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04月05日
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刘垒主任医师 山东省千佛山医院 疼痛科 说起很痛很痛的疾病，带状疱疹必是其中之一，有人说它的痛甚至超过了分娩镇痛。今年2月26日至3月3日是第三届国际带状疱疹关注周，今天，我们带您来一起了解这种会让人剧痛的疾病。 作为一名疼痛科医生，工作中会遇到各种原因导致的疼痛，疼痛不仅使患者精神痛苦，劳动力丧失，生活质量下降，长期绵延不断的疼痛，还会使人体各器官系统的功能发生紊乱，免疫力低下而诱发各种并发症，大大缩短人的寿命。世界卫生组织已明确提出：“急性疼痛是症状，慢性疼痛是疾病”。在我们疼痛科有一种不可掉以轻心的痛—带状疱疹后神经痛。1、什么是带状疱疹？带状疱疹，俗称“缠腰火丹”“缠腰蛇”，它是由潜伏在人体内的水痘-带状疱疹病毒引起，一年四季均可发病，尤以冬春季常见。在儿童时期初次感染该病毒表现为水痘，水痘痊愈后，大部分病毒被清除，残余少量病毒寄存在体内处于长期不复制的潜伏状态。当机体免疫力下降时，潜伏神经节内的病毒再次激活，快速复制，并沿神经迁移至神经支配的皮肤区域，引起水疱疹，即为带状疱疹，表现为感染性皮肤病，与此同时，病毒的复制侵袭，也造成了神经损伤，进而表现为神经支配区域的严重的神经痛。2、哪些人群会更容易得带状疱疹？该病高发于老年人群，随着年龄的增长，50岁以上人群免疫系统逐渐退化，年龄越大，带状疱疹患病率越高。同时，以下人群也是带状疱疹以及带状疱疹后神经痛的高发人群：（1）亚健康人群：因不良生活方式而使免疫力低下，尤其是职场人，长期处于精神紧张、压力大、不良情绪、熬夜等状态，再加之不运动、饮食不健康，带状疱疹的发病率就比较高。（2）肿瘤、艾滋病患者：本身免疫系统比较差的人，他们的身体面对病毒毫无招架之力，长疱疹的可能性比一般人大得多。像肿瘤、艾滋病患者，由于自身或用药的原因，导致免疫力低下，对水痘-带状疱疹病毒抵抗作用小。（3）风湿免疫性疾病患者，长期服用免疫抑制剂等。3、什么是带状疱疹后神经痛(PHN)？带状疱疹后遗神经痛（postherpeticneuralgia，PHN）为带状疱疹疾病最常见的并发症，通常是指皮损愈合后持续1个月及以上的疼痛。带状疱疹患者的PHN发生率为5%~30%，多见于高龄、免疫功能低下患者。其疼痛部位通常比疱疹区域有所扩大，常见于单侧肋间神经、三叉神经（主要是眼支）或颈神经。疼痛性质多样，可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样，以一种疼痛为主，或多种疼痛并存，常干扰患者的睡眠、情绪，影响工作和日常生活，严重时可导致精神障碍和抑郁，导致患者的身心健康和生活质量大大降低，很多PHN患者称有时痛到有轻生的想法，30%~50%的患者疼痛持续超过1年，部分病程可达10年或更长。4、如何治疗带状疱疹性神经痛安全又有效，首选药物治疗首先，早期使用抗病毒药物，如阿昔洛韦、伐昔洛韦等，有效抑制病毒的复制，从而减少侵犯神经的机会；其次，尽早使用治疗神经病理性疼痛的药物，包括国际指南一线推荐的普瑞巴林、加巴喷丁，疼痛剧烈时二线推荐的曲马多、阿片类药物；最后是营养神经药物。值得注意的是，以上药物，“曾经使用过”和“规范调整剂量治疗过”，治疗效果是不一样的。微创介入显身手1.神经阻滞疗法：药物治疗的同时，对病变部位进行神经阻滞治疗，可迅速缓解疼痛，明显改善局部血运。