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赵刚主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 二、目前国外关于胆囊结石、胆囊切除术与大肠癌发生相关性的研究进展近年来国外关于其关系的研究主要是通过回顾性分析相关病例进行研究的回顾性病例对照研究，通过对尸体解剖观察二者关系的尸体解剖资料研究，在分子水平研究胆囊结石、胆囊切除术后胆汁成分改变及大肠癌致癌物等关系的分子生物学水平研究，及前瞻性的流行病学调查研究，其中早期主要围绕于回顾性病例对照分析的研究，近年来更多围绕于尸体解剖及分子生物学水平研究，而前瞻性的流行病学研究则为目前证明其关系的强有力的研究。1.回顾性病例对照研究Allende等人对427例大肠癌病人做了回顾性分析，发现其中有31例曾经行胆囊切除术，占8.1%，而这其中女性病人占13.8%，由此认为大肠癌的发病尤其与女性患者行胆囊切除术有关。丹麦的Johansen等调查了1977～1989年间的42089例胆囊结石病人，通过随访进行研究发现胆囊结石病人的肿瘤发病率升高，而其与大肠癌发病有相关性。2.尸体解剖分析Mercer等研究了8563例尸检资料，发现胆囊切除术后的大肠癌发病风险并没有增加，故而认为大肠癌与胆石症和胆囊切除术无关。来自于美国Kansas大学的Mcfarlane对7485例进行尸体解剖的病例进行研究发现右半结肠癌的发生与合并胆囊结石有关，而与胆囊切除术关系不大。3.分子水平的研究Ugajin等通过动物实验，认为次级胆汁酸与大肠癌的发病有关。Mamianetti等人通过研究胆囊结石患者粪便中胆汁酸排泄量的变化，并与健康患者的粪便中的胆汁酸排泄量作比较，发现胆囊结石患者粪便中总胆汁酸、次级胆汁酸的排泄量与对照组相比均明显升高，由于大肠中的胆汁排泄量增加，使胆汁酸与大肠黏膜接触比例增大，可以刺激结肠上皮细胞增生，从而有可能诱发大肠癌的发生。4.前瞻性流行病学研究英国学者Shao等人随访研究该国40岁以上人群，通过1年以上的随访发现，55960例患者行胆囊切除术后，其中每年发生大肠癌的比例约为119/10万人，而574668例未行胆囊切除术的患者中每年发生大肠癌的比例约为86/10万人，从而分析认为胆囊切除术后大肠癌的发生率升高。Ekbom等通过对62615例胆囊切除患者进行23年的长时间随访发现共有633例患者发生结肠癌,经统计方法处理后认为行胆囊切除术的患者发生结肠癌的风险并未明显增加。美国Mayoclinic等对2593名当地患有胆石症的居民进行跟踪随访,发现胆囊结石或胆囊切除与大肠癌之间无明显相关性。三、目前国内关于胆囊结石、胆囊切除术与大肠癌发生相关性的研究进展国内关于此观点的研究相对国外较少，而且大都如本文一样，通过病例回顾性分析论证二者关系，尸体解剖分析及前瞻性的流行病学分析几乎没有，近年来有部分学者开始从分子生物学水平研究二者关系，所得结论未见突破性的进展。周智勇等研究我国人群中胆囊切除术与大肠癌发生之间的关系，在1359例大肠癌患者中有49例患者曾行胆囊切除术，而2579例正常对照组中有31例曾行胆囊切除术，认为胆囊切除术可以增加大肠癌发生的危险性。陈曼彤等通过比较经病理确诊的大肠癌患者448例与正常对照631例的胆囊切除率，得出结论大肠癌中合并胆囊切除史的患者明显多于正常对照人群，从而认为胆囊切除术与大肠癌的发病有关，其又通过研究两组肿瘤部位的差异，认为胆囊切除术更多的引起右半结肠癌的发生。蔡元坤等人通过回顾性病例对照方法，调查1995年1月～1997年12月间上海地区确诊而且得到随访的大肠癌和胃癌病人，通过比较两组胆囊结石等的合并率，认为胆囊结石患者大肠癌的发病率增高。本文选自：原晓强等，胆囊结石、胆囊切除术与大肠癌发病相关性的探讨本文原文链接地址：胆囊结石、胆囊切除术与大肠癌发病相关性的探讨-中国知网(cnki.net)03月16日
