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刘江主任医师 医生集团-上海 生殖医学科 呀，昨天也是很忙碌的一天啊，呃，王主任带着他的病人就过来感谢我，感谢的原因是因为他是四胞胎，非常坚持的要减胎，在这样的情况下呢，我答应给他减个胎，减胎呢非常顺利，一针一个两个小孩停止发育，当她三天的时候，她因为她是跟我说她怀孕之后啊，一直压力特别大，我就想我这四个孩子怎么来抚养啊，所以她压力极大。的确在当今的社会，四胞胎一起出生，对于一个家庭的经济负担还是真的很重，一家生两个其实都很重，何况四个孩子呢，这四个孩子在腹内妊娠，对于这个孩子可能长上艾幼甲，就是长得小，叫发育迟缓症，他会影响她后期的后天和发育，那么对于母亲而言呢，它也会巨大，而子宫过度膨胀啊，最后造成子宫收缩。 乏力啊，大出血的可能，同时呢，一般四胞胎，我们双胞胎都是一般都是早产啊，那么三胞胎早产概率更高，四胞胎啊，一般七个月他就生出来了，所以说这个孩子的存活和后期进入生出之后的后天管理，进入宝宝箱这种可能性非常大，所以啊无形中这几个孩子会增加啊家庭的经济负担，同时呢会影响他们的质量，当我们病人就怀完孕之后，压力非常大，压力非常大，想要求减掉两拍，在这种情况下呢，我们经过讨论啊，考虑还是给他减掉两个，减掉两个呢，我们非常2023年11月25日
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黄帅主治医师 重医大附一院 产科 随着辅助生殖和促排卵技术的提升，以及国家生育政策的调整，双胎妊娠的发生了呈逐年上升趋势。双胎妊娠并不是大家想象中的那么轻松，相对于单胎而言，双胎妊娠时单胎妊娠可能发生的并发症发生率都会升高，唯有过期妊娠和巨大儿除外。其中最严重的时早产和流产，这是双胎妊娠围产儿病死率增加的主要原因。不仅如此，胎儿畸形和胎儿生长受限（发育不好或者发育迟缓）也高于单胎妊娠。同时，双胎妊娠中的单绒双胎因为共用胎盘，血管交通支的存在增加了相关风险，如双胎输血综合征（TTTS）、选择性胎儿生长受限（SFGR）、双胎贫血红细胞增多序列征（TAPS）和双胎反向动脉灌注序列征（TRAP）等。一发生率每个国家和地区的发生率有不一，美国双胎妊娠活产发生率占3.1%，我国地区差异较大，我院发生率在4.3%。其中双绒双羊和单绒双羊的整体占比约为2：1。双绒双羊发生率随地区差异较大，但单绒双羊整体发生率约3-5/1000。引起双胎妊娠增加的常见原因如下：1.辅助生殖技术的实施美国有1/3的双胎是医源性干预所致，包括IVF、促排卵和体内受精，国内数据有所增加。IVF会增加双绒双羊的发生率，但单绒双羊双胎的发生率也会增加。2.孕妇年龄双胎妊娠增加中有1/3得益于年龄的增长，相对于15-20的孕妇，35岁孕妇双胎妊娠增加2倍。和高龄化更需要助孕有一定关系。但有数据表明，随人双胎妊娠中，高龄孕妇增加，但是高龄妊娠时围产儿不良结局并不比低龄增加。3.种族/地理区域自然受孕的双胎中，黑种人双胎妊娠发生率高于白种人。4.产次既往有分娩时的孕妇，产次也会增加5.家族史双胎妊娠的确有家族聚集倾向，家族中有双胎妊娠史时，双胎妊娠发生率增加6.孕妇体重和身高相对于体重低下（BMI＜20）和矮小（＜155cm），肥胖（BMI≥30）和高个（＞164cm）更可能出现双胎妊娠7.膳食有数据显示，补充叶酸会增加双胎妊娠发生率，但是研究存在局限性二超声诊断超声是诊断双胎妊娠的金标准，所以超声检查在双胎妊娠诊断和随访中起着至关重要的作用。