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陈光彬副主任医师 芜湖市第二人民医院 肝胆一科 1.什么是胆总管结石？人的胆道系统非常复杂，而且与外貌类似，一人一个样子，大体上可以分为肝内胆管、肝总管、胆囊、胆总管。胆汁由肝脏产生，经各级胆管汇合，最终流入胆总管。在进食之前，胆总管末端的括约肌会收缩，使胆汁暂时储存在胆囊中；而在进食时，括约肌会打开，胆汁进入肠道，帮助消化食物。胆结石的形成原因非常复杂，目前尚未完全清楚。结石出现在胆道的不同位置会引起不同的症状。胆总管结石通常会导致急性炎症，患者可能会出现腹痛、寒战、发热以及黄疸（皮肤和黏膜变黄，尿液变黄）。严重情况下，可能发展为急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），可在数小时内危及生命。胆总管结石也可以导致慢性炎症，患者可能会反复出现腹痛、黄疸、食欲不振和乏力等症状，严重影响生活质量。如果结石长时间存在，还可能增加患胆管癌的风险。2.如何治疗胆总管结石？胆总管结石的治疗目前在技术上已经非常成熟，微创技术主要包括：腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术（LCBDE）和内镜下胆管逆行造影取石（ERCP）。（1）腹腔镜胆总管探查取石术主要适于单纯性胆总管结石，经术前腹部B超或MRCP检查明确。术后T管一般要留置2月，造影或胆道镜检查胆总管没有结石残留后方可拔除。（2）内镜下胆管逆行造影取石术在经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）后，行EST，用网篮将结石取出。更适于年老、体弱或已做过胆道手术的病人。胆囊结石合并胆管结石的患者可分两步走，先行ERCP取出胆管结石，再行腹腔镜胆囊切除术（LC）。但费用相对较高，而且ERCP并不能保证100%成功。2023年06月21日
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王云峰主任医师 上海市浦东新区人民医院 肝胆胰疝及减重外科 嗯，我们前面讲过了一个胆囊奥迪是括约，奥迪括约肌功能障碍的时候，用内镜12CP呢，解除奥迪括约肌的痉挛，一个小的微切开，那我们先面讲一讲一个保留奥迪括约肌功能的手术啊，就是我们在碰到胆囊结石和胆囊管结石的时候，呃，我们是，呃，做ECP还是做一个l TC b de，所谓l TC b de是经胆囊管切开取啊，从一个是从胆管的胆道的上端取势，一个是从12肠经从胆道的下端取势。 呃，它的好处呢，就是可以保留奥迪括约肌的功能啊，不损伤奥迪括约肌，适合于年轻的一些年轻人群，呃，防止以后胆汁反，胆汁反流的功能，但是它也有一个条件，就是胆管扩张程度要大于八毫米啊，如果不大于八毫米呢，嗯，缝了之后呢，会容易一个胆道狭窄，另一方面我们的改良是经过胆囊管切开取时啊，也不用放T管啊，所以病人的舒适程度呢，就和做一个胆囊切除是一样，同时又保留了一个奥迪扩的功能，可以取出胆囊管的结石。2022年10月10日49
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赵刚主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 胆石症是影响我国国民健康的常见病和多发病之一，目前而言主要的治疗方式仍是外科手术。由于胆管结石造成的解剖变异、胆道系统感染及炎症、术前检查不全面、手术操作未能注意细节及结石数量过多导致无法一次取净等诸多影响因素，导致了胆道术后胆管内结石残留的发生率居高不下。胆管内结石残留可以引起胆道梗阻、胆道系统感染及炎症、肝叶病变等多种并发症，极大地影响了病人的生活质量，降低了胆石症病人的最终治疗效果。1、超声超声相比较于其他几种辅助检查方法而言，价格最低，床旁即可完成操作，没有X射线辐射对机体带来的损伤，并对胆系结石诊断的敏感性很高，通常作为病人首选的辅助检查方法。胆管内结石残留在超声声像图内一般表现为强回声声影。在超声扫查中，不仅能判断结石的存在，超声还能明确结石的数目与位置，测量胆管内壁管径以判定是否存在胆管扩张，在切换不同的角度扫查时还能发现结石沿胆管走向的分布情况。为选择、拟定更深入的诊疗方案提供有价值的情报。超声检查对胆道术后胆管内结石残留诊断的准确率有很大的差异。超声对胆管结石的敏感性高达95.9%，对胆囊结石的诊断准确率在95%以上，对胆管残余结石的诊断准确率在60%~90%之间，对于胆道术后胆管内结石残留的诊断准确率国内外报道中有所差异，在47%~74%之间。差异是由于多种因素共同参与而造成的。首先，超声诊断胆管内结石残留是通过超声波遇到结石后反射回声得到的声像图来判断的，所以结石自身的物理、化学结构对超声声像图的清晰程度有着决定性的关系。