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漆洪波主任医师 重庆市妇幼保健院 产科 今日围产联合《中国实用妇科与产科杂志》微信平台 共同发布 本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》 2021年2月 第37卷 第2期 作者姓名：张雪梅，漆洪波 作者单位：重庆医科大学附属第一医院产科、母胎医学重庆市重点实验室 基金项目：国家重点研发计划（2016YFC1000407） 摘要：产后出血仍是全球孕产妇死亡的主要原因。早识别、早处理、避免严重出血带来的一系列并发症极其重要。当出血无法控制危及产妇生命时，及时行子宫切除术是最有效的治疗手段。子宫切除术后对患者的性生活及心理健康状况有一定的影响。 关键词：产后出血；子宫切除；性生活；心理健康 产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是分娩期的严重并发症，目前仍然是导致孕产妇死亡的首要原因。及时诊断、早期干预、团队合作、恰当处理是预防死亡的关键。 1 我国产后出血现状 近年来，我国孕产妇死亡率已经大幅度降低，但是与发达国家相比，我国孕产妇死亡率仍较高。在孕产妇死亡率更低的发达国家，产后出血已不再是最主要死因。我国因产后出血导致的孕产妇死亡率明显高于发达国家，因产后出血导致的围产期子宫切除率也明显高于发达国家，尤其是西部地区，围产期子宫切除率高达0.19%［1］。 产后出血的病因主要归为“4T”：宫缩乏力（tone）、产道损伤（trauma）、组织残留（tissue）、凝血异常（thrombin），而各病因又存在对应的危险因素，既往以子宫收缩乏力为主要原因。然而我国剖宫产率居高不下，自2016年我国实施全面二孩政策后，剖宫产率进一步增加，2017年全国剖宫产率为44.53%，高龄产妇和有剖宫产史的产妇比例上升，进而导致前置胎盘及胎盘植入比例逐步增大。2018年全国孕产妇监测中发现：导致产后出血的原因中，宫缩乏力仅占35%，而胎盘因素（包括前置胎盘、胎盘滞留、胎盘早剥及胎盘植入）则占60.49%［2］。 2 产后出血的治疗关键点 产后出血的治疗时机至关重要，重在一个“早”字，早评估、早呼救、早止血、早复苏。治疗原则以“先药物，后手术”，首选“最快、最简单、最熟练、创伤最小”的手术方式，尽快止血，恢复和维持足够的循环血量，以防重要器官灌注不足，凝血功能障碍，消除PPH发生的产科原因。当产后大出血，尤其是伴有长时间的失血性休克，使垂体前叶组织缺氧、变性、坏死，继而纤维化，最终导致垂体前叶功能减退，发生希恩综合征（Sheehan syndrome）。因腺垂体促性腺激素分泌细胞缺血坏死，引起腺垂体功能低下而出现一系列症状，常见症状有产后无乳、闭经、继发性不孕、性欲减退、毛发脱落等，第二性征衰退，生殖器萎缩以及肾上腺皮质、甲状腺功能减退，出现怕冷、精神淡漠、食欲不振、低血压等。希恩综合征难以完全治愈，常需激素替代治疗，一定程度上影响患者的生活质量。其次，因子宫收缩乏力或胎盘植入等胎盘因素导致产后出血，术中进行大量的缝扎止血以及各种子宫压迫式缝合术，术后可能并发严重感染，切口愈合不良，需再次手术，甚至切除子宫。而且炎症形成的粘连、瘢痕以及盆腔充血常引起下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛等长期的慢性盆腔痛，形成盆腔炎性疾病后遗症，并可能反复发作，严重者影响患者的生活质量。 因此，在发生产后出血时需尽快综合评估考虑出血的原因和严重程度后尽快决定是否需要行子宫切除术。当积极抢救无效，危及产妇生命时应果断行次全子宫切除或全子宫切除术。 3 子宫切除治疗产后出血 在美国一项WOMAN试验中，纳入了全球20000多例PPH女性，发现3.5%的女性因PPH而接受了围产期子宫切除术［3］。在美国，2012—2013年2.5%的PPH患者接受了子宫切除术［4］。最近的相关人群研究显示，美国围产期子宫切除率接近1/1000例分娩（0.1%）。无子宫收缩乏力的PPH与有子宫收缩乏力的PPH相比，前者更常采用子宫切除术（6.6% vs. 1.0%）。曾发生过PPH的女性在后续妊娠时复发的风险高达15%。