢复较快，复发率低；但如果考虑病变深在，如额窦内翻性乳头状瘤，则需要辅助外切口，如有恶变可能，则需要扩大切除肿瘤。术后定期复查非常重要，如果复查时发现有可疑病变组织，尽早切除。2022年07月10日1253
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王鑫主任医师 苏州高新区人民医院 耳鼻喉 谭女士左侧反复鼻塞、流黄涕1个多月，按照鼻窦炎治疗用药后症状仍无好转，来到苏州高新区人民医院耳鼻喉科门诊就诊。检查鼻窦CT（图1）后，王鑫教授仔细分析了CT片子后告诉她得的可能不是鼻窦炎，而是一种鼻腔内常见的内翻性乳头状瘤。谭女士住院后进一步做了鼻窦增强核磁，通过片子可以观察到内翻性乳头状瘤的典型表现-“脑回征”，并且上颌窦、额窦腔内属于阻塞性炎症（图2）。王鑫教授为谭女士进行了鼻内镜手术，彻底切除了鼻腔鼻窦内肿瘤组织，术中快速冰冻及术后病理检查回报确定为鼻内翻性乳头状瘤。 图1鼻窦CT显示左侧上颌窦、筛窦、额窦密度增高影，窦口鼻道复合体阻塞，左侧上颌窦内侧壁骨质破坏吸收图2 MRI横断面T1WI、T2WI示左侧窦口-鼻道复合体病变，呈长T1略长T2信号影，侵入上颌窦；增强后病变呈典型“脑回征”外观，额窦及上颌窦腔内为潴留液王鑫教授说，内翻性乳头状瘤是鼻腔鼻窦常见的良性肿瘤之一，属于乳头状瘤的一种，约占鼻腔鼻窦乳头状瘤的70%，全部鼻腔鼻窦肿瘤的0.5-4%。鼻内翻性乳头状瘤的发生多数为单侧病变，很少为双侧发病。内翻性乳头状瘤常发生在鼻腔外侧壁，其次是上颌窦和筛窦，累及蝶窦、额窦和鼻中隔的较少。绝大多数内翻性乳头状瘤仅有一个原发部位，病变较重累及多个部位，有时难以分辨其原发部位，鼻窦CT及增强核磁检查可以提示病变的发生部位。谭女士的内翻性乳头状瘤病变主要位于上颌窦口及筛窦，非常适合在鼻内镜下手术切除。 图3 箭头所指为内翻性乳头状瘤病变组织患有鼻内翻性乳头状瘤的患者常表现为单侧鼻塞、流涕，有时鼻涕带血，也可有头痛和嗅觉下降等；随着肿瘤范围扩大，病变可破坏肿瘤周围骨质，引起眶内及颅内并发症，导致眼球运动障碍、复视及视力下降、脑膜炎等。内翻性乳头状瘤表面不光滑褶皱样，色粉红，质稍硬，触之易出血，很容易与鼻息肉混淆。有些时候伴有鼻腔鼻窦炎症，鼻腔内表面表现为鼻息肉，深处病变可能是内翻性乳头状瘤，需要结合影像学检测来判断。谭女士的内翻性乳头状瘤病变就是上述的表现，病变在鼻腔的深处，表面很容易误以为是鼻息肉（图3）。鼻内翻性乳头状瘤虽然是一种良性肿瘤，但是具有术后容易复发及恶变的特点。术后复发率可高达15%，约5-10%的病人有癌变倾向，易恶变形成鳞状细胞癌，可局部及远处转移，危及生命，反复多次复发的病人癌变几率会变大。王鑫教授提醒大家长期单侧鼻塞、流涕经保守治疗后症状仍无明显改善，需警惕鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤，要及时到正规医院就诊进行鼻窦CT及鼻内镜检查，必要时做鼻窦增强核磁，通过这些检查可以初步诊断鼻内翻性乳头状瘤及可能发生的部位。发现鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤一定要及时手术切除，务求彻底切除病变以减少复发的可能。鼻内镜手术可以处理绝大多数的鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤病变，对于特殊部位的肿瘤可以结合鼻外进路来彻底切除病变，术后还要定期复查随访。2020年05月27日4008
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黄振校副主任医师 北京同仁医院 耳鼻咽喉头颈外科 概况内翻性乳头状瘤是相对少见的鼻腔上皮良性肿瘤，因其具有局部侵袭性、容易复发，且可恶变，引起人们较多的关注。内翻性乳头状瘤患者手术时应彻底切除所有受累粘膜，同时对手术标本行病理检查以明确是否存在不典型增生或恶变。该疾病可在术后数年复发或发生异时癌变。且在有症状之前可能已经进展，因此，建议长期随访以检测复发。发病率和病因学内翻性乳头状瘤的发病率在正常人群中的流行病学研究中尚未见报道。在一项排除了三级转诊病例的当地居民患病率的研究中，内翻性乳头状瘤的发生率为4.3人/1,000,000人/年。另外一项研究中指出，内翻性乳头状瘤在手术切除的鼻肿瘤中约占0.5% -4%，其发病率约为0.6 -1.5人/100,000人/年。发病年龄介于15-96岁，多见于40-60岁，据报道男女比例为2-5:1。