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刘晓东主任医师 龙岩市第一医院 急救中心 全世界有蛇类2700多种，分布在我国的有200多种，隶9科62属，其中毒蛇近57种，危害较大的有金环蛇、银环蛇、海蛇、竹叶青、烙铁头、蝰蛇、五步蛇、眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇等10余种。全世界每年被毒蛇咬伤的人数在30万以上，死亡率约为10％。被毒蛇咬伤机会较多的人群为农民、野外工作者和从事毒蛇养殖等工作人员。了解毒蛇咬伤的中毒机理和临床特点对提高毒蛇咬伤的救治水平和降低毒蛇咬伤的死亡率具有重要的临床意义。1 毒蛇咬伤的中毒机理毒蛇头部毒腺所分泌的毒液称为蛇毒（venom）。蛇毒的毒性成分主要是具有酶活性的多肽和蛋白质。蛇毒可对机体神经系统、血液系统、肌肉组织、循环系统、泌尿系统、内分泌系统、消化系统等器官产生广泛作用。蛇毒吸收后，分布于全身各组织，其中肾最多，脑最少。蛇毒主要在肝脏中分解，并由肾脏排泄，72小时后蛇毒在体内含量已极微。根据蛇毒的毒理作用不同，我国几十年来仍笼统分为神经毒、血循毒、混合毒三大类不利于临床的诊断和处理。而根据国际毒素学会的倡议及各国学者的研究结果，目前比较肯定的、能分离的、知道分子量与结构的、中毒机理清楚与临床密切相关的毒素有神经毒素（neurotoxin）、血液毒素(blood toxin)和细胞毒素(cytotoxin)等几大种类。1.1 神经毒素作用机理神经毒素主要为β神经毒素（β-neurotoxin，β-NT）和α神经毒素（α-neurotoxin，α-NT），分别作用于神经突触和终板，β-NT抑制乙酰胆碱释放，α-NT竞争胆碱受体，均可阻滞神经的正常传导引起神经肌肉驰缓性麻痹症状，早期临床表现为眼睑下垂、吞咽困难，接着呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭，甚至呼吸停止。银环蛇毒素是最典型的神经毒素。1.2 血液毒素作用机理血液毒素种类很多，分别作用于血液系统的各个部分。蛇毒蛋白酶直接和间接作用于血管壁，破坏管壁有关结构，诱导缓激肽、组胺、5-羟色胺释放，损害毛细血管内皮细胞，抑制血小板聚集，可引起出血。蛇毒直接溶血因子作用于血细胞膜，使其渗透性、脆性增加。磷脂酶A可使血液中的卵磷脂水解而成为溶血卵磷脂，产生溶血作用。蛇毒促凝因子（如蝰亚科蛇毒的第X、V因子激活剂）使血液凝血块和微循环血栓形成，引起弥散性血管内凝血（DIC）。蝮亚科蛇毒中的类凝血酶既可促进纤维蛋白单体生成，又可激活纤溶系统，故有双重作用（低剂量促凝，高剂量抗凝）；在蛇毒纤维蛋白溶解酶的共同作用下引起去纤维蛋白血症，也叫类DIC，国内一些学者不同意这种叫法，认为是DIC，其实是在分子血液学上两者区别非常大。DIC或类DIC的共同临床表现都是出血，轻者皮下出血、鼻衄、牙龈出血，重者可引起血液失凝状态、伤口流血不止、血尿、消化道出血，甚至脑出血。DIC者常伴有休克、微循环障碍、循环衰竭和急性肾功能衰竭等。