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魏博主治医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 口腔颌面外科 朗格汉斯细胞病亦称朗格汉斯细胞肉芽肿，为原发于骨组织的非肿瘤性疾病。但由于其临床表现及可致死性，常被作为类肿瘤病看待，病因至今仍不明。临床表现：临床上最常见的朗格汉斯细胞病是骨嗜酸性肉芽肿。本病多发生于婴幼儿及青年人：勒-雪病多见于2岁以下；韩-薛-柯病多见于2-4岁；骨嗜酸粒细胞肉芽肿则多见于儿童及青年人。1，勒-雪病病程进展最快，早期均有发热，晚期可持续呈波浪形，皮疹及皮下出血，肝、脾肿大，进行性贫血，局部肿块可呈急性炎症样变，预后极差，可在数月内死亡。2，韩-薛-柯发病较缓，多因颅骨肿块、牙松动脱落而就诊，可伴低热、贫血、烦渴、多尿。预后较差，但比勒-雪病进展慢。3，嗜酸粒细胞肉芽肿发病最慢，主要侵犯骨骼，可为单发，亦可为多发，以颅骨、肋骨多见，下颌骨以为好发部位，10%-20%的病例可以受侵犯。局部可有肿胀及疼痛，血常规可有嗜酸粒细胞增多。X线摄片显示局限性骨质破坏，呈圆形或卵圆形，边缘清楚，无死骨形成。骨嗜酸性肉芽肿病例可出现淋巴结肿大，但从不侵犯内脏。4，按传统的分类，朗格汉斯细胞病分为3型。（1）急性播散型：亦称勒-雪病。为全身播散型，主要侵犯皮肤、内脏和骨髓。（2）慢性播散型：亦称韩-薛-柯病。亦可侵及骨、皮肤及内脏，但病程较缓慢。（3）局限型：亦称骨嗜酸性肉芽肿。主要侵犯骨骼，不侵犯内脏。诊断要点：根据发病年龄、临床症状大多可以鉴别朗格汉斯细胞病的3种类型，但最后确诊仍须借助病理检查。1，勒-雪病应与来自淋巴网状系统的恶性肿瘤，特别是恶性淋巴瘤相鉴别。后者很少早期侵犯内脏，且发热等症状亦相对较轻。此外勒-雪病的表现酷似急性感染，应注意从血常规检查、病灶检查以及试用抗生素治疗以资鉴别诊断。2，韩-薛-柯病及骨嗜酸性肉芽肿病例多无全身急性症状，常因肿块及牙松动而就诊于口腔科，X线摄片检查颅骨、颌骨有助于诊断。3，牙源性肿瘤：朗格汉斯细胞病的X线征象没有特异性，多成囊性病变，边缘不整，牙根可以吸收，常可误诊为牙源性肿瘤。值得注意的是常侵犯牙槽突致牙松动，X线摄片表现有时可被误诊为牙周炎或根尖周肉芽肿。骨嗜酸性肉芽肿病例的周围血中不一定有嗜酸性粒细胞增加，即使增加也不会很高，这一点与嗜酸性增生性淋巴肉芽肿周围血中嗜酸粒细胞增高明显有所不同。治疗措施：对骨嗜酸性肉芽肿应以局部病灶手术刮治和辅以低剂量放疗为主；对孤立的小型病损也可先试用放疗。对多发性骨嗜酸性肉芽肿还可辅以化疗，包括泼尼松治疗。对韩-薛-柯及勒-雪病应以综合化疗为主，必要时也可辅以局部放疗，但疗效较差，仅起缓解病情的作用。解放军总医院（301医院） 口腔科魏博医师2019年05月04日
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朱永生主任医师 (langerhans cell histiocytosis, LCH)(一)LCH的定义儿童组织细胞增生症（langerhans cell histiocytosis, LCH）系指单核吞噬细胞系统和树突状细胞系统增生的一组疾病。儿童期各种组织细胞增生症均以类似细胞呈局限或广泛的反应性或肿瘤性增生为特征。LCH病人增生的细胞为郎格罕细胞。1953年Lichtenstein首先建议将本症命名为组织细胞增生症X。1973年Zelof等报道，组织细胞增生症X的损害是由郎格罕细胞异常增生和播散所致，故将其称为郎格罕细胞组织细胞增生症。(二)临床表现儿童各时期皆可患病，发病高峰为1～4岁。儿童发病率约每年1～2/20万，男性略高。据病损范围可将本病分为：(1)勒-雪病，发热、皮疹、肝脾肿大、呼吸道症状、中耳炎、贫血、腹泻等。(2)韩-薛-柯病；骨质缺损、突眼、尿崩、皮疹。(3)骨嗜酸性肉芽肿：主要是骨损害。以扁平骨为主，可伴有发热、贫血等。