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2021年06月08日
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胡志秋主任医师 上海市闵行区中心医院 普外科 89岁老头，肚子鼓得像个球，好几天不解大便不排气了，涨得厉害。来院做个CT发现结肠明显扩张，是正常的5-6倍，里面积气积液明显。乙结肠冗长扭曲，局部鸟嘴样改变，直肠空虚，考虑为乙结肠扭转伴近端结肠梗阻。急诊内镜下行扭转复位。 乙结肠扭转是结肠绞窄性梗阻较为多见的一种，主要原因是乙状结肠冗长而系膜相对较短，又或由于炎症粘连引起。结肠袢以其系膜为固定点沿系膜的长轴旋转，所致的肠腔部分或完全闭塞，称为肠扭转。扭转一般呈顺时针方向，扭转在180°以上时即可发生梗阻。轻度扭转可以不到1周，重者可达2～3周。发病后一方面可以出现肠腔狭窄和梗阻，另外可因系膜血管受压而发生绞窄。2020年06月15日1739
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李刚副主任医师 北医三院 普通外科 半年前，笔者值班时曾救治这样一名患者。20岁小伙子，饱食后打篮球过程中出现突发腹痛，起始疼痛尚能忍受，于家中观察半日，后疼痛逐渐加重，无法平卧和直立，而且出现恶心呕吐。患者被父母送至我院急诊，经急诊检查，明确为小肠扭转，紧急送入手术室进行开腹手术。开腹手术发现小肠部分扭转缺血坏死，坏死小肠长达1米，手术将坏死小肠切除，并做了肠吻合，将切除的小肠交患者父母过目时，父母面对切除的颜色发黑的肠管忍不住失声痛哭，笔者心里也很难过。所幸经过积极救治，小伙子康复顺利，一周左右就出院了。前几天门诊复查，康复得非常好，还参加了学校的运动会。上述患者即为小肠扭转的一个典型病例，让笔者颇为意外的是，笔者周围的一些朋友也存在着饱食后参加剧烈活动的不好习惯，因此笔者在此将小肠扭转做一科普，望大家能有一个初步认识，有效预防。小肠扭转是指一段小肠甚至全部小肠及其系膜沿系膜轴扭转360°-720°，既有肠管的梗阻，又有肠系膜血液循环受阻，是肠梗阻中病情极为凶险、发展非常迅速的一类。此种疾病临床表现上多伴有腹痛、腹胀、恶心呕吐。腹痛多为脐周的绞痛，逐渐加重，部分患者因肠系膜收到牵拉，疼痛会放射至腰背部；腹胀以某一个部位特别明显，有时可以在腹部摸到扩张的肠管；该类患者呕吐频繁，如伴有肠坏死，呕吐物可伴有血性液。此类疾病发病急骤，发展迅速，可在短时间内发生肠绞窄、坏死，部分患者小肠张力较高会出现肠穿孔。如处理不及时，死亡率高达10%-33%。早期手术能明显降低死亡率。就医及时的患者如未出现小肠坏死，可以单纯做复位手术，不必切除肠管，预后较好；就医较晚的患者可能面临肠管坏死，甚至需要大面积肠切除，坏死肠管造成的严重腹腔内感染和术后的短肠综合征都明显增加死亡率。谈了这么多，我们应该如何预防肠扭转的发生呢？部分因为解剖变异或既往手术史等原因造成的肠扭转较难预防，但此种毕竟是少数。对大多数人而言，饱食后防止剧烈活动能有效降低肠扭转的发生，因为突然的体位变化会使本就充满食糜的肠管轴心不稳，进而出现小肠扭转。另外，临床经验表明，较瘦的人因肠系膜相对胖人偏长，发生小肠扭转的几率更高，因此体型偏瘦的人更应该防止饭后的剧烈活动。因此，在此忠告各位，饱食后一定避免剧烈活动！本文系李刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年10月29日2180
