窦性心动过缓

临床常见一些年轻患者，反复发作头晕，眼前发黑和晕倒，有时还会出现胸闷症状，心电图发现是“窦性心动过缓”。过去对于此类心动过缓的常规治疗就是安装心脏起搏器，但是，对于年轻患者而言，心脏起搏器需要定期更换，一生中可能需要植入10个起搏器，此外反复起搏器更换也会带来其他的问题，包括经济负担，心理压力等。近来我们研究发现，部分窦性心动过缓可以通过消融手术治愈。消融手术相当于人工起搏器，提升心率，但与临床现在常规的起搏器不同的是，不需要在身体里留置任何异物；而且费用相对便宜。最重要的是，可能通过射频消融就不需要装起搏器了。这种通过射频消融手术治疗窦性心动过缓适合哪些患者呢？这种手术方式一般适合年轻的、由于心脏迷走神经张力过高引起的窦性心动过缓。可以通过一系列评估心脏迷走神经张力的技术手段来确定。这种射频消融手术方式是一种微创介入手术，将电极放到心脏里的特定部位，对心脏的迷走神经进行干预，将其过高的迷走神经张力降低到合适范围，从而作为起搏器治疗的替代手段，将为窦性心动过缓患者提供新的治疗选择。

正常人的心脏按一定的节律和频率跳动。就节律而言，窦性心律是正常心律。而通常情况下，频率在60-100次/分属正常范围。当正常的窦性心律频率低于60次/分时，被称作窦性心动过缓。这种情况是否会产生危险不能一概而论。首先要看引起窦性心动过缓的病因是什么。比如是否是冠心病“心肌缺血”、心肌病、心脏瓣膜病、心肌炎、甲状腺功能减退等引起的窦性心动过缓。上述这些情况，往往合并疾病的其他症状，如胸闷、胸痛、气急等，查体时不一定有阳性发现，可以结合化验和影像检查等进一步明确病因，并针对病因进行治疗。其次，如果只是单纯窦性心动过缓，要看是否引起不适症状。如果心率非常低，白天仅40次/分左右，活动以后心率也不会随活动量的增加而增快，就满足不了人体活动时组织供血、供氧需求，因而出现胸闷、乏力、气短、头晕等症状。这种情况医学上叫做“变时功能不良”，需要进行治疗。第三，是否合并其他心律失常。有些患者伴有窦性停搏，产生一过性头晕、“眼前发黑”、甚至晕厥症状。也有一部分患者由于长期心率极度缓慢，继发了房颤、房扑等快速性心律失常。这两种情况一般是心脏传导系统已出现病理性变化，需要进行起搏器治疗。若单纯窦性心动过缓，心率虽慢，但无明显不适，而且没有其他病因，心超上看心脏结构也没有明显异常的话，一般仅需随访观察。这种情况在运动员或经常运动的人士中比较常见。此外，在我们心内科门诊，常常会遇到一些人群，他们没有任何症状，体检时心电图发现窦性心动过缓，再做24小时动态心电图显示夜间睡眠时窦性心律只有40次/分，甚至30几次/分，但没有窦性停搏或传导阻滞。白天心率可以到90次/分以上。这种夜间心率低是植物神经自动适应性调节的结果，一般不用担心。心脏跳动受植物神经，包括迷走神经和交感神经的调节。夜间睡眠时人体处于休息状态，只需要较低的心率就可以满足组织、器官供血、供氧，此时在夜间“值班”的迷走神经会让心脏跳动慢一些，而白天工作、活动时，“值班”的交感神经会让心脏跳动快一些以满足身体需求。这种受植物神经适应性调节引起一定范围内心率波动属于正常现象。

