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韩朝主任医师 复旦大学附属华东医院 耳鼻咽喉科 两分钟了解什么是胆汁瘤。 有个患者说中耳胆脂瘤做完手术都两年了，最近呢出现流水，而且有味道，那么我们知道胆脂瘤手术啊，胆脂瘤是很容易复发的啊，胆脂瘤给大家解释一下，胆脂瘤它尽管带个瘤子，但它不是肿瘤，它实际上就是我们一个上皮在耳朵里边鼓膜内陷形成一个。 内陷带，那内陷带它就不停的分泌一些就是皮肤啊脱屑，它就积留在里里边积在里边，积在里边呢，它出不来，你要上皮上皮坏死，我们知道就是就很臭嘛，这个味道，那么这叫胆脂瘤，那我们做完手术的时候啊，做完这种多儿胆脂瘤啊。 理论上讲要干什么？ 理论上讲要半年。 到一年都要复查一次，就不间断的复查，至少要三个月。 啊，至少要要三年，至少要三年以上，以前都说两年，我确实要一直随访，那么你两年做的手术，我不知道你有没有随访，又出现这种味道，要抓紧去看一看，有没有复发的情况。01月08日
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王林娥主任医师 北京友谊医院 耳鼻咽喉头颈外科 中耳胆脂瘤（cholesteatoma）亦称中耳表皮样瘤，是一种位于中耳内的囊性结构，而非真性肿瘤。中耳胆脂瘤可伴发或继发于慢性化脓性中耳炎，称为“中耳胆脂瘤伴慢性（化脓性）中耳炎”；也可不伴有化脓性炎症。临床通常表现为耳溢液、听力下降及耳鸣。因胆脂瘤可破坏骨质，出现严重的颅内、外并发症，故需重视，及早手术治疗。 症状 耳流脓间断或长期持续性流脓。感染时发作或增多，多为黏液脓性分泌物，量多少不一，有肉芽或息肉者偶有血迹；由于腐败菌的继发感染，脓液常有特殊恶臭。后天原发性胆脂瘤者早期无耳内流脓，如合并感染则有流脓。 听力下降听力损失轻重程度不等，多为传导性，也可为混合性聋。如听骨链遭破坏，则可因听力下降而首诊。由于胆脂瘤可作为传音桥梁，有时即使听骨部分破坏，听力损失也可不甚明显；如为原发性上鼓室内的早期局限性胆脂瘤可无明显听力下降。 耳鸣部分可伴高调或低调耳鸣。早期多无耳鸣。 查体和辅助检查 查体： 首先应重点检查外耳道及鼓膜，注意是否有穿孔，特别是穿孔部位及大小，往往提示是否存在胆脂瘤，鼓室黏膜情况及分泌物性状，是否存在肉芽或息肉，外耳道或上鼓室外侧骨壁是否塌陷或破坏等。此外，还应注意乳突外侧壁皮肤是否有隆起，充血及压痛。注意检查面肌的静态与动态对称性，排除面神经受损情况。 不同情况下鼓膜穿孔的特点 不伴胆脂瘤的鼓膜穿孔：多位于紧张部，大小不一，可为中央性或边缘性穿孔。鼓室内壁黏膜可充血、水肿、增厚、硬化，严重时出现鳞状上皮化生，鼓室内或穿孔附近可见肉芽或息肉。 伴有胆脂瘤的鼓膜穿孔：多为松弛部穿孔及紧张部后上边缘性穿孔，或鼓膜大穿孔，鼓室内有灰白色鳞片状或豆渣样无定形物，可奇臭。穿孔处可伴有肉芽组织。 早期原发性胆脂瘤：松弛部穿孔可被一层痂皮覆盖，如不除痂探查，常致漏诊。大的胆脂瘤可致上鼓室外侧骨壁或外耳道后上骨壁破坏，或可见外耳道后上壁塌陷。 结核性中耳炎鼓膜穿孔：鼓膜典型表现为多发性穿孔，但因穿孔迅速融合，故临床所见均为紧张部单个大穿孔，可达鼓环。如未合并化脓性感染，鼓室黏膜为灰白色，有大量增生之肉芽。 2.