1.3 细胞毒素作用机理蛇毒透明质酸酶使伤口局部组织透明质酸解聚、细胞间质溶解和组织通透性增大，除引起局部肿胀、疼痛等症状外，可使蛇毒毒素更易于经淋巴管和毛细血管吸收而进入血液循环，产生全身中毒症状。蛇毒蛋白水解酶可损害血管和组织，同时释放组胺、5-羟色胺、肾上腺素等多种血管活性物质。心脏毒素（或称膜毒素、肌肉毒素、眼镜蛇胺等）引起细胞破坏、组织坏死，轻者可引起局部肿胀皮肤坏死，重者局部大片坏死，深达肌肉骨膜，患肢残废，还可直接引起心肌损害，甚至心肌细胞变性坏死。1.4其他机理蛇毒作为异种异体蛋白进入人体后可引起过敏反应。病毒、细菌等病源微生物可通过毒牙、伤口进入机体造成感染，加重局部肿胀和全身症状。在多种蛇毒素的作用下，免疫细胞释放炎症介质引起全身炎症反应综合征（SIRS），甚至多器官功能障碍综合征（MODS）。2 毒蛇咬伤的临床表现临床表现包括伤口局部表现和全身中毒症状，中毒症状的轻重与毒蛇种类、排毒量、毒力、毒液吸收量、被咬伤部位、中毒途径、就诊时间等密切相关。2.1 局部表现毒蛇咬伤局部可见两颗较大呈“..”形的毒牙咬痕（较一般无毒牙痕大）；也有呈“：：”形，除毒牙痕外，还出现副毒牙痕迹，后者说明蛇咬较深。毒蛇体形越大，牙距越宽。而有两排整齐深浅一致的牙痕多属无毒蛇咬伤。神经毒局部症状可不明显，无红肿痛或起初有轻微痛和肿胀，不久发生麻木，牙痕小且不渗液。血液毒局部肿胀疼痛，轻者血自牙痕或伤口处流出难以凝固，严重者可引起伤口流血不止。细胞毒作用的局部表现有剧痛、红肿、水泡、坏死及溃烂。2.2神经毒素中毒的表现四肢无力、吞咽困难、言语不清、复视、眼睑下垂、呼吸浅慢、窒息感，瞳孔对光反射与集合反射消失、昏迷、呼吸麻痹、自主呼吸停止、心跳骤停。见于银环蛇、金环蛇等毒蛇咬伤。2.3血液毒素中毒的表现皮下出血紫癜、鼻衄、牙龈出血，甚至大片皮下出血淤斑。血尿、柏油样大便，甚至脑出血。合并DIC时除全身出血外，皮肤潮冷、口渴、脉速、血压下降、休克，血管内溶血时有黄疸，酱油样尿，严重者急性肾功能衰竭。凝血功能检查是血液毒素中毒的可靠指标，DIC样综合征可出现凝血时间延长，APTT、PT、TT延长，Fg减少，“3 P”试验和FDP阳性，α2-PI活性降低，但AT-III活性和血小板下降不明显，下降明显和D-二聚体阳性时为DIC。竹叶青、烙铁头、五步蛇以及红脖游蛇咬伤可出现DIC样综合征。蝰蛇、蝮蛇咬伤常合并DIC，甚至MODS。2.4细胞毒素中毒的表现局部肿胀可延及患肢甚至躯干，坏死溃烂可使患肢残废；全身疼痛并出现SIRS，心肌损害出现心功能不全，如眼镜蛇咬伤。横纹肌破坏可出现肌红蛋白尿合并肾功能不全，如海蛇咬伤。2.5混合毒素中毒的表现如眼镜王蛇咬伤以神经毒素中毒表现为主，伴有细胞毒素中毒表现；五步蛇咬伤以血液毒素和细胞毒素中毒表现为主；蝮蛇、海蛇咬伤即以神经毒素和血液毒素中毒表现为主。3 毒蛇咬伤的诊断已确认为某种蛇咬伤或已捕获到咬伤人的蛇，蛇咬伤的诊断并不困难。但是，大部分被蛇咬伤者无法看清蛇的外形，准确判断何种蛇咬伤比较困难。