在早期超声检查中一定请您的医生为您明确以下内容（特别、特别重要）：1.确定孕周原则上应该考虑以超声测量头臀长来核实孕周，早期测量头臀长核定孕周优于中晚孕期超声测量。如果早期两个胎儿测量存在差异时，首先以较大胎儿来核定孕周。2.评估绒毛膜性和羊膜性评估绒毛膜性和羊膜性至关重要，不同绒毛膜性和羊膜性分娩孕周不一样，妊娠结局也不一样。单绒双胎容易出现如TTTS、TAPS、SFGR和TRAP。而单羊膜囊双胎脐带缠绕、联体状态和胎儿畸形增加。绒毛膜性的鉴别主要通过影像学特征，如胎盘个数、羊膜隔膜形态、羊膜隔膜厚度以及性别等，经过培训的医生，对于绒毛膜性诊断准确率超过99%。需要注意的时，病史对于诊断有一定参考意义，但是IVF孕妇置入两枚囊胚时仍然可能是单绒毛膜双胎，因为可能发生其中之一死亡，另外一个发生分裂。同时，以前有宫腔粘连的双胎孕妇进行超声检查时，一定要鉴别究竟是“双胎峰”还是是粘连带。其次，在羊膜性的诊断下一定要慎重，单绒单羊双胎的发生率极低，当没有看到有隔膜时，一定要调节超声机器，有时可能和设备有关，笔者已经接诊多例外院诊断为单绒单羊，来我院检查时是调整帧仪后发现是单绒双羊，笔者的经验是，即使在早孕期，大多是单绒单羊都会有脐带缠绕，如果没有，有可能是我们错了。3.双胎的结构畸形筛查双胎妊娠胎儿畸形发生率明显高于双胎妊娠，孕期需要进行胎儿结构畸形筛查，但是受制于经验、胎儿体位、仪器设备等影响，很多地区无法进行双胎胎儿结构畸形筛查。但是作为双胎孕妈，完成胎儿结构畸形筛查很有必要，结构畸形筛查应该贯穿整个孕期，但是最佳孕周是18-24周。4.双胎的生长发育指标筛查双胎妊娠中胎儿生长受限发生率明显高于单胎，检查频次也高于单胎妊娠，正常双绒双羊推荐3周一次超声检查，而单绒双羊双胎推荐2周一次检查，进入孕晚期后建议1周一次的超声检查。超声检查不仅仅涉及胎儿生长发育，还应该包含羊水、胎盘、脐动脉、大脑中动脉、静脉导管血流频谱。同时，24周以前，应该测量宫颈管长度。5.双胎的标识一定要做好双胎的标识，一定以靠近宫颈内口的胎儿标识为F1，另一个胎儿标识为F2。需要注意的是，即使正确标识，后期仍然存在“移位”现象，发生率为10%。同时，一定要注意，F1并不一定是出生后的老大哦三非整倍体筛查双胎妊娠唐氏综合症等发生率高于单胎妊娠，目前的指南不建议进行唐氏血清学筛查，更推荐NT+无创DNA的联合筛查方案，但是对于一些特殊人群，如高龄、超声异常、不良妊娠史等，应该首选羊膜腔穿刺。四胎儿并发症1.生长受限在早期和中期妊娠，双胎妊娠的胎儿生长速率和单胎妊娠无明显差异，但是进入晚孕，差距开始呈现，按照单胎的生长标准，有40%的双胎会被定义为小于胎龄儿。单绒双胎中并生长受限发生率更高。2.胎儿畸形双胎妊娠畸形发生率增加，特别是单绒双胎，是双绒双胎的3-5倍。这类畸形中，常常发生在胎儿心脏和神经系统。3.早产双胎早产发生率大于单胎妊娠，其中一部分原因是由于医源性所致，如单绒双胎并发症后的早产。在双胎中，评分分娩孕周为35周，平均出生体重为2345克，34周以前早产发生率19.96%，37周以前早产发生率60.89%。单绒中早产发生率是双胎的2倍。4.单绒双胎特有并发症TTTS整体发生率为9-15%，I期患者结局尚好，其他期患者，如果不干预，围产儿死亡率可达到70-100%。即使存活，也存在神经系统、心脏和肾脏损害等严重并发症，随着胎儿镜技术的进步，围产儿存活率以及远期结局有所改善。