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01月10日29
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01月10日65
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孙平副主任医师 武汉协和医院 肝胆外科 没有胆囊可以长期存活，并不影响寿命。其实道理已经在前面的文章做过详细解释（“胆囊切除术后有没有后遗症？”），因为胆囊并不产生胆汁，胆汁是肝脏产生，胆囊的功能完全可以被胆管所替代。胆囊切除术同阑尾切除术一样多，全球每年约有4000万人切除胆囊。如果切除胆囊还影响寿命，那是医学的退步，与国家和全人类为了提高平均寿命的健康目标相违背，早就被禁止啦。更准确的说，没有胆囊平均寿命会更长。因为，留着病变的胆囊可能引起各种并发症，严重者都可能导致死亡。急性胆囊炎化脓穿孔，可以导致感染性休克或腹膜炎，年老体弱者死亡率较高；胆囊结石继发胆管结石，容易引起重症胆管炎、重症胰腺炎，发生感染性休克和死亡的概率更高。胆结石是引起胰腺炎最常见的原因；胆囊结石无论有没有症状，均有癌变风险；胆囊良性肿瘤如果生长较快或较大，癌变风险也较高；胆囊癌本身就更不用说了。而胆囊癌恶性程度极高，因胆囊癌就诊者，能活到5年的极少。因胆囊结石或胆囊良性疾病做手术，意外发现是早期胆囊癌的患者，长期存活的机会才会大得多。意外胆囊癌的概率大概100个患者个把两个。因此，没有胆囊并不影响寿命，甚至去除了疾病，可以活得更久。每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。2023年12月25日41
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孙平副主任医师 武汉协和医院 肝胆外科 胆囊病变急性发作可能引起极为严重的后果，比如化脓穿孔、重症胆管炎、重症胰腺炎、感染性休克等。如果炎症够严重或者身体素质不好扛不住，比如年老体弱基础病多的患者，很可能导致死亡。当然了，这种情况病情看着就很重，大家都能理解。今天我想介绍的是容易被大家忽视但极其严重的问题，胆囊癌。以胆囊结石为例，无论有没有不舒服，终生癌变的风险100个患者里面有好几个。当然了，有症状一般风险更高，因为炎症更重，绝大多数癌症都是由慢性炎症诱发（炎癌转化）。最近我就治疗了2个胆囊癌患者，都很典型：第一个，中年男性，因胆囊结石伴急性胆囊炎就诊，术中发现可疑癌变，术中快检报胆囊癌，做了胆囊癌根治术（包括肝脏部分切除+淋巴结清扫）。术后病检提示切得很干净，但淋巴结已经转移。术后会使用化疗+靶免，但大概率活不过2年。另一个患者，老年女性，知道胆囊结石20多年，一直没有不舒服，从不复查。这次因腹痛就诊，当地医院考虑胆囊结石胆囊炎，手术中直接傻眼了，考虑胆囊癌并淋巴结广泛转移，啥也没做直接关掉了，转来我们医院。我们做了全面评估，考虑广泛转移，能切干净的可能性极小，加上效果极差，风险很高。子女最终选择了非手术治疗。发展快且治疗效果不好的话，可能活不过2个月。因此，虽然手术有风险，但远小于不手术的风险。除了极少数人（千分之几）发生严重并发症，绝大多数人都能顺利康复，不会有任何后遗症。每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。2023年12月20日166
