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孙丽主治医师 中山三院 生殖医学中心 医生,我月经正常不是就能排卵了么?怎么还怀不上?医生,我吃中药把月经调正常了怎么就是不排卵?······相信不少备孕的女性会问到这类问题,那么,月经和排卵之间有什么关系?月经正常就一定有排卵么?今天我们一起来揭晓答案~ 随着“大姨妈”的到来,女性便开始有了一项新能力,那就是排卵,有的女性认为自己的“大姨妈”,每个月都规律的“登门造访”,排卵就一定没问题,但事实并非如此,有不少不孕不育患者的月经规律,但是未正常排卵,医学上称为无排卵性月经。 什么是无排卵性月经? 正常情况下,月经周期受大脑皮层控制,由下丘脑—垂体—卵巢三者之间的相互作用来调节,此外,还受甲状腺等其他内分泌因素的影响。 女性一般在排卵前都会分泌雌激素,排卵后分泌孕激素和雌激素,子宫内膜正是在这两种激素的作用下,发生增生期和分泌期的变化。 一旦激素水平下降,子宫内膜失去激素的支持,就会坏死、脱落,这就是正常的排卵性月经。 而无排卵性月经,卵巢只分泌雌激素,不分泌孕激素,所以卵巢只有增生期的变化,当雌激素下降到一定水平时,子宫内膜脱落,女性也一样会出现月经。 换句话说,如果卵巢表明卵泡成熟后不破裂,那么成熟的卵子就不能排出,而卵巢却照样能分泌激素,因此,子宫内膜在这些激素的作用下,仍然起着周期性变化,表现出来的就是规律的月经,却不排卵。 为什么会无排卵? 1、卵巢病变。包括先天性卵巢发育不全,多囊卵巢综合征,卵巢功能早衰,宫颈病变,卵巢肿瘤等。 2、下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱引起无排卵月经、闭经。女性的情绪长期处于紧张、焦虑、愤怒、忧伤等不良情绪,而致脑部功能失调引起不排卵或排卵不正常,或因席汉氏综合征、高泌乳血症引起不排卵。 3、其他全身疾病。如重度营养不良,甲亢等疾病均可引起不排卵。 面对排卵异常,需要去医院就诊接受诊治,而规律的日常生活也会对排卵有帮助。 不健康的饮食应予以克制,熬夜、缺乏运动,这些不良的生活习惯应予以改善。从日常生活习惯着手,我们一起来守护自己的卵巢健康。2019年09月09日 3675 3 5
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2019年08月19日 2532 0 0
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田秦杰主任医师 北京协和医院 妇科内分泌与生殖中心 中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组2018-12-25Chinese Guideline for Diagnosis and Management of Abnormal Uterine Bleeding caused by Ovulatory Dysfunction一、概述异常子宫出血(Abnormal uterine bleeding, AUB)是妇科临床常见的症状,指不符合正常月经周期4要素(即月经的频率、规律性、经期长度及出血量)的正常参数范围、并源自子宫腔的出血[1,2,3]。本指南参照FIGO和国内的指南,将AUB限定于育龄期非妊娠妇女,因此需排除妊娠和产褥相关的出血,也不包含青春期前和绝经后出血,后两者将在以后专题介绍。FIGO建议废用术语“功能失调性子宫出血”,推荐使用“急性AUB”替代“大出血”的概念,并将AUB的常见病因分为两大类9个亚型,为方便记忆,按英语首字母缩写为PALM-COEIN(P-子宫内膜息肉、A-子宫腺肌症、L-子宫肌瘤、M-子宫内膜恶变和不典型增生、C-全身凝血相关疾病、O-卵巢排卵障碍、E-子宫内膜局部异常、I-医源性、N-未分类)。其中排卵障碍所导致的异常子宫出血(AUB-Ovulatory dysfunction, AUB-O)最为常见,约占AUB的50%[4]。排卵障碍包括无排卵、稀发排卵与黄体功能不足[3]。无排卵主要由下丘脑-垂体-卵巢轴(HPO轴)功能异常引起,常见于青春期、绝经过渡期,生育期亦可因多囊卵巢综合征、肥胖、高催乳素血症、甲状腺及肾上腺疾病等引起,无排卵可以是持续的,也可以是间断或暂时的。无排卵时卵巢无黄体形成及孕酮分泌,引起子宫内膜增殖过度及不规则剥脱而导致AUB,常表现为不规律的月经,经量、经期、频率、周期规律性均可异常。