在我院接受胎儿镜治疗的孕妇，至少一胎存活在90%以上。（后期关注TTTS专题）TAPS整体发生率3-6%，胎儿镜术后发生率为2-13%。主要表现为双胎儿血红蛋白差异，呈现为“一白一红”胎儿，如果不干预，胎儿死亡率达到5-10%，新生儿死亡率4-9.2%，神经系统后遗症发生率4-11%。（后期关注TAPS专题）SFGR整体发生率10-15%，主要表现为体重差异，严重者出现血流异常，单纯SFGR生存率91%，有重大异常的SFGR或出现TTTS时，生存率下降。大多数I型生存率96%，II型55%，III型83%。但是需要注意的时，SFGR患儿有远期神经系统并发症风险，1-6%不等。TRAP整体妊娠发生率1/9500-10000，单绒发生率2.6%，根据存活儿情况不同结局不同，出现供血儿水肿时预后差，大多数需要行宫内干预，常见的是射频消融减胎术，我院数据经过射频消融减胎术后胎儿存活率100%。脐带缠绕、联体双胎主要发生于单羊膜囊胎儿，几乎所有的单羊膜囊胎儿都存在脐带缠绕，联体双胎发生率极低。其他结构畸形和双胎之一死亡五孕妇并发症1.母体血流动力学改变双胎妊娠时，母体血流动力学改变比单胎妊娠更明显。与单胎妊娠相比，双胎妊娠孕妇孕期心输出量增加20%，血容量增加10%-20%，肺水肿的风险由此增加。2.妊娠期高血压和子痫前期双胎妊娠发生率13%，是单胎的2倍，严重者可出现心脏、肝脏严重受损。3.妊娠期糖尿病目前缺乏大宗数据，但是从临床有限数据看，GDM发生率有增加。六分娩没有合并症时，单绒双胎建议分娩孕周为35-37周双绒双羊建议分娩孕周为37-38周单绒单羊建议分娩孕周为32-34周存在合并症时，根据当地新生儿救治水平和母体实际情况决定2023年02月23日278
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程春花副主任医师 郑州大学第三附属医院 产科 怀了双胎的准妈妈们，高兴的时候也要多多操心，所谓收益大，投资风险也大。了解以下这些知识，或许对您规避风险大有帮助。1什么是绒毛膜性？双胎妊娠的绒毛膜性分为单绒毛膜性和双绒毛膜性。那么什么是绒毛膜性呢？打个比方来说，双绒毛膜性意味着每个宝宝都拥有一个胎盘，都有独立的胎盘循环系统，即各有一个“单独的别墅”，胎盘血管互不交通，“相互不干涉别国内政”，“出事”的的几率较低。单绒毛膜性意味着两个宝宝只有一个胎盘，真正意义上的血脉连在一起，但是因为“共用一套别墅”，难免会出现相互“掐架”，“争地盘”的现象，“出事”概率相对高一些，甚至到“你死我活”的地步。2绒毛膜性如此重要，那么什么时间确定绒毛膜性呢？早孕期在B超下就可以确定绒毛膜性。孕6-8周和11-13+6周是非常好的时间。孕中期（14周-28周）就比较难确定了，由于胎儿的增大超声下的判断就不那么准确了。3单绒毛膜双胎有哪些危及胎儿生命的并发症呢？1）双胎输血综合征如果一个宝宝羊水很多，一个宝宝羊水很少，那么可能出现了双胎输血综合征。这种疾病是由于一个宝宝通过胎盘上的血管向另一个宝宝持续不断的输送养分所造成的。所谓两个宝宝在胎盘同为“连理枝”，不及时治疗可能导致“此恨绵绵无绝期”，两个宝宝死亡率都很高。双胎输血综合征2）选择性胎儿生长受限如果观察到一个宝宝的体重明显低于另一个宝宝，那么可能出现了选择性胎儿生长受限。这种疾病通常是由于两个宝宝所占“地盘”大小不一样，严重时体重小的宝宝可能出现胎死宫内，体重大的宝宝也可能受影响从而出现神经系统的后遗症。