胆囊炎

每一个上腹痛的患者总会问我：“孙医生，我上腹痛是不是胆囊炎引起来的？是不是做完手术就不会再痛啦？”遗憾的是，对于这个问题，我总是无法直接给出肯定的回答，不是因为水平不行（小小的傲娇一下^_^），而是必须要科学严谨，客观中肯。请看解剖图，上腹部除了有胆囊，还有胆管、胃和十二指肠（小肠第一段）、胰腺等，上方相邻的还有肝脏、心脏和肺等。因此，上腹部疼痛除了可能由胆囊结石胆囊炎引起，还可能由上述相邻器官的各种病变引起，且内脏疼痛往往位置比较模糊，不好准确定位，因此不好鉴别。但无论如何，最常见的病因就2种：胆囊结石胆囊炎、胃十二指肠溃疡。表现典型者相对好区分：胆囊炎高脂饮食容易诱发，不敢进食油腻食物；而消化性溃疡主要跟饮食不规律和进食难消化刺激大的食物有关；胆囊炎常偶尔发作，间隔很久；而溃疡所致疼痛会一段时间频繁发作；胆囊炎常上腹部正中或偏右；而溃疡所致疼痛常为上腹部正中或偏左；胆囊炎所致疼痛容易像右侧腰背部放射；而后者放射痛少见；前者多有胆囊炎多次发作史，明确有胆囊结石；而后者多无胆囊结石胆囊炎病史，但有反复胃病史或饮食极不规律，吃护胃的药物有效；胆囊结石胆囊炎确诊相对简单，肝胆彩超即可；而后者需要行胃镜检查；胃镜发现的糜烂性胃炎一般是没有腹痛的。……通常，胆囊炎胆囊结石表现典型者，不推荐行胃镜检查；但对于不典型者，即使确诊胆囊结石，也可以考虑术前行胃镜检查，排除溃疡。毕竟，两种病同时存在的虽然少见，但不是没有。年前我就遇到过一个患者，典型的胆囊结石胆囊炎发作，手术后当天晚上发生吐血，急诊胃镜发现胃溃疡出血。当然了，如果胆囊炎症状典型，且没有典型溃疡的症状，我通常不会建议术前胃镜，但我会告诉患者，如果胆囊术后还有类似术前的症状，再做胃镜不迟，毕竟，溃疡一般不需要手术，用药即可。每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。

胆囊穿刺是治疗急性胆囊炎的微创治疗方法，对一些病情较重有严重合并症的病人及医师在手术技术能力欠缺情况下可以实施，但穿刺指征不能扩大。理由如下：1.一些胆囊炎病人可以通过抗炎及对症治疗疼痛缓解，炎症消退，不需穿刺。2.一些胆囊穿刺后病人的胆囊形成瘢痕纤维化，比没有穿刺手术更加困难。3.个别胆囊穿刺的病人出现胆漏、出血。皮肤感染及穿刺管引起的疼痛和不适等症状。举1例，女，70岁。一个月前因急性胆囊炎发作去某大医院专家门诊，认为病人胆囊急性期发作，不宜手术而行B超穿刺引流。穿刺后病人腹痛症状缓解，但穿刺处皮肤红肿疼痛，消炎治疗无明显好转，且红肿疼痛逐渐加重，再去该院诊治，建议拔除穿刺管。后来我院收治。见皮肤2根穿刺引流管，穿刺处皮肤红肿，触痛明显。常规术前准备，CT见萎缩的胆囊和结石及2根穿刺管（图1），磁共振同样显示萎缩胆囊和结石（图2、图3）。家属要求只要能解除病人痛苦就行，腹腔镜或开腹手术都无所谓。我们还是给病人选择微创腹腔镜手术，皮肤可见两根穿刺管（图4）术中见胆囊萎缩粘连（图5），分离中胆囊三角见其周围瘢痕化，不易解剖，通过仔细辨认和小心分离，完全显露结构（图6），将萎缩胆囊和结石取出。术后病人恢复顺利，痊愈出院。

