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03月23日
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蔡晓军副主任医师 北京华信医院 普外科 每当患者要接受腹部手术，术前谈话有关并发症问题医生均会提及手术创伤引发腹腔粘连的风险。腹腔粘连是个病理学名词，引发的病症大致就是术后肠粘连吧，大众基本就是这样认识的。专业医生为何要这样有区别地使用，这里反映了一个临床疾患的名实差异。若不深思，怕是答不好这个问题。病理学是研究人体疾病发生的原因、发生机制、发展规律以及疾病过程中机体的形态结构，功能代谢变化和病变转归的一门医学基础学科。它研究病患和人体身体异常变化的对应关系。如癌肿患者身体特定部位脏器出现了异常增生性肿块，就是体内的病理改变。与病理学对应的学科是生理学。生理学是研究生物机体的各种生命现象，特别是机体各组成部分的功能及实现其功能内在机制的基础学科。正常人体形态结构出现的变化，我们就称作生理性改变。人体病态时出现的形态结构变化，就称作病理学改变。腹腔粘连指的是腹腔光滑且紧贴在一起的脏器相互间或是和腹壁发生纤维性连接，相互愈着不能分离的状态。它起因于腹腔内的炎症创伤，是腹膜修复愈合过程留存下来的永久性标记，有如体表皮肤创伤留下的瘢痕。粘连往往是腹膜严重创伤愈合的常见形态，它本身无致病性，但会发生瘢痕性挛缩，造成腹内脏器尤其是小肠肠管的牵拉压迫，有引发肠内容物运行机械性障碍的风险。因此腹部手术后腹腔粘连，既可以是腹部术后创伤愈合的生理性改变，也可以说是术后肠粘连（粘连性肠梗阻）的病理性改变，这取决于腹腔粘连形成后，是否导致病态引发临床症状。从治疗学角度来说，生理学改变无需干预，病理学改变才有干预的必要。腹部手术是因为原发病不得不进行的有创治疗。程度不轻的手术创伤，必然引发患者诸多的不适痛苦和功能障碍，包括胃肠功能紊乱。若是没有并发症的成功手术，经过围手术期的康复，创伤反应逐渐消退，身体日渐复原，患者恢复正常的生活，但永远不可能回归到术前的健康状态。这个过程个体的认知和主观感受，存在较大的个体差异。一些患者感受腹胀腹痛，食物停顿感，腹部鼓包胀气、便秘、排便困难，甚至反复的机械性肠梗阻等。除了机械性肠梗阻，其它症状和胃肠功能紊乱接近，却缺乏具体病理异常的指向性，临床各项检查均无异常发现。在检查诊断毫无进展的情况下，身心异常痛苦的患者就有腹腔粘连引发病痛的臆断。面对患者无穷追问时，肠粘连也成为不少医者的无奈呓语。当医生也接受这样的病名时，患者往往兴奋不已，以为寻找到答案了，结果仍是画饼充饥。说到底，除了粘连性肠梗阻，术后肠粘连有名无实，没得到专业临床的普遍认可，多是有症状无体征检查诊断又无法落实的临床疑案。满足患者的临床需求是医者职责使命，要研究解决这样的问题，首先就必须让术后肠粘连诊疗名副其实。确认疑诊患者腹腔粘连是否真实存在。把术后的心理疾患、脏器功能紊乱和器质性的腹腔粘连病理区隔开来。只有在统一的腹腔粘连病理学诊断标准下，进行各类粘连的形态性质的分析比较，有效干预，依据疗效反馈进一步探索，才能不断破解术后肠粘连谜团，推进临床认识。现在有了人工气腹CT检查诊断腹腔粘连的新技术，又有腹腔镜微创手术这样的外科干预工具，克服了术后肠粘连临床治疗越做越粘的悖论，深入探究腹腔粘连和术后肠粘连的名实关系，客观条件已经具备，只待我们脚踏实地不断努力，不负韶华，去完成时代的使命担当。2023年01月27日473
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蔡晓军副主任医师 北京华信医院 普外科 现在和大家交流一下对术后肠粘连诊断的看法。腹腔粘连，是腹膜发生炎症、创伤后的愈合反应过程，其过程如同皮肤破损后结疤一样，不是什么病态。但瘢痕有日后挛缩的可能性，引起容貌的改变，就其本身没有什么危害。正常胃肠道是自动化运行的传送带，通过协调方向一致的蠕动，将胃肠道内容物，推送到肛门，自动产生便意，排出体外。这口腔、咽喉是意识可控的，吞咽后的食道、胃肠就不是主观意识能管控的，是自动化运行的，医学上叫植物神经。其中胃是个大储袋，有很大的拉伸弹性，能可以装下很多食物，所以我们只要一日三餐，不必时时刻刻进食。胃以额定小量的食糜不间断地送入小肠，进行消化、吸收。小肠分为十二指肠、空肠和回肠。其中十二指肠固定在后腹壁，所以它就没有粘连一说。十二指肠是胆汁胰液汇聚的地方，和食糜混合后，再下送空肠和回肠。空肠和回肠就是基本小肠，总共有3~4米长，靠系膜固定在后腹壁，如裙边一样，在腹腔里有一定的摆动空间。正常的小肠里差不多就是些肠液，偶有少量气体，食物基本上消化好，液化成肠液的一部分，肠液一般都不会将肠管充盈膨胀，肠壁不断分泌些成分进入肠腔，同时又吸收肠液中的有益成分，保持一种动态的平衡运转。一旦机械性地堵塞肠腔，肠内的液体就会集聚，气体也会产生。梗阻以上的肠管就会扩张，积气积液。X光摄片或CT检查均以此作为肠梗阻的诊断指标。