3）双胎红细胞增多-贫血序列综合征如果慢性的及少量的双胎之间的输血，那么可能出现一个胎儿血液多而粘稠，严重时水肿，另一个胎儿可能贫血严重。超声上表现为胎儿大脑中动脉血流峰值流速一个慢，一个快。4.孕期需要注意什么呢？单绒双羊双胎的准妈妈们要特别注意，两个宝宝注定“你是风儿我是沙，缠缠绵绵到出生”，所以从怀孕16周就需要2周一次围产期保健，发现异常还要增加产检频率，必要时及时处理。孕期特别需要关注两个宝宝的羊水量和体重的差异，以及胎儿大脑中动脉血流峰值流速。发现异常及时就医。5.单绒毛膜双胎并发症有那些治疗方案呢？1）胎儿镜激光手术就是把胎盘上的血管交通用激光阻断，人为的分成相对独立的循环系统。还可以同时把羊水抽出来一部分，可以解决双胎输血综合症和双胎红细胞增多-贫血综合症带来的问题。2）选择性减胎手术如果一个胎儿宝宝有严重的畸形或生长发育受限特别严重濒临死亡，为了减少对另一个宝宝可能带来的神经系统的损伤，医生可能会建议减去一个宝宝。所谓“丢车保帅”，“优胜劣汰”，不得已而为之，准妈也不要因此过度伤心。3）宫内输血手术对贫血的胎儿可以行宫内输血。顾名思义，就是给肚子里的宝宝进行输血。这个真的好厉害。2022年10月15日240
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王岚主任医师 重庆市妇幼保健院 产科 常有双胎孕妈提问，孕早期，医生就让我牢记我是单绒双羊，到底啥意思？咳咳…这个问题涉及到双胎的绒毛膜性问题。小编提醒！双胎科普小课堂又双叒叕开课啦！赶快强势前排入座，有问题的小手举高高！（图片来自网络）首先这个问题要从双胎妊娠分为双卵双胎和单卵双胎说起。双卵双胎指由两个卵子分别受精形成两个受精卵的双胎妊娠，各自遗传基因不完全相同，如血型、性别、不同或相同，指纹、外貌、精神等多种表现型不同，双卵双胎相貌可能会有所差异，且性别可以是两兄弟，也可以是两姐妹，当然也有可能是龙凤胎哦；单卵双胎指由一个受精卵分裂形成的双胎妊娠，具有相同的遗传基因，性别、血型均相同，外貌相似程度高。单卵双胎由于受精卵分裂的时间不同绒毛膜和羊膜形成的情况不同又分为：双绒双羊、单绒双羊、单绒单羊，这就是我们所说的双胎的绒毛膜性，绒毛膜性是决定双胎妊娠结局的重要属性，而不是卵性，所以它如此重要，具体我们看下面的表格。双卵双胎是两个独立的个体，所以双卵双胎也是双绒双羊还是不明白？？简单的说，双绒双羊，就是两个宝宝有各自独立的房间；单绒双羊，就是两个宝宝共住一个房间，但中间有一个隔断；单绒单羊，就是两个宝宝共住一个房间一张床。双胎的绒毛膜性就是宝宝的居住房间。相比起来，双绒毛膜双羊膜囊双胎相对安全，两个胎儿发育在两个不同的绒毛膜和羊膜腔内，各自有独立胎盘，也就是各自有各自的房间哦。而单绒毛膜性双胎发育在同一个绒毛膜内共用一个胎盘，胎盘表面存在血管交通支，两个胎儿存在“第三循环”，也就是生活在一个房间内，故特有的并发症较多，所以不同绒毛膜性的双胎妈妈孕期的检查方案和分娩期的处理会有所不同，这就是为什么医生在孕早期就要我们牢记自己的绒毛膜性的原因啦！下面来看看单绒毛膜双胎有哪些特有的并发症：1、双胎输血综合症（TTTS）：是单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠的严重并发症。