胆囊炎患者应戒烟戒酒，避免食用辛辣、油腻食物和刺激性强的食物，日常应选择低脂、高蛋白质、高纤维素饮食。食用肥肉、动物内脏、油炸食品蛋黄等可能会诱发胆囊炎发作。日常生活中可选择菜油、豆油、花生油、芝麻油等植物油；增加新鲜蔬菜和水果的摄入；宜吃鱼、虾、瘦肉、兔肉、鸡肉、豆腐等富含优质蛋白的食物。

经常有患者朋友拿着彩超问我，胆囊壁毛糙是什么病？准确的说，胆囊壁毛糙不能算是一种病，应该算是某种病的表现形式。比如，患者如果有腹痛，是由胆囊结石胆囊炎引起，那么腹痛不能算病，病是胆囊结石胆囊炎，腹痛是该病的表现形式。通常，胆囊壁毛糙是慢行胆囊炎的表现形式。因为，急性胆囊炎一般是均匀或不均匀增厚。正常胆囊壁很薄，1-2mm，且很光滑。而胆囊壁毛糙则是相对于光滑而言，说明胆囊已经不再完全正常。最常见的病因是胆囊结石，多数没有症状或症状轻微，因为症状重者多数伴有急性炎症。结石在胆囊壁到处碰撞，会引起慢性炎症。或者多次发作急性炎症康复后，会留下病变的痕迹，表现为慢性炎症比如胆囊壁毛糙。少见的病因为非结石性胆囊炎，比如变异（长得不太正常）、病毒感染、全身疾病如感染所累及、缺血、自身免疫性疾病等。许多表现为慢性炎症。这两类病该如何治疗，前面均有专门的文章介绍，此处不再详述。每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。

老百姓总觉得，“胆”就只有一个，切了就没了。这里的“胆”指的是一个消化器官，确实切了就没了。老百姓总觉得，有“胆”浑身是胆，无“胆”胆小如鼠。这里的“胆”并不是指胆囊这个器官，而是一种精神，有没有“胆”跟切不切除胆囊没有关系。……胆囊的确有功能，主要是临时储存胆汁。那么胆囊切除以后还有胆汁吗？胆汁在哪里？如图，胆囊并不产生胆汁，只是存储胆汁，胆汁本身为肝脏生成，不进食的时候，胆管下方的阀门（括约肌）关闭，胆汁通过胆管流入胆囊存储起来。进食后，胆管下方的阀门打开，胆囊排空，胆汁进入胃肠道帮助消化脂肪类食物。胆囊切除以后，胆管会代偿性扩张，替代胆囊储存胆汁，胆管下方的括约肌会控制胆汁的储存或排出，因此，胆汁仍然存在，经肝脏生成，经胆管排泄，且不会影响消化。每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。

哪个更好不能一概而论，取决于不同的病情。对于普通的胆囊结石或胆囊炎，通常彩超优于CT。彩超发现结石的准确性更高，方便测量大小，可以更准确测量胆囊壁的厚度，方便预测炎症的严重程度和癌变的风险。彩超可以同时测量胆总管宽度，也可能发现胆总管结石。但如果疼痛的位置不典型，疼痛较剧烈，发病前也不曾知道自己曾患胆囊结石，则急诊CT是不错的选择。因为肝胆彩超做不了急诊，等待也可能更久，CT还可以查找腹痛的其它病因比如胃肠道穿孔、胰腺炎、心肺器质性疾病等。部分结石CT下可见，可发现部分胆囊结石和胆管结石，还可以协助发现胆囊结石的并发症比如化脓穿孔、压迫胆管、肝脓肿、胆源性胰腺炎等。因此，病情简单，随访复查或者病情筛查，以彩超为主。病情重、并发症的评价，CT是一个重要的补充。每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。