(4)混合型：相当于勒雪病和韩-薛-柯病的联合表现。(5)单一器官损害型，只有单一器官受损，如肝、脾、淋巴结、皮肤、等而不伴有其他器官的损害。1.骨骼病变：几乎所有局限或广泛型LCH病人均有骨损害，早期表现为痛性肿胀。颅骨最易受累，其次为上肢长骨、扁平骨(肋骨、骨盆、脊椎)。X线摄片可清楚显示单发或多发边缘不规则的溶骨性缺损。1994年Kelly等［2］报道，鉴于郎格罕细胞表面载有CDla抗原，由静脉给予用111铟标记的抗CDla抗原的鼠单克隆抗体可行LCH免疫定位，并已证实抗CD1单克隆抗体 nAI/34能被送到LCH病人疾病的活动部位，尤其骨病，此一进展已引起关注。2.皮肤：LCH常以皮肤损害为首发或唯一症状，表现为鳞屑状、红斑样、脂溢性棕红色丘疹。3.淋巴结：以颈部淋巴结受累最为常见，可达巨块程度。4.骨髓：正常骨髓组织可见其他树突状细胞，但无郎格罕细胞。LCH病人骨髓功能障碍可致全血细胞减少，伴肝脾明显肿大，预后不良。5.肝脏和脾脏：LCH病人肝肿大可由LCH损害或肝门淋巴结肿大导致阻塞性病变引起，肝肿大也可由枯否细胞肥大和增生(表明细胞免疫系统普遍激活)引起，而无直接LCH损害或阻塞性肝病。肝功不良表现为低蛋白血症、腹水、高胆红素血症、凝血酶原时间延长。病理检查示轻度胆汁淤积至较严重肝门区组织细胞浸润伴肝细胞损害和胆管受累，最终可进展为硬化性胆管炎、严重纤维化、胆汁性肝硬化和肝衰竭。组织细胞学检查肝门浸润区可找到CDla+郎格罕细胞，此为LCH的重要标志，但Birbeck颗粒极少见。脾肿大可能是导致一种或多种血细胞减少的原因之一。6.肺脏：肺部LCH可发生于任何年龄，表现为咳嗽、呼吸急促或困难、青紫、发热和体重下降。胸部X线片示弥漫性小结样病变。肺内囊状结构不断增加，形成“蜂窝状肺”，晚期形成肺大泡，甚至自发性气胸。终末期形成肺气肿及肺间质纤维化不断扩展。电镜检查气管肺泡灌洗液可见郎格罕细胞。Auerswald等［4］报道所有经组织学证实的LCH病人，洗涤CD+1细胞均＞5%(正常应＜1%)。7.胃肠道：胃肠受累表现为呕吐、腹泻及蛋白丢失性肠病。腹部X线片可见小肠和大肠有交替性节段性扩张和狭窄改变，但确诊需经内窥镜活检。8.胸腺：胸部X线摄片可示胸腺明显增大。9.内分泌腺：DI是LCH最常见的内分泌病。常见于颅骨受累病人，经限水试验和尿精氨酸加压素测定可确诊。增强的磁共振成像(MRI)可显示下丘脑—垂体柄区增厚(＞2.5 mm)，或T1加权像缺乏垂体后方“高信号”的征像。但Imura等报道未患LCH的特发性DI成人亦有相同表现。Maghnie等发现下丘脑垂体区供血异常，表现为垂体后叶加强＞20 s，垂体前叶加强＞30 s。发生生长迟缓者＜1%，大多由垂体前叶受累、生长激素缺乏、吸收障碍及皮质类固醇治疗等多种因素引起。但长期随访病情缓解的患儿，多数身高与对照组无显著差异。10.中枢神经系统：颅内高压或惊厥等急性表现罕见。但可在病后数年发生进行性共济失调、构音障碍、眼球震颤、反射亢进、轮替运动障碍、吞咽困难、视力模糊或颅神经受损。MRI示受累区T1加权像上的高信号［1］，有助于早期诊断和随访。病损一般呈对称性，常首发于小脑，进而累及脑室旁白质。活检示组织细胞浸润伴黄色瘤改变，这些组织细胞大多与通常的巨噬细胞相似，少数呈典型的郎格罕细胞表现。(三)诊断步骤 1987年组织细胞学会写作组(WGHS)为儿童组织细胞增生症分类，拟订了诊断儿童LCH及其他组织细胞性疾病的形态学、免疫组织化学和临床标准。WGHS将LCH诊断的可信程度分为3级：(1)拟诊：普通病理形态学特征。(2)诊断：普通病理形态学特征加下述染色阳性≥2项者，①三磷酸腺苷酶；②S-100蛋白；③α-D甘露糖苷酶；④花生植物血凝素。(3)确诊：普通病理形态学特征，加：①电子显微镜示病损细胞中有Birbeck颗粒，或②损伤细胞CDla抗原(T6)染色阳性。(四)治疗LCH病人的治疗取决于病变范围和受累器官的数量。单纯皮损首选局部用类固醇，若无效可给小剂量全身化疗。单纯骨损害可能于数月至几年自行缓解。