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2019年08月20日
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黄志亮副主任医师 武汉市第五医院 胸心血管外科 一、概述尘肺是长期石棉粉尘引起的慢性、进行性、弥漫性、不可逆肺间质纤维化、胸膜斑形成和胸膜肥厚，严重损害患者的肺功能，并可使肺、胸膜恶性肿瘤的发生率显著增高。1.病因：尘肺的病因是吸入致尘肺的粉尘，但吸入这类粉尘并不一定会导致尘肺的发生。人体呼吸器官本身就有很强的防御粉尘进入和沉积体内的功能，吸入空气中的粉尘。首先经过鼻毛严格的阻滤，继而受到鼻咽腔解剖结构的影响，气流方向和速度改变，在鼻腔及咽部形成涡流，尘粒受惯性作用，大于10μm的易撞击而附着于上呼吸道壁上，这样一般可阻滤吸入空气中30～50%的粉尘。气流进入下部呼吸道，随气管、支气管的逐级分支，气流速度更加减慢，气流方向改变，气流中的尘粒沉降附着于管壁的黏液膜上，黏液膜下纤毛细胞的摆动将黏液推向喉部，随痰排出体外，此部分阻留的粉尘多在2～10靘大小。能进入肺泡的尘粒，多数小于2μm，大部分被肺内吞噬细胞吞噬，通过覆盖在肺泡表面的一层表面活性物质和肺泡的张弛活动，移送到具有纤毛细胞的支气管黏膜表面再被移送出去。进入肺泡的尘粒只有很小一部分被尘细胞（吞噬有粉尘的吞噬细胞）带入肺泡间隔，经淋巴或血液循环而到达肺及人体的其他组织，引起生理病理作用。故吸入的粉尘在肺内沉积，只发生于吸入粉尘量过大，人体呼吸器官的防御功能不能将其过滤、附着、阻留，或粉尘沉积于肺泡又不能完全清除时。因此，保持呼吸器官的良好自御功能有重要的意义。2.发病机制：进入肺泡不能被清除的粉尘，因其本身的理化性质和生物学作用的不同，引起不同的组织反应。通常将吸入粉尘引起的肺组织反应概括分为纤维性变和非纤维性变两种类型，前者除可形成一般粉尘引起的尘灶和尘细胞灶外，以细胞纤维性灶、纤维细胞灶、纤维灶，以及灶的增大、融合，甚而形成团块样病变为特征。因此类病变有大量纤维组织增生，可使肺及毛细血管等组织破坏而形成瘢痕，产生肺气肿或肺不张，使肺组织结构变形，这些改变一般不可逆。非纤维性变类型（或称肺粉尘沉着症）不形成瘢痕组织，不破坏肺泡和肺的组织结构，一般是可逆性损害。由于生产中的粉尘多是混合存在，影响粉尘的生物学作用因素较多，因此，粉尘引起的这两种肺组织反应并非决然分开。3.病理变化：①尘肺结节眼观：病灶呈类圆形、境界清楚、色灰黑、触摸有坚实感。镜检：或为矽结节，即具有胶原纤维核心的粉尘性病灶；或为混合尘结节，即胶原纤维与粉尘相间杂，但胶原纤维成分占50%以上的病灶；或为矽结核结节，即矽结节或混合尘结节与结核性病变混合形成的结节。②尘肺弥漫性纤维化呼吸细支气管、肺泡、小叶间隔、小支气管和小血管周围、胸膜下区因粉尘沉积所致的弥漫性胶原纤维增生。③眼观：病灶暗黑色、质软、境界不清、灶周伴有直径1.5毫米以上扩大的气腔(灶周肺气肿)。镜检：病灶中网织纤维、胶原纤维与粉尘相间杂，胶原纤维成分不足50%。病灶与纤维化肺间质相连呈星芒状，伴灶周肺气肿。④尘性块状纤维化眼观：病变为2厘米x2厘米x2厘米以上的灰黑色或黑色、质地坚韧的纤维性团块。镜检：或为尘肺结节融合成为大片尘性胶原纤维化或为各种尘肺病变混杂文织所组成。⑤粉尘性反应指肺、胸膜、肺引流区淋巴结粉尘沉积、巨噬细胞反应、轻微纤维组织增生等。二、临床表现1.症状体征：尘肺病人的临床表现主要是以呼吸系统症状为主的咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难四大症状，此外尚有喘息、咯血以及某些全身症状。⑴呼吸困难：呼吸困难是尘肺病最常见和最早发生的症状，且和病情的严重程度相关。随着肺组织纤维化程度的加重、有效呼吸面积的减少、通气/血流比例的失调，缺氧导致呼吸困难逐渐加重。并发症的发生则明显加重呼吸困难的程度和发展速度，并累及心脏，发生肺源性心脏病，使之很快发生心肺功能失代偿而导致心功能衰竭和呼吸功能衰竭，这是尘肺病人死亡的主要原因。⑵咳嗽：咳嗽是一种呈突然、暴发性的呼气运动，有助于清除气道分泌物，因此咳嗽的本质是一种保护性反射。