二尖瓣脱垂综合症

前两年，年过六旬的张阿姨经常出现呼吸困难、乏力、浮肿这些症状，去了医院才知道自己心力衰竭二尖瓣关闭不全。经过最佳的药物优化治疗后，张阿姨还是反反复复因为气透不过来，晚上躺不下去，多次跑到急诊就诊。在心脏团队的多方面讨论下，为患者进行了微创的经导管二尖瓣钳夹缘对缘修复术，患者重获“心”生，医院跑的少了，也能自己干点小活了。二尖瓣反流是我国最常见的心脏瓣膜病，预计有大约750万患者需要干预治疗。（1）重度二尖瓣反流会导致很大的痛苦，典型症状为呼吸困难、下肢浮肿、睡眠障碍等。因此，就医需求强烈而迫切。二尖瓣反流的治疗不及时将严重危害患者生命健康，随着病情恶化逐步发展为心力衰竭和死亡，>65岁人群中重度二尖瓣反流发病率高达19.1%，超过2/3的患者由于高龄、并发症等危险因素无法手术治疗，5年内死亡率高达50%。二尖瓣反流可分为原发性二尖瓣反流（瓣膜本身结构的病变导致）和继发性二尖瓣反流（心脏本身或瓣膜支撑结构病变导致）。原发性二尖瓣反流（DMR），又称为PMR，常累及二尖瓣叶、瓣环和腱索，与瓣环扩张、瓣叶脱垂或腱索断裂有关，常见以下几种情况：（1）二尖瓣脱垂：腱索断裂或拉长引起瓣叶连枷运动；（2）退行性变：瓣叶及瓣环钙化或瓣叶增厚；（3）炎症性疾病：感染性心内膜炎二尖瓣赘生物、穿孔；（4）风湿免疫性、放射性；（5）先天性畸形；（6）创伤性；（7）其他。退行性二尖瓣反流（指二尖瓣退行性病变（黏液样变性）导致的二尖瓣反流，主要是表现为二尖瓣脱垂或二尖瓣腱索断裂并发连枷样病变，是最常见的DMR。 常见的有缺血性心肌病、扩张型心肌病、梗阻性肥厚型心肌病以及房性瓣环扩张（心房颤动、限制性心肌病）另有功能性二尖瓣反流（FMR）概念，其相当于SMR，主要是瓣叶及腱索结构无病变，由心脏本身或瓣膜支撑结构病变导致。DMR和FMR可同时存在，称为混合性二尖瓣反流，比如缺血性心肌病出现二尖瓣腱索断裂以及左心室扩大引起二尖瓣对合不良。由于DMR和FMR的治疗方法和预后不同，区分二者很重要。❗️轻微或者轻度二尖瓣反流患者无症状，没有不良后果，也无需治疗；❗️中度二尖瓣反流患者通常也无症状，但需要随访；❗️重度二尖瓣反流，由于血液在心脏里来回移动而不泵向身体，导致心脏负担明显增加，会导致左心扩大、左心衰，血液倒流到左心房进而回到肺部，会导致呼吸困难和肺动脉高压。重度二尖瓣反流典型的症状是活动后胸闷气促，有些患者还会有心悸（心慌）症状，少部分患者还有胸痛症状。随着疾病进展，会出现明显心衰症状，包括静息下呼吸困难、下肢浮肿，低血压相关症状（乏力、头晕、四肢发冷）。随后，病情加重，出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，甚至急性肺水肿，最后导致肺动脉高压，右心衰等。📌药物治疗对于原发性二尖瓣反流，药物治疗只能改善患者的症状，不能纠正二尖瓣程度，也不能提高患者生存期及延缓需要手术治疗的时机。一般使用利尿剂、扩血管药等。对于合并有高血压、心脏扩大者应使用ACEI/ARB/ARNI类药物。对于继发性二尖瓣反流，可以先进行抗心衰治疗（药物治疗，心脏再同步化治疗纠正传导阻滞，或者冠脉手术纠正心肌缺血），部分患者在经过上述治疗后二尖瓣反流会减少而不需要手术治疗，但过量使用药物需警惕药物导致低血压的风险。📌外科手术治疗对于原发性的二尖瓣反流，外科手术修复或置换是二尖瓣反流的标准也是目前主流的治疗方法。一般来说，如果患者病变适合于修复，则首选修复，其对心功能保护较好，术后又可免于抗凝治疗，但有一定复发的风险；对于病变不适合于修复、预期远期复发率高的患者，可选择外科人工瓣膜置换术，以保证手术长期效果。使用人工瓣膜包括生物瓣和机械瓣。📌介入治疗外科手术虽然疗效确切，但是具有创伤大、风险高、恢复慢、患者痛苦程度高等缺点。