若疼痛剧烈或有骨生长障碍、骨折、听力丧失或恒齿脱落等伤残或畸形危险时，可在病损局部用皮质类固醇，或刮除受累骨局部病灶以促进愈合。若无效可给小剂量放疗，150 cGy/d，4d。仅淋巴结受累通常无需治疗，大多数可自行缓解。大多主张对广泛型LCH行全身化疗。已证实环磷酰胺、阿糖胞苷、足叶乙甙（VP-16）、长春新碱等，加用或不用皮质激素对50%～60%的病人有效。2-氯脱氧腺苷已被成功地用于对常规化疗耐药的LCH病人，此药可发挥特有的细胞毒性作用，并控制有免疫介导作用的细胞因子的释放。有DI症状者可用1-去氨-8-D精氨酸加压素治疗。(五)随访和后遗症本病晚期后遗症发生率约33%～50%。包括智力问题、神经症状、内分泌异常、需矫形手术的伤残。尚未证实延长治疗能否防止这些后遗症的发生，但DI可能例外。McLelland等报道仅接受对症治疗的病人中DI的发病率为36%，较Gadner等报道的106例患儿DI发病率(15%)明显增高。后者给所有病人用多种药物，并维持治疗2年。除6例确诊时即有DI外，其余100例患儿中仅10例(10%)后来发生此并发症。(六)基础研究的进展虽然本病病因不明，但在以下3个方面有一定进展。(1)LCH是肿瘤性抑或反应性克隆病?过去一直认为LCH是反应性增生。最近有实验研究证实若干型LCH细胞呈克隆性增殖。并设想LCH属肿瘤性克隆病，因细胞突变导致骨髓和其他器官中郎格罕细胞或其前体呈克隆性增殖。但少数附着于病损的祖代细胞对细胞因子的应答，可使组织细胞呈非肿瘤性克隆性增殖。因此，“克隆性”未必指恶性过程，克隆细胞已发现于数种非恶性疾病。(2)LCH是细胞因子介导性疾病。已发现LCH病人受累组织中某些细胞因子水平增高。另有研究表明粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子和肿瘤坏死因子-α能共同作用，促使造血干细胞(CD34前体细胞)产生郎格罕细胞(20%含Birbeck颗粒)。故可推断，LCH的郎格罕细胞增殖与该两种因子受到刺激有关。(3)也有提出LCH可能是感染了能引起郎格罕细胞增殖的病毒(如人类疱疹病毒-6)后的反应过程。本院我和我的团队二十多年来已成功治愈数十例此病患者，最大已结婚生子。欢迎此病患者咨询。2011年09月27日9625
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王宁玲主任医师 安徽医科大学第二附属医院 儿科 朗格汉细胞组织细胞增生症(LCH)既往命名为组织细胞增生症X，是一组病因不明的朗格细胞组织细胞增生为主要病理改变的疾病，传统分为L-S , HSC , EGB三种临床类型。目前公认LCH是一种克隆增殖性疾病。1986年国际组织细胞协作组将其统一命名为朗格细胞组织细胞增多症。、发病率低可见于任何年龄，但主要发生于1—3岁婴幼儿。本病临床表现差异极大，可累及全身各器官系统。取决于患者年龄、病变数目和部位，以及受累器官功能异常的程度等因素。 骨骼病变是LCH最常见的表现之一，尤其是造血旺盛的扁平骨。颅骨中以蝶鞍和眶骨病变常见。典型的X线变化是边缘不规则的溶骨性损害，可引起临近软组织的肿胀。皮肤损害：皮疹是LCH常见的临床表现和重要的诊断依据。皮疹多见于躯干、头皮、发际、耳后和皮肤皱褶处，四肢少见，类型多样。肝脾肿大多见于多脏器损害患者，常伴有肝功能损害；淋巴结肿大以颈部、腹部和纵膈淋巴结肿大最多见；骨髓受损时临床可出现贫血、白细胞减少和血小板减少。骨髓中一般无LC细胞，即使骨髓中LC细胞比例增高，也不能作为诊断依据。肺部病变可见于任何年龄，可引起咳嗽、气急和呼吸困难。典型X现变化为广泛肺间质受累、肺纹增多、呈网状或网点状阴影。胃肠道病变，相对少见。中枢和内分泌系统病变分为4种：下丘脑-垂体系统病变——尿崩症；占位性病变；小脑综合症和混合型。2010年03月06日10780
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