受血胎儿表现为循环血量增加、羊水过多，心脏扩大或心衰伴水肿；而供血胎儿表现为循环血量减少、羊水过少、生长受限，有时供血胎儿出现羊水严重过少，被挤压到子宫一侧，成为“贴附儿”。如果不适时进行干预，严重TTTS病死率高达80%-100%。2、选择性胎儿生长受限（sIUGR）：亦为单绒毛膜性双胎特有的严重并发症。国际妇产科超声学会在指南中提出的诊断为：双胎中任一胎儿的超声估测体重小于相应孕周第10百分位数，且两胎儿体重相差大于25%。3、单绒毛膜单羊膜囊双胎（MCMA）：为极高危的双胎妊娠，由于两胎儿共用一个羊膜腔，两胎儿之间无胎膜分隔，因此脐带缠绕和打结而发生的宫内意外可能性较大。由于辅助生殖技术的飞速发展，双胎的妊娠率明显提高，单绒毛膜双胎的特有并发症也远不止于此，本文仅例举了常见的几种供大家了解。以上，双胎固然是幸事，但是也伴随着比单胎更高的风险和不确定性，不过，准妈妈们不必过于担心，重庆市妇幼保健院/重医附属妇女儿童医院于2016年起设立了双胎专科，针对双胎开展专科治疗和管理，是目前唯一一家获中国妇幼保健协会批准的“双胎规范化管理机构”。我院拥有德国Ⅰ级标准的围产医学中心，同时也是国内唯一可开展胎儿镜下气管封堵术的围产中心，可开展全系列胎儿宫内治疗技术，对单绒毛膜双胎并发症等有丰富的临床经验和成熟的诊疗技术。你们刚好需要，我们刚好专业！2022年08月25日497
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方大俊主任医师 广州市妇女儿童医疗中心 产科 我俩都是爸爸妈妈的小宝贝，同样是双胞胎，待遇却不同，温卵双胎可以，顺龙凤胎还可以，一个像爸爸，一个像妈妈。他们还住着两间大后早起的小鸟有虫吃，但卵分家走的住宿条件和蜂卵差不多。我俩分家晚了，只能挤在一栋房子里，还必须挨着住。我俩喝着一壶奶，和平共处。直到有一天，我兄弟他变成了一个吃货，总抢我的口粮，弱小的我被挤在角落，我兄弟也被冲走了。不可以这样，我们要告诉妈妈，最近肚子长得太快，吃不下，躺不倒。 救兵来了，他们用激光枪进入我们的房间，寻找到我兄弟抢我食物的那些小鹿。 并用激光枪堵住这些小路之后，我们又恢复了和谐共处。别看我现在只能躲在角落揪你的耳朵，过段时间我两人一起变强壮，最后要感谢帮助我俩的人，派我兄弟给你们送个飞吻，打call比个心。如果你也被兄弟或者姐妹欺负了，记得来这里找他们帮忙，再见。2022年07月17日296
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侯磊主任医师 北京妇产医院 产科 “单绒单羊”准妈妈的惊险旅程 “单绒单羊”双胞胎是指两个胎儿共用胎盘，而且孕育在同一个羊膜囊内。就好比两个胎儿在同一个“房间”里，空间有限导致双胎的两根脐带缠绕打结的同时会形成相互压迫，造成对方供氧或食物供给不足。这种双胎有较高的围产儿发病率和死亡率，导致在医院的妇产科，只要一听到“单绒单羊”，几乎所有人都会紧张起来：1/2400的概率、双胞胎只有50%的存活率。张女士就赶巧怀上了这样的双胎，在超声屏幕上，小小的两个白点在一个胎囊里面闪烁着生命的韵律。 张女士的紧张是从社区建册开始，单绒单羊的孕妇属于最高级别的高危孕妇，俗称“红球”，需要去三级医院建档，一个大肚婆每次产检都要跑去大老远的市区，想想就累，还好从社区医生那里得知怀柔妇幼托管以后扩大了诊治范围，妇产医院专家常驻医院，可以承接单绒单羊的孕妇，张女士来到了怀柔妇幼，从此开始了欣喜且略带紧张的孕期之旅。