稀发排卵如不超过60天,可以随诊观察;但更长时间的稀发排卵处理与无排卵相似。黄体功能不足可表现为经间期出血,将在后面详细介绍。大多数AUB-O能通过药物取得良好的治疗效果。本指南的推荐意见分级采用牛津循证医学中心临床证据水平分级和推荐级别,详见附录1.概念关键点:l育龄期非妊娠妇女AUB分类:PALM-COEINlAUB-O是最常见的AUB原因,主要由无排卵、稀发排卵与黄体功能不足导致l大多数AUB-O能通过药物取得良好的治疗效果二、AUB-O的诊断AUB-O诊治的核心是明确诊断。需结合病史、体检、辅助检查,排除导致AUB的其他可能病因,给予AUB-O的初步诊断,并予以积极治疗。如治疗效果不佳,需重新考虑诊断是否确切,进行进一步检查。1.诊断(1)病史:对AUB患者,最重要的是询问出血史,至少记录近3次子宫出血情况;不同的年龄段考虑不同的常见病因;应注意询问性生活情况和避孕措施以除外妊娠或产褥相关的出血;询问以往检查发现,包括是否有AUB-PALM的证据(B超、MRI或病理报告)及特殊的手术史(如剖宫产史、子宫动脉栓塞史等)(AUB-N);注意询问体重、情绪、日常生活的变化,询问异常出血的诱因(AUB-O),有无急性AUB及凝血功能障碍(AUB-C)的病史;AUB与服药或治疗的关系(AUB-I);经间期出血是否有规律、有无诱因、是否合并其他不适;询问既往服药治疗历史及其效果。(2)体格检查初诊时需进行体检,尤其对急性AUB及治疗效果不满意的AUB。全身检查需注意一般情况与生命体征情况,及时发现相关线索,如肥胖、消瘦、多毛、泌乳、皮肤瘀斑或色素沉着、有无盆腹腔包块、腹部压痛与反跳痛等。有过性生活的均建议使用阴道窥具并做盆腔检查,有助于确定出血来源,排除宫颈、阴道病变,无性生活者必要时经肛门直肠检查盆腔,可发现子宫与盆腔的异常。(3)辅助检查推荐2项基本检查:血常规检查评估出血严重程度并除外AUB-C。B超检查排除或发现AUB-P,A,L,M,I,N的线索[2]。诊断AUB-O最常用的手段是基础体温测定(BBT)、估计下次月经前5-9天(相当于黄体中期)血清孕酮测定。有条件应尽量选择早卵泡期检查FSH,LH,PRL,E2,T及TSH,有助于分析无排卵的病因,但出结果前不必等待、应及时给予患者必要的治疗,尤其对急性AUB患者。诊断性刮宫或宫腔镜检查:对年龄≥45岁、长期不规律子宫出血、有子宫内膜癌高危因素(如高血压、肥胖、糖尿病等)、B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊断性刮宫并行病理检查,除外子宫内膜病变,有条件的推荐宫腔镜直视下活检[2]。2.鉴别诊断:明确诊断AUB-O,关键需排除下列情况:(1)妊娠相关疾病:怀疑或不能排除妊娠、流产、滋养细胞疾病时,建议查血或尿hCG。(2)PALM-CEIN:酌情选择盆腔B超、MRI、凝血功能检查,必要时行宫腔镜、腹腔镜检查,进行子宫内膜活检病理检查;怀疑子宫动静脉瘘时需行子宫动脉造影,以明确诊断。AUB-E用抗纤溶药物或孕激素萎缩治疗有效。(3)甲状腺、肾上腺、全身疾患(肝肾功异常):结合病史、酌情选择相关内分泌功能测定与肝肾功检测。诊断关键点lAUB-O诊治的核心是明确诊断,需结合病史、体检、辅助检查,排除导致AUB的其他病因l推荐血常规与B超2项基本辅助检查,其他酌情选择l鉴别诊断:妊娠相关疾病、PALM-CEIN和其他导致AUB的病因三、治疗AUB-O的治疗原则是急性出血期维持一般状况和生命体征,积极支持疗法(输液、输血),尽快止血并纠正贫血;血止后调整周期,预防子宫内膜增生和AUB复发。有生育要求者行诱导排卵治疗,完成生育后应长期随诊,进行相关科普教育。由于AUB-O涉及女性从初潮到绝经,不同年龄段的常见病因不同,临床表现多样,需求也不同,涉及发育、生殖和避孕等,治疗措施需全面考量。止血的方法包括孕激素内膜脱落法、大剂量短效复方口服避孕药(Combined Oral Contraceptives, COCs)或高效合成孕激素内膜萎缩法和诊断性刮宫[2]。目前国内因无静脉与肌注的雌激素制剂,口服制剂起效慢,不建议在急性AUB止血期常规使用大剂量雌激素内膜修复法。辅助止血的药物有氨甲环酸及中药等。方法的选择又与年龄、出血量、出血速度、贫血严重程度、患者是否耐受、是否有生育要求相关。