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泪道阻塞伴鼻中隔偏曲的手术治疗和术前评估&和鼻科联合手术是我们专科医院的优势
目前95%以上的泪道阻塞患者都是通过鼻内镜下完成泪囊鼻腔吻合术,这一方法已经成为鼻泪管阻塞和慢性泪囊炎的首选治疗方法。我们在术前的专项评估中通常完成:1、泪道冲洗明确具体阻塞部位;2、眼眶水平和冠状位CT明确:A、鼻中隔偏曲是否存在?(比如鼻中隔右侧偏曲就会影响右侧泪道阻塞的手术操作,而对于左侧阻塞不影响,甚至空间大,是好事!)B、鼻腔空间如何?C、有无鼻腔骨性变异?D、有无患者都不记得的外伤引起的眼眶内侧壁骨折?特别是小时候外伤导致;3、鼻内镜检查:判断是否存在鼻腔疾病,影响手术操作?A、鼻腔息肉?B、鼻腔肿物?(近半年术前评估发现2例鼻腔肿瘤,因为流泪就医,最终先活检明确鼻腔肿物性质!)C、钩突等鼻腔异常是否存在?鼻内镜和CT检查各有意义,互相弥补,不可或缺,而泪道造影在绝大部分情况下无需进行,工作30年,仅做过5次,仅限于严重外伤眼眶骨折后泪道阻塞的泪囊定位和大小判断!因为造影1、无助于泪道肿瘤性质的诊断;2、手术时泪囊定位不依靠造影;3、造影时即使泪囊腔小,成功率相对低,难道手术就不做了?我院耳鼻喉科是非常有经验的临床科室,其鼻科优势不仅是对于鼻腔、鼻窦疾病的规范治疗,更在于通过鼻内镜下可以完成1、各类复杂鼻颅底的手术(有时耗时4-15小时)2、垂体瘤手术3、晚期鼻咽癌的手术等等我们专业组和鼻科手术的联合由来已久,合作范围包括1、眼眶内侧深部肿瘤2、甲状腺眼病,鼻内镜下内壁深部减压3、泪囊肿瘤的联合切除手术4、视神经管减压5、鼻眶沟通肿瘤6、额窦疾病的手术等等今后陆续演示!本例患者中年女性,术前评估时发现鼻中隔S形弯曲,鼻腔前端操作空间极其有限,(需要注意的是,鼻中隔偏曲形态和程度各异,而鼻部外观几乎都完全正常)鼻中隔矫正手术耗时30分钟;泪道吻合手术我目前操作的时间平均30分钟;1、术后患者鼻腔通气明显改善;2、手术吻合口良好,泪道通畅;3、鼻腔空间增大有利于术后复查;4、鼻腔空间改善,可以避免吻合口等部位和鼻中隔的异常粘连联合手术确保存在鼻腔异常的情况下,我们依旧可以在鼻内镜下完成泪道手术,而无需采用皮肤面切口。当然对于高龄患者,从来不存在鼻腔通气异常的泪道阻塞,也可以选择经皮肤面完成泪道吻合手术,而无需进行鼻中隔矫正!否则:1、手术操作翻倍,增加术后出血概率;2、术后双侧鼻腔填塞防止出血,因为通气不畅,对于老年患者容易诱发其他内科疾病;3、有外路手术可以替代因为皮肤面入路对于鼻腔操作空间要求并不高,而术后皮肤绝大多数也没有明显的疤痕!尤其是年长者的皮肤皱纹可以遮掩伤口。
袁一飞医生的科普号2024年02月28日 61 0 4 -
鼻中隔s型偏曲,还有过敏性鼻炎
臧洪瑞医生的科普号2023年09月12日 54 0 0 -
鼻中隔偏曲诊治中应同时关注通气功能 和鼻外形(述评)