可采用酶联免疫吸附法(ELISA)等免疫学方法测定伤口渗液、血清、脑脊液等体液中的特异蛇毒抗原协助诊断，但在临床上并不常用。临床上，主要根据牙痕、伤口情况、全身症状等来鉴别毒蛇和非毒蛇咬伤。此外，毒蛇咬伤需与蜈蚣咬伤、蜂蜇伤等鉴别。为了评估毒蛇咬伤病情和指导救治，应根据各种毒蛇所含毒素引发的临床特点如伤口局部情况、神经毒症状、血液毒症状、细胞毒症状的不同，对毒蛇咬伤进行正确诊断，并判断轻型、重型（功能障碍期）、危重型（功能衰竭期）。4 毒蛇咬伤的救治被蛇咬伤，如不能确切排除毒蛇咬伤者，应按毒蛇咬伤观察和处理。被毒蛇咬伤后，现场急救很重要，应采取各种措施，迅速排出蛇毒并防止蛇毒的吸收与扩散。到达医院后，应继续采取综合措施治疗。治疗原则：立即排除和破坏伤口局部毒液，排出已吸收毒素，明确毒蛇种类后尽快使用抗蛇毒血清，治疗各种合并症。急诊急救流程图：不明蛇咬伤致伤蛇鉴别是毒蛇咬伤有毒牙痕伤口消毒注射TAT无毒牙痕未能排除毒蛇咬伤观察2~6h伤口立即去毒灭毒使用抗蛇毒血清出现中毒症状细胞毒血液毒对症处理吸氧、人工辅助呼吸神经毒止血、纠正凝血异常处理局部肿胀、坏死出现MODS等合并症4.1现场急救及伤口处理4.1.1．判断蛇伤性质：咬伤处无毒蛇牙痕，或无红肿及疼痛，则可能是非毒蛇咬伤或毒素未进入体内，可不需治疗，但应观察6小时以上；毒蛇与无毒蛇咬伤后不易区别时，应一律按毒蛇咬伤治疗。最好将蛇捕杀，留作鉴定。4.12．禁止喝酒：喝酒不能解蛇毒，反而加快蛇毒扩散，醉酒还可使病情加重而复杂。4.13．防止蛇毒素扩散、吸收：被毒蛇咬伤后，蛇毒在3~5 min内就迅速进入体内，应尽早采取有效措施，防止蛇毒的吸收与扩散。被毒蛇咬伤后，应保持冷静，走动要缓慢，不能奔跑，以免促使蛇毒快速扩散。4.1.3.1伤口排毒处理①立即在咬伤处用利器纵向扩大伤口皮肤，然后用手术钳等钝器扩创，可深达毒牙尖端，以利蛇毒液体流出体外，不主张“十”或“米”字切开和挤压伤口排毒。也不宜切断血管和切口太深，以免毒液渗入而加快扩散。②尽快把伤口内毒液吸出：用吸毒器（紧急制作方法：将注射器底部割去磨平，底部罩在伤口上即可抽吸）吸吮或拔火罐尽可能吸出伤口内毒液并反复冲洗伤口。越快越好，15min内持续吸引1h可吸出30%~50%的毒液。若在伤口周围注射生理盐水同时抽吸可以起到“伤口内冲洗”的作用，蛇毒排出更彻底。现场无条件的紧急情况下，可直接用口吸吮，但吸吮者口腔应无破损，吸吮后，伤口应消毒。4.3.1.2破坏伤口局部残留蛇毒①银环蛇、海蛇咬伤其蛇毒残留肤浅时，可在伤口局部进行火灼，蛇毒蛋白遇高温即变性失去毒性② 伤口及周围组织浸润注射解毒剂：胰蛋白酶可破坏蛇毒毒素中的蛋白质成分，特别是神经毒素。用法：胰蛋白酶2000 IU加入1％利多卡因20～40ml中局部浸润封闭疗法。用药前可先肌肉注射异丙嗪25mg或静脉注射地塞米松5～l0mg，以防止过敏反应。依地酸二钠是一种金属螯合剂，血液毒素多数属金属蛋白酶，依地酸二钠可与蛇毒酶的活性中心的金属离子螯合使毒素失去作用。用法10％依地酸二钠注射液4ml（或2％依地酸二钠注射液25ml）加入1％利多卡因20～40ml中局部浸润注射和环状封闭。