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2023年12月23日
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程蕾蕾主任医师 上海中山医院 心脏超声诊断科 星期三我出心脏超声门诊的时候呢，有一个30几岁从南京过来的病人啊，女病人，那他躺到心脏超声的检查床上的时候，我会问他，你为什么要来做心脏超声，然后他说我在南京的某家医院已经做过了，我说做了以后我说这家医院很棒啊，然后他就问我说我在南京这家医院做出来以后，我有轻度的二尖瓣反流，又有轻度的三尖瓣反流，我要紧不要紧，我说不要紧，他说呢，可是我才30几岁，那这个不就是门关不上吗？那我再过十年，20年、30年以后，我这个门是不是就彻底关不上了？我说这不是，很可能你天生啊，你就是有这么一点点反应，我就给你打比窗，人的心脏呢，像一个小房子，有水有电，有没有窗，那么二尖瓣三尖瓣呢，分别是其中的两扇房门，那我们知道房门他一定会有门缝嘛，对不对，那老王他天生他的门缝就比老李要。 稍微大了一点可以吧，是可以的，所以呢，你只要经过正规的诊治，医生觉得你这点反应没有问题，这点关闭不全没有问题，一年复查一次就OK了。医学术语太难懂，讲个故事。2023年11月17日38
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周浩主任医师 温州医科大学附属第一医院 心内科 前两年，年过六旬的张阿姨经常出现呼吸困难、乏力、浮肿这些症状，去了医院才知道自己心力衰竭二尖瓣关闭不全。经过最佳的药物优化治疗后，张阿姨还是反反复复因为气透不过来，晚上躺不下去，多次跑到急诊就诊。在心脏团队的多方面讨论下，为患者进行了微创的经导管二尖瓣钳夹缘对缘修复术，患者重获“心”生，医院跑的少了，也能自己干点小活了。二尖瓣反流是我国最常见的心脏瓣膜病，预计有大约750万患者需要干预治疗。（1）重度二尖瓣反流会导致很大的痛苦，典型症状为呼吸困难、下肢浮肿、睡眠障碍等。因此，就医需求强烈而迫切。二尖瓣反流的治疗不及时将严重危害患者生命健康，随着病情恶化逐步发展为心力衰竭和死亡，>65岁人群中重度二尖瓣反流发病率高达19.1%，超过2/3的患者由于高龄、并发症等危险因素无法手术治疗，5年内死亡率高达50%。二尖瓣反流可分为原发性二尖瓣反流（瓣膜本身结构的病变导致）和继发性二尖瓣反流（心脏本身或瓣膜支撑结构病变导致）。原发性二尖瓣反流（DMR），又称为PMR，常累及二尖瓣叶、瓣环和腱索，与瓣环扩张、瓣叶脱垂或腱索断裂有关，常见以下几种情况：（1）二尖瓣脱垂：腱索断裂或拉长引起瓣叶连枷运动；（2）退行性变：瓣叶及瓣环钙化或瓣叶增厚；（3）炎症性疾病：感染性心内膜炎二尖瓣赘生物、穿孔；（4）风湿免疫性、放射性；（5）先天性畸形；（6）创伤性；（7）其他。退行性二尖瓣反流（指二尖瓣退行性病变（黏液样变性）导致的二尖瓣反流，主要是表现为二尖瓣脱垂或二尖瓣腱索断裂并发连枷样病变，是最常见的DMR。 常见的有缺血性心肌病、扩张型心肌病、梗阻性肥厚型心肌病以及房性瓣环扩张（心房颤动、限制性心肌病）另有功能性二尖瓣反流（FMR）概念，其相当于SMR，主要是瓣叶及腱索结构无病变，由心脏本身或瓣膜支撑结构病变导致。