肠阿米巴病

“屁”连小孩都知道人会放屁，古代称“出虚恭”，外科医师称“肛门排气”，从临床上讲它是肠功能恢复的基本表现。我是一名工作近40年的普外科临床医生，外科医师对“屁”是情有独钟的。很多人都知道，外科医生查房

阿米巴肠病又称为阿米巴痢疾，是由致病性溶组织阿米巴寄生虫侵入肠道引起的感染性疾病。全球范围内均可发病，多见于发展中国家，如中美洲和南美洲地区，部分亚洲地区以及非洲撒哈拉地区，其中，2000-2010年期间墨西哥约有800万人血清学检测阳性，印度东北部一些洲的粪便检测阳性率高达15%。由于旅游等原因，一些发达国家阿米巴感染也不能忽视，如美国加州和德克萨斯每年诊断阿米巴肠病约329例和200例。尽管发病率很难统计，近期的一项资料显示，全球每年约有5万多人死于阿米巴肠炎。该病经过粪口途径传播，也可通过粪口途径相关的性接触传播。阿米巴肠病可分为无症状型、普通型、暴发型及慢性型。其中暴发型仅占约0.5%，但死亡率超过40%。阿米巴肠病常见的临床表现为不同程度的腹痛、腹泻伴血便，与溃疡性结肠炎和肠结核相似，容易误诊、漏诊。土耳其的溃疡性结肠炎患者粪便阿米巴检查率高达32%。因此，流行病学资料在阿米巴肠病的诊断治疗中显得尤为重要。 溶组织内阿米巴感染常用的诊断方法包括病原直接镜检、血清学诊断、分子诊断和肠道病变组织活检。病原直接镜检，即显微镜检测到患者粪便中的包囊或分泌物、组织切片内的滋养体。血清学免疫诊断方法则具有较高的敏感度和特异度，特异性抗体IgM可在溶组织阿米巴急性感染后5-7天内测出，抗体IgG在感染后能持续数年。分子诊断可检测患者标本中虫体DNA或石蜡切片中的 DNA，敏感性更高。肠镜检查在阿米巴肠炎的诊断方面具有重要作用，病变的主要部位为盲肠，其次为回肠末端、横结肠、降结肠等部位。病变早期，仅表现为黏膜表面散在糜烂,病变进展时，经典的阿米巴肠炎可表现为口小底大的烧瓶状溃疡，边缘呈潜行性，伴不同程度充血、水肿及炎性渗出；也可表现为充血、水肿的溃疡表面被覆黄、白色脓苔，周围可见纤维状坏死物，类似“荷包蛋”样改变，因此又被称为荷包蛋样溃疡.治疗阿米巴肠炎，首先应用甲硝唑或替硝唑药物杀灭滋养体，然后应用杀灭包囊药物如巴龙霉素、双碘喹啉、二氯尼特等。依米丁对阿米巴滋养体有直接杀灭的作用；氨基喹啉类药物氯喹治疗肠外阿米巴效果显著；二氯散糠酸脂可直接杀包囊。对于初次治疗失败的，建议尝试使用甲硝唑 750mg 3次/天连续服用14天后服用巴龙霉素 500mg 3次/天共7天。此外，疑似或者确诊腹膜炎患者，应同时使用广谱抗菌药物；出现肠穿孔、脓肿，中毒型巨结肠的患者需要外科干预。参考文献：1.周璞,王逸明,胡敏等。以转移性右下腹痛为表现的暴发型阿米巴肠炎一例并文献复习.中华全科医师杂志，2020,19(4):361-363.2.陈玉玲,樊翔,王龙飞等。阿米巴性结肠炎3例临床病理分析并文献复习.临床与实验病理学杂，2017,33(1):90-92.3.Significance of amebiasis: 10 reasons why neglecting amebiasis might come back to bite us in the gut. PLoS Negl Trop Dis,2019,13(11): e0007744.

如果有不洁饮食的历史，有反复发作的腹痛、腹泻等症状，需要考虑肠道寄生虫感染的可能性。肠道寄生虫有很多种，例如蛔虫、绦虫、钩虫、阿米巴等等。患者的不适感主要是腹痛、腹泻、贫血，有的寄生虫感染严重时可能引起肠梗阻。检查手段主要是大便化验查找寄生虫卵。如果怀疑有肠道寄生虫，需要多次进行大便检查，以免漏诊。血常规检查可能有嗜酸性粒细胞明显升高，超过20%，有辅助诊断的价值。

