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2023年12月10日 388 0 0
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王志刚主任医师 上海市第六人民医院 胃肠外科 啊,这位病友问肠梗阻的肠癌预后怎么样啊,就是大肠癌合并梗阻了,一发现就梗阻了,那么这种情况其实很常见很常见啊,像我们这个平时。 走急诊流程入院的大肠癌病人呢?其实还真的不在少数啊。 就是病人有有有这个排气排便减少。 或者是有明显的腹痛腹胀,停止排气排便啊,来急诊就诊,其实在我们国家呢,占的比例还是蛮大的。 也就是说我们平时没有这个意识啊,平时没有注意到这个症状,或者说自己拖延了来检查,以至于这个肿瘤已经梗阻了。 梗阻了意味着什么呢? 梗阻了,意味着这个肿瘤已经生长一圈了啊,围绕这个肠子这个周径生长一圈了,那么。 生长一圈大概需要多久呢?啊,一般的估计至少需要两年啊,至少需要两年,大家可想而知,这个疾病在这个过程当中,他不太可能一点症状没有啊,不太可能,即便他没有大便带血,可能会有一些大便习惯的改变,大便性状的改变。 比如讲大便变细,大便有时候比较困难,大便秘结等等等等。 啊,当然这种情况呢,比较多的出现在左边啊,出现了我们腹部的左半结肠啊,因为左半结肠呢,它水分吸收之后呢,大便会变得干一些,硬一些,比较容易发生梗阻啊,同时呢,左半结肠呢,它的肿瘤特征2023年06月15日 18 0 1
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张博主治医师 沈阳医学院附属第二医院 普外科 今天我们来介绍一个很常见却又很容易被大家忽略的疾病——肠梗阻。首先明确一下肠梗阻的定义:肠梗阻是指任何原因引起的肠道通过障碍,进而导致肠道和全身的病理变化。翻译成白话,就是我们经口吃进去的食物无法顺利的从肛门排出来,这种疾病就叫肠梗阻。为了便于大家理解,大体上把肠梗阻分为两类:一类是机械性肠梗阻,一类是动力性肠梗阻。机械性肠梗阻就是指我们的消化道整个通路上出现阻塞或者狭窄进而导致食物无法通过而形成的梗阻;动力性肠梗阻就是指整个消化道通路没有问题,但由于我们的肠道自身动力差,无法把食物运送通过消化道而形成的梗阻。由于很多时候肠梗阻早期症状并不严重,患者很容易觉得自己只是单纯的便秘了而忽略病情,等到发现的时候肠梗阻的情况就已经非常严重,甚至会危及生命,所以今天我就为大家介绍一下肠梗阻需要注意的一些问题。首先说一下肠梗阻的症状。概括来说,肠梗阻的症状就四个字:痛、吐、胀、闭。痛是指肠梗阻时会出现腹痛症状。绝大多数肠梗阻患者都会出现阵发性的腹部绞痛,用很多患者的话来说叫“绞劲”一样的疼痛。每当肠管蠕动时,因为食物无法通过梗阻部位进而导致出现了绞痛,肠蠕动间歇期疼痛又会缓解,所以说腹部阵发性绞痛症状是肠梗阻最典型的症状。吐自然就是指呕吐了,由于食物无法向下经肛门排出,部分患者会出现经口呕吐的情况。如果呕吐物呈粪水样常常提示病情严重,通常需要手术治疗。胀就是指腹胀,当梗阻持续时间较长时就会出现毒素入血的情况,进而导致肠麻痹,此时肠管蠕动减弱,患者的绞痛症状会减轻但腹胀症状会加重,这种情况往往提示病情加重。闭就是指肛门停止排气、排便了。我们要注意的是,并不是肠梗阻就一定会出现停止排气、排便,因为发生肠梗阻后,从梗阻部位到肛门这条道路还是通的,如果肠管的动力没有问题,这段肠管内的粪便还是可以排出来的,所以千万不能根据排气和排便就觉得肠梗阻治愈了,这很有可能只是一种假象。临床上我们通常让患者口服生豆油,通过观察排便中是否有油花来验证梗阻是否解除,只有经口进入的豆油从肛门排出才能证明整个消化道的通过性是没问题的。那么肠梗阻的高危人群有哪些呢?首先临床上最常见的高危人群就是老年人。由于老年人肠道功能退化,蠕动能力减弱,运送食物的能力较之年轻人大大下降,更容易导致食物淤积进而导致肠梗阻。同时老年人也是恶性肿瘤发病的高危人群,我接触过的老年肠梗阻患者中很多都是因为肠梗阻就诊经过检查最后确诊为肠癌的,也就是癌性肠梗阻,所以说建议老年人每年查一次肠镜是很有必要的。