辅助检查 （1）CT： 颞骨高分辨率CT是最有效的诊断方法。胆脂瘤所致骨质破坏的边界较淸楚、光滑，有一圈高密度影，胆脂瘤范围较小时也可边界模糊。由于胆脂瘤呈膨胀侵袭性生长，可造成听骨移位、部分吸收，乳突气房小隔被侵蚀吸收而形成更大的气房。但CT对中耳内软组织阴影的性质尚不能作出准确判断。 （2）音叉试验： 可判断耳聋性质。当胆脂瘤破坏迷路骨质，瘘管试验可以诱发剧烈眩晕，眼震以及倾倒现象，提示阳性，为手术提供重要信息。需要注意的是，当瘘管被肉芽、胆脂瘤或瘢痕所局限，可以出现瘘管试验阴性。纯音测听是一种主观测听，可了解耳聋性质和程度，有助于治疗方案制订及疗效评估。 （3）韦伯试验、瘘管试验、纯音测听等 影子听力 影子听力（shadow hearing）又称“交叉听力（cross hearing）”，是指在测试聋耳或听力较差耳时，如刺激声达到一定强度但尚未达到受试耳听阈，却已被对侧耳听及的现象，由此绘制的听力曲线与对侧耳之听力曲线极为相似，称为“影子曲线”。为避免“影子曲线”的产生，在测试纯音听阈时，应注意采用掩蔽法（masking process）。 如一侧听力正常，另一侧为中、重度感音神经性耳聋者，在测试患耳骨导时，因骨导的衰减小而被对侧耳偷听到，使患耳骨导曲线与对侧耳相似，气导曲线下降而出现较大气骨导差，导致将感音神经性耳聋误诊为传导性耳聋，结果施以听力重建术，造成误诊误治。为防止这种情况，应用韦伯试验加以验证，复查纯音测听时在对侧正常耳加掩蔽。必要时也可行患耳骨导听阈检查。 鉴别诊断 （1）伴有肉芽或息肉（骨疡型）慢性化脓性中耳炎： 有持续流脓病史，脓液间混血丝，可臭，紧张部大穿孔或边缘性穿孔，鼓室内有肉芽或息肉，听力损失较重，为传导性或混合性，鼓室、鼓窦或乳突内有软组织影或骨质破坏，可有并发症。有时需依靠术中发现及术后病理明确诊断。 （2）中耳癌： 好发于中年以上患者。大多有患耳长期流脓史，近期耳内出血，伴耳痛，可有张口困难。检查时可见鼓室内有新生物，有接触性出血。早期即可出现面瘫，晚期可有第Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ脑神经受损表现。颞骨CT提示骨质破坏，新生物活检可确诊。 （3）结核性中耳炎： 起病隐匿，耳内脓液稀薄，听力损害明显，早期发生面瘫。鼓膜大穿孔，有苍白肉芽。颞骨CT提示鼓室及乳突常有骨质破坏区及死骨。肺部或其他部位有结核病灶。肉芽病检可确诊。 治疗 一、乳突根治术 1、适应症 经典乳突根治术不保留听力，主要用于中耳黏膜广泛严重病变且不适合成形手术的病例； 改良乳突根治术彻底清除病灶，开放全部气房，切除外耳道后上骨壁，使骨窦、乳突腔向外开放；同时又能保留中耳残存的传声结构，并可在此基础上行鼓室成形术。 乳突根治术病灶清除后术腔 2、禁忌症 重度感音神经性聋，无须做鼓室成形术； 不可逆的咽鼓管功能障碍； 蜗窗和卵圆窗闭锁，全鼓室内壁上皮化，鼓膜无任何残边； 严重的糖尿病，心脏、肝、肾、血液等全身性疾病。 病变广泛的胆脂瘤合并高血压、心脏病患者，可在疾病得到控制，并取得麻醉医师同意后，在全身麻醉、心电监护下手术； 急性上呼吸道感染期。 二、鼓室成形术1、适应症鼓室成形术可分为3型：Ⅰ型：单纯鼓膜成形，不需要重建听骨链；适应鼓膜紧张穿孔，听骨链正常，乳突、鼓窦、上鼓室正常或CT检查存在密度增高影但术中探查为渗出液或黏性分泌物，中上鼓室无阻塞，无须开放乳突。 