2.射频治疗术：对于颈、胸、腰段带状疱疹性神经痛，可选择相对损伤小、风险低的微创手术：脊神经根脉冲射频治疗术，老年患者亦可耐受，尽早应用能够有效的减轻病人痛苦，缩短病程。疼痛更为剧烈的疱疹后三叉神经痛，药物起效较慢，及早进行：三叉神经分支/半月神经节射频治疗，效果明显。3.脊髓电刺激术：对于极少数药物和射频治疗无效的顽固性带状疱疹性神经痛患者，脊髓电刺激术也是一项有效的治疗手段。得了带状疱疹建议尽快到疼痛科就诊，急性期抗病毒和充分镇痛是关键的治疗措施，皮肤的水疱疹通常在2-4周内会逐渐结痂愈合。抗病毒的时机很重要，建议出疹48小时内就开始。关于带状疱疹的疼痛许多人觉得自己可以扛一扛，应该会自己好，这是一种不对的观念，急性期疼痛控制不佳，往往导致病情迁延，最终发展为带状疱疹后神经痛，充分镇痛不仅提高生活质量，同时也是预防带状疱疹后神经痛的重要措施，因此，大家应该树立“早期镇痛、充分镇痛的观念”。山东第一医科大学第一附属医院疼痛科可以提供药物-神经阻滞-神经调控等全方面的镇痛手段，改善疼痛，缓解神经损伤，促进神经恢复，降低带状疱疹后神经痛的发生。5、如何预防带状疱疹的发生？为避免疾病发生，需要增强自身体质、提高免疫力。疫苗是目前公认的能有效预防带状疱疹的唯一手段，因此也应被视为ZAP（带状疱疹相关性疼痛）的“一级预防”手段。临床研究显示，接种重组带状疱疹疫苗能够为50岁及以上的人群提供超过90%以上的保护效率，大大减少了罹患带状疱疹相关性疼痛的机率。希望让更多的人了解疾病，远离带状疱疹带来的危害。参考文献《中国带状疱疹诊疗专家共识》（2022版）《带状疱疹相关性疼痛全程管理专家共识》（2021版）02月28日208
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02月19日211
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岳剑宁主任医师 宣武医院 疼痛科 得了单状疱疹，什么时候最危险？是出泡以后的两到三周，因为这时候泡快好了，但是神经痛反而会形成后遗症，也就在这时候发生，尤其是60岁的以上老年人，一定要注意这种情况，如果一旦发生，我们及时的规律的服用治疗神经痛的药物，如普瑞巴林或者加巴喷丁，这个一定要坚持。第二个呢，我们要及时的去疼痛科做神经阻滞和神经的脉冲射频调节，尤其是皮损区的一些注射药物，这个在我们的经验来看，如果一个月内或者三个月以内做的话，大部分效果还是不错的，如果时间更长，比如三个月到四个月，甚至半年、一年了，那这时候可能就要做神经的毁损了。还有就是如果时间再长的话，我们可能将来会做脊髓片刺激啊，或者等等其他花费更高，并不一定能产生很好效果的那些治疗。02月03日98
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王华副主任医师 复旦大学附属华东医院 疼痛科 你知道带状疱疹吗？它俗称缠腰龙蛇、缠腰生蛇等，是一种由水痘、带状疱疹病毒引起的感染性皮肤病。人们是怎么与带状疱疹结下不解之缘的？让我们先回到孩童时代。儿童时期感染水痘带状疱疹病毒后，通常会患水痘，水痘痊愈后，病毒依然会潜伏在体内的神经节中。即使身体健康，几乎所有年长的人神经系统中都潜伏着水痘带状疱疹病毒。随着年龄增长，免疫功能逐渐下降，大约1/3的人在一生中会患带状疱疹，50岁以上是易发人群典型。 症状除了身体单侧会出现成群的水泡，令人饱受皮疹之苦，还会导致灼烧、电击、刀刺般疼痛。带状疱疹急性肌疼痛可能更甚于脊椎损伤、类风湿关节炎、慢性癌痛等。约9%~34%的带状疱疹患者会发生带状疱疹后神经痛，30%~50%的带状疱疹后神经痛患者疼痛持续超过一年，部分甚至达十年或更长。 常见的抗病毒治疗药物应在发疹后24~72小时内开始使用，才能获得有效治疗。具体治疗应咨询专业医生，打接种疫苗是预防带状疱疹的有效手段。 即刻行动，防患未然，远离带状疱疹风险。2023年12月20日22