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张书信主任医师 东直门医院 肛肠科 尴尬的就医现状 面对着一个幼小的生命，从呱呱坠地到蹒跚学步，再到茁壮成长，作为父母，定是万千欣喜萦绕心头。如梁启超先生所言：少年智则国智,少年富则国富,少年强则国强。先生已逝，言犹在耳。的确，孩子的身心健康，关系到家族的希望，民族的未来。 然而当儿科医生荒遇见尚未成熟的三级诊疗制度，尴尬的就医现状来了。一旦孩子生病，大多数家庭像无头苍蝇一样寻医问药，在百度上搜名医、名院，一股脑涌过去。俗话说：打虎亲兄弟，上阵父子兵。一个孩子生病，必然全家出动，本着“孩子事无小事，孩子病无小病，严要求，高标准”的看病原则而来。 看病人山人海，和春运有得一拼，但最让人恼火的是没找对医生，吃了药都不一定见效。无医学背景的父母如何才能第一时间找到对的大夫呢？这就需要家属尽可能准确、详细的提供疾病信息。如此说来，父母才是孩子的“首诊医生”。如何准确高效就诊拿儿童便血来说，许多家长便血的第一反应是——上火。近些年“上火论”乘着各大电视台广告的东风，刮遍大江南北，深入人心，然而事实并非如此简单。便血在儿童时期并不少见。儿童便血颜色一般为鲜红、粉红、暗红或黑色大便，还有部分儿童大便颜色正常，而大便化验时查出大便带血，儿童便血常可不伴其他症状。若发现大便有上述颜色异常，应及时就医。就医前应确定吃的食物与大便颜色之间有无关系，比如红色食物、含铁剂制品等。同时要明确发现便血的时间，出血的颜色、快慢、出血量，便前出血还是便后出血，是否有黏液、脓液，是否与粪便相混杂，有无腹痛、肛周疼痛等。 就诊时还需提供既往病史，如口腔、鼻咽、支气管和肺等疾病，排除因这些部位出血被儿童咽下后所引起的黑便。疾病早知道 防患于未然1.急性肠套叠肠套叠是婴儿时期最常见的急腹症之一，起病急，进展快，易被误诊以致肠坏死，甚至死亡，应及早就诊。发病多为11岁以内儿童，其中1岁以内为主要发病人群。便血特点为果酱样大便，右侧腹或横结肠处可触及一腊肠样肿块。当1岁以内儿童出现呕吐、阵发性哭闹或便血时，应高度警惕肠套叠可能。肠套叠复位可采用小儿腹腔镜手术，其具有切口小、创伤小、康复快等优点，更易被接受。2.肠扭转肠扭转即肠管扭结、肠腔闭塞梗阻。本病多呈急性肠梗阻表现，严重者因肠血循环障碍，肠管缺血坏死、出血甚至死亡。本病主要表现为腹痛、呕吐、腹胀、停止排便、排气。由于肠管扭结，致肠壁充血水肿，同时肠壁及毛细血管通透性增加，大量血性渗出液渗入肠腔和腹腔，部分血液混杂梗阻以下残存粪便排出体外，类似与其他疾病的便血。本病死亡率较高，故一经诊断应立即手术，解除梗阻，恢复肠管血循环。3.直肠息肉直肠息肉是儿童便血的常见原因，以幼年性息肉多见。息肉生长在肠壁黏膜层，为一个带蒂的肉疙瘩，位置低的息肉，排便时可脱出肛门，犹如一个红色“肉球”。多见于3—6岁儿童。便血特点为长期排便终末时出现鲜血，量少，不与粪便混杂，一般无其他伴随症状。结肠、直肠炎所引起的便血，多有腹痛、腹泻、黏液血便等。结肠镜检查是儿童便血的首选检查方法，结肠镜可检查全部大肠，其病因检出率非常高。如果患儿为单发性直肠息肉，可采用肠镜下电凝电切摘除息肉及活检，若为多枚息肉，则应分次治疗。4.梅克尔憩室梅克尔憩室是一种先天性肠道畸形，是小儿外科常见病，多发病，系卵黄管退化不全、肠端未闭合所致。该病便血量大，暗红色，无痛性，可反复发作，出现贫血症状，严重者可有休克表现。由于憩室内壁有异位黏膜组织，容易引起小肠梗阻、急性消化道出血、急性憩室炎等并发症，因此不论有无临床症状，一旦发现均应手术切除。随着微创技术的发展，其治疗可通过腹腔镜来完成。5.急性坏死性肠炎急性坏死性肠炎是一种局限于小肠的急性出血坏死性炎症，病变主要在空肠或回肠。此病常发病于夏秋季，可有不洁饮食史。本病发病急骤，表现为急性腹痛，多由脐周或上中腹开始，疼痛为阵发性绞痛或持续性疼痛伴有阵发性加剧，血便以赤豆汤或洗肉水样，有腥臭味，如不及时治疗可出现休克，危及生命。6.感染性腹泻 炎症型腹泻指病原体侵袭肠上皮细胞，引起炎症而导致的腹泻。粪便可为稀便、水样便、粘液便或脓血便，可伴有恶心、呕吐、食欲不振、发热、腹痛及全身不适等，粪便镜检可见较多的红白细胞。病情严重者，因大量丢失水分引起脱水、电解质紊乱，甚至休克。此疾病腹泻与便血同存，以腹泻为主要，应注意纠正水电解质失调，并针对引起腹泻的病原体给予相对应的病原治疗，或抗细菌或抗病毒。