另一类高危人群就是有腹部手术史的患者。只要是做过腹部手术的患者几乎都会发生肠粘连(很多论文会写腹部手术后肠粘连的发生率波动于60-90%不等,但根据个人经验发现就没有腹部手术后不发生肠粘连的,只是粘连程度或轻或重),肠粘连如果使肠道形成拐角或者错位就会导致食物通过不畅,一旦进食一些不好消化的食物就会发生肠梗阻。所以大家一定要注意排气、排便情况,一旦有肠梗阻的迹象一定要及时就诊。接下来说一下如何治疗。肠梗阻的治疗分为保守治疗和手术治疗。保守治疗就是予患者禁食水、留置胃管行持续胃肠减压、消炎、保护胃粘膜、补液和通便灌肠治疗,目的就是减轻肠道负担的同时并刺激排便。当保守治疗期间病情未见好转或者证实梗阻原因为肿瘤、肠扭转等情况的时候就必须手术治疗了。原则上一旦判断肠梗阻保守治疗无望则越早做手术效果越好。很多保守治疗无效的患者都问过我,再等两天不行吗?万一通了呢?这种情况我都会告诉患者,首先是经过保守治疗来看完全没有缓解迹象,再者一旦病情进一步加重甚至可能出现肠管坏死破裂的情况,真走到这一步的话就有可能连抢救的机会都没有了。所以说,大家一定要注意自己的排气、排便情况,一旦规律性的排气、排便突然发生改变、间隔延长就一定要重视起来,必要的时候就到医院去就诊,千万不要因为自己能忍耐而贻误病情。2023年05月28日 894 0 2
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2023年05月16日 660 0 2
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孙骥主治医师 华西医院 中西医结合科 小肠梗阻的四大经典陷阱: 既往没有腹部手术史的肥胖老年女性表现为小肠梗阻,如果不做有的放矢的仔细检查,很容易遗漏嵌顿性股疝。 “单纯性”粘连性小肠梗阻的老年病人,在保守治疗好转后出院,没想到会因为右半结肠肿瘤再次入院。老年女性表现为“不全性”小肠梗阻反复“缓解和复发〞,最终诊断为胆石性小肠梗阻。既往有胃手术史的病人由于回肠末端胃石而反复出现梗阻症状。与小肠梗阻不同,结肠梗阻通常需要手术治疗——“今晚或明晨〞手术,不过,通常“明晨”手术。腹部X线平片很难将功能性假性结肠梗阻(Ogilvie综合征)或慢性巨结肠与机械性肠梗阻监别开来,通常需要通过纤维结肠镜或灌肠造影(可以加用 CT)明确诊断。这些病人的处理方案是在适当的准备后手术顺便复习一下肠梗阻肠梗阻的临床表现特点是中腹部阵发性绞痛、腹胀、停止肛门排便和呕吐。一般的规律是,呕吐越早、越显著,梗阻的位置越高;腹胀越明显,梗阻的位置越低。因此,呕吐和绞痛是小肠梗阻的特征,而便秘和腹胀是结肠梗阻的典型表现。但是,小肠梗阻与结肠梗阻的区别通常可以从腹部X线平片上得到区分。肠梗阻的病人有两种备选处理方案:保守治疗或在适当的准备后手术治疗。肠梗阻的难点不在诊断,在处理方案选择。既往有腹部手术史的病人出现小肠梗阻表现,但没有腹膜炎表现,拟诊为“单纯性”粘连性小肠梗阻。这种病人的首选治疗方案是保守,包括静脉输液和鼻胃管减压。但是,完全性肠梗阻 (直肠腹膜反折以上的结肠内没有气体)自行缓解的可能很小,有些外科医生主张手术处理。一旦临床上出现腹膜炎、发热和白细胞数增高等现象,显然剖腹探查指征已经具备。图片来源于网络2023年03月28日 333 0 0
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2023年02月20日 64 0 0
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2023年01月19日 74 0 0
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2023年01月06日 582 0 0