(一)常用的无排卵或稀发排卵的治疗方法:对于急性AUB,除积极性激素治疗外,需同时配合止血药、抗贫血等辅助治疗手段,改善患者的一般情况,维持稳定的生命体征。下述各种治疗方法的先后顺序与用药效果优劣无关,需根据患者的具体临床表现与需求选择最合适该患者的治疗方法。1. 出血期止血(1)孕激素:也称“内膜脱落法”、“药物性刮宫”,适用于一般情况较好,血红蛋白≥90g/L者。对于急性AUB建议肌注黄体酮20mg/d×3天;对于出血淋漓不净、不愿意肌注的患者选用口服孕激素制剂,如地屈孕酮 (达芙通)10mg~20mg/d[5],微粒化黄体酮胶囊(安琪坦、益玛欣、琪宁等)200mg~300mg/d,甲羟孕酮(安宫黄体酮,MPA)6mg~10mg/d,连用7~10天。停药后1天~3天发生撤退出血,约一周内血止。(2)短效COCs:此方法止血效果好、止血速度快、价格低、使用方便,但禁用于有避孕药禁忌症的患者。常用的短效COCs包括炔雌醇环丙孕酮片(达英-35)、屈螺酮炔雌醇片(优思明)、屈螺酮炔雌醇片II(优思悦)(止血时后四片白色安慰剂需扔掉)、去氧孕烯炔雌醇片(妈富隆、欣妈富隆)、复方左炔诺孕酮(左炔诺孕酮炔雌醇)等。方法为1片/次,急性AUB多使用 2次~3次/d,淋漓出血多使用1次~2次/d,大多数出血可在1天~3天完全停止,继续维持原剂量治疗3天以上仍无出血可开始减量,每3~7天减少1片,仍无出血,可继续减量到1片/d,维持至血红蛋白正常、希望来月经,停药即可。(3)高效合成孕激素:也称为“内膜萎缩法”,适用于血红蛋白较低者。使用大剂量高效合成孕激素,如炔诺酮(妇康片)5mg~10mg/d,甲羟孕酮10mg~30mg/d等[6-8],连续用药10天~21天,血止、贫血纠正后停药。也可在出血完全停止后,维持原剂量治疗3天后仍无出血即可开始减量,减量以不超过原剂量的1/3为原则,每3天减量一次,直至每日最低剂量而不再出血为维持量,维持至血红蛋白正常、希望来月经,停药即可。(4)手术治疗:对有诊断性刮宫指征(见前述)或有药物治疗禁忌的患者,建议将诊断性刮宫或宫腔镜检查、内膜病理检查做为首次止血的治疗选择,同时发现或排除子宫内膜病变;对近期已做过内膜检查、除外了恶变或癌前病变者不必反复刮宫。对于难治的、无生育要求的患者,可考虑全子宫切除术,不推荐内膜切除术。2.调整周期(1)孕激素定期撤退法:推荐使用对HPO轴无抑制或抑制较轻的天然孕激素或地屈孕酮[9]。月经周期第11~15天起,使用口服孕激素,如地屈孕酮 10mg~20mg/d,或微粒化黄体酮胶囊200mg~300mg/d,共10天~14天,酌情应用3个~6个周期。(2)短效COCs:适用于有月经量多[10]、痤疮[11]、多毛[12]、痛经[13]、经前期综合征[14]、有避孕要求[15]的患者,可达到“一举多得”的作用,使用方法与避孕方法相同。(3)左炔诺孕酮宫内缓释系统(levonorgestrel intrautrine system,LNG-IUS)(曼月乐),通过宫腔内局部定期释放低剂量孕激素(LNG20ug/d),既有非常好的避孕作用[17],又可长期保护子宫内膜、显著减少出血量[15],同时由于外周血中药物的浓度很低,对全身副作用较小[18-21]。(4)促排卵:希望尽快妊娠的可采用促排卵,包括口服氯米酚、来曲唑、中药等,如能排卵,即使暂时不能妊娠,排卵后产生的孕酮可以调整月经。(5)雌、孕激素序贯治疗:在少数青春期与育龄期患者,如孕激素治疗后不出现撤退性出血,考虑是内源性雌激素水平不足;或绝经过渡期有雌激素缺乏症状的患者,可使用雌、孕激素序贯治疗,也可使用复合制剂,如戊酸雌二醇片雌二醇环丙孕酮片(克龄蒙)、雌二醇片雌二醇地屈孕酮片(芬吗通)。3.其他治疗:对于维持一般身体状况和生命体征非常重要,配合性激素治疗可达到更好的止血效果,可酌情同时进行。(1)一般止血药,如抗纤溶药物氨甲环酸(妥塞敏),每次1 g,2次~3次/d,5天~7天/月等[22,23]。(2)丙酸睾酮具有对抗雌激素的作用,可减少盆腔充血和增加子宫张力,减少子宫出血速度,并有协助止血、改善贫血作用,每个周期肌注使用75mg~300mg,酌情平分为多天多次使用。(3)出血严重时需输血、补充血红蛋白与凝血因子,如浓缩红细胞、纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜全血。(4)对中、重度贫血患者在上述治疗的同时,酌情选择口服或静脉铁剂、促红细胞生成素、叶酸治疗。