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2019年06月19日
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2018年11月07日3812
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侯涛副主任医师 武汉市金银潭医院 肝病科 据统计，全球约有20亿人都曾感染过HBV，我国是乙肝高发区之一。根据1992~1995年第二次全国流行病学调查，我国人群HBsAg阳性率为9.75%，乙肝的总感染率为57.63%。HBsAg阳性率的年龄分布有2个高峰，10~14岁为第一个高峰，30~35岁为第二个高峰，而40岁以后感染率明显降低。地区分布为农村高于城市，南方多于北方。性别比，男性多于女性，故乙肝的发病特点有“重男轻女”的说法。抽血化验乙肝五项指标（俗称“两对半”）是最常用的检测方法，根据感染的时间、病程、患者免疫系统状态，其结果可以有多种表现形式，最常见的有HBsAg,HBeAg,抗HBc同时阳性，即“大三阳”，HBsAg,HBeAb,抗HBc同时阳性,即“小三阳”，而根据国内绝大多数医院在乙肝五项检查项目的排序1.HBsAg 2.抗HBs 3.HBeAg 4.抗HBe 5.抗HBc，故第1.3.5同时阳性，称为“大三阳”，第1.4.5.同时阳性，称为“小三阳”。“大三阳”代表乙肝病毒是活动的，病毒复制能力强，传染性强，病情可能是发展的；“小三阳”通常表示乙肝病毒是静止的或称为病情稳定，传染性变弱，但不代表绝对“不传染”。要知道，任何一种传染病都有其特定的传播途径及方式，例如非典、禽流感通过呼吸道及飞沫传播；乙肝主要是血液传播、密切生活接触、母婴垂直传播、医源性感染等；所以对于“大三阳”，别看它“大”，就认为传染性绝对强；而同样“小三阳”别因为它“小”而忽视其传染性。在乙肝五项指标中，HBsAg，HBeAg是反映有无传染性的指标，但只有HBeAg是反映病毒有无复制能力的指标，HBVDNA更是反映病毒是否活动及有无传染性的“最直接指标”。对于病情的判断，“大三阳”由于病毒复制能力强，通常表现较严重，而“小三阳”相对较轻微。但有时也不一定，近20年来，临床上常见的重型肝炎多由“小三阳”发展而来。1989年，国外科学家发现“小三阳”主要是乙肝病毒前C基因组发生“点突变”造成无法表达e抗原，但患者的病情并没有因为e抗原的“丢失”而减轻，反而不断加重甚至恶化，通过dbDNA及聚合酶链反应（Polymerase Chain Reaction,PCR）技术仍可检测到HBVDNA阳性，从此让医学界重新认识到“小三阳”的真正意义。当体检发现乙肝“小三阳”时，无论当时的肝功能正常还是不正常，均需要进一步检测HBVDNA（最好是定量），才可能更加客观的评判具体病情及预后，同时指导临床诊治。本文系侯涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年08月07日5896
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吕文良主任医师 广安门医院 感染疾病科 “大三阳”是指乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg） 阳性乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg） 阳性乙型肝炎病毒核心抗体（抗-HBc） 阳性“小三阳”是指乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg） 阳性乙型肝炎病毒e抗体（HBeAg） 阳性乙型肝炎病毒核心抗体（抗-HBc） 阳性“大三阳”对策注意定期检查肝功能、B超，一般每年3次，如有不适随时检查。肝功能正常不能表示肝脏本身无病变。定时服用中西药抗病毒及防治肝纤维化。我国乙型肝炎大三阳病人约占乙肝患者的70%以上，大多数患者病情比较稳定，肝功能正常，需要定期进行复诊，劳逸结合，不主张过度用药。而肝功能异常，影像学检查呈肝脏轻度弥漫性病变，治疗则应以抗病毒为主，治疗目标是肝功能保持正常乙型肝炎病毒复制指标转阴。处于明显活动性的大三阳患者，特别是病情较重，肝功能明显异常，治疗则以保肝及防止肝坏死为主，治疗目标是肝功能逐渐趋于平稳，乙型肝炎病毒复制指标逐渐好转。“小三阳”对策注意定期检查肝功能，B超，一般每年4次，如有不适随时检查。即使肝功能正常，也不能表示肝脏本身无病变。定时服用中草药抗病毒及防治肝纤维化。我国乙型肝炎患者小三阳较多，约占30%，过去认为大三阳转为小三阳表示病毒复制减弱，传染性减小，病情向好的方面转化。目前认为，小三阳有两种情况：一是表示乙型肝炎病毒通过自身的免疫调节或抗病毒治疗后，病毒复制减少或趋于静止，这是一种好现象；另一种情况是乙型肝炎病毒变异所造成的结果，虽然是小三阳，但是病毒复制依然持续，病情重，预后差。小三阳说明体内确实存在肝炎病毒，对人体是一种潜在威胁，及时地、彻底的清除病毒才能达到满意的效果。