复发的风险部分取决于基础原因（例如，复发性胎盘早剥的风险是5%～15%）［5］。 围产期子宫切除的高危因素：胎盘因素、高龄产妇和多次孕产史、多胎妊娠、产前出血、子痫前期、出血性疾病以及辅助生殖技术等。虽然有这些高危因素的孕妇大多数情况既不会发生大出血，也不会接受子宫切除术，但当多个危险因素或有产后出血既往史叠加存在时，需充分做好术前评估和产后大出血抢救及切除子宫的术前准备。 子宫切除术的时机应该选择在“难以控制并危及产妇生命的严重产后出血”发生之前进行，从而主动地掌握手术时机。对于基层医疗机构，抢救时机与条件有限，要放宽子宫切除的手术指征以保障孕产妇生命安全。在择期妇科手术中，子宫颈可轻易地与子宫体一并进行全子宫切除。然而，在产科手术中，次全子宫切除术可能是一种更好的选择，因为孕期子宫增大充血明显，当子宫下段形成良好，子宫颈显著扩张时，切除子宫颈相当困难。此外，次全子宫切除术可减少总出血量和手术时间，因而在处理严重急性大出血情况下，尤为重要。作为一般指导原则，如子宫颈损伤或出血导致大量失血，或前置胎盘胎盘植入已侵入子宫颈基质时应切除子宫颈。在前置胎盘情况下，确保胎盘床完整清除对预防产后出血非常重要，需进行子宫全切或部分子宫颈切除。然而，子宫是女性重要的生殖器官，对育龄女性生理及心理上都有非常重要的意义，切除子宫后，女性将丧失生育能力，无月经，对育龄妇女来说是一大创伤。子宫切除术后对患者的精神心理，性功能的维持都有影响。因此，选择一种对患者影响较小的手术方式非常重要。 3.1 子宫切除术后的性功能问题 一项美国大样本数据的研究发现，全子宫切除术对膀胱、周围神经和血管损伤较多，甚至造成远期的膀胱，直肠阴道脱垂。次全子宫切除术可保留子宫颈，减少对盆底组织的损伤，降低对阴道结构的破坏程度，对患者术后性生活影响较小［6］。但子宫次全切除后二次手术率和围手术期病死率更高。随着人们生活质量的提高所提出要求日渐升高，多数患者希望保留子宫颈。一项回顾性队列研究报道，在紧急剖宫产术后切除子宫颈，并发症率并未显著增加，但切除与不切除子宫颈的手术时间有差异性，这提示子宫全切除术总体上可能更复杂，放弃子宫颈切除可避免出现过多并发症［7］。 有研究发现，全子宫切除术对患者造成的创伤较子宫次全切除术大，因此，术后恢复速度也较慢，导致在术后3个月时全子宫切除组较次全子宫切除组性功能恢复慢，但术后12个月时两组之间无明显差异［8］。一些研究报道，接受全子宫切除术的妇女术后周期性出血比较少［9］。另一方面，一项新的队列研究表明与全子宫切除术相比，次全子宫切除术再次手术率更低，术后性功能和生活质量更好［10-12］。然而，横断面调查美国115例女性认为子宫颈切除不影响性功能［13］。一项多中心回顾性分析比较全子宫切除术与次全子宫切除术对非脱垂子宫的围手术期结果差异无统计学意义［14］。 子宫对女性有着重要意义，而子宫次全切除术和子宫全切术直接影响了患者心理状态。子宫全切除术患者可能因此发生恐惧、焦虑、抑郁等情绪，术后对子宫切除不能释怀，丧失“性趣”，直接影响了性功能的主观感受［15］。而子宫次全切除术保留了阴道解剖结构和子宫颈等组织，可能对患者心理有一定安慰作用［16］。总体来说，尽管差异无统计学意义，但次全子宫切除术对患者损伤更小，术后恢复更快，性功能和生活质量体验更好［17-18］。因此，当围产期治疗产后出血考虑行子宫切除术时，除非有切除子宫颈的特定指征，次全子宫切除术是一种合理的选择。次全子宫切除术可将对卵巢功能、性生活质量造成的影响降至较低。 3.2 子宫切除术后心理健康问题 一项长期的队列研究发现，子宫切除的妇女有较高的新发抑郁和焦虑的长期风险，抑郁与年龄显著相关，尤其是年轻女性。子宫切除术，即使保留了双侧卵巢，仍会增加长期精神健康的风险，主要是焦虑和抑郁［19］。一部分女性可能是先前存在的抑郁和焦虑的危险因素发挥了作用。然而，越来越多的证据表明，子宫切除术可能损害脑神经内分泌系统，对卵巢、大脑和其他器官或系统都将产生直接或间接的影响，但仍需要进一步的研究证实。子宫切除术可能直接影响心理健康，术后需要全面评估患者的心理健康状态以及其长期风险。评估患者的心理问题包括：恐惧、孤独、抑郁和焦虑、多疑和猜测，担心激素水平下降使容貌及形体、性生活、女性第二性征、生活质量及工作等方面改变。 