Ⅱ型：底板活动，镫骨上结构存在，鼓膜紧张部穿孔或完整。 Ⅲ型：底板活动，镫骨上结构缺如，鼓膜紧张部穿孔或完整。 伴有乳突病变切出的鼓室成形术一般分为开放式和完壁式。开放式鼓室成形术适应症与改良乳突根治术相同。完壁式鼓室成形术适应症如下：①一般的慢性中耳炎但须行乳突探查或病变切除患者；②儿童中耳胆脂瘤患者；③乳突气化良好，预计胆脂瘤可彻底切出的成年中耳胆脂瘤患者；④上鼓室病变较轻或累及鼓窦范围小预计可彻底清除病变者；⑤颈静脉球体瘤累及范围较小，预计可完整切除者。 开放式鼓室成形伴听骨链重建 完壁式鼓室成形伴听鼓链重建 2、禁忌症 绝对的手术禁忌症较少，但需注意选择合适的手术时机，有的患者需分期手术。而在一期手术中不适宜行鼓室成形术的情况，主要为中耳或乳突内的广泛病变，范围较广，一期手术不能保证彻底清除病变者。亦有担心炎症未完全清除，一期先行鼓膜成形，二期再重建听骨链。2021年09月30日1499
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孙鹏程主治医师 山东省第二人民医院 耳鼻咽喉头颈外科 一、什么是中耳胆脂瘤，是良性的还是恶性的？ 中耳胆脂瘤本质上是位于鼓室和（或）乳突的表皮样囊肿，是上皮和代谢堆积的角化物，而非真正意义上的肿瘤，更无良恶性的说法。 二、中耳胆脂瘤就是中耳炎吗？ 两者在症状上很相似，都主要表现为耳流脓、听力下降，因此现在仍有很多医生把中耳胆脂瘤当成中耳炎治疗，但这是一个很大的误区。诚然，以往的教课书中将中耳胆脂瘤归为慢性化脓性中耳炎的一种——胆脂瘤型；但是，两者存在本质的区别，慢性化脓性中耳炎是中耳粘膜的慢性炎症，和上述中耳胆脂瘤的本质完全不同，治疗方式也不尽相同。因此，自2012年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会已经将中耳胆脂瘤从中耳炎中分离出来。 三、中耳胆脂瘤有什么危害？ 中耳胆脂瘤虽然不是真正意义上的肿瘤，但是它的一些“肿瘤样”的特点也不枉名字里的“瘤”字。随着病程的延长，里面的角化物会像滚雪球一样越滚越大，从而破坏鼓室、乳突骨质及周围的重要结构如鼓膜、听小骨、半规管、面神经等，进而出现听力下降、头晕、眩晕、耳鸣、耳闷、耳痛，甚至面瘫。另外，由于病变与外界相通，大多患者会合并难以治愈的耳流脓症状，严重的可以突破耳部临近脑膜进入颅内形成脑脓肿等颅内感染。 四、得了中耳胆脂瘤，吃药可以治好吗？ 目前，手术是根治中耳胆脂瘤的唯一方法；局部或全身的抗菌药物治疗仅能控制一时的耳流脓症状，甚至无明显效果；其余无明确有用的治疗方式。 五、中耳胆脂瘤手术创伤大吗？ 目前，中耳胆脂瘤手术都是在显微镜或耳内镜下手术，属显微、精细手术，创伤在大多数患者可承受范围内，术后大多无难以忍受的疼痛，进食、活动大多于术后短时间内可恢复正常。 六、中耳胆脂瘤术后需要注意什么？ 中耳胆脂瘤手术的术区是开放的，或者说是与外界相通的（当然，手术大夫会用各种材料修复、覆盖术区），需要一个自行愈合的过程，大多数患者需要1-3个月。在术后至完全愈合的过程中，患者需要保持术耳周围清洁，避免污染术区继发感染；另外需要根据医生的安排按时术区换药。 七、做了中耳胆脂瘤手术为什么耳朵还是老流脓？ 