单绒毛膜的双胎较之双绒毛膜的双胎其胎儿的并发症显著增加，如双胎输血综合征、选择性胎儿生长受限等，任何一种胎儿并发症都有可能导致双胎的其中一胎出现死亡，而且另一胎随后死亡的概率也高达70%，因此，在孕期要进行胎儿生长发育、脐血流、胎心监护等方面的严密监护，发现异常情况及时处理，不仅如此，张女士还是慢性高血压、糖尿病及肥胖的患者，而这些对于孕检医生侯磊主任来说驾轻就熟，孕检有条不紊的进行着，单绒单羊的宝宝因为容易出现脐带缠绕打结，因此，常规32-34周就需要通过剖宫产终止妊娠。转眼到了近34周，张女士接收医生的建议，收到病房，进行促胎肺成熟治疗，完善术前化验。11月10日清晨是一个阳光明媚的早晨，在怀柔妇幼的第一手术间，有着产科、手术室、麻醉科、新生儿科四支团队作者准备工作，两个孩子平安分娩，孩子们的脐带像是中国结一样，缠绕成了一个大团，手术室交织着两个孩子响亮的啼哭声，张女士和医护人员悬着的心终于落下。2022年02月09日883
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漆洪波主任医师 重庆市妇幼保健院 产科 一、多胎妊娠的风险 1. 多胎妊娠发生流产、早产、围产期胎儿死亡和出生缺陷等不良妊娠结局升高。 2. 发生母体并发症等风险高于单胎妊娠。 3. 多胎妊娠新生儿发生脑瘫、学习障碍、语言发育迟缓、行为困难、慢性脑病、生长发育迟缓和死亡的风险极大增加。 减胎术分类：分为减胎术分为多胎妊娠减胎术和选择性减胎术。 1. 多胎妊娠减胎术是为了减少多胎妊娠胎儿数目以改善妊娠结局。 2. 选择性减胎术是为了减去多胎妊娠中的异常胎儿或为了治疗多胎妊娠特有并发症。 二、如何识别高危儿 1. 颈项透明层（NT）筛查及其他结构异常的筛查 需要注意的是，对于单绒双羊的NT增厚，不一定指向染色体或基因的异常。也有可能是TTTs或sFGR的早期表现。 2. 无创DNA检测（NIPT） ① 最佳检测孕周为12至22+6周。 ② 血清学筛查、影像学检查显示为常见染色体非整倍体临界风险（即1/1000≤唐 氏综合征风险值＜1/270，11000≤18三体综合征风险值＜1/350）的孕妇。 ③ 有介入性产前诊断禁忌证者(先兆流产、发热、有出血倾向、感染未愈等)。 ④ 就诊时，患者为孕20+6周以上，错过血清学筛查最佳时间，或错过常规产前诊断时机，但要求降低21三体综合征、18三体综合征、13三体综合征风险的孕妇。 ⑤ 年龄＜35岁的单胎孕妇及年龄＜32岁的双胎孕妇。 3.羊水穿刺 ① 年龄达到或超过 35周岁； ② 孕早、中期血清筛查高风险的孕妇；无创产前 DNA检测（NIPT）发现异常的孕妇； ③ 筛查发现染色体核型异常的高危人群、胎儿发育异常或可疑结构畸形； ④ 夫妇一方患有先天性疾病或遗传性疾病，或有遗传家族史； ⑤ 曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿； ⑥ 妊娠早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质 ⑦ 羊水过多或者过少。 三、双胎标记定位原则 四、KCL减胎适应症 因多种导致的需要减胎的双绒多胎妊娠，如双绒双胎双胎之一存在严重发育异常。 五、射频消融减胎术的指征 单绒毛膜双胎中，在无法同时保障2个胎儿生存的前提下，射频消融减胎术以最大限度的延长优势胎儿的孕周及改善围生期结局为治疗原则。 1.