关注患者的心理健康至关重要，开展医护及家属一体化的多维度心理支持。对患者进行认知干预，告知子宫切除术对生理功能、自身形象、夫妻生活的影响，使用情绪转移方法、音乐疗法、肌肉放松训练等多种心理治疗的方法调节患者焦虑、抑郁等负性情绪。术后对产妇进行行为指导，指导患者进行饮食管理、盆底功能训练、术后性健康教育，性生活技巧、自我形象建设，重建患者子宫切除术后的健康行为方式［20-21］。 综上所述，产后出血仍是导致我国孕产妇死亡的主要原因，临床上应高度重视产后出血的管理，抢占治疗先机，尽早止血。当产后出血无法控制时，及时行子宫切除术是最有效的治疗手段，可根据术中情况决定是否切除子宫颈。然而，子宫切除术后对患者情绪、生活质量的负面效应不容忽视，应加强术后认知干预，及时行为指导，采取个体化，多维度的心理护理措施改善患者术后焦虑、紧张、抑郁等情绪，顺利渡过围手术期，改善患者性生活和心理健康状况，增强患者自信心，降低远期心理疾病的发生率。2021年04月02日2100
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万希润主任医师 北京协和医院 妇科肿瘤中心 这几天，潍坊妇幼的”纱布门“成为热点事件，从【重磅】潍坊：产妇生子后 子宫内“留纱布”到[东方时空]产妇子宫内留纱布事件调查：产妇生产后 子宫内留纱布，数天之内，活生生在亿万观众面前上映了一个大反转，某栏目通过剪辑“制造事实”的行径受到了广泛的谴责。今天呢，老万就和大家聊聊宫腔填塞是个什么鬼。众所周知，压迫止血是止血的重要手段，没有任何医学知识的人也都知道这样一个常识：如果手指或其他部位划伤出血了，用手压住有助于止住血。宫腔填塞的原理，其实也是压迫止血。妇产科经常会碰到子宫大出血的情况：流产后大出血，刮宫后大出血，阴道产后大出血，剖产后大出血，等等。止血的手段有很多：直接阻断出血血管的钳夹线扎或缝扎，截断供血血管的髂内动脉结扎或动脉栓塞，促进子宫收缩的子宫揉按和促宫缩药物，全身使用的止血药物和血浆、凝血因子、纤维蛋白原等，还有局部使用的各种止血材料等，乃至子宫切除，不一而足。这些方法各有各的用途与局限，往往综合使用，还有可得性、及时性以及性价比等考虑，必须具体情况具体分析，不能一概而论。宫腔填塞，就是把长长的纱条逐步地填满宫腔，起到压迫止血的作用。纱条将出血血管压闭止血后，凝血系统会最终形成凝血块从而使活跃出血停止，之后再取出纱条，就避免了持续大出血造成不得不切除子宫甚至危及生命的情况。宫腔填塞主要用于难以控制的弥漫性子宫出血，特别是子宫收缩乏力情况下的出血。它的优点是便利、有效、价廉，不像动脉栓塞那样需要特殊的设备而且耗费时间，在药物、缝扎等手段不能止血时，可以迅速起到止血的作用，耗材一般仅仅是几条长纱条而已，至为低廉。可以说，基本上任何一个妇产科大夫都知晓这一方法，任何一个妇产科都可能或多或少使用过这种方法。但是，这种方法也有其缺点。首先，如果填塞技术不得当，没有有效填满整个宫腔，就可能起不到压迫止血的作用，而且由于纱条的吸血作用，还可能不能及时反映出未能有效止血从而延误及时处理；其次，由于含血纱条是一个良好的培养基，容易造成继发的感染，因此术后要预防性使用抗生素，而且通常要求24小时后尽早取出纱条以免造成严重感染；另外，就是有可能发生“纱布门”中那样纱条被缝线挂住难以一次完全取出的现象。剖宫产大出血予以宫腔填塞后，需要把剖宫产的子宫下段切口缝合。虽然宫腔填塞可以把子宫腔的出血压住，但它对子宫切口的出血是无能为力的，缝合切口后如果切口创面还有活跃出血，有时需要对于出血部位进行缝扎，也就是用针带线对着切口部位缝一到数针，将线收紧后打结将血管阻断以止血。缝扎止血时，由于子宫切口已经关闭，缝针的入针深度是无法直视而精密掌握的，有时难免会挂到纱条，造成日后被挂到的那段纱条难以取出的问题。这次的“纱布门”就是碰到了这种情况。这并不是罕见的事情，老万也不是第一次听说了。出现了缝线挂到纱布条的情况后，可以把被挂到的那小段纱布条暂时切断不取出来，急于取出不但操作困难，而且容易造成损伤与出血。可以等待出血基本停止、局部水肿消退、创面有所愈合后再经过阴道、宫颈将缝线剪断后取出，必要时辅以超声甚至宫腔镜使得操作更加容易。“纱布门”的那段纱条后来就很顺利地取了出来。