只有小肠才有腹腔粘连梗阻的说法，肠管粘连折角或是粘连带卡压，使肠腔变窄，容易在不消化饮食时，或肠管运行不协调时造成梗阻。小肠过来的肠内容物，就进入大肠，大肠粘膜将其中水分大部吸收，留下的残渣就是粪便。粪便水分太多就是腹泻，太少干结不易排出就是便秘。结肠系膜很短，半固定在后腹壁，临床极少见有粘连引发的结肠梗阻。结肠发生机械性梗阻的原因主要是长肿瘤，或是粪块干硬堵塞。大肠分为起始端的盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠，直肠末段叫肛管，外口就是肛门。结直肠一般没有粘连的说法，或者说肠粘连不关结直肠什么事。腹腔手术后粘连发生是创伤生理性愈合的伴随过程，有些完全吸收了，有些残留下来。粘连范围有大有小，有厚有薄，形态各异，不打开腹壁，谁也看不见。不给人惹麻烦，谁也不知道它是否存在。医学上认识腹腔粘连，主要是腹腔粘连引发了小肠梗阻。机械性肠梗阻最常见的原因就是术后腹腔粘连，又专称粘连性肠梗阻。至于粘连是否会引发慢性腹痛，这是一个待考证的问题。肯定不是所有的腹腔粘连都会引起腹痛，腹腔粘连与腹痛相关性还缺乏有深度的系统研究。究竟是怎样的粘连会引起腹痛，这类腹痛有怎样的性质特点，都是术后肠粘连研究要解决的问题。术后肠粘连的核心实质是腹部术后形成的腹腔粘连引发的病痛和不适。这种民间约定俗成的说法，笼统而不严谨，带有先入为主的成见，贴标签性的思维懒惰，存在明显的逻辑漏洞。所以正规的医疗机构不认可这样的病种，也限于缺乏有效的研究手段，所以临床服务有意无意地淡化忽略了。正规医疗机构没去承担解救患者的病痛，患者只能自找途径去化解病痛。疑似术后肠粘连的病人，八仙过海各显神通，求救于偏方、神医、巫医，总体来说都是无奈的自我救赎。本人为解决腹腔镜下腹腔粘连松解适宜病例选择的临床难题，设计了气腹CT检查的技术方法，以人工气腹为造影手段，取得腹腔粘连的客观影像诊断的成功。2007年初首例应用，获得预期的理想结果，开始对腹腔粘连的诊疗发生兴趣。术后腹腔粘连引发机械性小肠梗阻的病例，临床疾病谱在文献中归属于普外领域的粘连性肠梗阻，可参考的临床资料相对较多，容易达成共识和标准，这里暂且放下，重点讨论令人迷惑的慢性腹痛型术后肠粘连。首先，须根据术后肠粘连实质内容的指向，以严密的逻辑推论来表述该诊断应达到的标准。先决条件是由于腹部手术或创伤后，有腹腔粘连存在的实体，限于检查实施的条件或能力，暂不能确认。患者术后出现慢性腹痛，是新发病症，和术前原发病并无关联。病痛若是粘连导致，通过手术松解粘连，症状理应得到缓解和改善。即使这样，逻辑上还是不完善的，可能粘连松解手术并无直接功效，整个治疗流程起到心因性暗示作用，收获无心插柳的意外功效。简单的归因有贪夺天功之嫌。上述思考表明，肠粘连的术前确诊断是无法完成的任务，是自欺欺人。它不仅要提供患者腹腔存在粘连的客观证据，还要证明粘连和腹痛的因果关系。在气腹造影CT检查方法问世前，腹腔粘连存在的证据确认，只能是直视的开腹探查或是腹腔镜检。气腹CT检查完成部分腹腔粘连的形态诊断问题，术后肠粘连喻说的因果关系，只能是事后诸葛亮，无法先知先觉予以答复。不知道病友们听明白了没有。因此现今所有的肠粘连病人，即使确认腹腔粘连的事实，最多只能算是肠粘连的疑似病例。进行外科干预后，并有客观证据证实原来的腹腔粘连不再形成。根据转归的因果关系，完善诊断的后一部分，这才接近事实的真相。分析研究具体病例的粘连形态特点，症状特点，二者时相、位置等诸多相关性，才是有意义的临床研究。现在患者只要是术后出现的病痛，一时查不清具体原因，就归结于肠粘连，连腹腔存在不存在粘连都说不清，就希望能有好的治疗和疗效。即使莫名其妙好了，也不知怎么一回事，漏诊误诊因素掺杂其中，连诊断标准都没有的案例、经验，能给术后肠粘连临床研究有多大的推动？从事术后肠粘连的临床研究，要遵循正确的道路和原则，积累大量可比较可参照的资料，进行比对，找出规律性的东西，发现问题，形成假说，进行临床假设、验证，才能在科学的道路上，逐渐走向目标。首先要对先前做手术的原因认真分析，即促成手术的疾患，须是诊断明确，没有误诊误治，手术成功，而且这种疾患必须是手术去治愈，没有留下其它后患，完全翻篇了。最说明问题的例子是剖腹产，而胃溃疡穿孔，修补术后，溃疡病是否得到继续治疗，已完全愈合了。若之前做的手术是子宫内膜异位症，这病诊断本身就不靠谱，手术治疗效果也不好，是术后存留症状原发病的问题，还是术后粘连惹得祸，就难分清楚。又比如阑尾切除术后慢性右下腹痛，自我认定术后肠粘连的患者，若是急性阑尾炎急诊手术的病例，病史典型诊断明确，分析起来相对清晰，但仍要考虑有无腹腔残余感染的致病因素。可许多外观大致正常的阑尾标本，术后诊断慢性阑尾炎，这里原发病的鉴别诊断就有不充分的嫌疑。有些功能性疾患，如便秘、内脏下垂，手术治疗的方法本就不成熟，术后后续问题就更混沌不清了。其次，是将腹腔粘连的形态诊断确认下来，选择这样的病例进行腹腔镜探查，确认粘连的部位、范围、形态和其它特点，采用最微创的手段进行松解，力争不形成新的粘连。