DMR和FMR可同时存在，称为混合性二尖瓣反流，比如缺血性心肌病出现二尖瓣腱索断裂以及左心室扩大引起二尖瓣对合不良。由于DMR和FMR的治疗方法和预后不同，区分二者很重要。❗️轻微或者轻度二尖瓣反流患者无症状，没有不良后果，也无需治疗；❗️中度二尖瓣反流患者通常也无症状，但需要随访；❗️重度二尖瓣反流，由于血液在心脏里来回移动而不泵向身体，导致心脏负担明显增加，会导致左心扩大、左心衰，血液倒流到左心房进而回到肺部，会导致呼吸困难和肺动脉高压。重度二尖瓣反流典型的症状是活动后胸闷气促，有些患者还会有心悸（心慌）症状，少部分患者还有胸痛症状。随着疾病进展，会出现明显心衰症状，包括静息下呼吸困难、下肢浮肿，低血压相关症状（乏力、头晕、四肢发冷）。随后，病情加重，出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，甚至急性肺水肿，最后导致肺动脉高压，右心衰等。📌药物治疗对于原发性二尖瓣反流，药物治疗只能改善患者的症状，不能纠正二尖瓣程度，也不能提高患者生存期及延缓需要手术治疗的时机。一般使用利尿剂、扩血管药等。对于合并有高血压、心脏扩大者应使用ACEI/ARB/ARNI类药物。对于继发性二尖瓣反流，可以先进行抗心衰治疗（药物治疗，心脏再同步化治疗纠正传导阻滞，或者冠脉手术纠正心肌缺血），部分患者在经过上述治疗后二尖瓣反流会减少而不需要手术治疗，但过量使用药物需警惕药物导致低血压的风险。📌外科手术治疗对于原发性的二尖瓣反流，外科手术修复或置换是二尖瓣反流的标准也是目前主流的治疗方法。一般来说，如果患者病变适合于修复，则首选修复，其对心功能保护较好，术后又可免于抗凝治疗，但有一定复发的风险；对于病变不适合于修复、预期远期复发率高的患者，可选择外科人工瓣膜置换术，以保证手术长期效果。使用人工瓣膜包括生物瓣和机械瓣。📌介入治疗外科手术虽然疗效确切，但是具有创伤大、风险高、恢复慢、患者痛苦程度高等缺点。因此，有很多二尖瓣反流患者因为高龄、合并多种疾病、体质虚弱无法耐受外科手术而得不到有效治疗。经导管微创介入治疗采用微创方式，能够在心脏不停跳情况下，对二尖瓣进行修复或置换，达到治疗二尖瓣反流的目的。和外科手术一样，二尖瓣介入治疗也包括介入修复和置换。目前全世界有数十种二尖瓣介入治疗的技术在研发中，其中最成熟的是经导管缘对缘修复（TEER）治疗。在全世界已经使用了15万例，并受到了国内外指南的积极推荐。 截至现在，全球应用MitraClip系统超过15万例。TEER已被指南推荐作为外科手术高危的二尖瓣反流患者的重要治疗方式。一个小的植入夹子连接到您的二尖瓣，以帮助它更完全地闭合。这有助于恢复通过心脏的正常血液流动。 平均而言，这种微创手术的手术时长仅需1-3小时。此外，大多数患者在术后1-3天内可以出院，术后患者的死亡风险降低，再入院也少了，生活质量大大改善。 2022年基于最新国外指南，和我国的国情，专家们提出了《经导管二尖瓣缘对缘修复术的中国专家共识》，TEER适应证和禁忌证如下： 适应证：（1）原发性MR患者需同时满足以下几点：①MR量中重度及以上；②有临床症状，或无临床症状但左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）≤60%或左心室收缩末期内径（leftventricularend-systolicdimension，LVESD）≥40mm；③外科手术高危或无法行外科手术，且术前需经心脏团队充分评估；④预期寿命>1年；⑤解剖结构适合行TEER。