中耳胆脂瘤术后流脓可能的原因：首先可能是由于术腔的通气引流不畅导致的术后外耳道、乳突腔的皮肤细菌或真菌炎症，如药物治疗反复不愈可考虑再次手术修正术腔；其次，中耳胆脂瘤复发继发感染。 八、中耳胆脂瘤会复发吗？ 目前，通过精细的显微手术操作，中耳胆脂瘤的复发概率已大大降低，但仍无法完全避免，尤其是病变累及半规管、面神经、耳蜗、镫骨底板、脑膜等重要结构时。另外，儿童患者由于乳突气化良好，病变范围往往十分广泛， 复发概率相对较高。 九、中耳胆脂瘤复发了该怎么办？ 一旦发现中耳胆脂瘤复发应尽早手术治疗，以免病情进一步加重导致不可逆的听力下降、面瘫等。 十、中耳胆脂瘤会遗传吗？会传染吗？ 中耳胆脂瘤没有遗传性，也没有传染性。2021年09月05日770
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袁永一主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 耳鼻咽喉头颈外科 一、什么是中耳胆脂瘤？中耳胆脂瘤是由位于鼓室和（或）乳突腔内的角化鳞状上皮细胞、上皮下结缔组织以及不断堆集的角化碎片形成的囊性结构，伴或不伴周围炎症反应。二、是什么原因导致中耳胆脂瘤呢？中耳胆脂瘤可分为先天性和后天性两大类。1、先天性胆脂瘤：为胚胎期的外胚层组织遗留于颅骨中发展而成，常常发生于颞骨的岩部。2、后天性胆脂瘤：又可分为后天原发性胆脂瘤和后天继发性胆脂瘤两种。1）后天原发性胆脂瘤：此型患者发病前无化脓性中耳炎病史，而有分泌性中耳炎病史。其病因可能与咽鼓管阻塞，中耳可能会出现部分真空，从而导致鼓膜一部分内陷入中耳，形成内陷囊袋。因为炎症刺激，囊袋内角化上皮增生、上皮屑堆积，囊袋不断膨胀扩大，周围骨质破坏。2）后天继发性胆脂瘤：此型患者继发于慢性化脓性中耳炎，鼓膜大穿孔或边缘性穿孔后，复层鳞状上皮从穿孔边缘向后鼓室或上鼓室、鼓窦生长，而后形成胆脂瘤。三、中耳胆脂瘤有哪些症状呢？不伴感染的胆脂瘤的早期，可无任何症状。但随着肿瘤变大，你会出现相应的耳相关的症状，而且会变得越来越严重。起初，你会感到听力下降，通常为传导性耳聋，受损程度较轻，但病变波及内耳时，耳聋呈混合性，受损程度大。当同时伴有感染时，你还会出现耳流脓，且持续不停，常常伴有特殊的恶臭。若伴有肉芽，脓内可带血。随着胆脂瘤的生长，它将开始在您的耳朵中产生压力感，这也会引起不适，甚至会感到耳内或耳后疼痛。如果您有以上任何症状，请立即就医。如果胆脂瘤继续不受控制地生长，则可能出现眩晕，面部肌肉麻痹和永久性听力丧失。四、需要做哪些检查，才能明确诊断？为了确定您是否患有胆脂瘤，医生将使用耳镜检查您的耳道和鼓膜。除此之外，还需要进行颞骨CT扫描。通过CT扫描，医生可以看到您的耳朵和颞骨内情况，这可以帮助更好地了解胆脂瘤的位置或排除其他可能引起症状的原因。2021年06月02日1464