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苏云伟主治医师 天津医科大学总医院 皮肤科 大家好，我是皮肤性病科苏云伟医生啊，经常在门诊也有一些患者会问到，呃，我的家属或者亲戚朋友呢，已经得了带状疱疹，他还需要再进行带状疱疹疫苗的接种吗？啊，那么在接种还有用吗？啊，那么带状疱疹这个疾病的话，它是可以复发的啊，它是可以得第二次的，那么呃，所以呃，带状疱疹这个疫苗，呃，即便是患者得过得过这个疾病，或者是这个呃目前还有后遗神经痛，那么它也是可以进行带状疱疹的这个疫苗的接种的，那很在很多人的印象里都觉得带状疱疹不会得第二次，但是事实上不是的，我们也见过不少的人带状疱疹的第二次的，所以呢，即便得过带状疱疹的话，也是可以进行带，也是可以再次进行带状疱疹疫苗的接种。2023年12月17日33
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刘亚明主治医师 河北医科大学第三医院 疼痛科 随着秋冬季的来临，气温降低，近期门诊就诊患者中带状疱疹性神经痛的病人明显增多，这也和老年人秋冬季节免疫力下降有密切关系！带状疱疹的治疗已经是老生常谈了，但令人惊讶和惋惜的是很多人压根儿不知道有带状疱疹疫苗，当嘱咐病人家属及时接种疫苗时病人表示一直不知道还有疫苗可以预防带状疱疹。所以说我们临床医生在这方面的科普和推广还值得继续努力，让老年人尤其有高危因素的群体及时接种，防患于未然非常有必要。顾名思义，带状疱疹疫苗是一种用于预防带状疱疹的疫苗，用于预防水痘-带状疱疹病毒引起的带状疱疹及其并发症。接种该类疫苗后，可激发机体产生针对水痘-带状疱疹病毒的高水平抗体及特异性细胞免疫反应，抑制其病毒再次激活，以达到预防带状疱疹的目的。带状疱疹疫苗有两类，分别是带状疱疹减毒活疫苗和重组带状疱疹疫苗。带状疱疹减毒活疫苗：是一种将水痘-带状疱疹病毒进行减毒处理，减弱或去除其致病能力，但保留了病毒复制功能，进而激发机体产生特异性免疫的疫苗，该国产疫苗已于2023年1月在我国正式上市。重组带状疱疹疫苗：是一种重组亚单位灭活疫苗，是通过DNA重组技术，在中国仓鼠卵巢细胞中转染截短水痘-带状疱疹病毒的糖蛋白编码序列，经纯化、冻干制成的疫苗。该进口疫苗已于2020年7月在我国正式上市。◆久病，身体虚弱，免疫力低人群◆压力大，过度疲劳人群◆需要看护婴幼儿人群◆患有糖尿病等慢性病人群◆长期服用糖皮质激素或免疫制剂的人群◆既往患过带状疱疹的病人（预防复发）带状疱疹减毒活疫苗（国产）：◆打1针；◆40岁及以上成人可以接种；◆可提供57.62%的保护效力；◆因上市时间短，暂无维持保护的时长数据。重组带状疱疹疫苗（进口）：◆打2针；◆50岁及以上成人可接种；◆可提供97.2%的保护效力；◆接种后10年，保护效力可维持在89%，数据模型预测接种20年后，可维持较高的细胞免疫应答。不可以。接种带状疱疹疫苗仅作预防用途，是预防带状疱疹最有效的措施，但不是用于治疗带状疱疹的。带状疱疹是有可能复发的。有带状疱疹病史的人也有必要接种疫苗。而正处在带状疱疹发作期的患者，需要等急性期过后，皮疹消退，4-6周再进行接种。2023年11月07日227