故对待小三阳有的可暂时不予特殊治疗，有些则需要及时正确的治疗。一般认为，有明显的症状，如疲乏无力，食欲缺乏，腹胀，肝区不适等，肝功能反复波动，乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）检查呈阳性者应积极治疗，主要进行保肝、抗病毒及抗肝纤维化治疗。身体无明显不适，如正常人一样，肝功能检查长期保持正常，定期复查乙肝病毒脱氧核糖核酸始终为阴性的人群可不用药物治疗，进行自身调节，调整好生活规律，依靠自身的免疫力驱除病毒。无论什么情况，小三阳的病人都应该定期复查，定期随访。定期复查可以了解病情是否稳定，是否逐渐好转或逐渐恶化，以指导和修改治疗方案。一般情况下，当乙型肝炎病人有明显的临床症状时，就已经是早期肝硬化阶段了。本文系吕文良医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年11月16日9432
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吴超主任医师 南京鼓楼医院 感染性疾病科 患者提问：乙肝大三阳，治疗前肝功异常，但是不到俩倍，通过恩替卡韦抗病毒治疗，免疫治疗当前肝功能正常，DNA检测不到，最近去看门诊，医生给我俩个建议：1，停药，等肝功异常，超过俩倍时再继续抗病毒治疗。2，继续用药，但是像我的情况e抗原滴度这么高转小三阳不知道需要多少年。所以困惑？南京鼓楼医院感染科吴超回复：谢谢信任，根据您提供的有以下建议：1）请考虑继续坚持抗病毒治疗，因为尽管进展缓慢，但无论如何目前的肝功能正常，DNA消失是非常好的状态，停药是错误的选择，且可能造成严重后果。2）考虑治疗前的肝功能不高，没有超过正常的二倍，且恩替卡韦（如果是国产的可能更差）对部分长期治疗后期作用会有所减弱，建议更换为替诺福韦（商品名韦瑞德，各大医院应该会都有，每日一粒，490元一个月）。3）定期检测二对半定量，如果E抗原和S抗原持续下降，则有效。也可以当表面抗原下降小于1000即E抗原小于100时，可以使用长效干扰素进行免疫调节联合治疗。4）再强调一点，所有抗病毒药物的疗效都只是抑制病毒，并没有清除的能力，清除病毒的能力是自身免疫功能决定的，因此，需要有良好的生活习惯，健康的生活方式，坚持运动，强健体质，才能使用病毒更快的清除。由于目前认为乙肝最终可以临床治愈，所以，需要有信心，更要有耐心，很多人治疗8年甚至10年后达到了临床治愈。以上供参考。建议：点击此处参考文章 《慢性乙肝可以治愈吗？》本文系吴超医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年11月03日11064
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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 小三阳肝炎科普系列100篇 一、小三阳肝炎危害巨大刘老师今年65岁，发现自己是“小三阳”携带者已经30多年了，每次检查肝功能基本正常，有时候转氨酶偏高一些，当地医生认为要超过80以上才有意义，总是让他定期复查。刘老师自我感觉良好，就一直不把它当回事。六年前，刘老师因为胃部不舒服到医院做胃镜，胃镜室医生提醒他：你的胃炎不严重，但是食管胃底静脉曲张比较明显，可能有肝硬化。刘老师到门诊找我诊治，我建议他完善相关检查，诊断为乙肝肝硬化，建议他开始长期服用国产恩替卡韦治疗。刘老师治疗前的化验结果：ALT是谷丙转氨酶，AST是谷草转氨酶，ALP是碱性磷酸酶ALT 35（7—40） AST45 ALP106 HBVDNA 1.550 E+06拷贝刘老师服用恩替卡韦一个月后的化验结果：ALT 17（7—40） AST33ALP65 HBVDNA 3.810 E+03拷贝前后对比不难看出，服用恩替卡韦一个月后，不但病毒量下降了一千倍，各种酶的数值也明显下降。此后刘老师的谷丙转氨酶一直稳定在20以下，服用恩替卡韦两年后复查胃镜，曲张的食管胃底静脉基本恢复了。谷丙转氨酶持续超过80以上诊断肝炎，这种标准更适合于“大三阳”肝炎，不适合作为“小三阳”肝炎的诊断标准。2015年版的美国乙肝指南提出的抗病毒指针，可能更适合于诊断“小三阳”肝炎：只要血清HBVDNA达到 2000 IU/ml (10000 拷贝），ALT升高和（或）有任何程度的肝脏纤维化，均建议抗病毒治疗。这里的ALT升高是指男性 超过30，女性 超过19，并且要仔细排除其他可能引起转氨酶升高的干扰因素比如脂肪肝、药物、饮酒、合并其他病毒感染等。我个人觉得，如果按照美国指南的标准给我国年轻的“大三阳”患者抗病毒治疗，可能会出现应答不佳的情况，多数情况未必合适。但是以此为标准来诊断“小三阳”肝炎，却是非常合理的，可以使“小三阳”肝炎患者获得及时、有效地抗病毒治疗，从而大大降低我国肝硬化、肝癌的发病率。本文系王春喜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年09月22日7330