鼻中隔偏曲(nasalseptaldeviation,NSD)是临床常见病、多发病,耳鼻咽喉科医生在诊治中常注重鼻腔通气功能,而忽视其对鼻外形的影响;整形科医生常注重外鼻形态,而忽视其中可能存在着的中隔偏曲问题。因此,本文就NSD影响鼻腔通气功能和鼻外形的解剖学基础、临床特点以及矫正术适应证等方面的基础与进展作一阐述。当然,NSD临床诊治中也不能忽视患者的心理问题,这是另一个非常重要的问题,不在本文讨论。一、NSD的定义、影响通气和外鼻偏斜问题的解剖学因素NSD是临床常见病、多发病,是由于解剖结构异常引起的一种非常特殊的疾病。查阅“全国高等学校本科临床医学专业第九轮规划教材”中关于NSD的定义:指鼻中隔偏向一侧或两侧,或局部有突起,引起鼻腔功能障碍,如鼻塞、头痛和鼻出血等[1]。而“全国高等学校教材(供8年制及7年制临床医学等专业用)”中将NSD定义为:鼻中隔形态上向一侧或两侧偏曲或局部突起,并引起鼻腔功能障碍或产生症状者[2]。该病由于鼻中隔与中线的偏差导致鼻腔容积相应减少,可进一步导致呼吸系统疾病[1],其特殊性在于是有体征并且配有相应症状的一种疾病,两者缺一不可,否则会出现诊治扩大化的现象,进而发生医疗纠纷。然而,上述定义只关注了通气功能而忽略了伴随的外鼻形态。Cottle曾留下一句名言“Astheseptumgoes,sogoesthenose”。在鼻整形的临床实践中,Devkumar等由此提出“Asthenasalspinegoes,sogoestheseptum”[3],更进一步阐述了鼻中隔和外鼻形态之间的关系。Ahn等[4]研究分析了2008—2012年韩国国家健康和营养调查(KNHANES)5年的横断面数据,NSD患病率为48.0%,并随年龄增长而增加。有学者认为NSD是高患病率的疾病,其范围从新生儿的22%到成人的90%[5]。郑振宇等[6]选择郑州市1565名高中新生为研究对象,采用问卷调查和专科体检方式进行研究,NSD患病率为47.7%,其中男生51.9%,女生43.6%,差异有统计学意义。随后,该学者又选择了郑州市1910名12~15岁初中新生,采用同样的研究方法[7],其论文中数据经笔者整理后计算,NSD患病率为39.4%。由于NSD是一种“体征配有症状”的疾病,对中隔是否存在偏曲以及偏曲程度的判断,目前更多的是依赖医者的主观感觉,而体征上中隔存在偏曲的发生率和由此产生症状而给予诊断的患病率之间存在着认知模糊,体现在各数值上偏差较大。随着影像学和计算机医用软件的发展和成熟,相信该数据会逐渐趋于客观和真实。鼻中隔软骨是面中部的生长中心[8],NSD会导致面中部发育异常,影响面中部正常结构[9]。已有研究证明,NSD与外鼻不对称相关[10],先天性NSD也可导致鼻背歪斜[11],但未查阅到有关NSD伴歪鼻畸形患病率的相关报道。包含鼻中隔软骨的软骨性鼻锥是鼻腔通气和歪鼻问题的解剖学基础。软骨性鼻锥(CartilaginousPyramid)位于骨锥和鼻底部的中间,主要由“个”字形的隔背软骨组成,隔背软骨由两侧的鼻外侧软骨和中间的鼻中隔软骨3块软骨构成(图1)。软骨性鼻锥作为一个穹窿状复合体结构存在,其中的软骨性鼻背由两侧的鼻外侧软骨和中间的鼻中隔软骨鼻背侧形成,一旦三者出现偏斜或发育不对称,临床上会显示为鼻梁软骨段的偏斜。而另一重要的结构是中隔软骨,其偏曲表现为双侧鼻腔容积不等,进而存在双侧鼻腔气流不等,临床上可能出现通气障碍(鼻塞)。