其实，任何医疗的操作，都是有可能有并发症的，所以我们要避免不必要的的操作，要尽量做到利益最大化。如果患者要求医生绝对不能出并发症，那就无异于要求医生是神仙，恐怕只能到天上去找这种医生了，人间自称神医的，都是骗子。出现任何并发症，无论对于患者还是对于医生而言，都不是愿意与愉快的的事情。医患双方首先应当以患者的健康为第一要务，相互配合把问题解决，有任何疑义，都可以通过行政、法律途径寻求答案，而不是拖延处理，更不应当动不恰当的心思。转载必须经作者同意，不得做任何改动，且必须注明作者信息，否则必定追究法律责任。汇聚知识，恒久健康——汇知久康。作者：北京协和医院妇产科 万希润。2016年12月02日6157
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王玉玲副主任医师 上海市第一妇婴保健院 辅助生殖医学科 这两个月有三例产妇分娩时发生羊水栓塞的并发症，虽然结局不同，但每一次都是全国轰动，第一例是新东方的员工，分娩后不幸去世，俞敏洪作为老板仗义执言炮轰莆田系，医学大V纷纷猜测，死亡原因最大的可能是羊水栓塞；第二例是湘潭产妇死亡，由于媒体的语言倾向性以及家属大闹医院而轰动了医疗界、法律界以及普通网友，这一次各路大V纷纷站出来，医疗界的开始轰炸式的科普羊水栓塞，有给普通人士的科普，有给专业人士的继续教育，总而言之，大家纷纷了解的羊水栓塞的致命性的后果以及抢救难度；恰逢此时，上海第一妇婴保健院又一次发生了羊水栓塞病例，但经过医务人员的奋力抢救，患者保住了生命，医生通过微信晒出的照片：53袋血，忙碌的医护、用体温给血液加温，直观的让大家了解了羊水栓塞抢救的难度、医生的艰辛。羊水栓塞会发病非常急，可能毫无预兆的心脏骤停，据说一妇婴的患者就是突然发生心脏骤停。如果患者能够闯过这一关，最终会进入难治性的产后出血阶段——DIC。分娩后的子宫，胎盘剥离的创面就会像开了闸的水一样奔流不止。但无论如何羊水栓塞是少见的病例，十万分之一，有些医生一辈子也没见过，也没抢救过。可是引起产后出血的，不仅仅是羊水栓塞，好多原因会引起产后出血。比如产后子宫不能进行收缩，比如胎盘残留、胎盘植入、胎盘早剥、比如产道损伤、比如患者产前就有血液方面的疾病凝血功能障碍等等。羊水栓塞发病率是几万分之一，产后出血发病率比这高多了，大约2-3%，分娩量大的医院几乎天天上演。过去我们认为产后出血超过500ml，就是产后出血。但事实上是我们大大低估产后出血的量了，一般阴道顺产的都大约失血约300-400ml，而剖宫产分娩70-80%会达到700-800ml。500ml是矿泉水1瓶，1000ml就是2瓶，我我们女性一般全身的血液月4000-5000ml左右。上帝对女人太不公平了，没怀孕的时候每个月都要出血一次，一旦月经量多一点，就会贫血。终于怀孕了，十个月不来月经，可是血中的营养成份并没有有效保存，需要源源不断的供给胎儿。分娩了，可是就是一切正常也会出1-2瓶血。如果一旦不正常就会出血更多，一旦出血多进入休克状态，也可能进入DIC阶段，也就是和羊水栓塞一样的难治性的产后出血阶段。在我执业生涯中让我记忆最深刻的一次产后出血，是十几年前一次值班的时候接诊的一个患者。我在值班，护士通知我救护车送来一个产后出血的患者。患者22岁，在家私人接生，生了多久不知道，孩子生出来就死了，家里人就把孩子和胎盘埋了。过了几个小时，产妇出血多，家里人慌了，叫了救护车把产妇送到我们医院。第一眼看到病人，只见患者虚弱无力，面色苍白，身下的褥子上一滩血。血压降到了40/30mmHg。患者已经休克。由于患者没有产检，分娩及出血不是在医院发生的，医生很难判断出血的原因及量。医院紧急召集人马，开始了各种检查和抢救以及家属谈话。没有胎盘不知道是不是胎盘残留，院外分娩不知道是不是子宫破裂。抢救过程中一度血压降到零，心率只有30次，患者频临死亡。我和家属去谈话，家属吓得一直腿在抖。大家当机立断切除子宫。子宫切除后，出血不再继续，但是患者也进入了DIC阶段，开始伤口创面有渗血，大家不敢缝合伤口。盆腔压迫了纱布，开始给各种止血药，几个小时终于各种凝血功能的指标也正常了。患者血压、心率、呼吸、凝血功能都正常了，大家松了一口气：终于把患者从死神手里抢回来了。取出纱布、缝合伤口，把患者送到了观察室。接下来发现患者尿少了，一天也不足300ml。