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黄小兵副主任医师 陆军军医大学新桥医院 肝胆外科 小美最近愁的不行，本来就有选择困难症的她，越发抓不住头绪了。她得了胆囊结石，去问大医院说要切掉胆囊，可是网上搜了，又冒出了很多说要保胆，在头发被她抓落了5根之后，她还是忍不住来找问：你给我个说法，我这个胆囊你说切还是不切？保胆与切除胆囊，其实有很悠久的历史，争论了上百年，反反复复。在19世纪最开始的做法是只取出结石，不切除胆囊，结果发现，没有多久，病人的结石又回来了。所以在19世纪末，德国的医生提出了切除胆囊，之后这个方案就作为金标准应用到现在依然是主流，被国内外的绝大部分医生采用。其中在上个世纪八九十年代，在欧美和我国又流行了几年保胆取石的探索，但随后很快停止了，因为还是太高的结石复发率！最近几年，在一些医院包括很多民营医院出现了保胆的浪潮，在一些医科大学的附属医院也进行了尝试，不过大多数都退出了保胆的行列。我们回顾一下医学界针对胆囊结石的大量摸索，发现凡是不用手术的治疗手段，最后都失败了！摸索之一：吃药化石。最经典的是熊去氧胆酸，在美国进行了长期的研究，对纯的胆固醇结石所以有一定的效果，但是有两个问题不能解决，第一，我国的胆囊结石绝大部分都不是纯的胆固醇结石，所以效果差，而且费用昂贵，超过了手术费用。第二，即使化石大法成功，因为产生结石的因素和“体质”存在，很快又会长出结石出来。因此，目前的应用范围很小，仅仅少数人进行试探性的治疗。摸索之二：超声波碎石行不行？以往的实践反复证明，不行，而且把事情搞的更糟！所以现在都没有人做了。本来是胆囊结石，一碎石就变成了胆囊结石+胆总管结石。摸索之三：中药排石可行吗？中药确实可以将一部分胆囊结石排到胆总管，变成胆总管结石，但是，却在绝大多数情况下不能将胆总管结石排到肠道，所以，严重不推荐中药排石。所以，要想治疗胆囊结石，唯一的也是最好的选择就是手术。下面是几个病人最关心的问题问题1：胆囊是解毒了，不想切除胆囊实际上是个理解误区。现代医学早已研究清楚，解毒主要是肝脏，不是胆囊，胆囊的功能主要浓缩和储存功能。浓缩就是压缩胆囊里面的水分，相当于压缩的更密一些。因此，胆囊切除后不影响解毒。问题2:胆囊是一个器官，不想切除，切除后会不会影响消化？胆囊确实是一个器官，但是和人体的其他器官比较，发挥的作用相对小很多，而且很容易被强大的人体其他器官替代。打一个比喻，相当于肝脏这个工厂生产产品，这个产品就是胆汁，胆汁是帮助人消化的，主要是消化脂肪。有胆囊在的时候，肝脏这个工厂持续的生产出来，然后运到旁边的胆囊这个仓库，存储一阵，然后吃饭的时候就一起发货到肠道消化。而胆囊切除之后，肝脏生产之后就源源不断的直接运送到肠道，但是生产的帮助消化的胆汁数量还是一样，不发生变化。只是发货方式不同。因此，对绝大多数人而言，切除后不影响消化，人体也适应这个发货模式，该吃肉的吃肉，该喝酒的喝酒，生活一样的精彩！问题3：不切除胆囊有什么危害没有？或者说胆囊结石会造成哪些后果？确实有很少的一部分人即使得了胆囊结石可能一生都没有任何症状。但是，临床的实践观察反复证明，大多数人会出现下面几个方面的定时炸弹隐患之一：胆囊排石造成急性胰腺炎。胆囊结石特别是比较小的结石容易排到胆总管里面，堵塞胆总管和胰腺到肠道的通道，从而引起胰腺炎，胰腺炎轻则住院治疗，重则有生命危险。隐患之二：小石头容易胰腺炎，那大石头总安全吧！实际上，随着大家预期寿命的延长，胆囊结石长期刺激胆囊壁，会造成胆囊炎症，而长期的慢性炎症是造成癌变的重要因素。比如肝炎和肝癌，宫颈糜烂和宫颈癌，等等。胆囊癌的病人往往伴随胆囊结石。因此，几年没有问题，如果几十年的胆囊结石？