7.肛裂肛裂是指肛门皮肤、肌肉的撕裂伤，多见于两岁左右的婴幼儿。引起肛裂的原因包括先天性肛门狭窄、干硬大便撕裂肛门及肛门皮肤损伤或感染。便血特点为肛门有点滴鲜血，同时伴有大便干硬，排便痛，当孩子解大便时就会哭闹不安。如有肛裂，则应保持肛门清洁（清水洗），涂擦药膏，如龙珠软膏等促进裂口愈合。8.痔疮很多人认为痔疮是成年人的“专利”，其实不然，有痔不在年龄。胚胎时期，直肠与肛门逐渐对接形成肛门，二者对接顺利，则可以免除很多肛门疾病困扰，而对接过程中“瞄”的不是那么准的，就容易诱发肛周疾病。痔疮便血为肛门有点滴鲜血，伴有或不伴肿物脱出于肛门外，无其他不适。痔疮轻微者，使用痔疮膏等药物即可，严重者需手术治疗。医学并非万能 疾病重在预防人是一个整体，各个系统相互影响，除了上述常见胃肠道局部的疾病外，其他全身性疾病同样可以引起便血。如血液系疾病引起的便血、新生儿自然出血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病、鼻衄(吞咽后)等均可出现便血。父母除了严格要求医疗外，也要严格要求自己，把更多的精力用在疾病预防上，及时发现可能造成严重后果、危及生命的疾病，防微杜渐而禁于未然。编辑：渊博2016年08月23日6614
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舒振波主任医师 吉林大学中日联谊医院 胃肠结直肠外科 疾病概述肠扭转是指一段肠袢沿其肠系膜纵轴扭转超过180度，可为顺时针方向亦可为逆时针方向，使扭转两端的肠管发生完全的或部分的闭塞，从而产生闭袢性肠梗阻，肠系膜血管受压。肠扭转是一种绞窄性肠梗阻，扭转的肠管迅速发生坏死穿孔和腹膜炎，是肠梗阻中病情凶险、发展迅速的一类，如未能及时处理，死亡率较高（10%~33%）。肠扭转是造成急性肠梗阻的常见原因，在我国占第3位，约占肠梗阻的14%，肠扭转的发病 与地区有关，在东欧、俄罗斯、中亚和非洲较多见，有的竟占肠梗阻的一半以上，且以结肠扭转为常见。西欧和美国的肠扭转相对较少，不及肠梗阻的10%，我国的肠扭转中小肠扭转多于结肠。病因肠扭转可分为原发性与继发性两类。原发性肠扭转病因不清，并无解剖上的异常，可能与饱餐后，肠腔内有较多的尚未消化的内容物，当有体位改变明显的运动时，小肠因有重量下垂而不能随之同步旋转而造成。继发性肠扭转是由于先天性或后天获得的解剖改变，出现一固定点形成肠袢扭转的轴心。但是肠扭转的产生常常是下列三个因素同时存在：1、解剖因素 扭转肠袢的肠系膜过长，又因先天发育或粘连收缩使肠系膜根部附着在腹膜后处过于狭窄。故好发部位多为小肠、横结肠、乙状结肠和活动度大的盲肠。手术后粘连，梅克尔憩室、乙状结肠冗长，先天性中结肠旋转不全，游离盲肠等，都是发生肠扭转的解剖因素。2、物理因素 在上述的解剖因素基础上肠管重量容量增加和肠管蠕动增强，如饱餐后，特别有较多不易消化的食物涌入肠腔内；或是肠腔有较多的蛔虫团；肠腔有较大的肿瘤，在乙状结肠内村急着大量干涸的粪便等，都是造成肠扭转的潜在因素。3、动力因素 强烈的蠕动或体位的突然改变，使肠袢产生了不同步的运动，使已有轴心固定位置，且有一定重量的肠袢发生扭转。病理生理学肠扭转是一种闭袢性肠梗阻，是绞窄性肠梗阻的一种。肠扭转的方向不同，小肠、盲肠、横结肠常为顺时针方向扭转，乙状结肠常为逆时针方向扭转。肠扭转180度即可造成肠梗阻，严重的可扭转540度~720度，扭转程度愈大，肠梗阻和肠绞窄程度愈重，也更易发生肠坏死。肠扭转初期，扭转梗阻的近端肠袢内的气体和液体因肠蠕动亢进而进入闭袢肠管内，更加剧了闭袢肠管内的积气和积液，更加重了扭转。横结肠和乙状结肠扭转，除了扭转本身的肠袢已是闭袢外，其近端与回盲瓣之间又形成了另一闭袢，使病情更加严重。如横结肠过长的肠袢滑入肝与膈之间的间隙发生扭转，称为Chilaiditi综合征，是一种特殊类型的肠扭转。