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袁永一主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 耳鼻咽喉头颈外科 五、患了中耳胆脂瘤，该如何治疗？一般来说，治疗胆脂瘤的唯一方法是手术切除胆脂瘤。而且建议尽早去除胆脂瘤，以防止其长大后可能产生的并发症。六、手术需要住院吗？中耳胆脂瘤手术是在全身麻醉下进行的，除了彻底清除胆脂瘤，还需要探查鼓室、内耳等结构，最终完成鼓室成型，帮助患者尽可能保留或提高听力。麻醉清醒后医生需要及时的观察患者是否出现手术并发症，所以需要住院。七、入院后需要做什么准备呢？因为全麻手术的需要，术前患者需要完善血尿常规、生化全套、粪常规、凝血三项、免疫四项、心电图及胸片等检查，评估患者的全身情况，排除麻醉禁忌。除此之外，患者还应完善耳科相关检查（纯音听阈测定，声导抗检查，硬性耳内镜检查，咽鼓管功能测定及颞骨CT等），以利于病情的评估和手术方案的制定。八、术前一天，患者需要做什么呢？术前一天，做好个人卫生，术侧耳周备皮，女病人将术侧头发梳向对侧，男病人需要剃须；需取下身上的首饰挂件，口中的活动性假牙，隐形眼镜，发夹等；需行抗生素皮试；等候主刀医师和麻醉医师签署手术、麻醉知情同意书。九、术后有哪些注意事项呢？1、体位：手术当天全麻清醒后去诊平卧6小时，头偏向一侧，以免呕吐物误吸入呼吸道，发生窒息。如呼吸不畅，可将头抬高。6小时后加枕健侧卧位或平卧位，人工听骨植入者制动3天，一周内避免头部剧烈摇晃。2、饮食：手术全麻清醒后禁食、水6小时，6小时后可进食，从少量流质如温开水逐渐过渡到半流质，如粥、汤、线面等。勿进食辛辣刺激的食物，避免过热、过硬、粗糙的食物，少量多餐，5-7天后改普通饮食。3、病情观察：（1）应注意观察有无面瘫、眩晕、恶心、呕吐的症状，发现异常及时通知医生处理。（2）注意观察切口有无渗血、渗液及渗出物的颜色，保持敷料清洁、干燥、固定。（3）术后你可能会感觉到耳内有波动、气泡音、咔哒声和其他声音，以及耳内的胀满感。有时可能感觉耳内好像有液体。以上这些感觉都是术后常常发生的，一旦出现不必紧张，但阵发的锐痛是不常见的。4、请勿用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻，以免影响鼓膜的愈合。5、耳部敷料如出现渗血属于正常现象，不要紧张，如渗出面积过大，请及时告知医生。术后两周复诊拆线并逐渐抽出耳道内纱条。十、出院后有哪些注意事项？1、常规术后14天回院第一次复诊，具体复诊时间请在出院当日与主管医生预约。如遇特殊情况（伤口异味、疼痛等不适）请及时回院复诊。2、尽可能避免过度疲劳，感冒或上呼吸道感染。3、禁食辛辣刺激食物。4、术后短期内不要同时捏住双侧鼻孔擤鼻。咽鼓管功能恢复前如需打喷嚏，务必张开嘴，千万不要捏鼻终止打喷嚏。短期内不能演奏用气流发音的乐器，不能乘坐飞机，不能游泳。5、术后如需要清洗头发，可在外耳道口放置一枚涂有凡士林的棉球，保证密封防水。保证在耳部创伤恢复前不要让水进入外耳道。6、使用抗生素滴耳液时，需患耳朝上，保持5至10分钟，以利于药液吸收。任何自外耳道流出的液体或胶状物质均可用清洁干棉球擦净。2021年06月02日1994