综合以上资料,目前国内关于中医药治疗慢性胆囊炎的报道，认为病属热证、实证者较多，主要采用疏肝利胆、清热利湿等法治疗而对于属虚证者则论述少而简略。近年有学者注意到清法、下法等传统治法亦有乏效，难以满足不同证型病人的需要。且久用攻伐之品，耗伤正气,病尤难愈。这提示我们要提高慢性胆囊炎的疗效,就不能局限于“肝胆气郁”、“湿热致病”之说，应根据临床实际而有所创新。我们根据历代文献对本病的认识,结合国内中医药界对本病的治疗报道，以及导师多年的临床经验，认为其病情的发展过程为在病的早、中期，病机多为湿热内蕴、肝胆气郁,治宜清利湿热、疏理肝气。如病情反复发作，湿热与胆汁相搏结，可有胆石形成病至后期,随着邪正的消长盛衰，呈现虚实错杂的病机变化。一方面，病邪久留不去，时消时长另一方面，病邪久留，势必损伤正气，导致阴阳气血的偏衰或不足。其中阴偏虚者可表现为肝阴不足证气偏衰者可表现为脾气虚证或二者并见,表现为肝脾两虚、气阴不足证少部分病人也可能兼有阳虚还可产生“湿热”、“砂石”、“癖血”等病理产物，这些病理产物既是脏腑功能紊乱的结果，又可进一步加重脏腑的损伤而致虚损，形成正虚邪实、正虚邪恋等错综复杂的病理变化。由于有关肝阴不足型慢性胆囊炎的研究报道较少，其发病机制和治疗规律尚未得到系统的总结，我们尝试将这一证型作为本课题的主要研究对象，治以滋阴柔肝之法，将张仲景芍药甘草汤、麦门冬汤与《柳州医话》一贯煎结合起来，稍加变化，组成滋阴柔肝汤白芍药、炙甘草、麦门冬、北沙参、生地黄、制首乌、构祀子、全当归、川柬子，并随证加减治疗。结果表明滋阴柔肝法能较好地改善慢性胆囊炎肝阴不足证的临床症状，并能获得较长的临床缓解期，是治疗肝阴不足型慢性胆囊炎的有效途径。下面,拟从慢性胆囊炎肝阴不足证的病因病机、主要治法、方药组成规律和临床应用等方面展开讨论。2.2临证诊治实例与实践感悟在临床实际中，慢性胆囊炎肝阴不足证的患者由于个体的差异，病程长短的不同，其肝阴不足的轻重程度不尽相同。在江苏省中医院消化病科从事本课题研究的两年当中，观察了200例慢性胆囊炎患者，其中证属肝胆湿热者106例，属肝胆气郁者50例，属肝阴不足者44例。而在这44例肝阴不足证患者中，单纯阴虚者21例，阴虚兼气虚者11例，阴虚兼湿热者12例。提示肝阴不足证在慢性胆囊炎中占有一定的比例，是本病发展至中、后期尤其是病程较长的女性、老年患者所表现的重要证型之一。针对肝阴不足的病机，治以滋阴柔肝之法，能较好地消除临床不适症状，获得较长的临床缓解期。女性患者中多见阴虚肝郁之证，与其肝阴肝血常不足的生理病理特点有关。如诊治黄女,36岁。右胁反复胀痛两年余，平素情志抑郁，迭进柴胡疏肝散、逍遥散之类，初时见效，久则无效。曾查肝胆超，示胆囊壁毛糙，胆汁透声差，囊内多发胆结石，有移动。诊断慢性胆囊炎，胆囊结石。刻诊：右胁胀痛，有时向肩背放射，烦劳时痛增，善太息，口干，食纳不馨，腹胀，大便干，舌红少苔，脉左关弦细而涩，右脉细。证属阴虚肝郁，宜滋阴柔肝疏郁。患者屡进疏肝理气之品无效，盖疏理太过伤及阴血矣。脉弦细而涩，即为肝阴亏损之明征，故以养阴柔肝疏郁之品而取效。合欢皮、玫瑰花等，品虽疏郁而不伤阴血，但仍有耗气伤肝之嫌，用量宜轻,中病即止。总之，滋阴柔肝法对肝阴不足型慢性胆囊炎治疗效果是肯定的，能较好改善临床症状，是治疗肝阴不足型慢性胆囊炎的有效途径。本文选自：石玮等，滋阴柔肝法治疗`使性胆囊炎肝阴不足证的理论与临床研究。原文链接地址：滋阴柔肝法治疗慢性胆囊炎肝阴不足证的理论与临床研究-中国知网(cnki.net)