内翻性乳头状瘤发病无明显种族差异，症状持续时间5个月到20年不等，平均约为3.9年。内翻性乳头状瘤在双侧鼻息肉样新生物患者中的发病率为0.00%-0.92%。在“息肉”复发次数不多的鼻息肉患者中内翻性乳头状瘤的发病率很低，其发病率与第一次行鼻息肉切除术的患者类似，并和患者年龄、性别和复发次数无关。内翻性乳头状瘤好发于鼻腔和鼻窦的多个部位，很难确定其原发部位，多源于筛窦、鼻腔外侧壁和上颌窦，其中筛区发生率为48%，上颌窦发生率为28%，蝶窦发生率为7.5%，额窦、下鼻甲和鼻中隔的发生率均为2.5%。内翻性乳头状瘤通常单侧发病，很少累及双侧鼻-鼻窦腔和颅底区，据报道仅有1-9%的患者双侧发病。现认为人类乳头状瘤病毒与内翻性乳头状瘤的发病有关，而且在乳头状瘤和邻近的正常粘膜的细胞中已发现人类乳头状瘤病毒的DNA。手术去除邻近的看似正常的粘膜可能会降低该疾病的复发。一旦内翻性乳头状瘤复发，再次复发率就会增至58%。临床表现内翻性乳头状瘤表现为鼻塞、鼻出血，其若侵犯鼻泪管可出现溢泪。有时可形成粘液囊肿，增大到一定程度可产生突眼。对单侧鼻息肉的任何病人都应怀疑是否是内翻性乳头状瘤，组织学检查是内翻性乳头状瘤诊断的金标准。诊断和影像学内翻性乳头状瘤通常表现为单侧的息肉样新生物，呈白色，而不是半透明或者水肿样，质地往往较硬。但这并不意味着看起来像特发性或者炎症性的息肉就是内翻性乳头状瘤。有1%的鼻息肉患者术后病理和术前的预测结果存在很大差异，所以将“息肉“送病理检查很重要。对于内翻性乳头状瘤，我们应该尽可能送较多的组织进行病理检查，以便于诊断或排除恶变。CT是术前最主要的影像学检查方式。CT可以辨别有无骨质破坏，从而提示手术医生恶性肿瘤的可能。经常可以看到邻近内翻性乳头状瘤的区域有骨质增生或硬化，或者肿瘤内有钙化斑点。MRI的作用在于它可以明确CT鼻窦内的阴影是粘液还是乳头状瘤。对于额窦内翻性乳头状瘤来说，CT对决定最佳的手术入路很有帮助。额窦的内翻性乳头状瘤很罕见，但是一旦发生，就是对手术医生的一个挑战。此时，通常需要开放鼻腔中线的结构，使带角度的内镜和手术器械可以从对侧进入窦腔内，除去患侧鼻窦外侧面的病变粘膜。这在术前计划手术时值得注意。分期Krouse（362）1型：肿瘤组织全部局限于鼻腔内。肿瘤可位于鼻腔的某一侧壁或区域，或者体积较大但局限于鼻腔内，但未侵犯至鼻窦或鼻腔外，无癌变。2型：肿瘤累及窦口鼻道复合体、筛窦和/或上颌窦内侧部分，伴或不伴有鼻腔累及，无癌变。3型：肿瘤累及上颌窦的外侧壁、上壁、下壁、前壁、后壁，蝶窦，和/或额窦。有/无累及上颌窦、筛窦、鼻腔内侧壁部分。 无癌变。4型：侵犯到鼻外、鼻窦外邻近区域如：眼眶、颅内部分，或翼上颌间隙的所有肿瘤，恶变的所有肿瘤。治疗大多数外科医生认为内翻性乳头状瘤之所以会复发是因为瘤体没有被完全切除，或者是因为周围粘膜已有病变，因手术时看似正常，没有被清除。局限性切除的病人更常复发。为了切除同时癌变的病灶，降低复发率和再次手术的需要，同时降低异时癌变发生的可能性，建议将累及的粘膜和粘骨膜完全切除。手术方式的选择首先应考虑能完全切除病理为内翻性乳头状瘤的粘膜。其次为降低手术的并发症。局部切除和息肉切除术这类保守手术的复发率高达78%。以往经鼻侧切开或面中翻切除内侧上颌骨的外进路是标准的手术入路。Vrabec报道应用改良的Weber-Ferguson鼻侧切开术后，平均随访8.9年，复发率只有2%。而最近内镜切除已经越来越受到关注，因其可以避免鼻外入路的并发症，甚至在一些困难部位如上颌窦的前壁和底壁，内镜已经可以完全切除肿瘤。手术的主要目的是去除所有病变的粘膜和粘骨膜。手术方法 额镜下鼻息肉切除术 柯-陆氏手术 内侧上颌骨切除术 鼻侧切开术 额窦外入路手术 鼻内镜下息肉切除术 鼻内镜下上颌窦口开放术/筛窦切除术 蝶窦切除术 鼻内镜下上颌窦内侧壁全切术 额窦中线开放术以使器械能到达额窦结果摘自：欧洲鼻腔、鼻窦、颅底肿瘤内镜诊疗意见书http://rhinitis.hawkelibrary.com/album13/157_G本文系黄振校医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年04月11日17572