单绒毛膜多胎妊娠者（≥3胎）或绒毛膜性不确定者，建议实施射频消融减胎术，减至单胎或双胎。 2.双胎反向动脉灌注综合征（TRAP)Ⅰb～Ⅱb期 3.单绒毛膜双胎其中一胎合并致死性畸形 4.选择性宫内生长受限（sIUGR）Ⅱ与Ⅲ型 5.双胎输血综合征（TTTS）Ⅱ期及Ⅱ期以上（因胎盘、脐带或孕妇个人因素无法实施胎儿镜手术，可实施射频消融减胎术） 六、减胎操作禁忌症 1.孕妇存在各系统感染，特别是泌尿生殖系统的急性感染。 2.先兆流产者应慎行。 3.母体合并严重的内外科疾病、凝血功能异常者。 七、干预时机需要考虑的综合因素 1.具体减胎时机根据病情选择。 2.影响流产和/或早产的风险。中孕期较早孕期选择性终止妊娠与流产及早产有更高的相关风险（整个孕期胎儿丢失率为7%，孕32周前分娩风险为14%）。 3.如法律许可，当中孕期已诊断，如手术相关早产风险大于健康胎儿丢失风险，孕妇可选择在28周时行选择性减胎术。 4.儿科救治水平。 5.每个选择应考虑其利弊（包括早产，胎儿丢失，父母的压力，在早产发生时是否有胎儿医学专家到场及特定异常相关的并发症的风险）（证据级别：2++）。 八、注意事项 1.不建议在减胎后进行NIPT:在妊娠 14-17 周选择性减胎后, 来自死胎的残余 cfDNA 导致假阳性 NIPT 结果持续产生长达 16 周。因此，在妊娠中期早期为双胎死亡的妊娠提供 NIPT 容易产生误导性结果，不推荐 。 2.术后需注意腹痛、阴道流血、流液及阴道分泌物。 3.减胎成功后继续产科随诊，术后前三周，每周复查一次超声。 4.若射频消融减胎术，建议孕28周后行保留胎儿头颅核磁共振检查。2022年01月21日1075
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漆洪波主任医师 重庆市妇幼保健院 产科 作者：赵建林，石海君，漆洪波 多胎妊娠包括双胎、三胎和高序多胎妊娠。过去几十年全球多胎妊娠发生率显著上升，主要原因为孕产妇高龄化和辅助生殖技术的推广。多胎妊娠的围产期并发症较单胎明显升高，其中最常见也最值得关注的并发症是早产和早产儿发病及死亡。2021年美国妇产医师学会（ACOG）发布了关于多胎妊娠的231号临床指南，新的指南对有些内容做了调整、补充和更新。本文就该指南要点进行解读。 1 背景 1.1 多胎妊娠增加胎儿及新生儿发病和病死率（表1）。由此可见多胎妊娠最值得关注的并发症是早产以及早产儿发病与死亡。 1.2孕早期或中孕早期确定绒毛膜性对于多胎妊娠相当重要。超声确定多胎妊娠的绒毛膜性具有很重要的临床价值。 1.3多胎妊娠母体并发症比单胎更常见，主要包括妊娠剧吐、妊娠期糖尿病、高血压、贫血、出血、剖宫产和产后抑郁。 1.4多胎妊娠减胎降低了子痫前期、早产及其他新生儿和产科并发症发生率。选择性减胎多是减灭多胎妊娠中的异常胎儿，手术风险高于多胎减胎。 2 临床注意事项与推荐 2.1超声可确定胎儿数量、估计孕周、确定绒毛膜性和羊膜性。如超声能清楚分辨出两个胎盘或不同胎儿性别，可确定为双绒。如为一个胎盘，鉴别绒毛膜性最好的超声特征是双胎征（也称lambda或delta征），如识别出该征象提示为双绒。 2.2不论有无早产症状，辅助检查的预测价值均很低。辅助检查主要包括经阴道超声测量子宫颈长度、指诊、胎儿纤连蛋白（fFN）检测和家中子宫监测。对于无早产症状的多胎妊娠孕妇，这些检查并不能预测自发性早产。而在有早产症状的孕妇中，子宫颈长度和fFN检查的阳性预测价值也很低。 