(5)对出血时间长、贫血严重、抵抗力差、并有感染征象者,应及时应用抗生素。(二)不同年龄段无排卵或稀发排卵患者的治疗方法选择1、青春期青春期AUB-O的主要原因是HPO轴的精细调节尚未成熟,导致无排卵或稀发排卵,缺乏孕激素[24]。(1)出血期止血:推荐孕激素内膜脱落法[25]、短效COCs[26]治疗。不推荐高效合成孕激素内膜萎--缩法[27],----因副反应较多;不推荐常规使用诊断性刮宫或宫腔镜检查,因子宫内膜病变风险不高,仅在药物治疗效果不好、怀疑或不能除外子宫器质性改变的患者使用。(2)调整周期:推荐天然孕激素或地屈孕酮定期撤退法[25]与短效COCs使用[28],可连续使用3~6月作为一疗程,停药观察效果,如AUB复发,可积极重新开始治疗。不推荐常规使用雌、孕激素序贯疗法,仅在少见的情况,如孕激素治疗后不出现撤退性出血、考虑是内源性雌激素水平不足时使用[27]。2、生育期生育期AUB-O的常见原因是PCOS、高泌乳素血症、肥胖、甲状腺功能异常等。(1)出血期止血:推荐短效COCs治疗、孕激素内膜脱落法、高效合成孕激素内膜萎缩法[8,29]。酌情将诊断性刮宫或宫腔镜检查、内膜病理检查作为出血量多、需尽快止血的重要方法,此方法止血或减少出血量速度快,并可明确是否有内膜病变,但不建议反复使用。(2)调整周期1)有生育要求者:希望尽快妊娠的可采用促排卵,包括口服氯米酚、来曲唑、中药等,如能排卵,即使暂时不能妊娠,排卵后产生的孕酮也有利于调整月经。推荐选择不影响妊娠的天然黄体酮或地屈孕酮定期撤退法,有研究显示,地屈孕酮10mg~20mg/d不抑制排卵[9]。2)无生育要求者:①短期内无生育要求者,推荐短效COCs,既可以避孕,又可调整月经,并有多种非避孕用途,如治疗痤疮[11]、多毛[12]、减少月经量[10]、缓解痛经[13]等。②长期(超过1年以上)无生育要求者,推荐选择LNG-IUS。也可长期使用短效COCs,可减少子宫内膜癌、卵巢癌等多种恶性肿瘤的发生率[29,30],并可避免反复发作的AUB-O。生育期使用短效COCs推荐长期连续使用,不建议间歇使用。3、绝经过渡期绝经过渡期AUB-O的主要原因是卵巢功能减退,导致稀发排卵或不排卵,直至卵巢功能衰竭。绝经过渡期持续时间平均约4-5年[31],AUB-O易反复发生[32],子宫内膜增生、子宫内膜癌的风险增加[33],需要长期管理。同时随着年龄增加,出现高血压、糖尿病、高血脂等的风险增加[33-35],选择用药时需考虑对全身影响较小的、更安全的治疗方案与药物。(1)出血期止血:推荐使用孕激素内膜脱落法[5]、高效合成孕激素内膜萎缩法[36],相对比较安全。不推荐大剂量(2片~3片/d)短效COCs止血,因可能增加此年龄段患者的血栓发生风险。推荐将诊断性刮宫或宫腔镜检查、内膜病理检查做为怀疑有内膜病变患者的首次止血的治疗选择;对近期已做过内膜检查、除外了恶性情况者不必反复刮宫。(2)调整周期:1)LNG-IUS:可长期、有效保护子宫内膜、显著减少月经出血量[37],并有安全可靠的避孕效果,全身的副作用较少。一次放置可维持5年,达到长期管理的效果,可作为绝经过渡期患者的长期、安全、简便选择,尤其适用于月经量过多患者[38,39]。对此年龄段较常合并的子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜增生症等有额外的治疗益处[40]。2)孕激素定期撤退法:推荐使用天然孕激素或地屈孕酮,不增加心血管疾病[41]和乳腺癌的风险或风险较低[42]。方法同青春期与育龄期,需长期管理,定期撤退出血,直到使用孕激素不能撤退出血、自然绝经为止。3)伴有明确雌激素缺乏症状者,没有性激素治疗禁忌证,可启动性激素补充治疗(Hormone Replacement Therapy,HRT),推荐天然雌激素与孕激素或地屈孕酮序贯治疗,有规律性的撤退出血[43],同时缓解围绝经期症状[44]。4)短效COCs:慎用,适用于月经量多、有避孕需求、没有使用禁忌症的患者。1片/d,21~24天,规范使用。常用AUB-O的激素治疗选择比较见下表。表.推荐的AUB-O常用激素治疗方法选择“”:可选择治疗关键点lAUB-O的治疗原则是急性出血期维持一般状况和生命体征,积极支持疗法,尽快止血并纠正贫血;血止后调整周期,预防子宫内膜增生和AUB复发l出血期止血:n青春期推荐孕激素内膜脱落法或短效COCs止血法【1b级证据,A级推荐】n生育期各种常用止血方法均可使用【1b级证据,A级推荐】n绝经过渡期应警惕内膜病变,对怀疑有内膜病变的,推荐将诊断性刮宫或宫腔镜检查、内膜病理检查为首次止血的治疗选择,但对病理结果未见异常的不必反复刮宫【1a级证据,A级推荐】。