隐患之三：现在不疼痛，可是到了七八十岁的时候疼痛了，到时心脏不好了，肺也不好了，做个手术医生胆战心惊，家人胆战心惊，你自己也可能睡不好。预期到时紧张，还不如提前消除隐患。隐患之四：对于打算怀孕的，真要提前切除。每年都要收几例怀孕的时候胆囊结石导致胆囊炎发作，这个处理就很头痛了。如何在治疗胆囊结石和小孩安全之间走钢丝，小孩的发育必然会受到影响，因为不能吃很多营养食品啊！等等，还有大量的隐患，就不一一列举了。所以，有了胆囊结石，我的建议还是尽早手术，以消除隐患，无胆一身轻!其实不是无胆一身轻，是无隐患一身轻！第二个部分：如果做胆囊结石，选择什么手术方式好？切除还是保胆？在很久很久以前，其实也不久，也就20多年之前，开刀做是唯一的选择。后来因为腹腔镜技术的出现和发展，目前的最好的选择就是腹腔镜胆囊切除术。就是在肚子上面打三个孔，就做了手术。最快的手术仅仅需要不到10分钟就可以完成，出血总量甚至有可能不会超过1ml！比入院检查的血还少！但是大家经常听到还有什么保胆取石，还有什么单孔腹腔镜，又是神马一回事？首先谈谈保胆取石。其理论基础就是我只取结石，保留胆囊，可以保留胆囊功能。其实这个不是什么新鲜玩意，至少在1990年左右新桥医院肝胆外科就做了一批病人，结果发现大部分的病人在2年之内又复发结石了，后来又再次手术了。其实当时我们科也不是开创潮流，也是跟风，当时世界上有这么一股新的认识。最后发现，这个道路走不通。最近几年，也有人也想这样做，结果依然不如人意。但是为什么还有人要做啊，因为有病人需要啊，有病人想保留啊！当然，这里面还是有少部分病人短时间不会复发，但是大部分还是要复发的。原因很简单，结石形成的因素存在！所以就要出现!除非你切除胆囊后完全改掉饮食习惯，可是如果叫我为了保留胆囊，不能吃那么多的美食，我是不愿意的！你愿意吗？当然，有少数人为了考学等特殊需求，保胆也是一个选择。总结一句话，保胆是接近淘汰的技术，在少量情景下有应用的空间。单孔腹腔镜又是怎么回事？这个是为爱美人士发明的。目前的腹腔镜胆囊切除是三个孔，毕竟还是有淡淡的疤痕。可是单孔仅仅是在肚脐的地方有一个孔，再通过缝合技术，最后基本上就看不到手术疤痕。原因无他，好看啊！当然价格要高一些。我有钱，任性，想更美一些，不行？第三部分：胆囊切除后多久恢复？什么时候上班？痛不？这个问题太好回答了。当天就可以下床活动，第二天吃东西，甚至当天也有可以吃东西的，观察一天就可以出院。出院后多久上班？这个看你心情哦，心情好两三天你就可以去，心情不好你说世界那么大，我想去看看，开个假条旅游一周避开黄金周也是可以任性的。2023年12月19日176
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孙平副主任医师 武汉协和医院 肝胆外科 理论上有自愈的可能，但现实当中，偶尔碰到息肉有自愈的，没见过结石自愈的。结石分为两种，一种叫胆色素结石，碳酸钙较多，质硬，密度高，CT可以看到，因此叫做阳性结石。吃药无效，理论上也不存在自愈的可能。另一种叫胆固醇结石，跟胆固醇息肉是同样的成份，属于脂肪的一种，胆固醇息肉有自愈的可能，因此，胆固醇结石也有自愈的可能，至少理论上是这样。因为这种结石的成因跟脂质代谢有关，超重或肥胖、高脂血症的患者容易得这类结石和息肉，因此，控制好体重血脂、多运动有助于缓解这些疾病。如果结石初发，也不大，控制好这些危险因素（改变体质），有可能自愈。无论如何，即使结石没有自愈，也收获了健康。每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。2023年12月15日48