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朱长真医师 北京清华长庚医院 胃肠外科 慢性假性肠梗阻(CIPO)是一类罕见的特殊类型的肠梗阻,此类患者肠梗阻的原因在于肠动力障碍,肠管并无机械性狭窄。婴幼儿CIPO一般由肠壁神经发育不良引起的。但是,先天性肠道平滑肌发育不良,即内脏肌病也会引起肠动力障碍,而且通常会影响其他富含平滑肌的器官,如膀胱、输尿管等泌尿系统。主要表现为,平滑肌形态异常或缺失。成人获得性肠道平滑肌疾病主要见于自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎和硬皮病。有一种特殊类型的获得性CIPO,是由于肠壁固有肌层受到大量T淋巴细胞攻击所致,多见于儿童患者。自身免疫性肠平滑肌炎是慢性假性肠梗阻的极其罕见的病因。截止2005年为止,文献共报道11例,包括5例成人、1例儿童、5例婴幼儿。自2005年-2022年的17年间,未再有此类患者报道。这些患者的临床经过都表现为,急性炎症腹泻后的肠功能不全状态,即肠梗阻状态。病人的主要表现是,腹胀,巨大的肠管扩张。该病变只累及小肠、大肠,不累及食管、胃及其他空腔富含平滑肌的器官。成人患者的临床表现不尽相同。有的患者病情呈慢性进展,有些患者进展迅速,在确诊两年后去世。在目前报道的6例婴幼儿及儿童患者中,首次发病约在出生后6个月至2.5年发病。所有的患者最初均激素治疗有效。但是只有1例患者病情完全缓解,脱离激素治疗。其他患者则是,激素一旦减量,病情就会复发。需要注意的是,自身免疫性肠平滑肌炎的诊断必须要病变肠管的全层肠壁病理检查,内镜的黏膜活检获取的有效信息太少,往往只能诊断为慢性炎症,会造成误诊。因为“自身免疫性肠平滑肌炎”的主要病变部位在肠壁固有肌层,肠壁其他部位炎症并不重。内镜黏膜活检取不到固有肌层,所以,可能会误诊。肠壁固有肌层的浸润以CD8阳性淋巴细胞为主。部分患者固有肌层还约有淋巴细胞表达穿孔素和颗粒酶B,这表明,细胞毒性致敏T淋巴细胞参与导致平滑肌纤维变性的炎症反应。大量的细胞毒性T淋巴细胞浸润于肠壁固有肌层多见于该病的早期。随诊疾病的进展,逐步出现严重的平滑肌变性、丢失甚至肠壁神经节变性。纤维化的临床后果可能是对皮质激素治疗的抵抗,也就是,晚期的话,激素等免疫抑制治疗无效。既然自身免疫性肠平滑肌炎是自身免疫病,理论上会同时累及其他器官。但是,在目前确诊的病例中,只有1例患者同时存在自身免疫性肝炎,其他病例未见报道。目前关于这个病,有三个问题仍搞不清楚。1)T淋巴细胞浸润导致肠平滑肌炎症的机制;2)细胞毒性T淋巴细胞只侵犯肠壁固有肌层,而不侵犯肠壁其他结构;3)病变只累及十二指肠、小肠、结肠,且以十二指肠、小肠为主,不累及食管、胃、直肠和其他空腔富含平滑肌的脏器。以下为三个病例,介绍该病的发病及治疗过程。最后一个病例为笔者所在单位收治病例。病例一(2005年):女婴,足月产。18个月时确诊为“自身免疫性肝炎”。自身免疫谱显示,平滑肌抗体(SMA)和血清免疫球蛋白IgG阳性。抗核抗体(ANA)、抗线粒体抗体(AMA)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)和肝肾微粒体抗体检测均为阴性。肝脏活检病理提示,严重活动性肝炎并伴肝组织纤维化。强的松和硫唑嘌呤治疗有效。抗排异治疗2年后再次活检显示,持续性肝炎伴T淋巴细胞浸润,广泛肝脏脂肪变性。5岁时,该女童出现了严重的急性腹泻,对症治疗腹泻缓解后,患者出现进行性加重的肠梗阻表现:腹胀、恶心、呕吐。药物治疗包括强的松(0.3和0.5mg/kg,交替给药)和硫唑嘌呤(3mg/kg)。立位腹部平片显示,肠管明显扩张,空肠尤甚。肠蠕动消失。腹腔镜探查,肠管未见明显机械性梗阻。内镜黏膜活检提示,胃、十二指肠黏膜为轻度慢性炎症,幽门螺旋杆菌阴性。回肠黏膜显示,慢性炎症。结肠和直肠粘膜活检显示,隐窝结构正常,淋巴细胞轻度浸润。未见炎症性肠病迹象。由于黏膜活检吴明显阳性发现。遂再次行腹腔镜探查,获取了空肠、结肠、回肠的全层肠壁组织。病理提示,空肠和回肠粘膜绒毛变钝,粘膜间质和粘膜肌层有中量T淋巴细胞浸润,粘膜肌完整。然而,固有肌层显示,平滑肌纤维减少和退化。