观察术后的症状改善或变化情况，分析它们间的相关性。还有重要的一点，就是术后的复查，确认腹腔粘连的存在与否，这就需要病友们的配合，而病友们只在意症状的好与坏，不在意因和果，这就是医患追求的差异。没有病友们的支持和帮助，肠粘连的研究能进步吗？说得有些啰嗦，是希望病友们理解，肠粘连是医学待解的谜团和难题，人们对它没有多少了解。我们认识它研究它要有正确的态度，不要事先给自己贴标签戴帽子。我们只是查找术后慢性腹痛可能的原因，未知的世界大的去了，人类只晓得的东西很少很少，尤其是医学。谢谢大家，晚安。自注：昨晚一时兴起，给患者的QQ答复，罗列如下，算是作一篇文章，望有助于病友对术后肠粘连的理解。2018-3-62022年12月06日896
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王剑副主任医师 南京医科大学第四附属医院 普外科 关于肠粘连，在我们的临床工作中发现，很多患者对其认识存在一定的盲区，以下就一些常见问题和我们的对策回答大家。1、什么是肠粘连？肠粘连本质上是腹部手术创伤后的瘢痕愈合过程，每个曾经历过腹部手术的患者腹腔内都会发生轻重不等的粘连，绝大部分患者终身都无症状，这种情况下不必关心，也不必做任何针对性治疗。在少部分患者，粘连形成的坚硬束带或者粘连过于广泛会导致肠管受压、通过障碍，这时，临床上可发生腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便等肠梗阻的症状，我们称之为“粘连性肠梗阻”，值得注意的是，这里说的粘连性肠梗阻都是指小肠梗阻，人的大肠位置相对固定，大肠粘连造成肠梗阻极为罕见。笔者完成粘连性肠梗阻的手术近千台，只有一例术中证实是大肠粘连成角导致梗阻。2、肠粘连的可能后果对粘连性肠梗阻的患者，多表现为临床症状反复发作，可能发生的严重后果包括：（1）发作频繁导致营养不良和体重下降影响工作生活；（2）粘连造成小肠血管受压最终导致小肠失去血供而发生肠坏死，造成的腹腔感染可能导致感染性休克和短期内的生命危险，不得不进行的肠切除术在部分患者可能造成短肠综合征。3、为什么会反复发作？粘连性肠梗阻并非完全性小肠梗阻，往往仅是小肠部分受压而未完全不通，在一些诱发因素如饱餐、肠炎作用后造成局部小肠水肿而狭窄加重引发症状发作，这时往往经肠道休息、胃肠减压、补液治疗好转，因为在肠道休息的过程中水肿消退，狭窄减轻。虽然肠道休息、补液等治疗很多情况下可以缓解肠梗阻症状，患者可以恢复饮食，但是“挂水”等治疗本身只是支持性治疗，并不能治疗肠粘连，也无法预防复发，目前尚没有任何手术以外的治疗措施可以消除肠粘连。4、什么时候手术？肠粘连松解术是治疗粘连性肠梗阻的唯一有效手段，对反复发作的影响生活质量或者容易发生肠坏死的患者应该积极手术治疗。虽然肠粘连松解术本质上是又一次腹部手术创伤，仍然有再发粘连性梗阻的可能，但是这一概率远低于不做手术（不做手术的话再发梗阻的几率是百分之百）。5、肠粘连会导致疼痛吗？粘连有可能导致疼痛。特别是妇科盆腔手术后形成于子宫表面的粘连束带，往往随着月经周期子宫的周期性变化造成牵拉而产生疼痛。但是大多数情况下腹部手术后的疼痛与粘连是否有关系并不确定。腹部手术和其它生活事件特别是妊娠、剖宫产等造成的心理应激可能诱发一些功能性胃肠病，往往表现为腹痛，我们的临床经验提示这一疾病的真实发病率甚高。特别的，粘连性肠梗阻应该与便秘或者肠易激综合征的便秘型相鉴别，这一鉴别依赖于影像学手段和临床经验。6、关于肠粘连松解术大多数情况下手术应该游离全部小肠，松解小肠的全部粘连。手术难度和时间取决于粘连严重程度，轻者半小时可以完成手术，严重的情况下也不乏需要数小时的粘连松解者。对既往多次手术粘连严重的患者，手术可能相当艰难。术前通过查体和影像学检查往往不能预测广泛严重的粘连，所以任何一次手术都应该做好严重粘连的准备。对严重粘连的患者，需要同时做肠排列术，但是对轻度粘连的患者肠排列术反而无效。部分情况下粘连束带长期压迫造成肠壁变性应该切除部分小肠。7、关于微创腹腔镜手术腹腔镜手术的一个相对禁忌便是肠粘连，但是，仍有相当一部分患者可以从腹腔镜手术获益，可以实现减少创伤和美容的目的。这部分患者包括：既往手术切口位于腹部不同部位者；腹腔内粘连轻至中度者；粘连位于左上腹或者盆腔等深在位置者。8、怎么预防肠粘连？在腹部手术中应该尽可能预防肠粘连的形成，有一些肠粘连的预防方法，这里面有证据支持的包括腹腔镜手术、复杂腹部手术后的大量生理盐水腹腔冲洗，FDA也批准了部分腹腔用药物用于减少肠粘连。患者术后早期下床活动对患者康复有很多好处，但是与肠粘连发生的关系并无确切依据。9、特殊的肠粘连有几类特殊的肠粘连需要手术治疗：（1）腹茧症，这类患者粘连原因不明，多为先天性，可以成年起病，往往以腹痛、腹胀为首发表现，典型者影像学特征明显，需要剥除肠管表面的纤维膜；（2）结核性腹膜炎，结核性腹膜炎粘连型或者干酪型都可能在肠管表面形成广泛的纤维组织，引起梗阻者应该手术治疗；（3）放射性肠炎，这一疾病的粘连形式特殊，手术往往非常困难，需要切除粘连成团的病变肠管。本文系王剑医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年11月13日9748