新生儿窦房结发放激动过缓，频率低于正常范围下限称为窦性心动过缓。 (1)诊断 1)心率：低于新生儿正常值下限。一般认为足月儿窦性心率下限为90次/min。足月儿入睡时心率可慢至70次/min。早产儿略低于足月儿。 2)心电图：具备窦性心律的特点。 (2)临床意义：新生儿窦性心动过缓多为副交感神经兴奋性增高所致，也可由窦房结功能异常引起，见于以下情况： 1)正常新生儿的某些生理活动，如打嗝、呵欠、排便等可引起窦性心动过缓；早产儿鼻饲时也可有明显的窦性心动过缓。刺激副交感神经如压迫前胸、眼球、刺激鼻咽部、颈动脉窦及夹住脐带等都可引起窦性心动过缓，心率可慢至80次/min左右，但对这些新生儿应做监护或24小时动态心电图记录，以排除其他严重心律失常。24小时心电图检测窦性心动过缓时清醒时心率＜80次/min,入睡时＜60次/min。 2)新生儿呼吸暂停发生时或发生后、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、低体温、严重高胆红素血症、颅内压升高（见于颅内出血、颅内感染等)以及某些药物如洋地黄、利多卡因、奎尼丁等皆可引起窦性心动过缓。 3)某些器质性心脏病如病毒性心肌炎、先天性心脏病等病变，或新生儿窒息缺氧影响到窦房结，以及心内直视手术损伤窦房结时都可引起窦性心动过缓。窦性心动过缓是窦房结功能不良的临床表现之一。 (3)治疗：主要应针对原发病。严重者（心率＜70次/min)可给阿托品、异丙肾上腺素等提高心率。

您是否对体检时心电图上的“窦性心律”满腹疑惑？ 窦性心律是心跳不正常吗？ 什么是窦性心动过缓？ 窦性心动过缓需要装起搏器吗？ 在了解这些概念之前，我们先来看两张图： 心脏是个两房两室的房子，通过心脏彩超可以直观地观察两房两室的结构正不正常。房子里也有水管和电路，这是心超看不见的。 下图可以看到房子里的电路系统（正常的传导路径为：窦房结-房室结-希氏束-左束支、右束支-浦肯野纤维） 一、什么是窦性心律？ 像房子里有总开关、各级电路一样，心脏这个房子里的电路从上到下也有分级，最顶层的叫窦房结（发布命令的司令官），中间有房室结（传令官），再往下是希氏束-浦肯野纤维系统，最下面是执行命令的心肌细胞。 心脏日夜不停地跳动，就靠窦房结不停地发放电脉冲通过传导系统传给执行命令的心肌细胞。窦房结发一次号令，心脏就跳一下。正常情况下，心脏节律都由窦房结控制，也就是窦性心律，所以下次看到体检报告里写窦性心律就不要紧张了。 二、什么是窦性心动过缓？窦房结每分钟一般发放60-100次指令，也就是说窦性心律的正常范围是60-100次/分。当窦房结发放的频率低于60次/分，我们称之为窦性心动过缓。 三、窦性心动过缓要不要治疗？怎么治疗？ ----运动员、重体力劳动者、长期锻炼的人，安静时心率常在60次/分以下，甚至仅50次/分左右，但他长期处于这种状态也很健康，没有任何症状，这种属于生理性的心动过缓，不需要治疗。大多数人睡眠时心率也会低于60次/分（睡眠时对供血供氧的需求会降低），也属于正常的生理现象。 ----有时由于可逆的病因导致心跳突然变慢，纠正这些病因后心跳就恢复正常了。比如支配窦房结的动脉堵住了，窦房结供血减少，心跳会突然变慢，当我们把堵塞的血管开通，心跳就有可能恢复正常；有些人在服用减慢心跳的药物，比如β-受体阻滞剂、地尔硫卓或地高辛等药物，当停用相关药物后心率多数也能恢复正常；某些药物或毒物中毒，严重电解质紊乱，心肌炎等，都可能导致心率减慢，我们治疗相关疾病后多数心率都能恢复正常。但在治疗相关疾病的过程中，依然需要静脉应用提高心率的药物来保证脏器灌注；有时候甚至需要安装临时起搏器。 但大多数情况下，窦性心动过缓是因为窦房结老化了，就要考虑安装心脏起搏器。那究竟什么样的窦性心动过缓需要植入起搏器呢？ ----有症状的心动过缓需要起搏器治疗当你有头晕、目眩、晕厥、乏力、运动耐量差、胸闷心慌等症状，同时症状与心动过缓存在明确相关性的时候。 怎么证明呢？1、每次有症状时，心电图或电子血压计或运动手环或自数脉搏，心率都偏慢2、发作频繁的可以做24小时或更长时间的动态心电图，必要时还可在皮下植入一种像U盘大小的事件记录仪，来寻找可能的心律失常，并判断症状与心律失常的关系。 ----有些人症状很轻微，但清醒状态下心率长期低于40次/分，也建议安装起搏器，因为长期严重心动过缓，会导致心动过缓心肌病，心力衰竭等情况。 ----虽然心动过缓不严重，症状也不明显，但存在心脏变时功能不良，也建议安装心脏起搏器。什么是变时功能不良呢？正常人运动的时候心率会增快，甚至可能达到180次/分以上，休息后心率会很快降至正常水平。但有变时功能不全的人，对运动的心率反应受损。在做平板测试（心电监测下在跑步机上跑，常用于检测有无心肌缺血）时，心率无法达到年龄预测最大心率的85%（我们通常以此作为平板试验的终点），具体算法是（220-年龄）×85%。这种情况也提示窦房结功能有障碍，需要安装起搏器。 所以，如果您只是体检时心电图提示窦性心动过缓，没有任何症状，可以不用太担心，定期随访并做好日常监测即可；如果伴有头晕、黑矇、乏力、胸闷等不适，就要及时到医院就诊！评估症状是否与心动过缓有关，从而决定进一步治疗方案。