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王芳主治医师 医生集团-河北 线上诊疗科 一位朋友咨询身上起红疹水疱伴疼痛，是什么问题。我首先怀疑，让他去医院确诊。去了医院，果然是，及时正规治疗，才能减轻疼痛、缩短病程，改善预后。带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性感染性皮肤病。对此病毒无免疫力的儿童被感染后，发生水痘。部分患者被感染后成为带病毒者而不发生症状。由于病毒具有亲神经性，感染后可长期潜伏于脊髓神经后根神经节的神经元内，当抵抗力低下或劳累、感染、感冒时，病毒可再次生长繁殖，并沿神经纤维移至皮肤，使受侵犯的神经和皮肤产生强烈的炎症。皮疹一般有单侧性和按神经节段分布的特点，有集簇性的疱疹组成，并伴有疼痛；年龄愈大，神经痛愈重。本病好发于成人，春秋季节多见。发病率随年龄增大而呈显著上升。2023年11月04日539
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2023年10月27日51
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王芳主治医师 医生集团-河北 线上诊疗科 带状疱疹带状疱疹，民间俗称为“蛇缠腰”“蜘蛛疮”，与水痘为同一种病毒水痘-带状疱疹病毒（VZV）引起的感染性皮肤病，除皮肤损害外，常伴有神经痛，常出现在年龄较大、免疫抑制或免疫缺陷的人群中，严重影响患者生活质量。一、病因VZV属于人类疱疹病毒,可经飞沫和(或)接触传播，初次感染引起水痘或呈隐匿性感染。残余的VZV可转移到脊髓后根神经节或颅神经节内并潜伏，当机体抵抗力降低时，潜伏的病毒被激活并大量复制，通过感觉神经轴突转移到皮肤，穿透表皮，引起带状疱疹。引起带状疱疹发病的危险因素包括：高龄、细胞免疫缺陷、遗传易感性、机械性创伤、系统性疾病(如糖尿病、肾脏病、发热、高血压等)、肿瘤、近期精神压力大、劳累等。女性发病率高于男性。不过妊娠期带状疱疹不会引起胎儿宫内感染，新生儿带状疱疹多由于妊娠期母体感染水痘。 二、临床表现：1．典型临床表现：好发于春秋季节，成人多见，好发部位为肋间神经(占53％)、颈神经(20％)、三叉神经(15％)及腰骶部神经(11％)。发疹前有轻度乏力、低热、食欲不振等全身症状，患处皮肤自觉灼热感或神经痛，触之有明显的痛觉敏感，也可无前驱症状即发疹。1~3天后，患处出现潮红斑，很快出现粟粒至黄豆大小丘疹，成簇状分布而不融合，继而迅速变为水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕。皮损沿某一周围神经区域呈带状排列，多发生在身体的一侧，一般不超过正中线。病程一般2～3周，老年人为3～4周。水疱干涸、结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着。神经痛为主要症状，可在发疹前、发疹时以及皮损痊愈后出现。疼痛可为钝痛、抽搐痛或跳痛，常伴有烧灼感，多为阵发性，也可为持续性。老年、体弱患者疼痛较为剧烈。2．特殊临床类型及并发症：①三叉神经带状疱疹：病毒侵犯三叉神经眼支、上颌支和下颌支。