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董军强主治医师 西京医院 放射科 一、什么是肠粘连：肠粘连是肠管与肠管之间，肠管与腹膜之间，肠管与腹腔脏器之间发生的非正常粘附。它是腹腔手术后最常见的并发症，甚至可以说只有有腹腔手术，就有肠粘连，只不过粘连程度不一样，患者临床表现也不一样。大多数患者仅有轻度不适，不影响生活质量。有一部分患者表现为腹胀，腹痛，恶心呕吐，排气排便不畅，甚至发展为完全性肠梗阻。 二、肠粘连发生原因：当腹腔内因为手术、出血、炎症、损伤等物理或化学因素时，就会有大量纤维蛋白原渗出，形成纤维网状物质，集中在受损伤的脏器表面并与周围肠管及组织粘连，致肠管局部扭曲、牵拉成角，伴肠腔狭窄，肠腔内容物通过缓慢或受阻，临床出现恶心呕吐，腹胀，腹绞痛，排便困难等梗阻症状。 三、肠粘连的诊断：一般医生根据手术史及临床症状怀疑为肠粘连。常规检查为小肠双源CT，小肠镜，全消化道造影检查。可以发现局部小肠牵拉成角扭曲，位置固定，动度差，肠管有聚集，粘连肠管造影剂通过缓慢或受阻，伴肠管扩张，压之不能分离，即可诊断。 四、预防：1，高超的技术水平是预防肠粘连的主要因素，尽量小的切开，控制手术范围和出血。2，预防感染，减少渗出。3，术后尽早活动。4，尽早进食，刺激肠道蠕动，少食多餐，由稀到稠，由软到硬，以半固体食物为主。 五、治疗：临床上还没有药物可以预防和治疗肠粘连，对于有症状的肠粘连，国内主要方法还是开腹手术或腹腔镜松解术，但问题是术后还会形成新的粘连，问题又重新出现，而且费用极大，患者对手术的恐惧因素，国内有些梗阻患者甚至进行过二三次手术还不能解决问题。虽然是极少数，但必须引起大家足够的重视，因此现在好多外科医生对肠粘连手术非常慎重。 六、肠粘连到底该怎么办，怎么才不至于走入误区，有没有治疗肠粘连的更好办法。 答案是肯定的，当然有。空军军医大学西京医院经过长期探索，运用一种全新的方法治疗肠粘连及粘连性肠梗阻。即采用一种物理的方法，通过大型数字化胃肠机引导下精确定位，在造影下发现粘连梗阻准确位置，在体外通过压迫器及手法，利用肠管本身动度，对粘连肠管进行松解分离，效果良好。但这不是万能的，千万不要迷信，它仅仅多轻度及中度肠粘连适应，对于重度肠粘连也无能为力。对于肠粘连引起的绞窄性肠梗阻由于特别凶险，还是以手术为唯一方式。 本文系董军强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年07月11日11642
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张丰主任医师 常州市第一人民医院 胃肠外科 随着现代医学技术水平的提高和治疗技术的进步，许多腹部疾病通过外科手术都可以得到彻底治愈，因此很多人以为，只要通过手术将病灶切除，便可高枕无忧。殊不知，外科手术犹如一把“双刃剑”，在治愈患者疾病的同时，也有可能带来并发症以及后遗症，其中，肠粘连便是腹腔手术常见的并发症之一，有研究表明，腹腔手术后发生肠粘连的比例高达70％～95％。庆幸的是，大部分肠粘连患者不感觉到特殊的不适，仅少部分病人表现出腹壁的牵扯痛，尤其是身体处于某一特定姿势更加明显，严重时会引起腹痛、腹胀、呕吐等症状，甚至可导致一种严重的病症，即肠梗阻，其发生率约为3％～4％。打个比方来说，正常人体犹如一部运行良好的原装机器，施行手术犹如对机器进行改装修理，改装后的机器尽管也能运作，但未必像以前那样顺畅，可能时不时地需要再修理一下。在当今的医学发展水平下，术后肠粘连的相关问题仍无较好的应对办法，今天，我们就来看看它的庐山真面目。一、为什么会发生肠粘连？正常情况下，腹腔里所有的脏器表面、腹壁的内面都覆盖了一层光滑的腹膜，它能分泌润滑的浆液，保持各脏器之间无碍地滑行运动。小肠肠管就像水草在水里飘荡一样，在腹腔里有相当的活动度。当腹膜受到生物、化学、物理包括外科手术损害时，就会出现急性炎症反应，渗出大量纤维蛋白原，进而形成纤维网络状物，集中在受损伤的组织器官表面并与周围组织粘合。可见，粘连原本是腹膜一种自身的修复反应，本身没有什么危害，但会导致腹腔内脏器活动度受限制。由于肠管占据了腹腔的绝大部分空间，腹腔粘连就和肠管密切相关，也就有了肠粘连的说法。肠管被牵拉固定在粘连处，不仅活动度减小，肠腔的曲折度也随之加大，故而肠管内径缩小，造成肠腔不同程度的狭窄。如同通畅的高速公路变成了羊肠小道，会造成行驶不畅甚至堵车。二、肠粘连如何诊断。