咳嗽受体分布于大支气管、气管及咽部等，受呼吸道分泌物刺激而兴奋引起咳嗽。咳嗽是尘肺病人最常见的主诉，主要和并发症有关。早期尘肺病人咳嗽多不明显，但随着病程的进展，病人多合并慢性支气管炎，晚期病人常易合并肺部感染，均使咳嗽明显加重。特别是合并有慢性支气管炎者咳嗽显著，也具有慢性支气管炎的特征，即咳嗽和季节、气候等有关。尘肺病人在合并肺部感染时，往往不像一般人发生肺部感染时有明显全身症状，可能表现为咳嗽较平时加重。吸烟病人咳嗽较不吸烟者明显。少数病人合并喘息性支气管炎，则表现为慢性长期的喘息，呼吸困难较合并单纯慢性支气管炎者更为严重。⑶咳痰：尘肺病人咳痰是常见的症状，即使在咳嗽很少的情况下，病人也会有咳痰，这主要是由于呼吸系统对粉尘的清除导致分泌物增加所致。在没有呼吸系统感染的情况下，一般痰量不多，多为黏液痰。煤工尘肺病人痰多为黑色，晚期煤工尘肺病人可咳出大量黑色痰，其中可明显地看到煤尘颗粒，多是大块纤维化病灶由于缺血溶解坏死所致。石棉暴露工人及石棉肺病人痰液中则可检查到石棉小体。如合并慢性支气管炎及肺内感染，痰量明显增多，痰呈黄色黏稠状或块状，常不易咳出。⑷胸痛：胸痛是尘肺病人最常见的主诉症状，几乎每个病人或轻或重均有胸痛，和尘肺期别以及其他临床表现多无相关或也不呈平行关系，早晚期病人均可有胸痛，其中可能以矽肺和石棉肺病人更多见。胸痛的部分原因可能是纤维化病变的牵扯作用，特别是有胸膜的纤维化及胸膜增厚，脏层胸膜下的肺大泡的牵拉及张力作用等。胸痛的部位不一且常有变化，多为局限性；疼痛性质多不严重，一般主诉为隐痛，亦有描述为胀痛、针刺样痛等。骤然发生的胸痛，吸气时可加重，常常提示气胸。⑸咯血：咯血较为少见，可由于上呼吸道长期慢性炎症引起黏膜血管损伤，咳痰中带有少量血丝；亦可能由于大块纤维化病灶的溶解破裂损及血管而咯血量较多，一般为自限性的。尘肺大咯血罕见。合并肺结核是咯血的主要原因，且咯血时间较长，量也会较多。因此，尘肺病人如有咯血，应十分注意是否合并肺结核。尘肺结核咯血居尘肺结核死因的第一位。一般认为，24h内咯血量少于100mL者为少量咯血，100～500mL者为中等量咯血，大于500mL或一次咯血量大于100mL者为大量咯血。⑹其他：除上述呼吸系统症状外，可有程度不同的全身症状，常见的有消化功能减弱、胃纳差、腹胀、大便秘结等。2.并发症：①呼吸系统感染：主要是肺内感染，这是尘肺病人常见的并发症。②自发性气胸较少见。为肺组织和脏层胸膜破裂，空气进入胸膜形成气胸，分闭合性气胸、张力性气胸、交通性气胸三种。③肺结核：粉尘作业工人，特别是矽尘作业工人，比一般人群易患肺结核。④肺癌及胸膜间皮瘤：主要见于石棉作业工人及石棉肺患者。⑤慢性肺源性心脏病：见于部分晚期病人，这是因为慢性支气管炎使气道狭窄，通气阻力增加，产生阻塞性肺气肿，肺动脉压升高，而致慢性肺心病。⑥呼吸衰竭：上呼吸道及肺部感染、气胸等诱因是导致发生失代偿性呼吸衰竭的主要原因，滥用镇静及安眠类药物也是导致尘肺人呼吸衰竭的原因之一。三、医技检查1.X线检查：尘肺分为三期，用代号“I”、“Ⅱ”、“Ⅲ”表示。①无尘肺(“O”)。O：无尘肺的x线表现；O+:线表现尚不够诊断为“I”者。②一期(“I”)。I：有密集度1级的类圆形小阴影，分布范围至少有两个肺区各有一处，每处直径大于2cm；或有密集度1级的不规则小阴影，其分布范围不少于两个肺区；I’：小阴影明显增多，但密集度与分布范围中有一项尚不够定为“Ⅱ”者。⑧二期(“Ⅱ”)。Ⅱ：有密集度2级的类圆形或不规则形小阴影，分布范围超过4个肺区；Ⅱ’：有密集度为3级的小阴影，分布范围超过4个肺区，或有大阴影尚不够为“Ⅲ”者。④三期(“Ⅲ”)。Ⅲ：有大阴影出现，其长径≥2cm，宽径≥lcm；Ⅲ’有单个大阴影或多个大阴影，面积总和超过右上肺区的面积。2.肺功能检查：早期通气功能正常，中、晚期有弥散功能降低。不同程度的限制性或阻塞性通气障碍。3.血气分析：显示PaO2低(低氧血症)，晚期低氧血症加重，伴有高碳酸血症。四、诊断依据1.有从事石棉作业史。发病的快慢和严重程度与石棉的种类、空气中石棉尘的浓度、工作性质和工龄有关。一般发病工龄为l0～15年。2.