患者进入了休克后的肾功能衰竭期，给予增加补液、利尿后无缓解，我们在术后三天将患者转入肾内科进行血液透析去了。患者保住了生命但失去的太多了，失去了孩子、失去了子宫、失去了健康。这个例子是由于患者在家分娩，但即使是在医院，产后出血也会发生，就是在北上广这样医疗条件非常好的大城市每年也会发生因为产后出血而死亡的情况。产后出血的危害很大，轻微的会发生失血性贫血；严重的会失去生命。一旦进入休克DIC期，治疗非常困难。即便是抢救成功，可能远期也会影响健康，比如多数进入DIC的患者都要切除子宫，那么也确实不能再生育了；需要大量的输血，输血也会带来输血带来的并发症，比如感染乙肝、丙肝、艾滋病等。休克严重的会发生肾功能衰竭，远期还可能发生叫做席罕氏综合征的垂体功能障碍，患者多项内分泌功能受损，这个发生率非常高，不一定很严重的产后出血就能引起垂体缺血坏死，以后发生闭经、甲状腺功能减退等。产后出血怎么治疗，怎么抢救我不在这里讲，这是产科医生必备的素质。产后出血能预防吗？不可能完全的预防，有时候产后出血发生的莫名其妙毫无原因和征兆。但是医患的共同努力会减少不该反生的产后出血，可以减少产后出血的量。作为产妇和未来的产妇能做什么会减少产后出血的发生呢？1.不想生育的时候，做好避孕。人工流产会严重影响以后的生育，可能不孕，可能发生胎盘植入、前置胎盘等，而这些是产后出血的一个主要原因之一、2.饮食要控制，把自己的体重和胎儿的体重控制在理想的范围内。胎儿过大，子宫过度膨胀，产后容易发生收缩不良而出血。3.不要无理由的要求剖宫产。很顺利的剖宫产也比顺产出血多300-400ml血。剖宫产更容易发生子宫收缩乏力而出血，也可能伤口问题造成出血。剖宫产只能作为难产时不得已的办法而使用。如果你怕分娩痛，那么有分娩镇痛来帮助你。4.一定要按时产检，按时产检可以发现一部分产后出血的高危因素，可以提前做好预防和治疗措施。也一定要在医院分娩。分娩无论如何是个高危的生理过程，这也是没有大面积开展医院分娩以前孕妇死亡率高的原因。分娩过程中，我们的身体状况可能急转直下，这个过程需要医生的守候，关键时刻医生出手相助。5.相信医生，做任何治疗的时候，尤其抢救的时候，他所采取的任何措施，他都在心里权衡了多次：该不该用？用了会不会有效？他告诉你要输血、切子宫的时候，他也是下了很大的决心才和你说的。我祝天下女人都能分娩顺利。2014年08月20日4128
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曹晓菊主任医师 陕西省人民医院 中医科 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 产后五十天了，恶漏还没有完尽，量非常的少且颜色很淡一会淡红一会黄色！产后四十二天陕西第二附属医院检查b超一切正常，子宫恢复良好。 产后也喝益母草，红糖水，但五十天了还没干净！很着急！ 希望医生给一个好的建议使我尽快恶漏干净！谢谢陕西省人民医院中医科曹晓菊：产妇分娩后随子宫蜕膜特别是胎盘附着物处蜕膜的脱落，含有血液，坏死蜕膜等组织经阴道排出称为恶露。恶露持续的时间因人而异，平均约为21天，短者可为14天，长者可达2月。一般人在产后恶露分为三个阶段血性恶露——浆液恶露——白色恶露1、血性恶露：色鲜红，含大量血液，量多，有时有小血块。有少量胎膜及坏死蜕膜组织。血性恶露持续3到4天，子宫出血量逐渐减少，浆液增加，转变为浆液恶露。 2、色淡红含多量浆液。少量血液，但有较多的坏死蜕膜组织，宫颈黏液，宫腔渗出液，且有细菌。浆液恶露持续10天左右，浆液逐渐减少，白细胞增多，变为恶露变为白色恶露。 3、白色恶露：粘稠，色泽较白。含大量白细胞，坏死组织蜕膜，表皮细胞及细菌等。白色恶露持续3周干净。 正常恶露有血腥味，但无臭味，持续4到6周，个体差异较大，也有持续2月的，如果颜色，气味无异常，可能与产后身体虚弱有关，建议你到医院请医生给你把把脉，对症治疗效果较好。2012年03月14日24569
