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徐瑞荣主任医师 山东中医药大学附属医院 血液病科 多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），导致相关器官或组织损伤。近年来，多发性骨髓瘤（MM）的发病率不断升高，成为血液系统的第二大恶性肿瘤。多见于50岁以上的老年人，近年发病率有增高及发病年龄提前趋势。但患者对其认识远远不够，由于多发性骨髓瘤的临床表现复杂多样，且无特异性，特别容易漏诊和误诊，从而延误治疗。其临床表现主要如下：1.骨痛在大多数多发性骨髓瘤患者中是首发和突出的临床表现，因骨髓瘤细胞分泌细胞因子激活破骨细胞，造成骨质疏松，溶骨病变。骨痛常见于腰骶、胸背部，早期与骨髓瘤细胞浸润、骨质疏松有关，程度不重，可自发暂时缓解，最易被误诊为椎间盘突出等骨科疾病。2.多发性骨髓瘤由于大量免疫球蛋白轻链从肾小球滤过并沉积于肾小管内，引起上皮细胞变性坏死，加之高血钙、高粘滞血症，淀粉样变以及骨髓瘤细胞浸润肾脏等，肾脏损害和肾功能障碍常是多发性骨髓瘤的主要并发症及早期表现。患者常有不同程度的蛋白尿，约半数患者可发生肾功能不全，而被误诊为肾脏疾病。3.由于骨髓瘤细胞恶性增生、浸润排挤了正常的造血组织，影响了造血功能以及肾功能损害，大多合并不同程度的贫血，早期表现为面色苍白、乏力、纳差、头晕等贫血症状首发常被误诊为贫血。4.多发性骨髓瘤常伴有血小板减少，以及大量免疫球蛋白影响血小板和凝血功能，易引起出血，从而误诊为各种出血性疾病。患者多免疫功能低下易误诊为感染性疾病，由于多克隆免疫球蛋白的减少，B、T淋巴发育缺陷导致免疫缺陷，中性粒细胞减少，导致患者反复感染，特别容易发生老年肺炎及呼吸、泌尿系统疾病而误诊。5.多合并高粘滞血症，导致微循环障碍、贫血及瘤细胞的浸润，特别是瘤细胞分泌的大量轻链沉淀于心肌或中枢神经系统中导致的淀粉样变性，常被误诊为心脑血管疾病。所以，对老年人出现以下情况应引起高度重视：不明原因骨痛或病理性骨折，特别是查体有骨压痛，扁骨有肿块者；不明原因的肾功能损害蛋白尿、氮质血症、贫血与肾功能衰竭程度不相平行；原因不明的贫血伴骨痛；反复出现肺部感染或尿路感染，经抗感染治疗无效，尤其是合并贫血、血沉增快者。2019年09月03日
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许力医师 北京朝阳医院石景山院区 肝胆胰脾外科 近年来，随着恶性肿瘤发病率的逐年增高以及肿瘤诊断技术的进步，临床发现许多恶性肿瘤患者除原发肿瘤所致的相关症状外，还常常伴有血液系统疾病的症状，如贫血、血栓、血小板异常以及白细胞异常升高等等。其中白细胞的异常升高常常被误认为是白血病，而实际上这是恶性肿瘤的另外一种特殊症状，称为肿瘤的类白血病反应( leukemoid reaction, LKR)或肿瘤相关性白细胞增多症(Tumor-Related Leukocytosis TRL)。由于类白血病反应无特异性临床症状常常被混淆或忽视，但恶性肿瘤患者出现类白血病反应却具有明确的警示意义，常常提示肿瘤的骨转移、骨髓浸润及进展迅速，预后不佳。那么什么是肿瘤的类白血病反应？其临床特点又是什么？定义：白血病样反应又称类白血病反应，是因某种因素强烈刺激机体导致白细胞显著增高，外周血液可以出现幼稚细胞，很像白血病。