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孙平副主任医师 武汉协和医院 肝胆外科 总有门诊患者咨询，认为小结石更轻，更安全，不用手术。其实不然。小结石更危险，主要是因为胆囊管和胆总管下端很细，结石容易卡住，请看如下解剖图。小结石比如1-2mm，容易顺着很细的胆囊管进入胆总管，导致胆汁流出的主干道胆总管梗阻，引起胆管炎，胰腺炎，梗阻性黄疸（老一辈大多听说过黄疸型肝炎，属于很严重的疾病，以前死亡率很高，梗阻性黄疸就属于其中的一种）等。时间久了还可以引起胆汁淤积性肝硬化，都很严重。我前面有一篇专门介绍胆总管结石。略大的结石比如3-5mm，容易卡住胆囊管，5-10mm容易卡住胆囊颈，导致胆囊管梗阻，导致胆汁无法进出胆囊，容易诱发胆绞痛胆囊炎，胆囊化脓穿孔等，且症状用药难以缓解。胆囊也会逐渐失去储存胆汁的功能，胆囊切开里面往往是透明液体，所谓“白胆汁”，久而久之，胆囊会逐渐萎缩，容易癌变。因此，小结石（1公分以内）更加危险。更建议在无症状的时候手术。急性发作后，难度更大，风险更高。每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。2023年11月06日17
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郭绍红主任医师 南京明基医院 普外科 10%~15%的人患有胆囊结石，这是一例胆囊小的多发纯胆固醇结石，患者因结石小，直径仅有三到四毫米，能通过胆囊管进入胆总管。患者两个月内因结石堵塞在胆总管末端的开口处，导致急性胆源性胰腺炎，住院两次，第一次经过非手术治疗，结石排入肠道而治愈，第二次结石排不出去，只好经过内镜治疗，经十二指肠镜乳突切开取食治愈。为防止结石再次排出，导致梗阻性黄疸或合胆源性胰腺炎，半月后第三次住院，采用腹腔镜微创药匙孔手术切除胆囊，最终得到彻底治愈。胆囊结石的病因非常复杂，预防胆囊结石形成的方法主要是吃好早餐，避免高胆固醇及高糖饮食，加强运动。如果已经患有胆囊结石，应该及时接受正规的治疗，早期治疗还有可能单纯群众结石保留疼痛。术后切开胆囊还发现有。 有两枚胆囊胆固醇息肉直径三到四毫米。2023年11月01日42
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赵刚主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 3.2环境、饮食、心理、生活方式等对转归的影响怀孕、低热卡饮食、全胃肠外营养、高位脊髓损伤都可影响其收缩功能。心理、禁食、神经因素、肽类激素、高脂血症。糖尿病并发的自主神经病变又可导致胆囊体积增大，胆囊收缩功能明显障碍，造成胆汁淤积。胆汁刺激胆囊壁发生炎症，使胆汁中成分比例失调，胆固醇易于沉淀形成结石。淤积的胆汁粘稠度升高，胆囊管易发生梗阻，增加无症状胆囊结石向有症状转变概率。3.3年龄与自然转归的关系胆囊结石发病率随着年龄的增长呈进行性增加。胆囊结石发病的危险因素高脂饮食、肥胖、活动量小以及全身脂类代谢紊乱性疾病高血脂、脂肪肝，均与年龄增加呈正比。且由于胆结石在胆道内的移动以及胆结石长期对胆囊壁的刺激，可使部分无症状及雌激素等的影响均已被证实，进食高胆固醇食物如动物内脏、海鲜、油炸食品等，饮食不规律，暴饮暴食或过度节食，持续心理应激，快节奏的生活方式均能通过神经内分泌的变化，这些因素作用在胆囊，使得胆囊功能的紊乱，结石出现移动异常，导致无症状胆囊结石出现症状甚或是严重并发症的出现。4、无症状胆囊结石的治疗现状目前治疗无症状胆囊结石的方法还很有争议，一些学者主张保守治疗，包括口服溶石剂、利胆剂、中西医溶石排石、碎石、针灸等疗法。但疗效还不很满意，有些病人仍在若干年后出现临床症状，最终手术切除。