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蔡雁主任医师 哈医大四院 妇产科 一、定义 胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因。 二、病因及诊断要点 （一）宫缩乏力：不能有效关闭胎盘附着部位的子宫血窦、血栓形成障碍而出血 1.临床表现 1）胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，子宫轮廓不清、软，按压宫底有大量血块排出； 2）有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。 2.影响子宫收缩的因素 1）双胎、羊水过多、巨大儿； 2）产程延长、滞产致孕妇衰竭； 3）产程中过多使用镇静剂、麻醉剂； 4）全身急慢性疾病； 5）严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中； 6）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤； 7）膀胱过度充盈； （二）胎盘因素 1.胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）； 2.胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出； 3.胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带； 4.胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇； 5.胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血； 6.胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血； （三）软产道损伤 胎儿娩出后持续性阴道流鲜红血，子宫收缩好，胎盘胎膜完整。会阴、阴道或宫颈处有裂伤，并有活动性出血。 1.产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血； 2.宫口未开全，过早使用腹压致裂伤； 3.保护会阴不当或助产手术操作不当； 4.会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血； 5.子宫破裂未及时发现而逐渐休克； （四）凝血功能障碍 产后出血，血不凝固。应结合病史、体征和实验室检查以确诊。 （五）剖宫产的出血问题 1.除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产后出血危险性大； 2.前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘； 3.胎儿娩出后立即剥离胎盘； 4.胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩； 5.若羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性DIC大出血； 6.子宫切口损伤； 切口位置过低或过高，切口弧度欠大； 胎头深嵌入盆腔或高浮； 手法不正确，暴力娩出胎头； 胎位不正； 胎儿巨大； 引起切口向两侧撕裂（左侧多见）。可延伸至阔韧带，向下至宫颈、阴道穹隆或阴道上l/3，累及宫旁或阴道壁的血管丛，发生难以控制的出血。 三、产后出血量测量方法 （一）常用的产后出血量测量方法： 1.目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。 2.面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如5×5cm2计血量2ml；10×10cm2计血量5ml；15×15cm2计血量10ml等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。 3.容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。 4.称重法： 出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷ 1.05 5.