肠粘连通常安安静静呆在腹腔里不捣乱，医生只能根据患者的病史以及发作时的症状怀疑为肠粘连，尽管现代医学已有超声、CT、核磁共振等影像检查方法，但这些检查手段只能用来排除可能导致类似症状的其他疾病，却不能作为确诊肠粘连的依据。只有在麻醉状况下，进行开腹手术或是腹腔镜手术时，人们才能看见肠粘连的真面目。三、如何防止肠粘连发生。由于外科手术是导致肠粘连发生的主要原因，所以手术前后的处理就显得非常重要。首先，一旦医生建议腹腔内疾病需手术治疗，要认真考虑并及时接受手术，拖延手术重则会延误治疗，轻则会加重腹腔炎症，增加肠粘连发生的机会。其次，有医生会在手术中向腹腔内注入一些药物，如右旋糖酐、糜蛋白酶、胰蛋白酶、透明质酸酶等，这类药物有部分预防肠粘连的作用，但要完全阻止肠粘连的发生还不可能，而且有的方法还有副作用。再次，一旦患者接受了手术，如果没有严重的腹腔炎症和其他的特殊病情，一般术后24～48小时肠蠕动逐渐恢复。为了促使胃肠蠕动功能尽早恢复以及防止肠粘连，一般应采用以下方法：①在医生的许可下，应尽早起床活动，不能下床活动的，也要在床上多翻身活动。②按照医生的要求进食，并注意进食的量和质，循序渐进。③必要时，还可在医生指导下应用些促进肠蠕动的药物和方法。四、肠粘连如何治疗。尽管我们已经知道了肠粘连发生的来龙去脉，遗憾的是，目前为止临床上尚无有效的药物可以用于治疗肠粘连。对付肠粘连，手术松解仍是目前唯一的有效手段。但问题是，术后还会形成新的粘连，相同的问题又会重现，所以手术并非一劳永逸之举。前面我们提到，大部分肠粘连患者没有特殊不适，少数患者会表现为肠梗阻，所以我们治疗的重点是如何防止肠梗阻的发生。粘连性肠梗阻的常见诱因有：饮食不当或胃肠炎症等引起胃肠蠕动功能紊乱；暴饮暴食使大量食物突然进入受粘连压迫或牵扯的近段肠管；餐后剧烈的体力活动，使粘连近端的肠管因重力关系发生扭转等，这些都应该尽量避免。一旦诊断为肠梗阻，采用禁食、胃肠减压、静脉输液等保守治疗后，部分患者可得到缓解，但今后可能再次反复。倘若肠梗阻经过上述保守治疗无效，或在治疗过程中出现肠坏死的征兆，则必须被迫接受手术。五、肠粘连患者如何注意饮食。总的来说，有症状肠粘连患者的饮食必须遵循少食多餐、细嚼慢咽、清淡、质软、高蛋白、忌冷、忌辛辣的原则。尤其要注意：长纤维食物切碎或嚼碎再吃，否则导致食物团增大，不容易通过狭窄的粘连部位；吃东西细嚼慢咽，避免大量食物快速通过狭窄部位；避免食用难以消化的食物，如团子、粽子，以防食物堵塞狭窄处；饭后注意休息，不做剧烈活动，以免粘连处肠管扭转。而无症状的患者虽然不必严格遵循上述原则，也要注意饮食有度，不可暴饮暴食。2013年01月16日47730
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蔡晓军副主任医师 北京华信医院 普外科 正常肠壁具有蠕动能力，能将肠腔内容物自动地向结肠和肛门方向运送而不受主观意志的控制。肠梗阻指的是肠腔内容物运行受阻的病理状态，它可以是肠壁缺血坏死、植物神经功能紊乱等导致的蠕动能力发生障碍所致，但更多的是肠管功能正常，由于机械性通行障碍所致，称为机械性肠梗阻。机械性肠梗阻可分为肠腔内容物的堵塞，肠壁新生物致肠腔狭窄或是肠腔外的压迫三种情形。腹腔粘连对肠壁的压迫、扭曲成角，是最常见的机械性肠梗阻的病因，又称为粘连性肠梗阻。肠梗阻一旦发生后，梗阻近端即靠近口腔侧的肠道由于内容物的积聚，就会导致肠管扩张。肠内容物停止运行后，原来在蠕动时处于充分混合的状态肠内容物就会发生静置时的气液分离，这些气体的主要来源吞咽下的气体和肠道细菌产气。由于肠袢是盘曲在腹腔的，所以气液界面在站立位时是分段的不相连的。站立位腹部X线检查发现有肠管扩张、阶梯状的气液平面，就成为机械性肠梗阻最常用的诊断依据。机械性肠梗阻发生时，机体会代偿性强化肠壁的蠕动，以期克服阻力，恢复肠腔的通畅。这时肠腔内的压力增高，肠壁的张力增大都会让患者感到腹痛，并且常有阵发性发作或加重的特点。各种消化液仍旧会进入梗阻近端的肠腔，而扩张的肠壁血管里也会有更多的液体渗到肠腔，这些不断积聚气液会使患者肠管扩张的程度和范围越来越大，有限的腹部空间容纳多量扩张的肠管，必然导致腹胀，恶心、呕吐因而是患者常见症状。高度的腹胀将使呼吸不畅，下半身血液循环受限，对全身的呼吸循环功能产生非常不利的影响。梗阻远端的肠管尽管肠蠕动功能正常，但肠腔空虚无物，病人也就没有肛门排气排便现象。这就是肠梗阻四大症状“痛、吐、胀、闭”的发生机制。肠梗阻时由于大量体液的都积聚在梗阻扩张的肠管近端，不能被吸收，甚至是呕吐丢失，梗阻肠腔内的细菌菌群紊乱、过度繁殖，患者常常出现显著的缺水、电解质紊乱、甚至低血容量、休克。梗阻近端肠壁受压扩张，局部血液循环受阻，不仅肠壁的通透性加大，容易造成毒素吸收，严重时就会发生肠壁的坏死穿孔。这时单纯性的肠梗阻就转化成绞窄性肠梗阻，患者常有严重的感染中毒表现，生命处于危急状态。肠梗阻诊断明确后，首先就是限制消化道的摄入，禁食禁饮。甚至还要胃肠减压，从鼻腔插入胃肠减压管，进入梗阻近端的肠腔或胃腔，将积存的气液吸除，减轻腹胀对呼吸循环的不利影响。