1/1000高锰酸钾溶液1~2 ml做牙痕伤口内冲洗，也可把局部蛇毒破坏。4.3.1.3阻止蛇毒扩散：伤后要保持安静，慢步行走，如条件许可应由他人运送。伤肢要压迫制动，近心端肢体行大面积包扎并固定，松紧度以扪到远端动脉搏动为宜，这种措施即能阻止蛇毒沿着皮下组织以及通过静脉和淋巴回流往上扩散，又能保证远断组织的血液供应，同时开放伤口，让毒液随伤口流出。注意的是，结扎会加重对有些含细胞毒素的毒蛇如眼镜蛇、五步蛇咬伤局部损害，不管是何种蛇咬伤，患肢结扎过紧、时间过长均可引起局部损害，甚至坏死。将伤肢置于4～7℃冰敷，以减慢毒素吸收的方法效果不肯定。4.3.1.4蛇伤超过24小时，一般不再排毒，如伤口周围肿胀过甚可用消毒钝头粗针平刺直入2mm；有局部坏死时，切开坏死表面，以利排液减压，加快局部消肿，同时应清除坏死组织，以利修复。4.3.1.5遇伤口流血不止时，应给予局部点状加压止血处理。4.2 全身进行解毒治疗4.2.1 抗蛇毒血清：疗效比较肯定，被毒蛇咬伤后，有条件者应尽早使用。如能确定是被何种毒蛇咬伤，应首选单价特异抗蛇毒血清，否则，可选用多价抗蛇毒血清，但目前我国尚未生产多价抗毒血清，因同科蛇毒抗原抗体间存在交叉免疫现象，所以使用同科抗蛇毒血清治疗同科毒蛇咬伤可有一定的疗效。用药前应做皮内试验，若试验呈阳性，应常规脱敏注射，并同时给予异丙嗪和糖皮质激素，加强抗过敏作用。用法：因各种抗蛇毒血清的效价不同，一般首次1~2支，稀释后静脉注射外，应在伤口周围作皮下及肌肉注射一定剂量，视病情轻重，可间隔重复用药。4.2.2中草药蛇药：如季德胜蛇药等，中医中药尚有不少药剂配方，均具有一定疗效但不应过于迷信。4.3 对症支持疗法4.3.1 破伤风抗毒素（TAT）：毒蛇口腔及毒牙可能带有破伤风杆菌，必要时可用TAT，用前先做皮肤过敏试验。4.3.2 抗生素：可用广谱抗生素口服治疗局部伤口感染，明确有合并严重感染时可肌注或静滴。4.3.3 肌肉瘫痪时，可试用新斯的明。实验证明新斯的明可使眼镜王蛇毒神经毒素阻滞神经-肌肉传导作用得以部分逆传，有促进肌力恢复的作用。新斯的明1mg肌肉注射或足三里穴位封闭注射，每天可2次～4次。新斯的明有增加分泌物的副作用，遇到病人气管分泌物增多时应少用或停用，使用莨菪类药可减轻其副作用。4.3.4加兰他敏：作用和用法同新斯的明，可以同新斯的明交替使用。4.3.5出血的止血疗法：一般止血剂如安络血、止血敏、抗血纤溶芳酸、止血环酸、Vit K等也可使用。必要时补充凝血因子，新鲜血浆含有多种凝血因子，可少量多次输注。4.3.6积极防治多器官功能不全（MODS）及衰竭（MOF）如呼吸衰竭，DIC，急性肾功能衰竭,心功能衰竭等。莨菪类药(654-2)与地塞米松合用可改善微循环、减轻蛇毒中毒反应、防治DIC及MODS的作用。根据病情每天可反复使用,连续3～4天。蛇伤致DIC临床特殊，DIC出现较早，很快进入消耗性低凝期，不宜抗凝纤溶治疗；DIC样综合征时仅需对症治疗。4.3.7对伤口周围水泡或血泡，可先用消毒注射器抽出渗出液，然后再湿敷或外敷药膏（如磺胺嘧啶银冷霜）。如伤口已发生坏死、溃烂，应予清创，用1：5000呋喃西林（或雷佛奴而）溶液湿敷有利坏死组织溶脱和肉芽生长。指端坏死应尽快做功能修复手术。2011年11月28日