眼支多见于老年人，表现单侧眼睑肿胀，结膜充血，疼痛常较为剧烈，常伴同侧头部疼痛，可累及角膜形成溃疡性角膜炎；可以以牙痛为首发症状。②耳带状疱疹：病毒侵犯面神经及听神经，表现为外耳道疱疹和疼痛。膝状神经节受累同时侵犯面神经时，可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征，称为Ramsay—Hunt综合征；③顿挫或不全性带状疱疹：仅出现红斑、丘疹而不发生水疱；④无疹性带状疱疹：仅有皮区疼痛而无皮疹；⑤带状疱疹性脑膜脑炎：病毒侵犯到中枢神经系统，表现为头痛、呕吐、惊厥或其他进行性感觉障碍、共济失调等；⑥运动性麻痹：三叉神经可表现为眼麻痹、面麻痹，胸10、11运动神经根受累可出现腹壁疝，内脏神经纤维受累时，可引起急性胃肠炎、膀胱炎，表现为腹部绞痛、排尿困难、尿潴留等，但大部分可恢复；⑦播散性带状疱疹：恶性肿瘤或年老体弱患者，病毒经血液播散导致广泛性水痘样疹并侵犯肺和脑等器官，可致死亡；⑧其他：尚有大疱性、出血性、坏疽性等表现的带状疱疹。⑨最常见的并发症是带状疱疹后遗神经痛（PHN），即皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛。PHN发病率占带状疱疹患者的30％，年龄越大，发病率越高，多见于高龄、免疫功能低下患者，疼痛部位通常比疱疹区域有所扩大，常见于单侧胸部、三叉神经(主要是眼支)或颈部。疼痛性质多样，时间长，可超过1年，明显扰乱患者的睡眠、情绪，影响工作和日常生活，严重可导致精神障碍和抑郁。三、诊断： 根据成簇水疱、沿神经分布、带状排列、单侧分布及神经痛等典型临床表现即可诊断。但前驱期或顿挫性带状疱疹时，有可能误诊，应详细了解病史，密切观察，并排除相关部位的其他疾病。也可通过收集疱液，用PCR检测法、病毒培养予以确诊。无疹性带状疱疹病例的诊断较难，需做VZV活化反应实验室诊断性检测。四、治疗：带状疱疹的治疗原则是缓解急性期疼痛，缩短皮损持续时间，防止皮损扩散，预防或减轻后遗神经痛等并发症。1．抗病毒药物：是带状疱疹临床治疗的常用药物，能有效缩短病程，加速皮疹愈合，减少新皮疹形成，减少病毒播散。应在发疹后24~72h内尽快开始使用，以迅速达到并维持有效浓度，获得最佳治疗效果。目前批准使用的系统抗病毒药物包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定和膦甲酸钠，肾功能不全患者要慎用。通常建议口服阿昔洛韦每次800mg，每天5次，连续使用7~10天，或伐昔洛韦1g，每天3次，或泛昔洛韦每次250~500mg，每天3次，连续使用7天；或阿昔洛韦10mg/kg静滴，每8小时一次，连续使用5~10天。 2．糖皮质激素疗法：目前关于是否应用糖皮质激素治疗带状疱疹仍存在争议。普遍观点认为在带状疱疹急性发作早期系统应用糖皮质激素并逐步递减可以抑制炎症过程，缩短急性疼痛的持续时间和皮损愈合时间。推荐剂量泼尼松初始量30~40mg／d口服，逐渐减量，疗程1—2周，同时应合并使用阿昔洛韦等抗病毒药物。3．镇痛治疗：对于轻中度疼痛，考虑处方对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药或曲马多；中重度疼痛使用阿片类药物，如吗啡或羟考酮，或治疗神经病理性疼痛的药物，如钙离子通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林等。