一些患者体检做心电图发现了“窦性心动过缓”，这是什么情况？正常人心跳是由心脏里主管心跳的司令部---“窦房结”以每分钟60-100次的频率规律发放电活动来控制，并且使得心脏按照这个频率收缩或舒张，将心脏中的血液泵入全身。窦性心动过缓，就是起源于窦房结，但心跳过慢，频率<60次/分的一种疾病，通过心电图就能诊断出来。一般心跳慢于45次/分称为严重窦性心动过缓。1. 什么情况容易出现窦性心动过缓？其实心跳的维持，也就是窦房结的电活动规律进行是受到身体的一套自主神经调节的，其中交感神经是让心跳加快的神经，迷走神经是让心跳减慢的神经，交感神经和迷走神经处于动态平衡，在剧烈活动、情绪激动、浓茶咖啡、发热时交感神经占优势，心率加快，而休息时迷走神经占优势，心率减慢。因此，窦性心动过缓的发生一般多与迷走神经兴奋及交感神经活性降低相关。在正常生理情况下，包括运动员、夜间睡眠时可以出现窦性心动过缓。还有一些病理情况下也可以出现，比如窦房结发生了病理性改变，通常称为病态窦房结综合征，多见于老年人、或者甲状腺功能减退等病因。此外服用一些药物，比如倍他乐克、比索洛尔或者其他抗心律失常药物也有可能导致窦性心动过缓。2. 窦性心动过缓是否有危害？事实上，多数的窦性心动过缓不一定有危害，不少正常人可以出现窦性心动过缓。例如一些运动员患者，平时积极锻炼身体，心脏泵血能力较强，心跳次数一般较慢；另外，正常人在熟睡过程中多表现为窦性心动过缓，心跳可慢至40次/分。一般而言，发现窦性心动过缓后，若频率<50次/分，即便没有症状，也应该进一步就诊评估。若有胸闷、眼前发黑、活动后气不够用或者头晕等症状，提示可能窦性心动过缓相关，应该及时就诊。3. 窦性心动过缓该如何防治？1） 避免劳累、情绪激动、戒烟酒以及熬夜等。好好休息。2） 治疗上，应该在医生指导下及时停用可能降低心跳的药物。有症状的窦性心动过缓或者严重窦性心动过缓患者应该及时就诊，完善甲状腺功能、冠状动脉检查、动态心电图检查，评估窦性心动过缓的可能病因、诱因和严重程度。窦性心动过缓严重患者可能需要永久起搏器植入，部分迷走神经张力增高相关的窦性心动过缓可以找我们就诊，评估是否具备迷走神经介入干预消融治疗的指征。