因此，有很多二尖瓣反流患者因为高龄、合并多种疾病、体质虚弱无法耐受外科手术而得不到有效治疗。经导管微创介入治疗采用微创方式，能够在心脏不停跳情况下，对二尖瓣进行修复或置换，达到治疗二尖瓣反流的目的。和外科手术一样，二尖瓣介入治疗也包括介入修复和置换。目前全世界有数十种二尖瓣介入治疗的技术在研发中，其中最成熟的是经导管缘对缘修复（TEER）治疗。在全世界已经使用了15万例，并受到了国内外指南的积极推荐。 截至现在，全球应用MitraClip系统超过15万例。TEER已被指南推荐作为外科手术高危的二尖瓣反流患者的重要治疗方式。一个小的植入夹子连接到您的二尖瓣，以帮助它更完全地闭合。这有助于恢复通过心脏的正常血液流动。 平均而言，这种微创手术的手术时长仅需1-3小时。此外，大多数患者在术后1-3天内可以出院，术后患者的死亡风险降低，再入院也少了，生活质量大大改善。   2022年基于最新国外指南，和我国的国情，专家们提出了《经导管二尖瓣缘对缘修复术的中国专家共识》，TEER适应证和禁忌证如下： 适应证：（1）原发性MR患者需同时满足以下几点：①MR量中重度及以上；②有临床症状，或无临床症状但左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）≤60%或左心室收缩末期内径（leftventricularend-systolicdimension，LVESD）≥40mm；③外科手术高危或无法行外科手术，且术前需经心脏团队充分评估；④预期寿命>1年；⑤解剖结构适合行TEER。（2）继发性MR患者需同时满足以下几点：①中重度及以上MR；②经优化药物治疗或心脏再同步化治疗（cardiacresynchronizationtherapy，CRT）等器械辅助治疗仍有心力衰竭症状［纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅲ/Ⅳ级］；③超声心动图测得LVEF为20%~50%，LVESD≤70mm；④肺动脉收缩压≤70mmHg（1mmHg=0.133kPa）；⑤预期寿命>1年［9，20-22］；⑥解剖结构适合行TEER。禁忌证：（1）不能耐受抗凝或抗血小板药物；（2）存在二尖瓣活动性心内膜炎；（3）合并二尖瓣狭窄；（4）夹合区域存在严重钙化或明显增厚等解剖结构不适合行TEER；（5）存在心腔内血栓。我们团队会通过详细的进行术前评估来制定手术方案。超声心动图是TEER术前影像学评估的重点，包括经胸超声心动图（Transthoracicechocardiography，TTE）及TEE（Ttansesophagealechocardiography）。 1.TEER术后的患者，需要服用抗血小板药物。如果合并心房颤动等需要抗凝治疗的疾病，则需要进行抗凝治疗。2.接受经股静脉TEER治疗的患者如无特殊情况，术后仅需手术穿刺伤口所在下肢制动24小时即可下床活动，穿刺处伤口一般5天内可基本愈合，1周内避免浸水。经心尖TEER伤口愈合时间略长，通常术后2-3天之后也可以下床。患者伤口愈合后可以恢复正常体力活动及运动，活动强度以不出现明显胸闷气促为上限。3.瓣膜夹子的主要材料是镍钛合金，不具有磁性，患者可在术后进行核磁共振（强度3.0T及以下）等检查，乘坐飞机等交通工具也没有影响。4.患者饮食情况与手术效果及心功能情况有关。对于心功能仍较差，手术效果不够理想的患者，需要限盐限水（每天小于4g盐、1000ml水）；对于心功能仍较好、手术效果理想者，饮食无特殊禁忌。5.有些患者术后仍合并心衰，需要继续抗心衰药物治疗。有其他合并症如高血压如糖尿病者，应该进行相应药物治疗，控制合并症。6.二尖瓣反流的患者需要在术后24小时，出院前，术后1月，术后3月，术后6月，术后1年，以及以后每半年至1年复查超声心动图，观察瓣膜反流变化情况。7.