容积法+称重法 出血量（ml）=容积法测量出血量 ＋ [（物品用后重量－物品用前重量）÷ 1.05 ] （二）测量出血量的注意事项： 1.产后2小时是观察和及时处理产后出血的重要时期； 2.产后出血标准定为≥500ml,然而待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚，出血量达200ml时，即应查找原因并积极处理； 3.注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量； 4.在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持续不止的流血，即“细水长流”式出血的潜在危险更大； 5.产后24小时内要密切观察有否宫腔积血。 四、预防措施 1.严密观察产程，应用产程图监测产程进展，及时发现引起产程延长的因素，及时转诊； 2.严格掌握剖宫产及会阴切开的适应症及时机，并注意止血； 3.正确应用宫缩剂预防产后出血。胎肩娩出后，子宫肌注射缩宫素20U，5%葡萄糖液500ml加入缩宫素20U静滴。米索前列醇400μg嚼碎口服； 4.胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤，缝合止血； 5.掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严禁暴力推压子宫和牵拉脐带； 6.胎儿娩出后10~15分钟胎盘尚未娩出者，应查找原因及时处理； 7.阴道助产常规检查软产道有无裂伤； 8.胎盘胎膜娩出后仔细检查其完整性，可疑胎盘胎膜残留者，应及时清除； 9.产后留产房观察产妇2小时、观察血压、脉搏、一般状况、阴道出血量和宫缩情况。鼓励产妇饮水，进食和排尿。新生儿早开奶早吸允促进子宫收缩； 10.准确收集并测量产后出血量，出血量达200ml以上时，应查找原因，及时处理。高度重视产后2小时内出血量； 11.特别警惕识别失血性休克的征象：如心慌，脉搏快而细；头晕，面色苍白，皮肤湿冷等，早期发现早期处理； 五、处理 （一）子宫收缩乏力 原则是促进子宫收缩 1.宫缩剂：缩宫素10~20u肌注或加入滴管内，麦角0.2mg肌注。米索前列醇400μg嚼粹口服； 2.不能自解小便者，消毒导尿； 3.按摩子宫：A.经腹按摩子宫法； B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法； 4.胎盘剥离面出血，可“8”字缝合； 5.B-lynch缝合； 6.子宫动脉结扎、髂内动脉栓塞； 7.宫腔填塞纱条；或通过宫颈在宫腔内放置30ml的气囊的30号French Foley导尿管，起到填塞止血的作用； 8.出血仍不止，应行子宫次全切除（前置胎盘注意）； B-lynch缝合 （二）胎盘因素：原则是助娩胎盘 1.明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出。 2.经脐静脉推注生理盐水10~20ml+缩宫素20U。 3.行手取胎盘术（人工剥离胎盘术）。 4.若为胎盘部分残留，可用手取出，必要时行刮宫术，防止子宫穿孔。 5.若为植入性胎盘，切除植入部分。或行次全子宫切除术，切忌用手强行挖取。 （三）软产道裂伤 缝合止血。 （四）凝血功能障碍 原则是及时转诊，输新鲜全血、血小板及凝血因子。 六、产科出血性休克的监测 （一）一般临床表现 1.休克早期；烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷； 2.休克加重：表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿； （二）监测指标： 1.休克指数(shock index)估计出血量： 公式：休克指数 = 心率 ÷ 收缩压 正常值为0 .5 表：休克指数与失血量关系 ________________________________________ 休克指数 估计失血量 失血占总比例 ________________________________________ 1.0 1000 20~30 1.5 1500 30~40 2.0 2000 40~50 _________________________________________ 【例】心率120次/分,收缩压80mmHg, 休克指数=120÷80=1.5，出血量估计约为1500ml 2.