胆囊病变急性发作可能引起极为严重的后果，比如化脓穿孔、重症胆管炎、重症胰腺炎、感染性休克等。如果炎症够严重或者身体素质不好扛不住，比如年老体弱基础病多的患者，很可能导致死亡。当然了，这种情况病情看着就很重，大家都能理解。今天我想介绍的是容易被大家忽视但极其严重的问题，胆囊癌。以胆囊结石为例，无论有没有不舒服，终生癌变的风险100个患者里面有好几个。当然了，有症状一般风险更高，因为炎症更重，绝大多数癌症都是由慢性炎症诱发（炎癌转化）。最近我就治疗了2个胆囊癌患者，都很典型：第一个，中年男性，因胆囊结石伴急性胆囊炎就诊，术中发现可疑癌变，术中快检报胆囊癌，做了胆囊癌根治术（包括肝脏部分切除+淋巴结清扫）。术后病检提示切得很干净，但淋巴结已经转移。术后会使用化疗+靶免，但大概率活不过2年。另一个患者，老年女性，知道胆囊结石20多年，一直没有不舒服，从不复查。这次因腹痛就诊，当地医院考虑胆囊结石胆囊炎，手术中直接傻眼了，考虑胆囊癌并淋巴结广泛转移，啥也没做直接关掉了，转来我们医院。我们做了全面评估，考虑广泛转移，能切干净的可能性极小，加上效果极差，风险很高。子女最终选择了非手术治疗。发展快且治疗效果不好的话，可能活不过2个月。因此，虽然手术有风险，但远小于不手术的风险。除了极少数人（千分之几）发生严重并发症，绝大多数人都能顺利康复，不会有任何后遗症。每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。

急性非结石性胆囊炎相对少见，约占所有急性胆囊炎的5%左右。但是病因复杂，不同病因不同病情需要区别对待。常见如下原因：第一、全身大手术或严重感染继发胆囊炎：往往因为休克导致胆囊缺血，也可能全身细菌感染波及胆囊，病情往往较重，需要禁食、抗生素治疗，如果药物治疗无效，坏疽穿孔风险较高，需要及时手术或置管引流。死亡率较高。第二、病毒感染：常见原因为EB病毒和甲肝病毒，也可见于冠状病毒、登革热病毒、HIV等，往往较轻，经过药物治疗，多数可以治愈。但有些病因无法治愈比如HIV，胆囊炎可能反复发作，则首选胆囊切除。第三、自身免疫性疾病：常见原因为系统性红斑狼疮、成人发病Still病、过敏性紫癜、结节性多动脉炎等，这类疾病发病机制不清楚，属于免疫功能紊乱，治疗效果不佳，胆囊炎往往较重，且容易反复发作，不得不行胆囊切除者超过七成。第四、胆汁淤积：表现为胆汁粘稠，一般认为是胆囊结石形成的前兆，但尚未形成结石，如果不重者可加用利胆药物，有可能改善胆汁淤积，逆转疾病。其它少见原因如胆囊发育畸形、胆囊折叠等，病因无法去除，如果胆囊炎较重或反复发作者，首选胆囊切除。整体而言，急性非结石性胆囊炎选择手术会更加保守，如果病情不重，很少发作，可试行药物治疗。如果病情重，发作频繁，首选胆囊切除，因为非结石性胆囊炎坏死穿孔的比例更高。每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。

许多人有胆囊结石，或者慢性胆囊炎，但没有任何症状，无论是暴饮暴食或者进食脂肪含量很高的食物，那么这类患者饮食可以没有任何限制，但还是鼓励清淡低脂健康饮食。许多人胆囊结石或胆囊炎患者会有间断上腹胀、腹痛等症状，且往往是大吃大喝以后容易发作。这很好理解，因为胆汁是帮助消化脂肪类食物，因此，进食脂肪含量高的食物（肥肉、油多、油炸、蛋黄等）容易加重病情。所以，想要缓解病情或不发作，需要避免高脂饮食，发作频繁且严重者，蔬菜都建议清水涮涮再吃，需要尽早行胆囊切除。疼痛剧烈者需要禁食，明显缓解后才考虑重新进食。因为胆囊炎容易反复发作，且可能发生并发症比如化脓、穿孔、癌变等，结石掉入胆总管还可能引起黄疸、胆管炎、胰腺炎等，因此，有症状者建议早做手术。手术完全康复以后，饮食就没有任何限制啦（见“胆囊切除术后如何康复”）。每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。