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郑立岗主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 对于许多胆脂瘤中耳炎的患者来说，能不能选择耳内镜胆脂瘤中耳炎微创手术。患者一方面觉得耳内镜微创手术没有体表切口，术后无需定期复查清理。但又怕耳内镜胆脂瘤中耳炎微创手术清除不干净病变组织，对于这种情况，耳鼻喉郑立岗医生一般的建议是选择一个技术比较成熟的医生，是这种手术成功的关键。耳内镜胆脂瘤微创手术技术要求是比传统的显微镜胆脂瘤手术高的，医生的技术不成熟，确实会造成病变的残留和手术并发症的增加。但是技术成熟的医生往往会很好的解决这方面的问题。下面这位患者就是最近找耳鼻喉郑立岗医生做了耳内镜胆脂瘤中耳炎微创手术。患者宁，男，32岁，广东佛山三水人。患者于3年前无明显诱因出现左耳流脓，间断性，脓液为无色透明、无血丝、量不多、伴有臭味，伴左耳听力下降，逐渐减退，伴左耳闷塞感，无明显耳痛、耳鸣，无伴眩晕、恶心、呕吐等症状，予以药物治疗后症状可改善，但每遇感冒、耳道进水后易再次流脓。近1月来左耳未再流脓，今门诊以"左侧胆脂瘤型中耳炎"收住入院，拟进一步手术治疗。患者左侧鼓膜松弛部穿孔，紧张部内陷。这次做的是全麻耳内镜胆脂瘤中耳炎微创手术，插管全麻后就开始了手术，在耳内镜下不用做任何的体表切口，直接翻起外耳道鼓膜皮瓣。可见上鼓室少量胆脂瘤，后鼓室较多胆脂瘤，术中予以彻底清理胆脂瘤组织。听骨中砧骨长突断裂，术中去除残留的砧骨及锤骨，镫骨完整，活动可，取1.75mm部分人工镫骨重建听骨链。鼓室内填入明胶海绵粒，铺入真皮基质内置修复鼓膜，真皮基质重建上鼓室外侧壁，回复外耳道皮瓣。整个手术用时约90分钟，非常的顺利。术后查房患者无明显的不适，无手术相关的并发症。对于胆脂瘤中耳炎的患者来说，耳内镜胆脂瘤中耳炎微创手术确实是非常好的选择，但是要达到理想的手术效果，清除干净病变组织，主刀医生的技术是非常关键的因素。如果您还有什么问题，欢迎留言和耳鼻喉郑立岗医生进一步交流。2021年02月24日1631
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屈永涛副主任医师 河北省人民医院 耳鼻咽喉科 中耳胆脂瘤是中耳炎中较为特殊、也是最严重的一种类型，虽然其名字中含 “瘤”字，但不是真正意义上的肿瘤；其病理机制为一种鳞状上皮组织，上皮组织像滚雪球一样逐渐增大形成上皮团（类似瘤样结构），上皮团中含有破骨细胞及很多的组织酶，可造成病变周边的骨质破坏，呈侵蚀样增长。胆脂瘤的发展过程中常常伴有细菌生长，与慢性化脓性中耳炎相伴随，其临床处理与中耳炎有相同之处，故仍将其列入中耳炎的分类。中耳胆脂瘤发病机制较为公认的学说有四种：①内陷袋学说；②上皮移行学说；③基底细胞层过度增生学说；④化生理论。其中内陷袋学说最经典，也是临床上最常见的类型。中耳胆脂瘤主要临床表现为长期间断性或持续性耳内流脓，脓液有恶臭味，并常伴有渐进性听力下降。耳镜检查主要为鼓膜松弛部内陷、穿孔，紧张部内陷、增厚；或鼓膜边缘穿孔，鼓室内可见胆脂瘤痂皮或肉芽，常伴有脓性分泌物；听力学检查示传导性听力下降，咽鼓管功能检查可正常或不良；影像学表现为鼓室乳突密度增高影，可伴有骨质的吸收破坏。因为中耳胆脂瘤呈侵蚀样增长，造成周边的组织及骨质严重破坏，最容易引起相关颅内及颅外并发症，所以一旦明确诊断通常需要外科手术治疗，这也是胆脂瘤这一病变为了引起人们的重视而称为“瘤”的一方面原因。2020年08月07日2320
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