止血治疗推荐使用孕激素内膜脱落法、高效合成孕激素内膜萎缩法【1b级证据,A级推荐】l调整周期:n天然孕激素或地屈孕酮适用于各年龄段AUB-O【1b级证据,A级推荐】n短效COCs适用于除有禁忌症以外的各期AUB-O的周期调整,尤其是合并月经量多、痛经、痤疮、多囊卵巢综合征、有避孕要求的患者【1b级证据,A级推荐】nLNG-IUS可长期、有效保护子宫内膜、显著减少月经出血量,并有安全可靠的避孕效果,对全身的副作用少,一次放置可维持5年,达到长期管理的效果。可作为长期不准备生育患者的长效、安全、简便选择,尤其适用于月经量过多患者【1b级证据,A级推荐】l适当的辅助治疗,对维持一般状况和生命体征非常重要,与性激素治疗配合可达到更好的止血效果【1b级证据,A级推荐】(三)黄体功能不足性AUB-O大多数无症状,有时表现为经间期出血(Inter-menstrual bleeding,IMB),为有规律的、在可预期的月经之间发生的出血。经间期出血病因的鉴别详见2014年《异常子宫出血诊断与治疗指南》[2]。建议先对患者进行1~2个周期的观察,测定BBT,对照完整BBT记录后,IMB可分为4种情况[45-50]:(1)卵泡期出血:BBT高温相结束后开始出血如月经量,约7天后持续少量出血;(2)黄体期出血:BBT高温未降即少量出血,持续数日后随BBT下降出血增多如月经,然后血止;(3)围排卵期出血,考虑因排卵前后雌激素波动所致;(4)无规律的经间期出血。前两者常与黄体功能不足有关。在排除器质性病因后,如出血不多、患者可以耐受、无治疗需求,可以观察、随诊,不用药;如有治疗需求,对于无生育要求者可采用短效COCs治疗,可很好地控制周期[26],治疗多种经间期出血[51],尤其适用于有避孕需求的患者[2]。推荐使用短效COCs3个周期,病情反复者可酌情延长至6个周期,效果不好的需排除其他原因导致的经间期出血。对于有生育要求者,通常可以酌情采用氯米芬/来曲唑促排卵,改善卵泡发育和黄体功能,减少经间期出血。(1)卵泡期出血:也称月经期延长,考虑主要系卵泡发育不佳、内膜修复不良所致。可在少量出血期间,使用小剂量雌二醇1mg~2mg/d连续3~5天帮助修复内膜,血止后停药;或氯米芬/来曲唑促排卵,促进卵泡发育。(2)黄体期出血: 因黄体功能不足不能维持内膜稳定而提前少量出血。可在黄体期补充口服孕激素(剂量与方法与前面调整月经用法相同),或卵泡期使用氯米芬/来曲唑促排卵,通过促进卵泡发育而改善黄体功能。诊治关键点l黄体功能不足常导致经间期出血,按出血时间可分为卵泡期出血、黄体期出血l短效COCs可很好地控制周期,适用于无生育要求的多种经间期出血【2b级证据,B级推荐】;有生育要求者可以采用促排卵治疗,改善卵泡发育和黄体功能;或月经周期后半期加用孕激素,减少经间期出血。效果不好的需排除其他原因导致的经间期出血通讯作者:陈子江(山东大学附属生殖医院),田秦杰(北京协和医院)参与专家:张以文(北京协和医院)、乔杰(北京大学第三医院)、黄荷凤(上海交通大学医学院附属国际妇幼和平保健院)、郁琦(北京协和医院)、杨欣(北京大学人民医院)、梁晓燕(中山大学附属第六医院)、刘嘉茵(江苏省人民医院)、杨冬梓(中山大学孙逸仙纪念医院)、林金芳(复旦大学妇产科医院)、朱桂金(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、华克勤(复旦大学妇产科医院)、黄薇(四川大学华西第二医院)、阮祥燕(首都医科大学附属北京妇产医院)、姚元庆(解放军总医院)、吴瑞芳(北京大学深圳医院)、吴洁(江苏省人民医院)、石玉华(山东大学附属生殖医院)、郝桂敏(河北医科大学第二医院)、孙赟(上海交通大学医学院附属仁济医院)、金丽(上海交通大学医学院附属国际妇幼和平保健院)、邵小光(大连市妇产医院暨妇幼保健院)、李红(苏州市立医院生殖与遗传中心)、张波(广西妇幼保健院)、陈士岭(南方医科大学南方医院)、张学红(兰州大学第一医院)、周从容(贵阳医学院附属医院)、玛依努尔(新疆维吾尔自治区人民医院)、徐仙(宁夏医科大学附属医院)、李力(重庆市大坪医院)2019年05月15日 15701 4 11