肠扭转严重发生肠管血运障碍，一方面系膜扭转造成系膜血管扭转不畅，另一方面是肠袢膨胀，压力增高，影响肠壁血循环，先影响毛细血管，然后是静脉，最后是动脉，引起肠腔内和腹腔内出血，肠壁血管发生栓塞、坏死和穿孔。临床表现和诊断肠扭转是闭袢性肠梗阻加绞窄性肠梗阻，发病急且发展迅速，死亡率高达10%以上，应特别予以重视，技师诊断和治疗。起病时腹痛剧烈，腹胀明显，早起即可出现休克，症状继续发展逐渐加重，且无间歇期，肠扭转的好发部位是小肠、乙状结肠和盲肠。临床表现因扭转部位不同而不同。小肠扭转 最多见，常发生在青壮年男性体力劳动者，发病前常有暴食和剧烈活动史，发病突然，持续性腹部剧痛，并有阵发性加重，先有脐周疼痛，可发射至腰背部，只是由于牵拉肠系膜根部的缘故。呕吐频繁，腹部膨胀明显，早起即可有压痛，但无肌紧张，肠鸣音减弱，可闻及气过水声。腹部X线平片可因小肠扭转的部位不同而又不同的显示。全小肠扭转时，可仅有胃十二指肠充气扩张，但也可是小肠普遍充气并有多个液面。部分小肠扭转时，可在腹部的某一部位出现巨大胀气、扩大的肠袢，且有液气面。由于肠内和腹腔内渗液和出血，加之肠内致病细菌移位，病人很快出现低血容量休克和感染性休克。一般术前仅能做出绞窄性肠梗阻的诊断，手术中才能确定肠扭转的情况。乙状结肠扭转 多见于老年男性，多有乙状结肠冗长或便秘病史。病人有腹部持续胀痛，逐渐隆起，有下腹部坠痛感但无排气排便。左腹部明显腹胀，可见肠型，叩之呈鼓音，压痛及肌紧张均不明显。X线平片可见巨大双腔充气的肠袢，且有液平面，这一类乙状结肠扭转较常见，且可反复发作。另有一些病人呈急性发作，腹部有剧痛、呕吐，触诊有压痛、肌紧张，显示扭转重，肠管充血、缺血明显，不及时处理可发生肠坏死。 盲肠扭转 少见，多发生在盲肠可移动的病人，可分为急性与亚急性两型。盲肠急性扭转不常见，起病急，有剧痛及呕吐，右下腹有肿块可触及，有压痛，可产生盲肠坏死穿孔。亚急型起病稍缓，病人主诉右下腹部绞痛，腹部很快隆起，不对称，上腹部可触及一弹性包块。X线平片可见巨大的充气肠袢，伴有多个肠充气液面。 乙状结肠或盲肠扭转，而尚无腹膜炎症状时，可考虑应用低压钡灌肠以明确诊断，钡剂停止于直肠上端，尖端呈鸟嘴样或锥形螺旋形狭窄，可明确乙状结肠扭转。盲肠扭转则显示钡剂在横结肠或肝区处受阻。 腹部CT对于肠扭转的诊断，具有一定的价值。治疗 肠扭转在诊断明确后，虽尚无腹膜刺激症状时，亦应积极进行手术治疗。积极进行手术前准备，包括纠正水、电解质和酸碱平衡失调，有效的肠管抽吸，预防性抗生素等措施。 非手术治疗 仅限于乙状结肠扭转的病人的发病初期，可采用乙状结肠镜减压处理或盐水钡剂灌肠，且操作过程中要轻柔细致，并随时观察病情变化，一旦发现肠坏死，立即手术治疗。对于非手术治疗缓解的病人，因肠扭转发生的病因依然存在，且复发率较高，目前国内外学者主张在非手术疗法复位后10~14日内行肠道准备，做根治手术消除扭转病因。 手术治疗 对于非手术疗法失败或者怀疑肠坏死时，应立即手术治疗。手术不仅要复位肠管，还要消除肠扭转的病因，如果发生肠坏死，需要切除坏死肠管。根据肠扭转具体情况，有以下几种常用的术式：1、扭转肠管复位术。 2、肠固定术。3、肠切除肠吻合术。4、肠造口术。专家观点1、肠扭转是一种绞窄性肠梗阻，扭转的肠管可迅速发生坏死穿孔和腹膜炎，是肠梗阻中病情凶险、发展迅速的一类，如未能及时处理，死亡率较高。故一经诊断，应及时处理，早期手术治疗。这样不仅能减少肠管切除甚至避免肠管坏死，对于抢救病人生命具有重要意义。2、应严格掌握非手术疗法的适应症，避免延误手术时机，造成不良后果。参考资料 （1）陈孝平，外科学（8年制及7年制专用版），北京：人民卫生出版社，2005.PP . （2）黄洁夫，腹部外科学，北京：人民卫生出版社，2001.PP905-907，1010-1012， （3）吴孟超，黄家驷外科学第七版，北京：人民卫生出版社，2008.PP1495-1497，1533-15352012年04月04日7487
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