静脉输注葡萄糖和电解质液，不仅要满足因不能口服的生理需要量，而且还要尽可能地纠正已发生脱水、低血容量。根据患者的具体状况预防性地使用抗菌素、解痉药物缓解腹痛症状，少量液体灌肠刺激肠蠕动，口服液体石蜡油或香油或中药促进肠蠕动等。通过这些努力，期待肠管能自行恢复其通畅性。同时严密监视病情，在梗阻原因无法自行缓解或有绞窄风险时，及时选择手术治疗。手术目标是去除梗阻因素，恢复肠道的通畅性。如切断或分离造成肠管压迫的粘连带或松解成角的粘连肠管，或切除压迫或堵塞肠管的肿瘤，将剩余肠管对接起来。若梗阻病变的肠管无法切除解除梗阻，可在梗阻近端的肠管和远侧肠管之间作沟通的短路吻合手术，更困难的情况还有腹壁造口术，将梗阻近端的肠管在腹壁上开口，让肠腔内容物有个出路，先解除致命的威胁，待患者康复后再作修复性手术。粘连性肠梗阻和肠粘连不能混为一谈，它们既有联系，但更大的本质区别在于肠梗阻是急腹症，是危急状态，肠粘连是慢性的病态或是潜在的病态。肠梗阻患者已发生了肠道广泛扩张，大量体液潴留于肠腔，有严重的电解质紊乱和高度腹胀引发的循环呼吸功能的紊乱，甚至感染毒血症的发生。前者治疗自然是以挽救生命为目标，而后者是期望生活质量的提高。当出现机械性肠梗阻时，应及时到正规的医疗机构求治，暂禁食，输液补充水和电解质，必要时胃肠减压、灌肠通便等治疗。若梗阻不能缓解，或有肠坏死穿孔、腹膜炎等危急情况时，则必须紧急手术治疗，松解粘连，解除梗阻。而肠粘连不仅诊断十分困难，治疗也很棘手，手术治疗的效果很难把握，常常令医生投鼠忌器，左右为难。2012年01月21日31067
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徐刚副主任医师 北京肿瘤医院 肿瘤放疗科 目前,尚无一致公认有效的预防肠粘连肠梗阻的有效方法。经临床经验证实,可供选择的几种方法中,一类是减轻肠粘连发生的范围与程度,二是承认粘连不可避免地会发生,但可让其形成有序,不成锐角的粘连,从而避免肠粘连的发生[ 1 ] 。1 肠粘连的类型1.1 早期粘连炎性肠粘连始于术后,一般在手术后的2周以后完全形成。在2～6周左右形成的粘连主要为炎性粘连。这种粘连外观特点为炎症水肿,肠管与肠管之间紧密相粘,其界限似有实无。“粘”字最能体现其特点。通过刀、剪无法进行分离(即锐性分离) [ 2 - 3 ]。相反在早期,即术后2周内,却可通过手指的撕、扯达到分离粘连的目的(即钝性分离) 。涉及全腹腔的粘连,约需3个月的时间才能完全演化为膜性粘连,即所谓粘连的松解。粘连的松解并不是粘连的消失,只是变成了另一种形式的粘连(即膜性粘连) 。1.2 成熟性粘连成熟的粘连包括膜性粘连、瘢痕性粘连和兼具两者特点的混合性粘连。膜性粘连是粘连的最终演化形式。此时肠管与肠管之间的粘连变成肉眼可见的一层薄薄的纤维膜,极具韧性。但肠管间因此已可牵扯出间隙,通过手术剪可轻松将其剪开达到分离的目的。纤维膜菲薄时甚至可通过剪刀头或手指进行钝性分离。但若膜性粘连未完全成熟时,钝性分离可造成肠壁浆肌层的撕裂。“连”字可形象地描述膜性粘连的特点,肠管间只“连”在一起,但已不“粘”。炎性粘连过重或腹腔内有微小异物,将刺激局部纤维组织增生,形成如皮肤外伤后的瘢痕,故称瘢痕性粘连。片状的瘢痕性粘连如皮肤之“刀疤”,坚韧无比,几无界限。需要崭新锐利的剪刀方能分离。极重者甚至需要崭新的手术刀的锐性切割才能分离。点状的瘢痕性粘连,如一个个“铆钉”,混杂于膜性粘连间,若强行钝性分离,将肠浆层严重撕裂,黏膜层赫然暴露。化疗后的硬化性腹膜炎是其最严重的表现形式。“索带粘连”是特殊的条形瘢痕粘连。混合性粘连则是瘢痕性粘连与膜状粘连相混的粘连,常见于腹腔严重污染或感染后,或添加了些所谓的防粘连物质。硬化性腹膜炎经过若干年后,则可慢慢演化为混合性粘连。2 常见粘连性肠梗阻的类型1. 1 手术后粘连性肠梗阻腹腔一旦打开,腹腔粘连将不可避免地发生。理论上任何剖腹手术均会导致肠粘连。但并不是所有剖腹手术均一定发生粘连性肠梗阻。有些类型的手术在术后发生粘连性肠梗阻的机率较高。如脾切除术后、消化道穿孔术后、胃部分或全部切除术后、直切口行胆囊切除术者和阑尾脓肿或坏疽性阑尾切除术后。只有一种疾病在手术后不易形成广泛的粘连,即克罗恩病。这类病人仅在瘘口周围或吻合口周围有少许粘连。粘连性肠梗阻的发生与腹腔污染程度、腹腔内正常解剖位置改变极为相关。腹腔因细菌污染(感染)或炎症物质刺激后,肠壁发生炎症继而发生纤维组织增生,由此形成粘连。所以,腹膜炎的程度越重,粘连也越重,范围也越广。重症胰腺炎病人的粘连即属此类。机械刺激越多,肠壁炎症越重,肠粘连也越重。异物刺激也会加重粘连,如丝线缝合的切口下往往是粘连最重的部位。某些脏器部分或完全切除术后,在腹腔留下明显空腔,如脾切除术后,小肠移位至脾窝,改变了小肠的正常走行,加之粘连的因素,肠管转折处很易形成锐角,形成梗阻。如果术后出现营养不良、水过多及感染等因素,肠梗阻可即刻发生。肠壁炎症水肿消退后,梗阻可缓解,但极易复发。