血压：收缩压<90mmHg，或在原基础上下降20~30mmHg是休克的重要指标。脉压差＜20mmHg 一般情况下，收缩压< 80mmHg ，估计出血已>1000ml。 3.平均动脉压测定：MAP=舒张压－1/3（脉压差）。 正常MAP=90±5mmHg；＜65mmHg为异常。 4.脉搏或心率：>100次/分； 5.尿量：少尿：<25~30ml/h，<400ml/24h； 6.中心静脉压 七、产科失血性休克的急救、治疗 （一）综合措施 1.立即止血； 2. 关心、安慰、精神支持； 3.体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高20o。呼吸困难者，头肩亦抬高20o）； 4.呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力； 5.建立2~3条静脉通道，安置尿管； （二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液 1.原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖； 2.快速补充足够血容量（总量超过失血量2倍）： A.首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）； B.血浆增容剂：右旋糖苷、706代血浆。可改善微循环； C.输血：补充失血量的1/3~2/3。 输全血量：液体量=1:3 全血 (新鲜最好 )：含红细胞、白细胞、血小板、血浆。红细胞有携氧能力； 血浆（FFP）：扩充血容量的胶体溶液，含全部凝血因子； 浓缩红细胞：只含红细胞，补充血液携氧能力输血速度（HCT≤25~30%）； 血小板：多用于凝血障碍； 3.输血速度： 收缩压mmHg 1h内输入血量ml <90 500 <80 1000 <60 1500 注意：每输全血3000ml,补充1克钙 （三）纠正酸中毒：轻度酸中毒不需处理； （四）应用利尿剂：如血容量基本纠正，尿量少（<25ml/h），速尿（40mg,静滴），甘露醇（250 ml，半小时内，静滴）； （五）应用心、血管活性药； 严重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地兰0.2~0.4mg（P＞120次/分）； 短时间应用血管收缩药物，升压，争取时间补充血容量； 多巴胺：增加心排出量，减少外周阻力，微弱升压作用，扩张肾血管 用法：5~20mg% 静滴 间羟胺 麻黄碱：在估计扩容满意后使用，可以升高血压，用量半支，在血压恢复后立即停药 （六）纳络酮的应用 阿片肽强心，扩张冠脉，稳定细胞膜，维持血压 用法：10μg~ 4mg/kg静脉滴注 效果好，安全而副作用少，休克早期应用更好 （七）抗感染 （八）出血性休克纠正的指标 1.收缩压>90mmHg； 2.中心静脉压回升到正常； 3.脉压差>30mmHg； 4.脉搏<100bpm； 5.尿量>30ml/h； 6.血气分析正常； 7.一般情况：皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力。 八、.转诊 （一）转诊指征 1.对具有产后出血危险的孕妇，应于近预产期或临产初期上转至有输血条件的医院分娩； 2.对产后出血产妇，积极进行紧急处理的同时尽速上转； 3.产道裂伤，缝合有困难时，应用消毒纱布压迫后上转； 4.如出现凝血障碍应立即上转； 5.如手取胎盘困难，疑胎盘部分植入时，应填塞宫腔纱条后上转； （二）转诊过程的处理 1.产妇取平卧位，注意保暖，避免剧烈振动，严密观察生命体征； 2.保持输液通畅，给予宫缩剂及抗生素治疗； 3.转诊途中随时注意宫缩及阴道流血量，随时按摩子宫，及给予宫缩剂； 4.转诊要一次到位，避免反复转诊延误抢救时机； 5.医生护士全程陪同。2011年01月28日12127
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