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陶欣主任医师 中山三院 生殖医学中心 一月一次的排卵期如何把握好孕机会?死盯着排卵期,在排卵期频繁性生活,这种做法并非十分科学。备孕时应该注意以下几个问题: 排卵在一个瞬间,这个点怎么找的准? 女性的月经周期,正常情况下约28天——30天。每一个周期只能排卵一次,且一次多为一个。 月经周期规律的女性,排卵日一般会在月经周期的第14—16天;月经不规律的女性,排卵期一般在下次月经来潮前的第14天左右。 另外基础体温和宫颈粘液的变化也可以判断是否是排卵日。例如:基础体温测定时,体温测定值上升前的最低的那一天就是排卵日;宫颈粘液拉丝度最长的那一天就是排卵日;最最方便的就是利用LH试纸测定,较为方便和准确,强阳性后约1——2天为排卵日。 这些就是日常姐妹们可以在家自行推断排卵日的方法。 但并不是最准确的方法,比如有的姐妹在排卵试纸还没测出强阳的时候B超监测就已经排卵了。这主要是因为这些简易的方法无法准确判断出卵泡的发育情况、是否能够健康的排出等等。 所以长期备孕无果的姐妹最好到生殖中心进行监测排卵,以便于清楚卵泡及子宫内膜具体情况,找到受孕的最佳时机,以便早日受孕成功! 找到排卵期,何时同房成功率更高? 教科书上说精子可以在女性体内存活的时间为72小时。也就是说在排卵到来的前3天同房,就有受孕可能。 实际上精子在女性体不会都是按照理论值的,因为精子存活时间还受它所遇到的环境影响。如果环境不适合,那么精子的存活时间肯定会大打折扣的,进而影响受孕。 况且卵子比较娇弱,寿命平均为12——24小时,只有在这不到一天的时间了等待着精子的到来,如果遇上了且受精成功了就完美了;但是一旦错过,自己也就“魂飞魄散”了! 综上所述,同房的黄金时间是在排卵日的前3天至排卵后1天。 除了这个大范围,那一天之中哪个时刻同房的成功率更高呢?早上?晚上?中午?具体是几点呢? 需要明确的是就目前的医学水平还没有办法将排卵准确到某一时刻,所以不要妄想有谁能够告诉你准确的时间点。在预估的时期内,适当同房就可以了,比如隔天一次。 非排卵期不应该“养精蓄锐” 平时就要“养精蓄锐”等到关键时刻爆发,这是不科学的。精子在睾丸中储存也是有时间限制的 ,时间一长,大部分的精兵强将容易老化、活力下降,战斗力不强了也会影响受精。 建议不是排卵期,夫妻也应该保持每周1——2次性生活,要知道和谐的夫妻关系对受孕会有很大的帮助! 对于月经不规律的姐妹,给大家推荐一种比较靠谱的方法:排卵的B超监测。 月经规律的女性可通过体温测定或排卵试纸,自行测定排卵期。 对于月经周期紊乱、排卵障碍或卵泡发育不良的女性,在进行相关治疗后,进行超声监测排卵。 受精和着床是排卵后两个最重要的步骤,所谓着床即胚胎粘附于子宫内膜上皮并侵入内膜基质的生理过程。着床成功需要健康的胚胎、厚度合适的子宫内膜、母体与胚胎组织的默契配合。 温馨提示: 想要成功受孕,夫妻二人要注意改掉不良的生活习惯、保持科学的生活方式。另外乐观的心态很重要,长期处于忧郁焦虑状态,过于紧张和长时间的高压力状态下,会很大程度的影响女性的排卵。 “高压”下同房严重者甚至会引发丈夫性功能障碍,即“阳痿”。在排卵期同房,夫妇俩要避免紧张,也不需要刻意去追求时间点、最佳姿势之类的。也不要纠结卵泡是否发育好、内膜厚薄合适不?只要顺其自然就好。 更多备孕/怀孕/试管婴儿助孕资讯,请关注微信公众号“广州中山三院生殖医学中心”,微信号:wwwsyszcn2019年05月13日 2216 0 0
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段彩菊副主任医师 上海天佑医院 生殖健康与不孕症专科 大家知道,不孕的原因有很多,最主要的原因为输卵管因素、排卵障碍及精子因素,其中输卵管因素占女性不孕因素的25%~35%,而输卵管积水约占输卵管因素的10%~30%。那么输卵管积水造成的不孕到底该如何处理呢?典型的输卵管积水,其伞断是一个盲端,阻断了精卵自然结合的通路,整个输卵管犹如一个水袋子,但里面盛的不是简单的水,它是一种充满炎性因子的“水”,炎症较重时甚至会变成脓液。对输卵管积水合并不孕症的处理一直存在着争议。在早期主要采用开腹再通术,但术后自然妊娠率较低。自20世纪七八十年代随着体外受精-胚胎移植(俗称“试管婴儿”)技术的不断发展,大多数输卵管积水患者,尤其是因严重盆腔粘连无法行腹部手术的患者,采用“试管婴儿”助孕,虽然降低了手术引起的消化系统和泌尿系统损伤的风险,但妊娠结局并不理想。