自觉症状有咳嗽、气短、胸痛。开始为劳力时气短，以后逐渐加重，休息时也感呼吸困难，持续性胸痛应注意并发症。两肺基底部或腋下有捻发音．偶有胸膜摩擦音，杵状指较常见。严重者有肺心病的症状及体征。可并发胸膜间皮瘤及肺癌。3.胸部X线检查按照《尘肺X线诊断标准》(见本章第一节硅沉着病)。此外由于石棉肺的胸膜改变较突出，故在石棉肺诊断时有下列补充。以不规则小阴影为主要表现的石棉肺，肺部改变已定为0+，如有局限性胸膜斑(指厚度大于3ram的局限性胸膜增厚)，见于两侧胸壁，可定为“Ⅰ”。肺部改变已定为Ⅰ+，如胸膜改变已涉及部分心缘和膈面，使之变得模糊，可定为“Ⅱ”。肺部改变已定为Ⅱ+，虽无“Ⅲ”所要求的大阴影出现，而胸膜斑范围广泛，累及心缘，使其相当部分显示蓬乱者可定为“Ⅲ”。4.肺功能测验：肺活量、肺总量呈渐进性减少，弥散量降低，残气量正常或轻度增加。严重时动脉血氧分压、氧饱和度降低，肺泡气动脉血氧分压差增大。五、容易误诊的疾病尘肺的块状病变需与肺结核球、肺癌肿块等相鉴别。六、治疗原则无特殊治疗，主要为对症治疗和处理并发症。棉屑沉着病一级的患者可调换到粉尘浓度较低或不接触棉尘的工作。棉屑沉着病二级患者应调离接触棉、麻等粉尘的工作。症状明显者可给支气管扩张剂和抗组胺药物。七、预后与预防1.预后：我国石棉肺患者全死因分析表明，死于肺癌约25%，死于胸式腹膜间皮瘤约7%～10%，死于消化道癌约8%～9%。2.预防：①工艺改革、革新生产设备：是消除粉尘危害的主要途径。②湿式作业：采用湿式碾磨石英、耐火材料，矿山湿式凿岩、井下运输喷雾洒水。③密闭、抽风、除尘：对不能采取湿式作业的场所，应采用密闭抽风除尘办法，防止粉尘飞扬。④接尘工人健康检查：包括就业前和定期健康检查，脱离粉尘作业时还应做脱尘作业检查。⑤个人防妒：佩戴防尘护具，如防尘安全帽、送风头盔、送风口罩等。2019年04月28日3354
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毛翎主任医师 上海市肺科医院 尘肺科 WHO 2016年的数据显示，全球1/3（约20亿人）曾感染结核分枝杆菌，2015年全球有1040万新发结核病，中国每年新发结核病患者数量多达90万。因此结核病在中国本身就是一个重要的公共卫生问题。 尘肺病人是结核病易感人群，矽肺患者并发肺结核的患病率是全国平均肺结核患病率的3.16~28倍。尘肺患者应该如何防治肺结核呢？ 1.避免接触结核病患者。 目前我国尚未要求对肺结核病患者实施强制隔离，无法约束不自觉进行自我隔离的患者，如结核病患者是“开放”型（痰中有结核杆菌），则有传染他人的可能。尘肺患者应尽量避免与结核病患者面对面交流，同时，减少去人群集中地方的次数，尤其是室内通风不良的电影院、棋牌室等娱乐场所。 2.良好的生活方式 坚持锻炼身体，增强体质；建立良好的作息习惯，不熬夜；不吸烟，包括避免吸入二手烟；即使冬季也应注意室内定时通风，雾霾天可以减少通风次数，空气净化器不能替代室内通风。 3.保持良好的营养状况，必要时营养支持 营养状况较好的尘肺患者患肺结核的比例也比较低，因此良好的营养状况是重要的预防肺结核的措施之一。有营养风险的尘肺患者应该合理营养支持，饮食应高蛋白质、低碳水化合物。蛋类、奶类、肉类中的氨基酸种类和比例与人体接近，营养价值更高，因此是尘肺患者首选的高蛋白食物，其次可以选择豆类作为补充蛋白质的来源。 4.患了肺结核也不要慌张，坚持早期、足量、连用、适量、全程的抗结核治疗原则。 矽肺结核的抗结核治疗疗程比单纯结核长，大部分患者经过积极治疗完全可以控制住结核、达到治愈的目的。即使病情严重的病人，经过长期耐心的治疗，病变进展速度也能逐渐减慢，因此患者应抱有积极的治疗态度。 5.加强结核病防治知识宣传 有计划有组织的系统性结核健康教育，可以是人们对结防知识了解更多，提高自我保护能力，自觉、主动采纳结核病防治的行为及生活方式。 本文系毛翎医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年03月26日5669
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