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刘海燕副主任医师 苏州市中医医院 急诊科 蛇咬伤是农民、野外工作者和旅游者在4～11月蛇类活动季节中常见的一种外伤。提起毒蛇，人们大多厌恶、恐惧，甚至是谈蛇色变，这是因为一旦被毒蛇咬伤，发病急、痛苦大、病情凶险，如不及时救治，常危及生命。然而，人们对蛇的认识有多少呢？蛇真像人们传说的那样恐怖？蛇的祖先是海生蜥蜴，距今约1.6~1.9亿年之久。它是生态环境中古老而不可缺少的动物，它的生命先于人类，足迹遍布动物所到之处。地球上生存的蛇类约有2700种，我国发现的蛇约有209种，对人类危害较大的毒蛇有20余种。蛇对大自然发挥着责无旁贷的作用，是平衡生态环境的“卫士”。蛇不主动攻击人，它咬人纯属自卫。因此，蛇并不是人类的天敌，而是丰富的生态、药用等物质资源。能正确认识蛇，对预防蛇咬伤具有重要意义。一、蛇有哪些生态习性？蛇类属于爬行动物，是“温变动物”。一般来说，蛇类活动的最适温度范围是18~30C0，低于10C0时，蛇的活动受限，高于40C0蛇就不能适应。蛇类的昼夜活动有一定的规律。主要在白天外出活动觅食的蛇，如眼镜蛇、眼镜王蛇、乌梢蛇、王锦蛇等，称为昼行性蛇类；主要在晚上外出活动觅食的蛇，如银环蛇、金环蛇、烙铁头蛇等，称夜行性蛇类；习惯于早晨和落暮时外出活动觅食的蛇，如五步蛇、竹叶青、蝮蛇等。蛇的昼夜活动还与捕食对象的活动时间相关联，如华东地区蝮蛇多于晚上捕食蛙及鼠类，蛇岛蝮蛇则常于白天在向阳的树上等候捕食鸟类，新疆蝮蛇也常于白天捕食蜥蜴。蛇能依靠嗅觉或视觉找到鱼、蛙、蜥蜴、蛇、鸟等食物。蛇非常耐饥，可几个月甚至1年不吃，但一次食量很大，能够吞食比它的头大几倍的物体。 二、怎样区别有毒蛇与无毒蛇？毒蛇有毒腺、排毒导管和毒牙器，而无毒蛇没有。被毒蛇咬伤的伤口，局部常见到两个明显的毒牙痕，如被连续咬两口，则可见到4个牙痕，有时也可见到1~3个毒牙痕，在毒牙痕的近旁有时可见2个小牙痕，也可能出现1~3个小牙痕。毒蛇颜色、花纹较鲜艳或有特殊斑纹，头部多呈三角形，体型粗短而不均匀，尾部短钝或呈侧扁形，栖息时常盘团，爬行动作迟缓，性情凶猛；无毒蛇颜色、花纹多不鲜艳，体型细长、相称，爬行动作迅速，胆小怕人。但是有毒蛇和无毒蛇在形态上并不完全是这样的，如金环蛇、银环蛇是剧毒蛇，其头部并不是三角形；竹叶青蛇也是剧毒蛇，其尾部并不是粗短，而是又细又长；翠青蛇是一种无毒蛇，全身却具有鲜明的绿色，易与竹叶青相混淆，还有百花锦蛇、王锦蛇、黑眉锦蛇等，体型奇特，斑色鲜艳，常被误认为是有毒蛇。因此，对一些剧毒蛇类，还应注意进行观察比较，以便准确识别它们。 蛇毒是蛇重要的消化腺，毒蛇吃鼠后3~7日即可消化吸收完全，仅排出角质（毛、爪）部分；而被提取蛇毒的蛇吃鼠后2~3日即排出完整的鼠，鼠仅仅发酵而未被消化吸收。三、中国常见的毒蛇有哪些？ 毒蛇在我国分布较广，数量较多，但危害较大的剧毒蛇只有20余种。