为什么妊娠结局不尽如人意呢?可能是因为输卵管管腔内的液体由于压力的作用回流到子宫腔, 影响子宫内膜容受性,对胚胎产生毒性作用,导致胚胎着床失败,妊娠率降低,流产率增加。为减少这种积水造成的影响,临床医生便做了各种尝试,于是便有了各种手术方案,包括输卵管造口术、输卵管切除术、输卵管近端结扎或栓塞术、输卵管积水抽吸术这几种方法。那么到底哪种方案更好、更适合自己呢?这是每一位输卵管积水患者所关心的。其实,到底选择哪种方案还真是一件令人纠结的事情。单纯输卵管造口,有再次粘连积水的风险存在,但如果患者本身盆腔粘连不严重,且为薄壁积水,输卵管粘膜破坏不严重,即便是行单纯的输卵管造口、粘膜外翻缝合,效果也是不错的,临床统计自然妊娠率可达47.32%;而厚壁积水效果就要差很多了,自然妊娠率仅为17.95%。(见《薄壁及厚壁输卵管积水整形术后妊娠结局和复发情况比较研究》于晓明、关菁------中国实用妇科与产科杂志 2016年1月 第32卷 第1期)。所以需要有经验的医生综合评估,评估到位的话,输卵管造口后自然受孕是一劳永逸的事情。今天要谈一谈输卵管积水合并不孕的患者已打定主意计划做“试管婴儿”,那么,输卵管该如何处理为佳呢?且听我一一道来,相信听我讲完后你便会有一个清晰的思路了。前面已经介绍了几种输卵管的术式,这里仔细说明一下它们各有哪些优缺点。传统的输卵管切除术优点:根除积水,不再复发;缺点:可能破坏同侧输卵管系膜间的血管和神经,降低卵巢储备功能,影响卵泡发育,使获卵数减少 。输卵管造口术优点:保留了同侧输卵管系膜间的血管和神经,对卵巢的储备功能无明显影响,对卵泡发育无影响,不影响获卵数;缺点:容易复发,导致手术失败和重复手术。输卵管近端结扎术优点:同输卵管造口术;缺点:使积水潴留于输卵管腔内形成较大输卵管囊肿而导致扭转、 输卵管囊肿压迫同侧系膜血管、导致卵巢血运受损, 获卵数目减少。输卵管近端堵塞术优点:操作简单,不用进行腹腔操作;缺点:需要特殊的器械与材料, 栓堵材料长时间滞留于人体内具有潜在危害,而且输卵管近端堵塞后同样可使积水潴留于输卵管腔内, 形成较大输卵管囊肿而导致扭转、输卵管囊肿压迫同侧系膜血管导致卵巢血运受损, 获卵数目减少。超声引导下输卵管积水穿刺术优点:损伤少、 操作方便、 病人接受性好;缺点:仅为对症治疗, 输卵管积水极易复发。介绍了以上几种试管前输卵管积水的手术方式,大家发现各有优缺点。各位可能有些泄气了,好像没有最好的嘛!别急,医生总会不断开动脑筋的,要不,医学怎么才能进步发展呢?这里要介绍的这种手术方式,避免了复发、最大限度地减少了对卵巢的伤害,使得卵巢的血运及获卵数基本不受影响。好了,关子卖好了,现在隆重给大家推出——抽芯法输卵管切除术。 要讲抽芯法输卵管切除术的优点,首先要给大家介绍一下卵巢的血供。一般情况下,卵巢的血供有50%来自于卵巢动脉、50%来自于子宫动脉的卵巢支,而约有10%的人单纯仅靠子宫动脉的卵巢支。传统的输卵管切除为什么会对卵巢储备功能造成影响,就是因为它损伤了子宫动脉的卵巢支,来自于子宫动脉卵巢支的血供明显减少,卵巢功能就自然受到了损害,更惨的是那10%的患者,其卵巢功能损害将更为严重。大家对比一下下面两张图,就会更加一目了然了。 有好的方法为什么不用呢?当然要用!知识多一点对自己帮助大一点,这几天的“西安女硕士买奔驰车发动机漏油事件”搞得沸沸扬扬,也从侧面证实了做个有文化的人对自己帮助有多大(掩口笑)……希望今天的科普能给大家传递更多的信息:我的积水一定要切吗?我做造口后能自己怀孕吗?做了造口还会粘连吗?输卵管切除后我的卵巢功能会受到影响吗……能用我的知识、我的手术帮助到你是一件十分开心的事啦!2019年04月15日 1532 0 3