带状疱疹期间重度急性疼痛是发生后遗神经痛（PHN）的危险因素，联合钙离子通道调节剂不仅能有效缓解疼痛，而且能减少PHN发生率。4．神经营养类药物：对缓解神经炎症与神经痛有一定帮助，常用药物有甲钴胺、维生素B1和维生素B12等，口服或肌内注射。5. 外用治疗药物：以干燥、消炎为主。疱液未破时可外用炉甘石洗剂、阿昔洛韦乳膏或喷昔洛韦乳膏；疱疹破溃后可酌情用3％硼酸溶液或1：5000呋喃西林溶液湿敷，或外用0．5％新霉素软膏或2％莫匹罗星软膏等。眼部可外用3％阿昔洛韦眼膏、碘苷(疱疹净)滴眼液，禁用糖皮质激素外用制剂。6. 物理治疗：局部热疗有促进皮损消退/缓解疼痛的作用。五、预防： 提高50岁及易感人群的抵抗力是重要的基础预防措施。带状疱疹患者应采取接触隔离措施，水痘和免疫功能低下的播散性带状疱疹患者应采取呼吸道隔离措施直至皮损结痂。美国疾病控制和预防中心(CDC)建议年龄在60岁及以上者都应接种带状疱疹病毒疫苗Zostavax以预防带状疱疹。年龄在60岁及以上者接种该疫苗后，带状疱疹发生率降低约50％。Zostavax是一种减毒活水痘一带状疱疹疫苗，给免疫功能低下者接种可能会导致传播性疾病。接种后最常见的副作用是注射部位红肿、疼痛、压痛，并伴有发痒和头痛。Zostavax适用于50岁以上免疫功能正常人群，可显著降低带状疱疹疾病负担，但有效率随年龄增长而降低。该疫苗的禁用人群包括：对明胶、新霉素，或疫苗中任何其他组分有过敏反应的人；包括白血病在内的原发性或获得性免疫缺陷疾病患者；影响骨髓或淋巴系统的任何类型的淋巴瘤或其他恶性肿瘤患者；艾滋病或其他有感染人类免疫缺陷病毒临床表现的患者；使用免疫抑制治疗的患者；并且不能用于育龄妇女、孕妇、儿童和青少年。Zostavax并不能用于预防带状疱疹导致的PHN。此外，低剂量阿昔洛韦预防用药可能降低HIV感染者带状疱疹发病率。六. 母婴等特殊人群带状疱疹的临床特点与治疗：婴儿期、母亲孕期患水痘的儿童较易发生带状疱疹，但发病较成人轻，可口服阿昔洛韦20mg／kg，4次／d；或权衡利弊，与患儿家长充分沟通后，口服泛昔洛韦，体重≥40kg者250—500mg每8小时1次，重症患者可静脉滴注阿昔洛韦，≤15mg／kg，每8小时1次。妊娠晚期患者可口服阿昔洛韦或伐昔洛韦，严重者静脉滴注阿昔洛韦，但妊娠20周前应慎用。哺乳期口服阿昔洛韦未见乳儿异常，但口服泛昔洛韦需停止哺乳。参考文献：[1]中国医师协会皮肤科医师分会带状疱疹专家共识工作组.带状疱疹中国专家共识[J].中华皮肤科杂志,2018,51(6):403-408.[2]崔长弘.带状疱疹流行病学特征及预防策略研究现状[J].疾病监测,2013,28(12):1030-1034.[3]高地,李明.带状疱疹后神经痛及其防治[J].国际皮肤性病学杂志,2002,28(3):182-184.[4]童燕芳,倪荣中.阿昔洛韦联合糖皮质激素治疗对带状疱疹后遗神经痛的影响[J].临床皮肤科杂志,2005,34(5):327-327.[5]赖亭吉,施和建.加巴喷丁联合糖皮质激素治疗带状疱疹神经痛的疗效观察[J].中华皮肤科杂志,2012,45(2):145-146.[6]艾敏.美国疾控中心推荐60岁以上人群接种带状疱疹病毒疫苗[J].药学进展,2008,32(7):333.[7]赵宏艳,高景利,白秋江.带状疱疹疫苗——ZOSTAVAX[J].医药导报,2012,31(6):765-767.2023年10月17日436
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