长江以北广大地区（包括新疆）：主要毒蛇为蝮蛇，但在湖北及河南南部尚有烙铁头及竹叶青蛇。西南地区：指四川盆地及周围山区、云贵高原及横断山脉地区，主要毒蛇是隶属于蝮亚科的蝮蛇、尖吻蝮及烙铁头蛇属。华中地区：指长江中下游沿岸，向南达南岭山脉，在平原丘陵地区主要为蝮蛇、眼镜蛇及银环蛇，在山区主要为尖吻蝮及竹叶青等。华南地区：指南岭山脉及其以南地区，此外尚包括云南南部、贵州南部盘江及红水河流域河谷低地、台湾地区，主要毒蛇有眼镜蛇科的眼镜蛇、银环蛇、金环蛇和眼镜王蛇；蝰蛇科的蝰蛇；蝮亚科的尖吻蝮、烙铁头、竹叶青等。四、游蛇科的蛇有毒吗？游蛇科的蛇是蛇国中最大的家族，广泛分布于世界各地，约占世界上所有蛇类的65%。长期以来，人们一直把游蛇科中的颈槽蛇、颈棱蛇、赤链蛇等视为无毒蛇。但我国近年来各地频繁发生这类蛇咬伤人后引起中毒的事件。经研究发现，这类毒蛇同样具有毒器，即杜氏腺和最后两枚增大的上颌牙。它们粗大的上颌牙与上颌骨、横骨连接牢固，毒腺里的毒液可顺着粗大的上颌牙流入伤口，因此，应视为“后毒牙”类毒蛇。五、毒蛇咬人后是怎样发病的？ 当人被毒蛇咬伤后，毒液注入伤口的皮下组织，从毛细血管吸收进入血液循环，或是由淋巴吸收后再进入血液循环分布于全身，同时通过组织间隙扩散吸收。蛇毒可引起那些对出血毒素敏感的器官如心脏、肺和小肠出血；神经毒素可引起肌肉麻痹，直致呼吸衰竭；有肌痛、肌肉坏死、肌红蛋白尿、水肿；也可导致过敏性休克、肝肾功能衰竭等。蛇毒的成分非常复杂，不同的蛇种分泌的毒液成分不同，而同一种蛇还因产地、季节、食性不同，所分泌的毒性成分也有差异。比如蛇岛的蝮蛇不具神经毒，辽宁平原的蝮蛇咬伤只有患肢肿胀，很少有全身中毒症状，而江浙一带的蝮蛇则是混合毒，以神经毒为主。六、不慎被蛇咬伤怎么办？ 被毒蛇咬伤后，不要惊慌失措，奔跑走动，这样会促使毒液快速向全身扩散。伤者应立即坐下或卧下，自行或呼唤别人来帮助，迅速用可以找到的鞋带、裤带之类的绳子绑扎伤口的近心端，如果手指被咬伤可绑扎指根；手掌或前臂被咬伤可绑扎肘关节上；脚趾被咬伤可绑扎趾根部；足部或小腿被咬伤可绑扎膝关节下；大腿被咬伤可绑扎大腿根部。绑扎的目的仅在于阻断毒液经静脉和淋巴回流入心，无需过紧，它的松紧度掌握在能够使被绑扎的下部肢体动脉搏动稍微减弱为宜。绑扎后每隔30分钟左右松解一次，每一次1-2分钟，以免影响血液循环造成组织坏死。 立即用自来水、凉开水、河水、肥皂水等冲洗伤口及周围皮肤，以洗掉伤口外表毒液，冲洗挤压排毒须持续20-30分钟。此后如果随身带有茶杯可对伤口作拔火罐处理，先在茶杯内点燃一小团纸，然后迅速将杯口扣在伤口上，使杯口紧贴伤口周围皮肤，利用杯内产生的负压吸出毒液，也可用吸奶器吸出毒液。应避免用嘴巴允吸伤口排毒，如果口腔内有伤口则有中毒的危险。 尽快送往有急救条件的医院救治，抗蛇毒血清治疗越早越好。本文系刘海燕医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2009年03月01日7097
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