（2）继发性MR患者需同时满足以下几点：①中重度及以上MR；②经优化药物治疗或心脏再同步化治疗（cardiacresynchronizationtherapy，CRT）等器械辅助治疗仍有心力衰竭症状［纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅲ/Ⅳ级］；③超声心动图测得LVEF为20%~50%，LVESD≤70mm；④肺动脉收缩压≤70mmHg（1mmHg=0.133kPa）；⑤预期寿命>1年［9，20-22］；⑥解剖结构适合行TEER。禁忌证：（1）不能耐受抗凝或抗血小板药物；（2）存在二尖瓣活动性心内膜炎；（3）合并二尖瓣狭窄；（4）夹合区域存在严重钙化或明显增厚等解剖结构不适合行TEER；（5）存在心腔内血栓。我们团队会通过详细的进行术前评估来制定手术方案。超声心动图是TEER术前影像学评估的重点，包括经胸超声心动图（Transthoracicechocardiography，TTE）及TEE（Ttansesophagealechocardiography）。 1.TEER术后的患者，需要服用抗血小板药物。如果合并心房颤动等需要抗凝治疗的疾病，则需要进行抗凝治疗。2.接受经股静脉TEER治疗的患者如无特殊情况，术后仅需手术穿刺伤口所在下肢制动24小时即可下床活动，穿刺处伤口一般5天内可基本愈合，1周内避免浸水。经心尖TEER伤口愈合时间略长，通常术后2-3天之后也可以下床。患者伤口愈合后可以恢复正常体力活动及运动，活动强度以不出现明显胸闷气促为上限。3.瓣膜夹子的主要材料是镍钛合金，不具有磁性，患者可在术后进行核磁共振（强度3.0T及以下）等检查，乘坐飞机等交通工具也没有影响。4.患者饮食情况与手术效果及心功能情况有关。对于心功能仍较差，手术效果不够理想的患者，需要限盐限水（每天小于4g盐、1000ml水）；对于心功能仍较好、手术效果理想者，饮食无特殊禁忌。5.有些患者术后仍合并心衰，需要继续抗心衰药物治疗。有其他合并症如高血压如糖尿病者，应该进行相应药物治疗，控制合并症。6.二尖瓣反流的患者需要在术后24小时，出院前，术后1月，术后3月，术后6月，术后1年，以及以后每半年至1年复查超声心动图，观察瓣膜反流变化情况。7.对于未达到手术干预指征（例如中度二尖瓣反流）患者，建议每6-12个月行心超检查，监测瓣膜反流变化情况。未行手术干预的重度二尖瓣反流患者，应避免激烈运动。8.重度二尖瓣反流患者若延误治疗时机，出现严重心功能不全或者重度肺动脉高压等，可能丧失手术治疗机会，甚至引起猝死，故建议一旦发现重度二尖瓣反流，应尽早就医。二尖瓣反流是一种常见的心脏病，早期诊断和适当的治疗对改善病情和提高生活质量非常重要。对于严重的二尖瓣反流，经导管二尖瓣缘对缘修复手术是一个有效的治疗手段。对于患者而言，了解疾病状况，选择合适的治疗方案，是维持健康，延长生命的关键。若您有这方面疾病困扰，可以到温附一心脏瓣膜介入中心瓣膜病门诊咨询就诊。2020年11月，我院心血管内科发起并联合心胸外科、超声影像科、CCU、ECMO、麻醉科及护理团队成立心脏瓣膜介入团队，并自主开展了本中心首例经股动脉TAVR。截止今日，心脏瓣膜中心已陆续开展TAVR术100余例，开展了经导管二尖瓣缘对缘修复术式9例，为更多的受瓣膜病困扰的患者带来福音。