1、 阿米巴肠病是一种什么病？阿米巴是一种寄生在人体内的原虫类寄生虫的名字。这种虫是一种能变形的原虫，根据它的发育过程可分为滋养体和包囊两型。滋养体的形态不规律，直径约15～25微米，在运动时它的外浆层能伸展成手指状或舌状，形成所谓的“伪足”，匍匐前进，并用伪足吞噬肠道的某些微生物及人的红细胞、白细胞等。引起人生病的阿米巴是溶组织性阿米巴，这种阿米巴能分泌组织酶，破坏正常的肠壁粘膜，从而为侵入肠壁组织打开缺口，然后借伪足的机械活动进入肠壁，在肠壁内吞噬红细胞，用一分为二的形状大量繁殖，使肠壁产生糜烂及溃疡，阿米巴肠病溃疡的特点是溃疡呈口小底大的烧瓶样，可深达肌层，如腐蚀血管，可引起大量出血；如引起肠穿孔，可并发腹膜炎、或形成局部脓肿；如病变累及阑尾，可引起急性或慢性阑尾炎；溃疡修复愈合过程中，因纤维组织增生，也可使肠壁增厚、形成肠壁狭窄、梗阻、肠息肉及“阿米巴瘤”。溶组织阿米巴进入血中，还可以随血循环迁移到肝、肺、胸膜、心包、脑、腹膜、胃、胆囊、泌尿道、皮肤等器官组织，引起肠外的阿米巴病。包囊是滋养体在肠腔形成一个圆形小囊，外面包着一层相当厚的囊壁，抵抗力远较滋养体为强。在低温度下可环存活1～14个月，在潮湿环境或水中可存活数周。对许多消毒剂的抵抗力，也较一般细菌为强。但怕干燥空气和阳光，怕高温，在阳光下数分钟就会失去活力，在55℃时数秒种即可死亡。阿米巴病人将包囊和滋养体随粪便排出体外，污染了蔬菜、水源、衣物等，如果健康人生吃带有包囊的蔬菜、生水或被带有包囊的苍蝇、蟑螂爬过的食品，就会经口吞入包囊。滋养体的抵抗力很弱，在外界生存时间很短，即使吞食了，也能被胃酸杀死，故一般不造成感染。阿米巴主要是由包囊传播的，包囊能无损地通过胃的小肠，在回肠未段借助胰蛋白酶的作用脱去外囊，分裂成滋养体。在回盲部大量繁殖。然后侵犯盲肠、升结肠、直肠、乙状结肠等，形成阿米巴肠病。图38是可米巴的生活史示意图。2、 阿米巴肠病的主要症状是什么？不同类型的阿米巴肠病，临床表现不同，兹就各型的主要症状分述于下：（1） 急性典型阿米巴肠病 大多起病缓慢，以腹痛腹泻开始，大便次数逐渐增加，但一日不过十次左右。大便的特点是：颜色呈果酱色，如鱼冻样，具有腥恶臭味，或在白色粘液上盖有少许鲜红色血液。这是由于阿米巴在肠壁内侵袭较深，引起的组织坏死、出血较重，坏死组织混着血液随粪便排出所致。排便时可有不同程度的腹痛和里急后重，病变早期体温可有升高。全身症状及腹泻持续数天至数周后可自行缓解，但不彻底治疗易于复发。（2）急性非典型阿米巴肠病 症状较轻，腹泻及粪便没有典型的果酱色血腥恶臭，和一般肠炎相似。（3） 急性暴发型阿米巴肠病 又叫中毒型阿米巴肠病，多为感染严重，身体抵抗力弱，或合并了其它细菌感染所致、发病急，少数以高热、恶寒开始，大便一日一、二十次以上呈水样或血水样，伴有有呕吐、脱水、虚脱、谵妄等中毒症状，如不及时治疗可于1～2周因毒血症引起死亡。（4） 慢性迁延型阿米巴肠病 通常由急性转变而来，腹泻反复发作，病程持续数月至数年不愈。发作时腹泻每日不超过3～5次，大便呈黄糊状，具有腐臭味，带少量粘液，常伴有脐周及小腹部轻度钝痛。缓解期仅有腹痛、腹胀、腹部不适、轻度腹泻或便秘，有的无特殊症状。久病可致消瘦、营养不良、贫血等。（5） 慢性阿米巴肠病急性发作 症状同急性阿米巴肠病相同，特点是由慢性转变而来，有慢性阿米巴肠病史。3、 阿米巴肠病与细菌性痢疾有什么不同？ 以往把阿米巴肠病叫做阿米巴痢疾或痢疾阿米巴，于是有人便认为这两种病都是痢疾，只不过是痢疾的两种不同的类型而已。其实从病原到发病，二者都有许多不同之处，是两种各自独立的疾病，不是一种病的不同类型，不能混为一谈。阿米巴是一种全身性的疾病，可以在身体的许多器官组织发病，临床最多见的发生在盲肠、升结肠、直肠、乙状结肠的阿米巴肠病。虽然本病的症状与慢性细菌性痢疾的表现比较相似，但从粪便检查中可以发现前者是容组织阿米巴所致，后者是痢疾杆菌。现将二者的不同之处列表鉴别如下：4．预防阿米巴肠病？以往曾用过的阿米巴药物有盐酸依米丁（吐根素），喹啉类、抗菌素等。盐酸依米丁虽能杀灭进入人体任何组织器官的滋养体，对阿米巴肠病和肠外阿米巴病都有好的效果，但对肠管中虫体几乎无作用，故治疗后常有复发现象，且毒性很大。喹啉类对肠管中原虫消除作用好，但对滋养体效力很差。四环素族的抗菌素，能通过改变肠道中细菌丛，间接治疗肠道阿米巴，但对肠外阿米巴无效。只能作辅助治疗。1966年首次应用灭滴灵治疗本病，获得了显著的效果，它对肠内和肠外阿米巴都有令人满意的疗效，现在已成为治疗本病的首选药物。成人剂量每次400毫升，每日3次，5天为一疗程。本品的副作用比其它抗阿米巴药都小，应用安全。至于阿米巴的预防，基本上和菌痢相似，可参照菌痢篇，采取必要的措施。