对于未达到手术干预指征（例如中度二尖瓣反流）患者，建议每6-12个月行心超检查，监测瓣膜反流变化情况。未行手术干预的重度二尖瓣反流患者，应避免激烈运动。8.重度二尖瓣反流患者若延误治疗时机，出现严重心功能不全或者重度肺动脉高压等，可能丧失手术治疗机会，甚至引起猝死，故建议一旦发现重度二尖瓣反流，应尽早就医。二尖瓣反流是一种常见的心脏病，早期诊断和适当的治疗对改善病情和提高生活质量非常重要。对于严重的二尖瓣反流，经导管二尖瓣缘对缘修复手术是一个有效的治疗手段。对于患者而言，了解疾病状况，选择合适的治疗方案，是维持健康，延长生命的关键。若您有这方面疾病困扰，可以到温附一心脏瓣膜介入中心瓣膜病门诊咨询就诊。2020年11月，我院心血管内科发起并联合心胸外科、超声影像科、CCU、ECMO、麻醉科及护理团队成立心脏瓣膜介入团队，并自主开展了本中心首例经股动脉TAVR。截止今日，心脏瓣膜中心已陆续开展TAVR术100余例，开展了经导管二尖瓣缘对缘修复术式9例，为更多的受瓣膜病困扰的患者带来福音。周浩教授医学博士、温州医科大学附属第一医院心内科主任、教授、主任医师、博士生导师，美国匹兹堡大学访问学者，日本札幌心血管病中心学习，浙江省创新人才培养对象，浙江省高校中青年学科带头人，温州名医，浙江省医学会介入心血管病分会副主委，浙江省医学会心血管病分会冠脉介入学组副组长，浙江省医师协会心血管分会委员，国家卫计委冠心病介入导师，亚洲心脏病学会理事，中国医师协会心衰专委会委员，中国医师协会高血压专委会委员，世界中医药学会介入委员会理事，中国医药教育协会心血管内科专委会委员，温州医学会心血管分会委员、介入学组委员。陈长曦主任温州医科大学附属第一医院心血管内科副主任医师、医学硕士，中国医药教育协会心血管内科专业委员会青年委员，浙江省医学会心血管病学分会心脏瓣膜病学组成员，温州市医学会心身医学分会心脏心理医学学组成员。

「简介」“二尖瓣脱垂”知多少概述二尖瓣脱垂是指左心房和左心室的闸门二尖瓣，在左心室收缩时，不在其原有的中间位置，而是凸向左心房。同时瓣叶不在平整，松弛；腱索也不在紧致，而是变得松弛。 易发人群风湿性心脏病患者，先心病患者，结缔组织疾病患者如红斑狼疮，心肌病患者，冠心病患者临床表现患者在休息静坐时，就有心悸，气短，乏力等症状，与活动无关。 诊断方法通过心脏听诊配合超声检查和心脏造影进行诊断。 「病因」脱垂形成的原因风湿性心脏病史，造成结缔组织病变慢性炎症例如心肌炎造成的瓣膜，腱索损伤先天性心脏病例如房室间隔缺损，动脉导管未闭心肌病例如心肌扩张，肥厚冠心病例如急性心梗，室壁瘤「后果」脱垂的不良影响房颤急性心衰肺淤血心脏返流「治疗方法」传统外科治疗 开胸直视手术从正胸切开或者从侧面切开，插上管子做体外循环，让心脏先停下来，然后找到损伤部位，修复瓣膜。「优点」适应症最广泛「缺点」需要心脏停跳；创伤较大，住院时间长「适应症」老年人合并多种并发症者不宜微创介入新方法，不开刀纯超声引导下经皮或经胸二尖瓣修复术从腿上穿一根管子到心脏，或从左侧前胸肋骨间隙切一个小口。然后通过超声引导释放二尖瓣修复器械例如，Mitraclip, Mitralstitch等进行修复。「优点」不开刀，损伤小，伤口非常隐蔽，住院时间短，感染风险低。「缺点」对手术团队技术要求高，术前筛查评估严格，需符合手术指征「适应症」外科手术不适合者