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耿蕾主任医师 淄博市妇幼保健院 生殖医学中心 淄博市妇幼保健院生殖医学中心是山东省卫计委在淄博地区批准的唯一一家合法开展人类辅助生殖技术的医疗单位,是淄博市卫生系统重点学科、首批名科。中心以男、女性不孕不育症的诊治为研究方向,每天接待不少前来咨询的病人。有些是不孕症患者,也有不少生育前查体的朋友。不孕症应该怎么看?下面就和大家聊一聊不孕症的问题。1.正常妊娠的条件:1.下丘脑、垂体、卵巢轴功能正常,卵子能够正常发育为成熟卵泡,黄体功能健全。2.生殖系统发育正常、输卵管通畅、性生活正常,输卵管功能良好,可以拾卵子,卵子能够在壶腹部与精子相遇,受精后能移行至子宫腔。3.子宫内膜功能正常,有与内分泌同步,协调的周期性变化,适于胚胎着床、发育。2.不孕症的定义:不孕(育)是一种临床症状,指未采取避孕措施,有规律性生活至少12个月,而女方未能得到临床妊娠,女方称不孕,男方称不育。分为原发和继发不孕(育),既往女方无临床妊娠史为原发不孕(育);既往女方有过临床妊娠史为继发性不孕(育)。3.生育力评估:准备生育的夫妇怀孕前来院检查身体,可以评估患者自然生育的能力,给予优生优育指导。最佳生育年龄:23-28岁,35岁后生育力明显下降。最佳受孕季节:春末或秋初,即3-4月或9-10月。年龄增加可导致卵子质量和数量下降,容易胚胎停止发育和流产,怀孕后妊娠期并发症也增加。男性是精液常规:检查内容:精液液化、粘稠度、外观、体积、精子活力、精子形态学、存活率评估、浓度评估等。精液常规结果容易波动,一般做2次。如果结果明显差异、还要进行第3次分析。排精后2到7天检查。女性是卵巢功能:月经第2~3天早晨空腹抽血化验性腺五项:促卵泡雌激素(FSH),促黄体生成素(LH),雌激素(E2),睾酮(T),泌乳素(PRL)可以评估生殖轴的功能。月经第2-3天测的血FSH,超过10-15U/L预示卵巢功能下降。但这些激素有波动,每个月都会不同,年龄大了,波动会更明显,这个月FSH高了,只是提示你卵巢里的卵泡少了,要动员很高的FSH才能长卵泡,下个月FSH不高,也不能说明卵巢功能就变好了。还有一种激素是抗苗勒氏管激素(AMH),它不随着月经周期波动,可以更好反应我们的卵巢储备功能,AMH不受月经影响,什么时间都可以抽血化验。AMH数值高,代表卵子的数量多,适合受孕的黄金期长,AMH数值低则卵巢功能差,当AMH值低于2ng/ml,卵巢功能减退;AMH值低于0.7 ng/m时,卵子库存量已经严重不足,几乎难以受孕。女性窦卵泡数目:来月经的时候,一般是月经的第2-5天内,生殖科的大夫会检查阴道超声,看窦卵泡数目,这时候检查的是卵巢基础状态。卵巢功能正常时双侧窦卵泡≥9个,但单侧窦卵泡<12个。如果单侧窦卵泡≥12个,考虑多囊卵巢,需要进一步检查明确诊断。(关于多囊卵巢综合症,请阅读《多囊卵巢综合征诊断治疗16问》)。如果双侧卵巢窦卵泡数<7个,是卵巢功能减退。需要积极备孕或者寻求生殖科大夫帮助。4.监测排卵:如果女方卵巢功能基本正常,男方精液大致正常,可以监测排卵,指导同房,这期间注意子宫内膜厚度,卵泡成熟时子宫内膜≥8mm容易受孕。但并不是子宫内膜厚度小于8mm不能怀孕,只是受孕几率减少。(关于监测排卵请阅读《算好排卵期,祝您好“孕”》)。5.输卵管造影了解输卵管是否通畅:精子和卵子是“种子”,子宫的条件和子宫内膜厚度是“土壤”,如果这两者都很好,仍然不怀孕,那就要看看“道路”是不是通畅了,需要做输卵管造影。一般是月经干净3到7天不同房做造影,检查前需要化验阴道分泌物排除阴道炎症。如果有阴道炎症,当月不能做输卵管造影,因为阴道炎可以造成细菌上行感染,当月药物治疗,下个月复查阴道分泌物,结果正常后再做输卵管造影。6.宫腔镜检查与不孕症:如果你有不孕症病史,做宫腔镜检查是非常必要的。宫腔镜检查可以了解宫腔内情况,发现宫腔粘连、粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫畸形等,并实施手术,对不孕症的检查有实用价值。宫腔镜输卵管插管通液比传统的通液术更直观,还有一定的治疗作用。做试管婴儿前的宫腔镜检查是必需的。(请阅读《宫腔镜检查适应症及检查前后注意事项》)。7.不孕症的腹腔镜手术:输卵管周围粘连、输卵管积水、输卵管不全梗阻等情况都会导致不孕,甚至会影响到试管婴儿的成功率。腹腔镜探查结合输卵管通液术,于直视下确定输卵管是否通畅;盆腔、输卵管周围粘连可行粘连分离术;输卵管伞部阻塞可行造口术或成形术;输卵管病变严重者可行输卵管切除术。另外,可行子宫肌瘤挖除术、卵巢囊肿剔除术,子宫内膜异位症病灶清除术。但腹腔镜是一种有创检查,不建议仅仅为了解输卵管是否通畅而承担手术风险,应该在有手术指征的情况下进行选择。耿大夫坐诊时间:周一、周二、周四、周五、周日。祝您好“孕”!2019年03月17日 6672 12 18
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