大量淋巴细胞浸润,主要以CD3、CD8为主。其间散在分布少量CD20+B淋巴细胞。大约20%的细胞中可以检测到颗粒酶和穿孔素的表达。CD56N-CAM染色显示,肌间神经丛和粘膜下神经丛的神经节完整,未见明显异常。基于以上病理发现,最终诊断“自身免疫性肠平滑肌炎”。最初,患者不耐受肠内营养,全肠外营养提供能量,经过激素和硫唑嘌呤治疗后,腹胀缓解,肠动力部分恢复,并可部分耐受肠内营养。随访17个月,患者出现了2次急性肠梗阻发作,均在激素减量后出现。目前,该女童仍在接受免疫抑制治疗。病例二(2002年):2岁婴幼儿,男。足月产。一直正常发育,直到2岁,突发急性胃肠炎,腹泻。对症保守后,患者开始明显腹胀、肠内营养不耐受。临床检查并未发现明显机械性或代谢性因素造成的梗阻。肠梗阻呈持续性,难以缓解,且只能使用肠外营养提供能量。梗阻1个月后,行腹腔镜检查,肠管扩张明显,但确实未见明显机械性梗阻。同时,行回肠、结肠的全层活检。病理提示,回肠和结肠肠壁全层炎症,大量淋巴细胞浸润,主要以CD8阳性细胞毒性T淋巴细胞为主,也有CD3阳性T淋巴细胞。偶见B淋巴细胞。固有肌层病变最为严重,且以环形肌为主。肠壁间神经节正常。当时考虑,患者肠梗阻可能和肠壁有关。患者禁食水、鼻胃管减压及全肠外营养支持。使用消化道去污预防肠道细菌过度增殖综合征。根据病理结果提示,使用激素进行免疫抑制治疗。免疫抑制治疗有效,患者开始能够耐受肠内营养,并经口进食。治疗1个月后,激素开始减停。激素停止后,患者肠梗阻复发。激素恢复后,肠梗阻症状再次缓解。在接下来的9个月后,肠梗阻隔月复发一次,明显表现出与激素的减停和全身感染相关。激素治疗1年后,在未停用激素的情况下,肠梗阻再次发作。激素加后,肠梗阻并未缓解。再次进行腹腔镜检查发现,腹腔多处粘连,并获取回肠全层病理,这次是在距离第一次活检后1年。病理提示,T淋巴细胞仍然侵润肠壁固有肌层,但比第一次少了很多。但是有平滑肌数量的减少。实验室检查发现,患者抗体滴度升高。在激素治疗的基础上,加用其他免疫抑制剂:硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢霉素。联合用药后,患者肠梗阻症状缓解。平滑肌抗体逐渐降低并消失。患者在此开始耐受肠内营养。在接下来的两年里,患者间断出现肠梗阻表现,主要考虑与肠道细菌过度增殖有关。有次病情加重,再次进行腹腔镜病变肠管病理检查提示,肠道炎症明显缓解,先前大量存在于最外层环形肌层的活化T淋巴细胞已基本消失,但肠道固有层平滑肌数量减少,最外层环形肌缺失最为严重。相比之下,黏膜基层未见明显变化。患者在此基础上,又进行了两年的环孢素治疗,肾功能出现明显损害,肾穿刺活检提示,环孢素的肾毒性导致的肾功能损害。降低环孢素剂量后,肾功能逐步恢复正常。目前,该患者仍需要肠外营养支持,且静脉使用激素+环孢素治疗。仍然不能经口进食。而且,因为长期腹胀导致造口旁疝形成。病例三(我们自己的病人):男性,28y,诊断慢性假性肠梗阻。病程8年。最初发病两年,主要以腹痛、腹泻为主。逐步转变为肠梗阻症状,反复发作,不缓解,并且持续加重。免疫抗体及基因检查均为有阳性发现。1年前行末端回肠造口术,手术未能缓解腹胀。曾行激素治疗,效果不佳。肠内营养极其不耐受,造口量极大,每日4000-6000ml造口液体,水样。后行小肠移植——改良腹腔器官簇移植手术,术后病理提示,肠壁环行肌和纵行肌层内多量CO3和CD8阳性的淋巴细胞浸润,病变最重处浆膜下间隙及肌层带状淋巴细胞浸润,肌纤维变性,减少,诊断“自身免疫性肠肌炎”。术后给予抗排异治疗。移植肠功能良好。目前患者已经恢复正常生活。该例患者世界首例确诊“自身免疫性肠肌炎”行小肠移植手术并完全治愈的成人患者。总之,自身免疫性肠平滑肌炎是婴幼儿CIPO的世界级罕见原因。组织形态学特征是,受累肠壁固有肌层内的大量细胞毒性T淋巴细胞浸润和平滑肌纤维变性。全层活检对于明确诊断至关重要。2022年11月22日 581 1 2
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