腹会阴联合直肠切除术、直肠前切除术、子宫附件切除术后盆腔空虚,小肠坠入盆腔并与盆壁粘连,局部吊置形成锐角后发生的肠梗阻也属此类型肠梗阻。粘连性肠梗阻的发生多是进食食物不当引起,也与季节变化有关[ 4 ]。肠管因肠内容物过多或食团过大在肠管转折处由钝角变成锐角,肠内容物无法通过,即发生肠梗阻。以上所述的粘连性肠梗阻均为剖腹手术3个月以后发生的肠梗阻,多为成熟粘连引起的肠梗阻。其实术后早期炎性粘连亦可形成肠梗阻。“术后早期炎性肠梗阻”是炎性粘连形成肠梗阻的典型形式[ 2 ]。腹腔开放早期,暴露在切口外的肠管亦可因炎性粘连与肠壁水肿造成肠道局部运动障碍,导致肠内营养无法实施。2.2 腹腔化疗引起的肠粘连肠梗阻腹腔化疗后,放疗药物可引起腹壁与盆腔壁的剧烈炎性反应,引起较为严重的腹腔粘连。这种粘连发生的范围广,化疗药物所到之处,均可形成粘连。这种粘连以瘢痕增生为主,触诊腹部坚硬如磐石。肠管被瘢痕致密地禁锢在一起,肠道如腹膜炎后,有明显的运动功能障碍,故又称之为硬化性腹膜炎。据我们的长期随访,这类病人经历数个月后虽可耐受肠内营养,但却不能接受营养物质的“顿服”,即进食。历经数年后,瘢痕才能软化,腹部才能变软。2.3 放射性肠损伤所致肠粘连放射性肠损伤可引起肠道的全层损害。损及肠黏膜即为放射性黏膜炎。损伤肠浆膜层,则引起肠壁的炎症反应与瘢痕增生。由于放射性损伤的表现可在长达数年后才表现出来,腹腔的粘连表现为炎性粘连、膜性粘连和瘢痕性粘连相混的表现。最典型的是盆腔与下腹部的放射性治疗引起的放射性损伤。回肠与盆腔形成粘连固定,进食后稍有不慎即可引起肠梗阻。如同时合并肌层损害,肠管因瘢痕增生,则更易发生梗阻。此时既有粘连的因素,亦有肠腔狭窄的因素。而直肠癌术后或子宫切除术后的放射性肠损伤则更重,粘连性肠梗阻也更易发生。因为在手术后发生的粘连,将回肠固定在盆壁的特定位置,肠管再也不能活动,固定肠段(多是回肠末端15cm处)经射线照射后很快发生肠梗阻。3 减轻肠粘连的范围与程度,防止肠梗阻发生3.1 腹腔冲洗 使用生理盐水进行大量反复多次的腹腔冲洗是迄今为止惟一有效的减轻腹腔粘连范围与程度的方法。冲洗量少则60mL /kg,多则达300mL /kg。通过冲洗,明显减少了腹腔内残存的异物、破碎坏死的组织、细菌与细菌产物、脓液与纤维斑片(块) ,减少了这些物质刺激腹膜形成的纤维组织增生。通过对二次手术病人的观察,我们发现腹腔冲洗可有效减轻腹腔粘连的程度与范围。前次手术冲洗量大的,再次剖腹进腹后会发现,肠管仅有“薄如蝉翼”、柔如细丝的一层雪白的纤维膜。3.2 药物预防通过对多次手术后病人的大量观察,我们发现,迄今为止,尚未找到一种可以有效减少腹腔粘连的药物。国内有些文献宣称有可以减少腹腔粘连的药物,且有动物实验证实。但缺乏多中心大宗前瞻、随机、双盲的临床试验研究,多为单中心经验性介绍。实际工作中,进行临床试验确实存在困难。一是缺乏对腹腔粘连的定量描述,二是多数病人没有再次手术的机会观察腹腔粘连的情况,三是需要长期随访,四是肠粘连肠梗阻的发生是多因素的,如进食方式就可导致肠梗阻的发生,更不用说进食的食物种类了。在肠粘连肠梗阻术后发生肠瘘的病人行再次手术时,我们发现既往手术中添加了某种防粘连的药物,反而使有些病人较同类手术的粘连更加严重,腹腔内遍布瘢痕性粘连,粘连分离异常困难。4 肠排列术防止肠梗阻的发生4.1 肠排列术的适应证肠排列术是在粘连性肠梗阻反复发生,无有效的治疗手段时最后使用的一种治疗手段。不是首选的手段,不宜广泛应用。病人因单纯的索带粘连引起的肠梗阻,在切断索带、松解梗阻的肠管后并不需要行复杂的肠排列术。仅在肠粘连肠梗阻反复发生,经两次以上手术仍发生肠粘连肠梗阻的病人才宜施行;少数病人在经历了广泛的肠管分离后,肠壁粗糙,肠浆膜层大量破损,预测粘连性肠梗阻将不可避免地发生,亦可在术后进行肠排列术。国外文献报道,仅有10%左在的粘连性肠梗阻病人需行肠排列术。这与我们的手术经验相符。4.2 肠外排列术需要强调的是行肠外排列术使用的缝线材料:在缝合肠系膜时使用的是可吸收线。其目的是在小肠按术中要求完成“正常的粘连”后,缝线已吸收,不致因缝合不当引起永久的肠机械性肠梗阻。但在临床实际应用时,我们发现一些医生使用的是较难吸收的丝线,其结果是一旦排列不当,无法靠等待与非手术治疗来消除手术后并发症。丝线缝合在肠壁与肠壁之间,如果肠道功能恢复而缝线仍固定在两肠管之间,就可能引起肠浆层与肠壁全层的破裂,最终导致肠瘘的发生。因为问题较多,现今国内外外科临床已很少使用外排列术。有关的权威文献则罕见。4.3 肠内排列术仍在采用的肠排列术是肠内排列术。肠内排列的方法分为顺行与逆行。顺行法拔管时不易形成造口瘘,但有引起肠套叠之虑。逆行性虽可避免拔管时的肠套叠,但又有拔管时形成盲肠瘘的可能。与传统方法相比,在肠排列术后的11～14d即可拔管。否则,因肠道蠕动恢复,可引起病人腹痛症状。此时,粘连已形成,过长放置,意义也不大。肠排列术的主要不足是增加手术操作的面积,延长手术的时间。