一般诱因明确，在原发病去除后血象随之恢复。无贫血及血小板减少。白血病样反应绝大部分仅有血象方面的变化，很少有骨髓象变化，且血象亦只限于某一细胞系列的变化，一般不波及红细胞系列及巨核细胞系列，因此不难与白血病鉴别。约44％左右的恶性肿瘤患者可伴类白血病反应，多见于肺癌、胃癌、乳腺癌、食管癌、胰腺癌、宫颈癌、大肠癌、肝癌等实体肿瘤，也可见于多发性骨髓瘤、非霍奇金淋巴瘤等。该综合征既可呈急性，亦可为慢性。肿瘤患者发生类白血病反应的机制（1）肿瘤自分泌的造血因子刺激白细胞升高；（2）肿瘤的骨及骨髓浸润会分泌一些刺激性因子刺激白细胞增多；（3）肿瘤细胞作用于巨噬细胞产生造血因子促进粒细胞分化和增值，使释放入外周血液的粒细胞增多；（4）骨髓干细胞可能同时是肿瘤干细胞的发源。因此，肿瘤在转移过程中可能会分化出一些血细胞，其中包括白细胞，而发生类白血病反应；（5）机体对癌细胞的反应以及癌细胞本身的坏死也会引起外周血白细胞计数增多。症状：类白血病反应的临床表现无特异性，完全是原发疾病的临床表现特点。本病最常继发于重症感染而出现发热，多见高热，常有明确的感染灶，或肿瘤患者无感染迹象而出现不明原因的白细胞增多等。部分患者因合并弥漫性血管内凝血（DIC）出现出血倾向，表现为皮肤出血点、瘀斑、鼻出血、齿龈出血，严重时可内脏出血。部分患者可有肝、脾、淋巴结肿大，但多与原发病同时出现。偶可有头晕、头痛、呼吸困难等。因过敏所致的类白血病反应还可出现皮疹等过敏反应。抗生素治疗血象无明显下降趋势或无效，反复血培养均阴性；病因：具有明确病因，如感染、中毒、肿瘤、大出血、溶血、过敏性休克、服药等。检查：1、血常规：白细胞计数明显增高，多数>50*109/L,但一般<120*109/L,也有少数白细胞不增多者。不同类型的白细胞有不同形态，胞质中常有中毒颗粒、空泡、胞核固缩，分裂异常。红细胞总数和血红蛋白含量无明显变化，血小板计数正常或增多。2、骨髓象：除增生活跃及核左移外，常有中毒颗粒。通常红系和巨核系无明显异常。3、细胞化学染色：中性粒细胞碱性磷酸酶活性剂积分明显增高。4、影像检查：B超、CT、MRI有助于查明肝、脾、淋巴结肿大情况。PCT-CT对于明确恶性肿瘤转移情况有帮助。诊断：1、有明确病因。2、必要时需要做排除白血病的检查，例如流式细胞仪、染色体和基因检查等。3、白细胞增多或（和）出现幼稚细胞，而红细胞和血小板一般正常，按细胞形态分为以下几种白血病反应。（1）粒细胞型：此型最常见，可见肺炎、脑膜炎、白喉、结核病等重症传染病，亦可见于恶性肿瘤骨髓转移。有机磷农药或一氧化碳中毒、急性溶血或出血、严重外伤或大面积烧伤等。（2）淋巴细胞型：常见于某些病毒感染、如水痘、风疹、传染性单核细胞增多症；也可见于百日咳、结核病等。（3）单核细胞型：常见于结核病、巨细胞病毒感染、亚急性细菌性心内膜炎等。（4）嗜酸粒细胞型：见于寄生虫感染，如血吸虫、丝虫病、疟疾、棘球蚴病等。治疗1、主要针对原发病治疗，只要原发病治疗有效，白血病样反应即可消失。2、加强对症、支持治疗。2019年08月31日5198