因此,软骨性鼻锥的解剖结构决定其兼具通气功能和形态美学特点,在分析NSD时,不能孤立地看待中隔软骨,必须从隔背软骨复合体结构中进行分析。在矢状位上,中隔软骨向上连接骨锥,向下连接鼻底部。支撑软骨锥的有两个重要解剖固定点,前者是鼻骨下段与中隔软骨连接点,称为键石区,后者是中隔前下角与前鼻嵴连接点,这两点是维持中隔软骨支架稳定的力学点,非常重要(图2)。鼻外伤或鼻中隔矫正术一旦破坏键石区,鼻侧位片上可以出现骨软骨交界处的鼻梁塌陷(图3),需要应用修复重建的方法进行矫正。二、鼻中隔软骨的临床解剖分区和偏曲分型鼻中隔由鼻中隔软骨、筛骨垂直板和犁骨等组成,是鼻的主要支撑结构,正常情况下将鼻腔分为左右两部分,帮助保持鼻小柱和鼻尖的形状。鼻中隔的临床解剖分区建议分为框架区与非框架区[12](图4),框架区又称鼻中隔的“L”形支架[13](图5)。框架区又可分为尾端和背侧端。尾端偏曲常导致通气障碍、前鼻孔或内鼻孔狭窄(图6),背侧端偏曲可致歪鼻畸形,两者也可同时发生(图7)。非框架区偏曲则主要导致通气道狭窄(图8)。有学者建议在鼻中隔矫正术中中隔软骨鼻背侧框架至少保留7mm宽[14],但一般认为可以保留10mm左右,如果切除过多会破坏L形支架,造成鼻侧位片上出现鼻梁软骨段下陷(图9)。有关NSD的临床类型,在5年制本科教材中有C形、S形、棘突(呈尖锥样突起)和嵴突(由前向后的条形山嵴样突起)[1],8年制教材中亦有类似的描述[2],但这种分类方法仅仅是对偏曲的形态描述,缺乏其所在部位。有关NSD的分型较多,如以前后方向(前端、后端)或位置高低(高位、低位)进行分型,但Mladina等[15]提出的7种分型(图10)临床上较为适用,方法如下:1型指未触及外侧壁的低位单侧嵴状NSD,通常仅引起轻微的功能障碍;2型指已触及外侧壁的低位单侧嵴状NSD;3型指位于中鼻甲头端相对应部位的单侧嵴状NSD;4型指双侧中隔畸形,一侧由2型、另一侧由3型组成,这种类型在文献中也被称为S形偏曲;5型指近乎水平位的中隔骨嵴,其侧面触及鼻腔外侧壁,而中隔的另一侧面基本是平整的;6型指中隔与上颌骨腭突间一侧形成一个巨大的沟槽而另一侧形成骨性嵴突;7型是上述两种及以上类型的组合。经前鼻镜检查显示,近90%的耳鼻咽喉科患者患有7种NSD中的1种。3型是最常见的类型,其发生率随着年龄的增长而上升,女性较男性更常见。相比之下,6型在耳鼻咽喉科患者中男性的发生率是女性的2倍[15]。但Mladina分型只是局限于鼻中隔解剖的分型,对于仅有通气功能障碍的患者或仅从鼻腔内对NSD进行临床研究者,如讨论内镜下鼻中隔矫正术等,可以使用此分型。针对既有通气功能障碍又有鼻梁偏斜的患者,须从隔背软骨复合体角度分析中隔软骨框架与非框架结构引起的病理问题,建议采用中隔偏曲的Guyuron(1999)分型。此分型将NSD划分为6种[13]:①鼻中隔倾斜,即鼻中隔未发生真正偏曲,而是分别向前后两个方向倾斜(占40%),前鼻嵴和上颌骨骨峭是竖直的;②前后平面C形畸形(占32%),前鼻嵴和上颌骨骨峭是偏曲的;③头尾平面C形畸形(占4%);④前后平面S形畸形(占9%);⑤头尾平面S形畸形(占1%);⑥中隔骨嵴(占14%),是一种局限性偏曲。