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丛铁川副主任医师 北京大学第一医院 耳鼻咽喉头颈外科 52岁的王先生最近总觉得一侧鼻腔不通气，到医院就诊，发现其罪魁祸首竟是鼻腔里长了肿物，经过病理检查，排除了鼻息肉，也不是令人恐怖的鼻癌，而是“内翻性乳头状瘤”。那么，王先生的问题来了：1.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤是人乳头状瘤病毒（HPV）感染导致的吗？答案是：不完全是。内翻性乳头状瘤的起因目前并未完全明了。该病中33-42%的病例与人乳头状瘤病毒（HPV）感染有关，与之相关的病毒亚型主要是6，11，16和18。2.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤和恶性肿瘤相关吗？答案是：西方文献中，诊断为内翻性乳头状瘤的患者有7-8%的患者可同时诊断出恶性肿瘤，有不到3%的患者或早或晚诊断出恶性肿瘤。3.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤通过手术能治愈吗？答案是：治愈率和肿瘤的生长部位有关。根基部在鼻腔的肿瘤的治愈率要高于根基部在鼻窦的；对于长在鼻窦中的肿瘤，靠近鼻腔的鼻窦肿瘤的治愈率要高于远离鼻腔的。4.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的手术治疗毁容吗？答案是：依赖科技的进步，目前大部分的鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤可以采用鼻内镜手术，这意味着通过鼻孔这个自然孔道就可以提供手术入路，避免了面部和唇部的切口所造成的面部瘢痕问题。5.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤复发后怎么办？答案是：有手术机会的建议再次手术。一是为了治疗，二是为了及时发现恶变，从而能够及时地提供更佳的治疗方案。2017年06月19日6850
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王成硕主任医师 北京同仁医院 鼻科 鼻内翻性乳头状瘤（nasal inverted papilloma，NIP）是鼻科最常见的良性肿瘤之一，其病理特征为上皮组织高度增生,上皮团块向上皮下间质内呈管状或指状深入，从而形成特征性的外观形态。外观一般为乳头状或蕈状如图1所示，有时肿瘤局部呈息肉样改变，故常被误诊为鼻息肉。症状：可表现为鼻堵，脓涕，可有涕中带血。多为单侧发病。起病特点：首次发病的个体往往肿瘤起源于局部，并以此为生发中心，该生发部位可以位于鼻腔，亦可位于鼻窦，好发鼻窦的部位顺序一般为：筛窦〉上颌窦〉蝶窦〉额窦。该生发中心往往有肿瘤的滋养血管存在，在术中切除肿瘤至根蒂部时往往引起较明显出血。同时由于肿瘤组织侵袭对邻近骨质的影响，该肿瘤的起源部位的相邻骨质往往表现为毛糙、模糊或增厚的现象（如图2）。这为我们术前通过影像学资料（主要是鼻窦CT）诊断该疾病提供了依据。而复发病例则因为多中心起源甚至广泛累及，故该影像特点不典型。另外：该疾病在增强MRI上可表现为明显的“脑回征”。治疗：该肿瘤一经确诊应尽早手术治疗。最理想的术式是鼻内镜下切除肿瘤。当然，在地方医院不具备鼻内镜手术条件的话，只要能够彻底切除，选择鼻侧切开的开放式手术方式也是可以的。第一次手术的机会应该特别珍惜，因为这可能是彻底切除肿瘤几率最高的一次。如果能够在术中明确发现肿瘤的起源部位，并将其局部充分切除（有时需磨除病变的骨质），那麽将实现“毕其功于一役”。一般来讲，越是复发病例，手术的难度就越大。因为此时肿瘤的发生部位已经不再典型，可能是弥漫生长，同时前期手术形成的瘢痕也会影响术中对肿瘤的辨认和切除。预后： 该病有一定的恶变倾向，因此，医生应珍惜每一次手术机会。尽量让肿瘤在恶变前在自己手中“终结”。其他：内镜外科技术是治疗内翻乳头状瘤的最佳选择，因为创伤小，恢复快。目前的技术层面上，难度最大的是原发额窦的肿瘤，需要熟练的大角度（70°）内镜技巧和必要的辅助切口（如眉弓切口）来完成手术。风险最大的是原发蝶窦的肿瘤，尤其是有蝶窦外侧壁骨质破坏的病例。因为术中可能损伤颈内动脉引起致命大出血。而筛窦、上颌窦来源的肿瘤正是鼻内镜外科技术大显身手的舞台。图1A图1B图1A:右侧额窦来源的内翻性乳头状瘤术中所见；1B： 鼻内镜术后2个月鼻内镜所见。黏膜光滑，术腔上皮化。图2 左侧鼻腔内翻性乳头状瘤，生长部位位于左侧筛窦，肿瘤根基部引起明显骨质增生（如圆圈所画部位）。 王成硕2011年09月27日38074
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