要完成肠排列,需要反复多次挤捏肠管,增加了肠管充血水肿。变通的办法是行局部排列,即仅排列管壁粗糙的部分肠管。临床医生需要据手术经验、分离范围与程度和病人全身状况,权衡利弊,决定取舍。5.预防术后肠粘连肠梗阻的一些经验性手段5.1 一般原则减少不必要的分离,针对肠瘘、粘连索带、局部粘连引起的肠梗阻,术前明确病变远近端的肠管通畅,在将瘘切除重建消化道、松解索带与局部粘连后,不需要进行广泛的分离。否则将引起更广泛的肠粘连,也为下次粘连性肠梗阻的发生埋下伏笔。坏死组织的清创适可而止。否则,清创所留下的创面将是粘连形成的基础。清创后创面渗出的血液也是引起粘连形成的物质。但对游离在腹腔内的坏死、破碎组织则要尽可能消除。清除的最好办法就是使用生理盐水进行腹腔冲洗。尽量使用可吸收缝线完成结扎、缝合,使用吻合器、缝合器完成消化道的重建。避免大量使用丝线所形成的丝线肉芽肿与粘连。术中操作时,轻柔地对待组织,避免反复揉搓挤压。避免长时间阻断肠管的血供,减少肠缺血的时间,减轻肠壁的炎症水肿。5.2 避免不必要的空肠与回肠造口标准的空肠造口要求进行荷包包埋、隧道包埋与腹壁吊置。如与腹壁吊置不当,可导致空肠吊置成锐角形成机械梗阻。严格意义上讲,这也是一种粘连性肠梗阻,即人工缝合造成腹壁与空肠造口间的粘连,稍有不当即可引起梗阻。空肠造口一般选择在空肠屈氏韧带以下约15cm处,可避免空肠造口的吊置成角。5.3 尽量不做捷径手术捷径手术即短路手术,是治疗粘连性肠梗阻的传统方法之一。它是肠粘连肠梗阻部位无法分离时的权宜之计。通过长期临床观察发现,术后肠梗阻仍会反复发作。由于局部形成一个小循环,以后梗阻部位再通时,反而使腹胀加剧,更易发生肠梗阻。通过对接受捷径手术病人再手术时发现,短路的肠管因无有效的腔内营养,肠管多萎缩、肠壁菲薄,手术分离时原旷置肠管极易破损,破损后不易修补。旷置肠管肠腔于无正常肠液经过,缺乏抑制细菌增殖的因素,肠腔内细菌会过度增殖,加之肠黏膜萎缩,极易发生肠道细菌或毒素易位,引起寒颤发热。因此,对无法分离的粘连性肠梗阻,特别是炎性因素为主的肠梗阻,施行一个短路手术,还不如不做任何操作。其实粘连性肠梗阻大多可缓解。当然,作为一种姑息治疗手段,跨过癌性梗阻的短路手术,仍可施行。5.4 腹腔内避免使用引起粘连的人工补片近年来,随着各种人工补片的使用,因补片使用不当所致的肠粘连肠梗阻时有发生,严重的还可导致肠瘘的发生。针对腹腔缺损,使用补片进行修补的方法有覆盖式( onlay) 、填充式( inlay)和内衬式( underlay) 。最易发生粘连的是内衬式,由于补片直接与腹腔接触,极易发生肠粘连。明确可以引起肠粘连的补片有聚丙烯网片与涤纶布。这类材料可磨损肠壁,刺激肉芽增生,可有利于腹腔开放病人的临时腹腔关闭及创面的植皮,但不利于腹壁的永久重建。不断的磨损与肉芽增殖将可引起网片下与网片周边的广泛肠粘连。肉芽还可生长于补片的网眼内,使网片极难去除。网片挛缩变形后就可引起肠梗阻。长时间的磨损还可引起肠管破裂导致肠瘘的发生。已证实的可减少腹腔粘连的补片是聚四氟乙烯。但其抗张强度较差,故有将聚丙烯网片与聚四氟乙烯粘贴在一起的制品,充分发挥聚丙烯的抗张能力与聚四氟乙烯的抗粘连能力,但聚四氟乙烯面必须放在腹腔内脏面,否则,效果适得其反。较为理想的腹壁修补方法是使用覆盖式修补,在里层有一层腹膜组织或疝囊组织,其外再加上聚丙烯网片修补。如能通过腹直肌鞘分离技术在腹膜组织前加一层腹直肌组织再加聚丙烯网片加固则更佳。6 防止肠粘连肠梗阻发生的非手术方法改变生活方式是防止粘连性肠梗阻频繁发生的重要手段。这是常为临床医生与病人同时忽略的问题。手术不是解决疾病的惟一方法。如病人不改变生活方式,“大吃大喝”,即使施行了肠排列术,病人仍会有肠梗阻的发生。正确的饮食方式应是少量多次摄入,即所谓“少食多餐”。避免肠内容物在瞬间增多,使粘连肠管下坠成角。频繁发生粘连性肠梗阻的病人,不宜进食食糜成团的食物。一是少量进食不溶性膳食纤维,如韭菜、竹笋或笋干等,即民间所谓的粗纤维;二是少进食含鞣酸的食物,如柿、山楂与枣。这些食物内的鞣酸会使蛋白质变形并与之形成团快,进入肠腔后不易为消化液与小肠的机械运动所粉碎,在肠管粘连吊置成角处形成梗阻。7 结语解决粘连性肠梗阻没有一劳永逸的方法。除了采用上述各种方法减轻粘连发生外,最好的办法就是总结每次发生粘连性肠梗阻的发生规律。避免进食引起粘连性肠梗阻的方式与食物,比再次手术还重要。只有在反复注意生活方式后仍频繁发生粘连性肠梗阻者, 才考虑行肠排列术[ 5 ]。肠排列术后仍要注意改变生活方式。粘连性肠梗阻发生后,如果能有较长时间的无症状“安静期”,肠壁较少发生炎症水肿,粘连会逐渐由瘢痕性粘连向膜性粘连演化,肠梗阻发生率也会变小。中医所谓剖腹术后元气大伤,需要多年才能积聚元气,从某种程度上讲就是强调了安静调养,等待粘连松解的作用2010年03月18日26394
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