此分型方法是目前适用于开展功能性鼻整形外科临床研究的较为全面的一种分型,其把软骨性鼻锥作为一个整体进行考虑,既考虑到中隔非框架区引起的通气障碍,也包含框架区引起的鼻梁偏斜和通气问题。此分型另一优点是有相应的矫正方案提供临床医师参考(表1[16])。临床上也有按外鼻解剖部位(三部分)进行描述的分型方法(图11),这种描述方法比较直观,适用于与患者进行术前沟通和制订手术计划。三、中隔矫正术的类型及其适应证由于NSD可引起鼻塞(症状)、通气道狭窄(体征)以及鼻梁偏斜(体征)等功能和外形障碍[17-19],可以对其中有适应证者进行手术矫正。1904年,Killian描述了经典的黏膜下鼻中隔切除术,历经不断改良,主要理念和步骤沿用至今,但该方法无法矫正鼻中隔尾端的偏曲和脱位,如果鼻中隔鼻背侧软骨被不合理切除,术后可能导致鼻梁塌陷等;1947年,Cottle创立的鼻中隔成形术提倡尽可能保留软骨以支撑鼻梁;1956年,Goldman认为鼻中隔矫正术和鼻整形术同时完成较为合理;1973年,Beekhuis介绍了鼻中隔整形术;1975年,Smith改称之为鼻‐鼻中隔整形术(septorhinoplasty)[20]。对NSD合并歪鼻畸形的患者,推荐应用此术式[21]。按照Guyuron(1999)分类,各类型和相应的治疗方法见表1[16]。在6类NSD分型中,其中5类可影响外鼻的形态,最后一类局部NSD对鼻外形无影响。在表1中的“入路”一行,可看出第①、⑥型可采用鼻内的Killian切口,对于第②、③、④、⑤型有通气功能障碍和鼻梁偏斜或鼻前庭狭窄者,建议应用前方开放式入路,即鼻外的鼻小柱切口入路,这是鼻-鼻中隔整形术最常用的手术入路之一,近期有研究报道在内镜辅助下鼻内切口进行鼻-鼻中隔整形术。根据笔者的临床经验,可按照中隔软骨的偏曲部位将其分为非框架区和框架区,矫正的常用术式也对应地分为鼻中隔矫正术和鼻-鼻中隔整形术两大类。如果是非框架区偏曲,可选择鼻中隔矫正术或内镜下鼻中隔矫正术。从Killian于1904年描述经典的鼻中隔黏膜下切除术至今已逾百年,但该术后可能出现鼻中隔血肿、鼻中隔脓肿、鼻中隔穿孔、鼻腔粘连、鼻梁塌陷等并发症[22-23]。为了降低黏膜下切除术的术后并发症,提高术后通气功能等,该术式逐渐发展为鼻中隔黏膜下矫正术、保留支架的鼻中隔成形术等。这些术式是利用额镜光源或头灯,借助窥鼻器,在直视下通过鼻中隔左侧皮肤与黏膜交界处的Killan切口充分暴露鼻中隔非框架区的偏曲部分后,通过咬骨钳、旋转刀等器械将偏曲中隔切除或矫正。韩德民等(2009)认为通过切除产生3个张力的核心区域的方法,消除中隔软骨和骨质之间的张力,可同时解决鼻中隔前位、后位、高位偏曲和嵴、距状突等局部畸形,符合NSD产生的生物力学规律。于是内镜下三线减张法鼻中隔矫正术应运而生,使手术成为可视化[24],但这些矫正术都是在保留中隔L形支架的前提下处理中隔软骨非框架区的偏曲问题。如果是框架区偏曲,则选择鼻-鼻中隔整形术或内镜辅助下鼻-鼻中隔整形术。发生于框架区的NSD可导致鼻梁偏斜,以及因中隔尾端偏曲引起的鼻前庭形态和通气障碍,须行鼻-鼻中隔整形术,同期矫正NSD及歪鼻畸形。术中可以获取一定量的自体软骨,用于随后的歪鼻畸形矫正[25]。