周浩教授医学博士、温州医科大学附属第一医院心内科主任、教授、主任医师、博士生导师，美国匹兹堡大学访问学者，日本札幌心血管病中心学习，浙江省创新人才培养对象，浙江省高校中青年学科带头人，温州名医，浙江省医学会介入心血管病分会副主委，浙江省医学会心血管病分会冠脉介入学组副组长，浙江省医师协会心血管分会委员，国家卫计委冠心病介入导师，亚洲心脏病学会理事，中国医师协会心衰专委会委员，中国医师协会高血压专委会委员，世界中医药学会介入委员会理事，中国医药教育协会心血管内科专委会委员，温州医学会心血管分会委员、介入学组委员。陈长曦主任温州医科大学附属第一医院心血管内科副主任医师、医学硕士，中国医药教育协会心血管内科专业委员会青年委员，浙江省医学会心血管病学分会心脏瓣膜病学组成员，温州市医学会心身医学分会心脏心理医学学组成员。2023年09月12日30
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谢涌泉主任医师 阜外医院 结构性心脏病二病区 现在就是估计我们国家二尖瓣反流的人群大概是750万。 啊，那么这中间呢，中重度二尖瓣反流的大概有550万啊，那么呢，重度二尖瓣反流如果不治疗啊，如果就听之任之的话，那么有国外是有数据的，就是大概五年的死亡率是20%。 嗯，那么当然我们现在医疗条件进步了啊，那我们这个因为这个呃，瓣膜病啊，其实用超声啊，它是很灵敏的。 你只要去检查，你只要不是说，呃，我们说讳疾忌医啊，你及时去检查这个超声都能发现，其实是一个容易发现的一个问题，症状呢，这个一说症状大家也是比较关心的，比如说在这个少量的时候，可能没有太多的症状，到中大量的时候，他会有哪些症状，通常啊，我们会提到这个，有一个我们这个写病历的时候会提到，叫做劳力后心悸气短。 或者说劳力后胸闷气短啊，就刚才是我主人说的那么他瓣膜病，如果关闭不全或者其他的，他在轻度的时候啊，一般人没症状啊，有有的人甚至到中度他也没什么症状，但是说的我们现在说的这个没症状是他在安静状态下。 他一旦体力活动加剧。 往往这个时候症状就出来了，嗯，所以我们经常描述病人是劳力后心肌气短，劳力后胸闷气短，他这是有特征的，还有的病人呢，他是夜间，夜间他觉2023年07月03日162
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张步升副主任医师 上海市胸科医院 心外科 二尖瓣又称左房室瓣，位于左心房和左心室之间。二尖瓣由二尖瓣叶、瓣环、瓣下腱索和乳头肌等组成，也可统称为二尖瓣装置。二尖瓣的任一结构发生病变，均可引起二尖瓣的功能障碍，包括狭窄或反流。从病因可分为风湿性、退行性、感染性、缺血性等。因此，二尖瓣疾病是最常见的心脏瓣膜病，没有“之一”。工欲善其事，必先利其器。想认识二尖瓣疾病，先让我们一起来认识二尖瓣的结构。1. 二尖瓣瓣叶二尖瓣从其附着的瓣环部分到游离缘，可分为三部分：基底部、透明部、粗糙部。基底部附着于二尖瓣环，高度较小；前瓣叶的基底部无腱索附着，后瓣叶的基底部心室面有少许小腱索附着。透明部介于基底部和粗糙部之间，呈半透明状，其心室面无腱索附着。粗糙部为前、后瓣叶对合的接触面，瓣叶关闭时在心房面形成嵴状的瓣叶关闭线。在心室面有大量腱索附着于粗糙部。