什么是二尖瓣脱垂和二尖瓣关闭不全？二尖瓣脱垂是指心脏中一个叫“二尖瓣”的瓣膜不能正常闭合。二尖瓣位于左心房和左心室之间，由2片瓣膜组成。二尖瓣脱垂者这两片瓣膜中的1个或2个翻入或凸入左心房。当心瓣膜正常工作时，它们会维持血液只沿一个方向流动，二尖瓣在正常情况下能维持血液从左心房流向左心室。当二尖瓣瓣膜不能正常闭合时，血液可沿错误方向漏回左心房。医生把血液从左心室漏回左心房的情况称为“二尖瓣关闭不全”。部分二尖瓣脱垂患者存在二尖瓣关闭不全。二尖瓣关闭不全是指心脏二尖瓣处发生回漏。心瓣膜正常工作时可维持血液单向流动，瓣膜像摆动门一样单向开放，让血液能够流出而不能反流。正常情况下几乎没有血液回漏，但若瓣膜工作异常，则可回流较多血液，引发一些问题。正常二尖瓣可维持血液从左心房流向左心室。发生回漏时，血液会反流入左心房。大多数健康人仅有少量或微量的二尖瓣反流，不会引发问题。部分人有较大量二尖瓣反流，并且会逐渐加重。导致二尖瓣脱垂的原因是什么？二尖瓣脱垂可自行发生，或可伴发于其他躯体疾病。例如，“结缔组织病”这类能影响某些身体组织的病可造成二尖瓣脱垂。二尖瓣脱垂及二尖瓣关闭不全的症状是什么？许多二尖瓣脱垂患者没有症状，医护人员会在体格检查时发现他们患有此病。医护人员在听诊患者心脏时，会听见“咔哒音”，还可能听见心脏杂音。心脏杂音是心跳中的一种异常声音，听起来往往像多余的“嘶嘶声”或“嗖嗖声”。部分二尖瓣脱垂患者存在胸痛、心跳快速或剧烈感、昏厥或头晕感等症状。这些症状有时即使发生于二尖瓣脱垂患者，也可能不是由二尖瓣脱垂所致。二尖瓣脱垂可以呈轻度或重度，有时还会造成一些严重问题，包括：二尖瓣关闭不全–这一问题在变得严重之前通常不会引发症状。重度二尖瓣关闭不全可造成呼吸困难和疲倦。感染性心内膜炎，即心瓣膜发生感染–这通常会造成发热、寒战和疲倦。心律问题–有时，这会让患者感觉自己心跳快速或剧烈。心律问题在极少数情况下可造成猝死，这发生于心跳突然停止时。大多数二尖瓣关闭不全患者没有症状，但部分重度病变患者有一种或多种下列症状：呼吸困难疲倦无力脚踝、腿部或腹部肿胀有针对二尖瓣脱垂及二尖瓣关闭不全的检查吗？有。最常用于评估是否有二尖瓣脱垂的检查是超声心动图（也称“echo”），即采用声波创建心脏跳动时的图像，它可显示心腔的大小、心脏的泵血状态及心瓣膜的工作状态。医护人员认为您可能有不止是轻微的二尖瓣关闭不全时，会安排一项或多项下列检查：心电图–该检查可测定心脏的电活动，显示有无心肌异常表现或过去是否发生过心肌梗死。这些情况可能导致二尖瓣关闭不全。胸部X线检查–该检查可显示肺中有无积液，还可显示心脏的大体形状和大小。许多重度二尖瓣关闭不全患者都有心脏增大。超声心动图(简称“echo”)–该检查利用声波来创建跳动心脏的图像，可以显示心腔大小、心脏泵血状态和心瓣膜工作状态。二尖瓣脱垂及二尖瓣关闭不全如何治疗？治疗取决于二尖瓣脱垂的严重程度，以及它是否造成问题。轻度二尖瓣脱垂和轻度二尖瓣关闭不全患者通常无需任何治疗，但医生会追踪其病情，以判断它后来是否加重和需要治疗。重度二尖瓣关闭不全患者可能需要手术，手术期间，医生会修复二尖瓣，极少部分患者需要置换手术。部分无法实施手术的患者可进行减轻渗漏的操作，该操作期间，医生会向患者手臂或腿部的血管中插入一根导管，再把该导管向上推至心脏，并将一个夹子夹在二尖瓣叶处。部分二尖瓣脱垂患者可能会进行的其他治疗包括：降血压药物治疗药物治疗心律问题帮助预防血凝块的药物治疗–患者如果还有一种叫“心房颤动”的心律问题，可能会使用这类药物。我在到牙科医生处就诊前需使用抗生素吗？不需要。虽然医生曾推荐：二尖瓣脱垂患者在到牙科医生处就诊或者进行某些医疗或牙科操作前应该先使用“预防性”抗生素；但如今，二尖瓣脱垂患者不需要为了这些原因而使用抗生素。您只在有某些心脏疾病时才需要抗生素预防性治疗，比如曾发生心瓣膜感染（称为“感染性心内膜炎”）。如果我想要怀孕该怎么办？如果您想要怀孕，应在备孕前先咨询医生，他们会讨论您在孕期可能发生的问题，还需要把您的药物换成对孕期较安全的药物。没有症状或只有轻度症状的二尖瓣关闭不全女性往往能够正常怀孕，但有重度二尖瓣关闭不全症状的女性会在孕期出现严重问题。如果您有二尖瓣关闭不全并想要怀孕，请在开始尝试怀孕前咨询医生，部分女性需要在备孕前接受手术来修复二尖瓣，目前的外科技术极少需要置换手术。