因此，不少学者和临床医生都提倡在高危人群中实施预防性胆囊切除术。但无症状胆囊结石患者是否应该实施选择性胆囊切除术问题上仍是学术界激烈争论的焦点，到目前还没有统一的意见。主张预防性胆囊切除的学者认为，胆囊结石不易自行消除，随时可能出现胆绞痛，导致严重并发症，甚至死亡。随着年龄的增长，发生糖尿病及心脑血管疾病机会增多，增加了术后并发症的发生率，所以胆囊结石一经发现，就应行预防性胆囊切除手术治疗。其理由是①细小结石或泥沙型结石容易在胆囊管及胆总管内移动、阻塞，出现胆绞痛、梗阻性黄疽、胆囊萎缩、坏疽甚至穿孔胰胆管梗阻则导致胆源性胰腺炎，症状反复发作，非手术治疗难以奏效，需要手术治疗。②虽然胆囊癌的病因尚不清楚,结石是胆囊癌的前期病变,而且胆囊癌早期诊断又比较困难，但有报道的80%胆囊癌伴有胆结石，二者间存在密切关系，且结石时间越长、患者年龄越大、结石越大，合并胆囊息肉者恶变的概率越高。③孙彦等发现，胰腺癌组的胆囊结石发病率为18.5%（31/168例），明显高于对照组的8.6%(24/279例)，胆囊结石与年龄对胰腺癌的发生具有显著的影响，二者之间有明显相关性。④印度的北部、巴列斯坦的卡拉奇等地区胆囊癌的发病率明显高于其他地区，有区域性，并与胆囊结石相关性很高。⑤无症状胆囊结石转变为有症状或出现并发症时再行手术，其与手术难度相关的并发症发生率及病死率、在医疗费用、平均住院日、医疗资源使用方面均高于预防性胆囊切除。⑥无症状胆结石患者，特别是体弱或高龄人，其机体抵抗力差，一旦出现症状又受条件限制，得不到及时有效治疗则会造成很严重的后果。而主张保守治疗的学者认为，无症状胆囊结石是良性的自然病程，为“无害疾病”，且保守治疗能取得较好疗效。张辉等对既往体检查出无症状胆囊结石患者66例行中西医结合治疗，结果治疗组33例中痊愈23例（占69.7%），有效8例（占24.2%），无效2例（占6.1%），总有效率93.9%。对照组33例中痊愈6例（占18.2%），有效10例（占30.3%），无效17例（占51.5%），总有效率48.2%。虽然胆囊手术安全性很大，治疗较肯定，但是胆囊三角变异，肝管变异、人为操作粗暴等均使手术风险性加大。另外，据对805例住院病例分析，结肠癌组396例，胆囊切除者41例，占10.35%；对照组409例，胆囊切除者22例，占5.38%。两组经统计学处理差异有意义，得出胆囊切除很可能增加结肠癌发病率。其原因可能切除胆囊之后，肝脏所分泌的次级胆酸进入肠道，在细菌的作用下产生大量石胆酸和脱氧胆酸，此类物质有很强的致癌作用。因此，无症状胆囊结石应采取期待疗法，定期复查，待有症状或并发症时再行手术切除。5、小结通过对2006年前的文献进行分析，并未得出对无症状胆囊结石行预防性切除有明显优势的肯定结果。但目前学术界对无症状胆囊结石患者的择期手术的选择暂时达成以下共识，凡具有高危因素者：包括预期寿命≥20年；结石直径≥2cm；结石直径≤3mm且胆囊管较细；不透放射线的结石；结石钙化；女性≤60岁；生活在胆囊癌高发区的患者；B超提示胆囊壁有局限性增厚或瓷化胆囊；结石嵌顿于胆囊颈部者；胆囊结石合并胆囊息肉样病变，病灶≥10mm者；合并糖尿病（在糖尿病已控制时）或合并心血管症状者；有胆囊癌家族史者；老年人和（或）有心肺功能障碍等严重慢性疾病者；口服胆囊造影胆囊不显影，胆囊无功能者；儿童胆囊结石合并先天性遗传病（如遗传性球形红细胞增多症）应行胆囊切除术。本文选自韩月锋，无症状胆囊结石的自然转归及治疗现状。原文链接地址：韩月锋-作者知网节(cnki.net)。2023年10月26日110
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