前瓣叶的粗糙部占瓣叶高度的1/3，后瓣叶的粗糙部占1/2，前、后瓣叶粗糙部对合的面积约占瓣叶总面积的20%-40%，因此当二尖瓣环轻度扩张时，可以无明显的二尖瓣反流。二尖瓣瓣叶由前瓣叶（大瓣）和后瓣叶（小瓣）组成，前瓣叶和后瓣叶的分界并不是特别明显，它们连为一体，基底部附在瓣环上，游离缘有多个深浅不一的切迹，其中两个深的切迹称为前外侧交界和后内侧交界，将瓣叶分为前、后瓣叶。前瓣叶的面积约为后瓣叶面积的两倍，形态学上前瓣叶呈幕状，后瓣叶一般呈长条状。后瓣叶一般由2个较小的切迹分为三部分：前交界扇叶、中间扇叶、后交界扇叶。中间扇叶一般较大。二尖瓣前、后瓣叶完全开放时的瓣口面积较二尖瓣环面积小，二者的比例为1:1.5―2.2，前者称为有效瓣口，后者称为潜在瓣口。二尖瓣狭窄时，有效瓣口面积明显缩小。二尖瓣的前瓣叶将左心室分为流入道和流出道，前瓣叶和瓣环与主动脉瓣左、无瓣环相连续，“主动脉-心室膜”即指主动脉左冠状瓣叶、无冠状瓣叶及其瓣环和二尖瓣前瓣所组成的一个整体。2.二尖瓣环二尖瓣环是位于左房和左心室心肌间的纤维结缔组织，提供心房肌和心室肌的起点。前外侧交界和后内侧交界将二尖瓣环分为前瓣环和后瓣环。前瓣环和后瓣环的长度比例关系约为1:2，在瓣膜修复外科中，该比例关系具有重要意义。前瓣环为前瓣叶的附着部，占整个瓣环周径的1/3，有人认为前瓣环是左、右纤维三角和主动脉瓣环的共同延续部分，并没有真正解剖上的前瓣环。前瓣环位于左、右纤维三角之间，在心动周期中其形态和长度无明显变化，是二尖瓣环比较固定的一部分。该特性在瓣膜修复外科中具有重要意义。后瓣环为后瓣叶的附着部，占整个瓣环周径的2/3。与前瓣环相比，后瓣环的伸展性较大，在心动周期中其形态和长度变化明显，二尖瓣关闭不全主要特点是后瓣环的扩张，因而环缩后瓣环就能取得较好的效果，而且软环较硬环更符合生理，有利于左心功能的恢复，效果更好。3.腱索腱索是连接于瓣叶粗糙部和乳头肌之间的条索状胶原纤维组织，表面有完整的心内膜覆盖。前瓣叶的中央部一般无腱索相连，两侧有大量腱索连接，其中有两个粗大的腱索称为支柱腱索，直接起源于前、后乳头肌的顶端，任何一根断裂均会造成严重的二尖瓣反流。后瓣叶有大量的腱索相连，前交界扇叶和后交界扇叶有较多发自乳头肌的较为粗大的腱索，任何一根断裂均可引起二尖瓣后叶脱垂至左房，造成二尖瓣关闭不全。后瓣叶有很多直接发自左室后壁的小腱索，连接于三个扇叶，中间扇叶连接的都是发自左室后壁的小腱索。一根小腱索断裂并不会造成后叶的明显脱垂，多根小腱索断裂可造成后叶明显脱垂，出现二尖瓣明显反流。腱索按起源部分的不同一般分为三级，直接起源于乳头肌的腱索称为一级腱索，较为粗大；一级腱索的分支称为二级腱索；二级腱索的分支称为三级腱索。一级腱索断裂或延长会造成二尖瓣明显脱垂、瓣膜重度反流；二级腱索断裂可致瓣膜轻度脱垂、轻度关闭不全；三级腱索断裂一般不造成明显影响。4.乳头肌左心室乳头肌分为两组：前外侧组和后内侧组，也成前、后乳头肌。前乳头肌起始于左室前、侧壁中下1/3处，多为单一乳头肌；后乳头肌起始于室间隔与左室后壁交界处，多数为多头。前、后乳头肌的腱索分布于前、后瓣叶的各一半。前乳头肌接受左冠状动脉对角支、钝缘支的血液供应；后乳头肌接受左冠状动脉钝缘支和右冠状动脉后降支、左室后支的血液供应。2023年01月31日717
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