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王亚非副主任医师 天津医科大学肿瘤医院 血液科 70%以上的多发性骨髓瘤患者会出现骨痛，常为首发症状，多见于腰背处、胸骨、肋骨，早期以活动时为著，后期疼痛加重，呈持续性。骨痛的原因主要是由于骨髓瘤细胞及骨髓微环境及前两者相互作用，形成以细胞因子、粘附因子为介质的复杂网络，导致骨髓中破骨细胞活性增强，导致骨破坏，严重者引起病理性骨折。那么我们如何控制骨痛，最根本的还是要积极治疗本病，那除了需要积极治疗原发病之外，还可以采取什么样的措施呢？主要包括以下几点：1、双磷酸盐（帕米膦酸、唑来膦酸）治疗，需要注意的是，应用这类药物必须要检测患者肾功能以及检测下颌骨，以防下颌骨坏死。2、放射治疗：采用低剂量（10~30gy）作为姑息治疗，用于不能控制的疼痛、即将发生病理性骨折或即将发生的脊髓压迫。照射范围一般比较局限，以防影响干细胞的采集以及远期副作用。3、外科手术：对于即将发生或已经存在的长骨骨折、脊柱多发压缩性骨折、脊柱失稳、可考虑外科手术治疗。2019年08月16日3615
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汤日宁主任医师 东南大学附属中大医院 肾内科 我们先从近期两个案例说起：案例一：62岁老年男性患者，1年余前开始出现反复下肢水肿伴尿泡沫增多，外院诊断为“肾病综合征、膜性肾病”，患者未予积极治疗；1月前患者出现呕吐、腹泻，尿量逐渐减少至无尿，伴有水肿、胸闷症状，曾使用“青霉素类”药物抗感染治疗，腹泻改善，但血肌酐进行性上升至700umol/L以上；既往有高血压病史5年，2年前自诉腰椎间盘突出症手术后血压降低，遂停服降压药物，血压波动于90-110/65-75mmHg；肾脏B超形态正常；继发因素排查未见明显异常；血常规提示轻度贫血；M蛋白分析提示阴性；入院后多次查心电图提示肢体导联广泛低电压，V1～V3呈rS型，R波升高不明显；心脏彩超提示二尖瓣、三尖瓣瓣膜明显增厚；给予血液净化治理、补液等综合治疗，补做肾穿刺活检标本特殊刚果红染色，病理提示肾脏淀粉样变性，患者未同意行骨髓检查。案例二：63岁老年男性，尿蛋白1+至2+、无下肢浮肿，血肾功能正常合并贫血。入院检查提示中度贫血、血肌酐正常，血球蛋白显著升高，M蛋白检查提示检出λ型IgG轻链，骨髓检查提示浆细胞30%，确诊多发性骨髓瘤，行肾穿刺活检病理提示肾脏淀粉样变性。以上两个病案总结一下：两位老年患者均表现为蛋白尿，一例合并低血压，一例合并与肾功能不平行的中度贫血，最后均确诊为淀粉样变性肾病，多发性骨髓瘤。多发性骨髓瘤（MM）是一种恶性浆细胞病，其肿瘤细胞起源于骨髓中的浆细胞，其特征为骨髓浆细胞异常增生伴有单克隆免疫球蛋白或轻链（M蛋白）过度生成，极少数患者可以是不产生M蛋白的未分泌型MM。多发性骨髓瘤常伴有肾脏损害、贫血、多发性溶骨性损害、高钙血症。发病率估计为2～3/10万，男女比例为1.6:1，大多患者年龄>40岁。因此，老年患者出现蛋白尿时，注意排除继发性因素，尤其是合并不明原因的贫血、高球蛋白血症、高钙血症的患者，特别伴有血压下降，一定注意排除血液系统疾病，如多发性骨髓瘤导致的肾损害！！！常规的、微创的骨髓穿刺术务必及时按医嘱执行。汤日宁主任医师，副教授，博士生导师；王桂华，博士，主治医师江苏省肾脏病临床研究中心，东南大学附属中大医院肾科2019年07月05日2593
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