对于存在鼻外侧软骨病变的患者,需考虑放入扩展移植物,把移植物置于鼻中隔软骨鼻背侧与鼻外侧软骨之间,可扩展内鼻阀夹角,改善鼻通气;对于存在鼻翼软骨塌陷者可考虑应用鼻翼加强移植物,Cervelli等[26]为80例患者使用了鼻翼加强移植物,并进行了术后2年的随访,所有患者均表示有鼻通气及外形的改善。鼻-鼻中隔整形术也能矫正偏曲的尾端软骨,对于尾端脱位者亦能重新缝合固位。而歪鼻畸形的矫正根据发生部位(骨性鼻锥、软骨性鼻锥和鼻底部)的不同,可分别采用截骨术、自体软骨或假体植入术、鼻外侧软骨纤维附着松解术、软骨内部张力释放术、前鼻嵴软骨松解及修整术、鼻底增大术等[27],进行恰当和合理的矫正。近年来由于鼻内镜技术日趋成熟,在鼻-鼻中隔整形术中可以引入内镜技术,使视野更清晰。杨春等[28]对33例在内镜辅助下行鼻小柱入路同期NSD及歪鼻畸形矫正手术的患者进行疗效分析,术后鼻功能满意率为100%,美观满意率为93.9%,并发症发生率为0。侯月婷等[29]对60例内镜辅助下同期行鼻整形术和鼻中隔矫正术的患者进行疗效分析,治疗总有效率为100%,外形满意率为100%,鼻外形与鼻通气功能视觉模拟量表评分均低于术前,术后1年的并发症发生率为0。在内镜辅助下鼻-鼻中隔整形术中还可以进行截骨,对伴有中鼻甲气化、下鼻甲肥大者可一并处置,并能利用自体或异体材料重塑鼻背、鼻梁、鼻翼、鼻小柱和前鼻孔等形态,同步解决通气障碍和歪鼻畸形。由于包含着鼻中隔的软骨性鼻锥存在解剖上的特殊性,其结构偏曲可以引起软骨性鼻锥的畸形,进而造成通气功能障碍和鼻外形的畸形,在对患者的心理状态充分评估后,诊治NSD过程中应同时关注通气功能和鼻外形。
王珮华医生的科普号2023年08月31日 356 1 3 -
鼻中隔偏曲所致鼻腔病变
王琪医生的科普号2023年08月18日 133 1 3 -
鼻中隔偏曲的分型
鼻中隔将人类的鼻腔分成左右两侧,在维持呼吸通气中具有重要的生理作用(图1)。我们可以把鼻中隔比喻为一块“三明治”,片状的软骨和骨形成了三明治中间的火腿(图2),而两侧富含血管的黏膜是三明治的面包(图3)病因:1)鼻腔发育不均衡:鼻中隔骨、鼻中隔软骨和周围颌面骨骼发育不均衡会造成骨与骨、骨与软骨连接处发生畸形扭曲,造成鼻中隔偏曲。例如儿童时期腺样体肥大易引起“硬腭高拱”,使得鼻底至鼻顶的距离缩短,造成鼻中隔发育时被挤压偏曲。2)外伤:鼻外伤,造成鼻中隔骨折或脱位,易形成鼻中隔尖锐弯角或鼻中隔软骨偏曲。3)肿瘤:各种巨大鼻腔、鼻窦肿瘤会压迫鼻中隔形成偏曲。
高明华医生的科普号2023年08月16日 253 0 0 -
鼻中隔偏曲常见症状表现
1、鼻塞。2、头晕、头疼。3、鼻出血。4、呼吸粗重,睡觉时打鼾。因为鼻中隔偏曲是骨性结构的偏曲,所以希望通过吃药、打针来矫正是不现实的,只能通过手术的方法将偏曲的骨质去除,才可以达到治疗的目的。在多数情况下,不明显的偏曲不会造成不适感,对人们的健康和生活也没有多少影响,这时就没有必要对中隔的偏曲进行干预。鼻中隔矫正手术的主要适应证是改善鼻腔气道及影响生活质量的有症状的鼻中隔偏曲。
高明华医生的科普号2023年08月07日 189 0 0 -
什么情况下鼻中隔偏曲需要做手术?