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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 今天门诊不忙，但是其中两个“大三阳”患者的诊治经过带给我的感触很深。患者甲，男性，今年56岁，因为吐血、黑便到当地医院住院治疗，胃镜提示是胃溃疡导致的出血。肝功能正常，大三阳，HBVDNA定量 七次方拷贝，彩超提示脾脏轻度肿大，其余正常。经过住院治疗，患者甲的胃出血很快控制住了，出院时主治医师告诉他：你的转氨酶是正常的，“大三阳”暂时不需要治疗，每4--6个月定期抽血检查肝功能，等谷丙转氨酶升高了再抗病毒治疗。患者甲经人介绍到我院门诊咨询我，我建议他做了一次肝脏纤维化扫描，结果是 23.6 Kpa，已经可以明确诊断乙肝肝硬化了，当天我就建议开始服用替诺福韦抗病毒治疗，每半年定期监测AFP和彩超等指标。大三阳是否需要抗病毒治疗，转氨酶的水平高低是重要的参考指标，但是对于年龄超过35岁以上，既往检查不规律和不完善的患者，即使转氨酶正常，仍然要高度警惕。患者乙，男性，45岁，浙江义乌人。发现“大三阳”携带20多年，4年前发现谷丙转氨酶升高至150 左右，浙江大学一附院感染科建议服用博路定（进口恩替卡韦）抗病毒治疗，一开始病毒量下降很快，以后就维持在3次方拷贝左右纹丝不动了。主治医师建议博路定联合阿德福韦酯治疗，联合治疗一年后病毒量仍然是3次方拷贝左右，改换为替诺福韦单药治疗，很快HBVDNA低于检测下限。该患者为什么服用进口恩替卡韦疗效不好，主要原因是免疫耐受没有充分打破造成的。该患者抗病毒治疗之初HBVDNA定量高达八次方拷贝（大三阳病毒量越高，往往提示免疫耐受越明显），体重明显超重，当时的转氨酶升高很可能是脂肪肝造成的。这一点也可以从其服用恩替卡韦以后的转氨酶变化得以证实，因为随着HBVDNA明显下降后，转氨酶并没有明显下降，而是始终维持在80左右。免疫耐受期如果错误使用抗病毒药物，多数疗效不好。大三阳患者一旦发现转氨酶升高，如果没有严重肝病发作的风险，应该仔细排除非乙肝因素引起的转氨酶升高，比如脂肪肝、饮酒、使用损伤肝脏的药物、合并其他病毒感染等。患者乙发现转氨酶升高至150左右时，当时应该一边降体重，一般动态观察谷丙转氨酶变化的情况，不急于抗病毒治疗。如果发现随着体重减轻，谷丙转氨酶也逐渐恢复正常，首先诊断脂肪性肝炎，暂时不需要抗病毒治疗。如果随着体重下降，谷丙转氨酶仍然升高或者持续不恢复正常，此时再考虑抗病毒治疗。本文系王春喜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年08月24日4701
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尹有宽主任医师 复旦大学附属华山医院 感染病科 乙肝患者的肝脏受到了一定的损伤，随着病情的加重肝脏受损加重，并且肝细胞大量坏死，已经出现肝脏组织增生的情况下，需要使用肝穿刺检查，通过肝穿刺检查能够检查出肝脏炎症、纤维化以及有无合并肝硬化甚至肝癌。对难于判断是否需要抗病毒治疗者，可做肝穿刺检查，结合肝功能、B超等检查明确病情进展以及是否需要治疗。另外当乙肝患者无法确定是否需要治疗时，要检查肝脏的炎症以及肝纤维化的程度，此时通过B超以及肝功能检查无法判断，因此需要进行肝穿刺检查肝脏的炎症以及肝纤维化的程度，以决定乙肝患者是否需要治疗。本文系尹有宽医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年07月03日4501
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李庆兴主任医师 温州医科大学附属第一医院 感染内科 体检化验“乙肝五项”，发现“三个抗体”阳性（表面抗体HBsAb阳性 + e抗体HBeAb阳性 + 核心抗体HBcAb阳性，即245阳性）。这是什么意思呢？一般说来，三个抗体阳性，说明对三个抗原都有抵抗力了。是好事！问题是，这三个抗体是怎么来的呢？原来，乙肝病毒曾经侵入你的人体，而你自身的免疫力（抵抗力）足够强，不仅驱除了病毒，而且还留下三个抗体，随时准备迎接消灭“敌人”（乙肝病毒）的再次入侵。所以，你是“因祸得福”：你的身体曾经与乙肝病毒斗争过，乙肝病毒已经被你的身体"驱逐出境"，而且你身体中还留下抵抗力，随时预备消灭再来的敌人。一般地，你目前既对别人没有传染性，今后也不会再被乙肝病毒感染。然而，在极个别“三个抗体”阳性者中，体内还隐含残留极少数乙肝病毒DNA的“根”（医学术语:cccDNA）。这种人，在人体抵抗力被严重打击的时候（如：放疗、化疗、或长时间使用激素等情况下），乙肝“死灰复燃”，重新变成“大三阳”，甚至有肝衰竭致命的。因此，“三个抗体”阳性者，建议每年查一次乙肝五项，最好测一下表面抗体（HBsAb）的定量，若一直保持在较高水平，则比较安全。本文系李庆兴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年05月05日29112
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