超声声像图中常见的胆管内结石残留，一般具有如下的特点：化学成分为胆色素型结石、结石形态较大、晶体质地较硬、晶体密度较大、晶体比重较大，故声波能量穿透结石时有明显衰减，所以成像较为清晰。而超声声像图中不易被发现的结石一般具有如下特点：化学成分多为胆固醇型结石、结石形态细小、晶体质地偏软、晶体密度较小、晶体比重较小、晶体排列疏松，故声波能量能够较为容易地穿透结石晶体造成漏诊出现假阴性，此时体表超声很难做出准确判断，诊断准确率仅为55%。其次，超声对肝内胆管残余结石的诊断准确率较高，而对肝外胆管结石的诊断准确率相比较低。尤其是针对胆总管末端的结石，由于受到腹腔内胃和肠管气体的干扰、留置T管后胆管积气的干扰、胆总管扩张不明显、伴随胆管狭窄、伴随胆管炎症后解剖变异等因素，使部分病人的胆总管在超声声像图内不能清晰显示，诊断准确率明显降低。超声对扩张的胆管的检出也非常灵敏，这可能是由于胆管扩张后管腔内富含有大量胆汁的缘故。同时，胆管内结石残留具有病情复杂多变的特点。病人大多有既往胆道手术病史，外科手术对解剖结构的破坏使得超声下组织结构的声像表现变得更为复杂。部分病人既往有胆肠吻合手术史或合并胆道系统感染，采用常规体位行超声检查时胆道系统内的小气泡呈现强回声并漂浮于胆管的前壁，极易误诊为胆管残余结石。超声的主要缺点是其不能构建胆管树的整体影像，且操作随超声医生的主观性过强，不如其他影像学辅助检查图像直观且客观，还有对胆道狭窄部位和胆管残余结石引起的肝叶病变的诊出能力较差。据国内外相关学者的研究数据，超声对胆管残余结石引起的肝叶病变的敏感性为18.8%，而对胆管狭窄的敏感性仅仅为3.9%。总之，超声对胆管内结石残留和胆管扩张的诊断比较敏感，但因其不能构建胆管树的整体影像，且操作随超声医生的主观性过强，从而对胆管结石分布范围，胆管狭窄、胆管炎症后解剖结构的变异，结石造成的肝叶病变，结石相关的并发症的诊断上并不可靠。在病人行胆道术后胆管内留有T管时，如果单纯凭超声检查结果断定胆管内无结石残留，从而贸然拔除T管，很可能造成胆管内结石残留，影响胆石症病人的最终治疗效果。本文选自贾峰等超声、CT、T管造影及电子胆道镜在胆道术后病人中应用的初步探讨。2022年10月09日187
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张磊副主任医师 上海中山医院 普外科 大家好，我是复旦大学附属中山医院普外科张磊，如果出现胆囊管结石，我们又该如何处理呢？目前临床上常用的两种办法，第一种方法，内镜治疗型ECP十二指肠乳头扩肌切开去时可能放弃胆囊管支架或者型鼻胆管引流，前者呢，还要再行一次ECP手术血支架，后者需要维持数天的外引流。其中需要注意的是，该手术会破坏十二指肠乳头扩约肌，可能有小概率会引起反流性胆管炎。另外，该手术因为同时骚扰了胰管和胆管的共同开口，所以有可能会导致急性胰腺炎的发生。第二种方法，胆中管切开去时气管引流，同时切除胆囊，可以做开放手术，也可以通过腹腔镜手术来完成。该手术的优点是保留的十二指肠乳头括约肌的功能，防止了反流。 性胆管炎的发生，然而缺点是需要携带气管接外引流带，近两个月期间呢，对生活质量有一定影响。如果小伙伴们患有胆总管结石，应该及时就诊，听取专业医师的意见。我是普外科张磊，关注我，关注健康，张磊与你肝胆相照哦。2022年09月21日99
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徐安安副主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 胆囊单发结石，不痛不痒，要不要手术？ 这个问题呢非常普遍，应该说困扰了很多人，特别是我们一些年轻的朋友，首先我们来看一下这个案例，这个32岁的男性。 五年前体检呢，就发现胆囊里面有一颗1.5公分的结石，但是因为这个平时没有什么症状，不痛不痒，所以一直没有处理，这是疫情期间呢，由于饮食不规律呢，近一个月来一直发作，这个时候呢，小伙子就非常想保胆啊，害怕这个胆囊切掉了以后会对以后的生活有影响，但是很遗憾，我们看这个CT，这个石头已经卡在了胆囊的颈部，而且手术当中我们发现这个胆囊已经炎症水肿非常厉害啊，已经没有了保胆的机会，那最终呢，还是把这个胆囊切除掉了，那对这个小伙子来讲，一句话来概括，就是在胆囊好的时候呢，没有珍惜啊，要失去它呢，后悔呢，也没有办法了。所以对于这种不痛不痒的这种胆囊结石，我觉得怎么处理最好呢？要综合评估两个因素来判断，第一个呢，就是我们这个胆囊的功能，第二个就是这个结石啊，我们有办法去预防它，如果这个胆囊的功能非常好，结石有办法去预防，那我认为。 对，保胆取石是最佳的选择，因为这个手术可以达到两个目的，第一个我们可以把胆囊留下来，继续为我们正常的工作，第二个2022年06月08日483
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