2.3常规预防干预措施能否延长孕周：干预措施主要包括宫颈环扎术、住院、卧床、宫缩抑制剂以及子宫托，这些措施并不能降低早产儿发病率与病死率，因此不应因为多胎妊娠就采取上述方法。 2.4孕酮治疗不能降低未经选择的双胎或三胎妊娠自然早产的发生率，因此不建议使用。 2.5 早产的处理方法 2.5.1宫缩抑制剂能短期延长妊娠，以赢得促胎肺成熟时间并完成上级医疗中心转运。 2.5.2对妊娠24-34周期间有分娩风险的多胎妊娠孕妇推荐使用激素。 2.5.3建议使用硫酸镁作为常规早产药物预防。 2.6 产前染色体筛查策略：所有多胎妊娠不管年龄均应常规筛查染色体异常。目前没有方法能使双胎妊娠血清学筛查像单胎那样准确，并且由于没有对三胎及高序多胎妊娠的血清学筛查数据，导致多胎妊娠的筛查及诊断还很复杂。NT测量直接评估单个胎儿，其标准及截断值与单胎相同。指南推荐cfDNA用于双胎妊娠筛查，总的来说，在双胎妊娠中使用cfDNA对21-三体的检出率是满意的，但由于病例数较少，目前还不能判断对18和13-三体检出率。 2.7 有意愿明确遗传学诊断的多胎妊娠孕妇可进行羊膜腔穿刺术和绒毛取样。两种取样技术相关的妊娠丢失率相似，略高于单胎取样。遗传学诊断明确后，后续选择包括放弃全部胎儿、对异常胎儿选择性减胎以及不进行任何干预继续妊娠。 2.8 多胎生长不一致：多胎妊娠的胎儿生长不一致，通常定义为大、小胎儿之间体重估计相差20%。对于不合并结构异常、非整倍体、感染、羊水过少或FGR的生长不一致多胎，是否增加不良结局存在争议，但是至少有一个胎儿存在FGR的多胎妊娠新生儿发病率增加。 2.9 多胎妊娠中一胎胎死宫内，应针对孕妇制定个体化的诊疗方案。妊娠14周后，如果一胎死亡，存活胎儿可能发生继发性死亡或者神经系统受损，其中单绒妊娠的风险更高。 3.0 尽管无并发症双绒双胎开始监护的最佳孕周尚不清楚，但指南建议可在妊娠36 0/7周开始每周进行。如果合并有母胎并发症，产前监护和分娩时机应个体化。 3.1 单绒多胎妊娠易出现的并发症主要包括TTTS、TAPS、胎儿畸形及死胎。指南建议从16周开始每2周进行1次超声检查。由于单绒双胎的死胎风险较高，以及潜在的严重临床后果，通常建议在妊娠32 0/7周开始产前监护。 3.2 单绒单羊双胎产前监护应个体化，建议在具备条件和经验的医院就诊。尽管有一些医生建议在24-28周之间住院管理，32-34周之间分娩，但其最佳治疗方案仍不确定。 3.3 罕见并发症主要包括无心双胎和联体双胎，他们均需要由母胎医学专家综合评估并进行管理。 3.4 多胎妊娠的分娩孕周和分娩方式：由于没有大样本随机对照试验数据证实最佳分娩孕周，因此基于目前研究结果，对于无并发症双胎，指南给出如下分娩时机（表2）。 而对于分娩方式，除了单羊双胎，其余双胎本身并不是剖宫产指征。对于第一胎先露为头位的双羊双胎，在不考虑第二胎儿先露情况，阴道分娩是可行的，前提是产科医生具备处理第二胎儿非头位的经验。高序多胎的最佳分娩方式尚不清楚，小型观察性研究表明，无并发症三胎头胎为头先露的孕妇采取阴道分娩和直接计划性剖宫产有相近的围产结局，因此，在有多胎阴道分娩经验的医生在场时，可以考虑阴道分娩。既往有过1次剖宫产的双胎妊娠也是阴道分娩的适应证。 3 推荐和总结（表3）2022年01月21日482
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