通常情况下,这些情况需要手术治疗1、鼻中隔偏曲导致严重鼻塞。2、鼻中隔偏曲特别是高位偏曲影响鼻窦通气引流。3、鼻中隔偏曲导致反复鼻出血。4、偏曲的鼻中隔压迫鼻腔外侧壁引起反射性头疼。5、鼻中隔偏曲导致对侧下鼻甲代偿性肥大,影响咽鼓管功能。6、矫正鼻中隔偏曲,作为某些鼻腔鼻窦手术的前置手术。
高明华医生的科普号2023年08月07日 418 0 0 -
鼻子有鼻塞很多年了,这次鼻镜检查发现鼻中隔偏曲向左侧有一个棘突,双侧鼻甲轻度肥大,一定要手术嘛
党华医生的科普号2023年05月31日 53 0 0 -
鼻中隔矫正,为下一步手术做准备
王琪医生的科普号2023年05月17日 137 0 2 -
鼻中隔矫正术,改善鼻腔通气
王琪医生的科普号2023年03月31日 354 2 4
鼻中隔偏曲相关科普号
孟令照医生的科普号
孟令照 副主任医师
首都医科大学附属北京天坛医院
耳鼻喉科
2432粉丝16.8万阅读
田慎之医生的科普号
田慎之 副主任医师
广州医科大学附属第二医院
耳鼻喉科
2019粉丝76万阅读
耳鼻喉健康驿站
高宏飞 副主任医师
延安市人民医院
耳鼻咽喉科
133粉丝2.5万阅读
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推荐热度5.0陈爱平 主任医师山东省第二人民医院 耳鼻咽喉头颈外科
鼻中隔偏曲 122票
鼻窦炎 35票
鼻息肉 23票
擅长:结构性鼻病:鼻中隔偏曲、慢性鼻炎、鼻中隔穿孔、歪鼻、鼻前庭囊肿、上颌骨囊肿、前后鼻孔狭窄闭锁的微创手术治疗。 鼻颅面创伤性疾病:鼻骨骨折、颌面部复合性骨折、眶壁骨折的手术整复,颅底骨折缺损、脑脊液鼻漏的手术修复。 鼻眼相关性疾病:鼻腔泪囊造孔术治疗慢性泪囊炎,视神经减压术治疗外伤性视神经病,眶减压术治疗甲亢相关性眼病,眶尖、眶上裂减压术治疗动眼神经、外展神经麻痹等。 -
推荐热度4.6史剑波 主任医师中山一院 耳鼻咽喉科/鼻专科
鼻窦炎 444票
小儿腺样体肥大 242票
鼻肿瘤 111票
擅长:慢性鼻窦炎、鼻息肉,腺样体肥大,鼻腔良性和恶性肿瘤、鼻眼相关、鼻颅底外科疾病的诊治 -
推荐热度4.5臧洪瑞 主任医师中国医学科学院整形外科医院 耳鼻咽喉科
鼻中隔偏曲 91票
鼻窦炎 16票
小儿腺样体肥大 12票
擅长:擅长各种复杂鼻腔鼻窦病变的内镜外科手术,鼻内镜下微创功能性鼻整形,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(鼾症)的微创多平面手术。包括扁桃体,腺样体微创切除等小儿鼾症手术,慢性鼻窦炎鼻息肉、额窦病变的内镜手术,过敏性鼻炎选择性神经阻断手术,外鼻、鼻腔、鼻窦良恶性肿瘤切除手术、鼻中隔偏曲三线减张成形术等功能和美容性鼻中隔成形术,鼻内镜下鼻面外伤和鼻骨骨折复位与修复,鼻内镜下歪鼻及畸形矫正功能性微创手术,鼻整形术后鼻内镜下修复与功能重塑和阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(鼾症)的鼻腔扩容手术和颏下减容术。