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2022年05月26日
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李海峰主任医师 浙江大学医学院附属儿童医院 神经内科 强迫症（obsessive compulsive disorder，OCD）是一类常见的疾病，不仅存在于成年人，也存在于儿童和青少年。PierreJanet在1903年第一次描述了儿童病例，他认为OCD是心理能量递减的结果和作为高级精神活动的衰减产物。超过50%的成年OCD患者承认自己的病情首先发生于儿童和青少年时期的。儿童OCD患者生活质量受到损害，而且诊断往往是延迟的，所以对儿童OCD的研究极为重要。 一、流行病学 大多数流行病学研究提示儿童OCD的患病率为2%～4%，平均起病年龄为7.5～12.5岁。Flament等在青少年的流行病学研究中发现，OCD终生患病率为1.9%。据Kessler等美国全国共病调查（NCS-R）显示，约20%的OCD患者在10岁或更早的年龄出现强迫症状。Delorme等认为儿童OCD具有双峰年龄分布，第一个峰值在11岁，第二个峰值在成年早期。在性别方面，Geller的研究发现在儿童OCD男性多于女性，男女比为3∶2。但从青春期开始，男性和女性的患病率是相同的或女性稍高。 二、症状学的研究 Bloch等对超过5000例OCD患者参加的21项研究进行荟萃分析，得到4个症状因素，即： （1）对称性：包括对称的执著和重复，排序和计数强迫； （2）禁止的想法：包括攻击性，宗教和躯体化思维，并检查行为； （3）清洗：清洗和污染； （4）囤积：囤积强迫观念和强迫。 儿童OCD的研究表明，检查发生率高于对称和清洁。早发性OCD与成人相比，更具有遗传风险，与精神分裂症和抽动障碍共病性高。早发性OCD通常被定义为一个具有鲜明特色的障碍亚型。 Geller等研究发现，儿童和青少年OCD往往同时表现多种强迫症状。在这个年龄组的强迫观念和强迫行为最常见的是清洁类型（32%～87%），其次为重复检查和攻击性的想法。有学者研究发现，最常见的强迫症状类型有清洁（60%）和检查（40%）。强迫观念和强迫行为的内容往往涉及污染（灰尘、病原体），攻击性，对称性和精度，宗教和性的主题，混合类型也是常见的。Geller报道了在儿童和青少年攻击的/伤害的强迫思维比成人高，如对灾难性事件的恐惧，或担心自己或父母死亡或疾病，与儿童的发展水平和需求相关。囤积较常见于儿童。Butwicka等研究44例青少年OCD、43例晚发性成人OCD、45例早发性成人OCD患者。 与青少年OCD相比，晚发性成人OCD表现出更少的宗教、性和杂项强迫思维，很多的被污染强迫思维，早发性成人OCD患者具有更频繁的清洁行为。 Mancebo等对共有257例童年起病OCD患者（20例儿童，44例青少年和193例成人）研究发现，儿童OCD较少存在攻击性强迫和精神仪式。与成人OCD相比，在青少年OCD中注意缺陷多动障碍较高而心境障碍、物质依赖和进食障碍的共病较低。在所有年龄组中，最常见的强迫思维是对伤害/灾难性承担责任的想法、污染和对称的观念。最常见的强迫行为是检查，重复的日常活动和安排物品。囤积的症状没有年龄上的差异。1/5的患者并发抽动障碍和一半并发焦虑障碍。有学者研究指出，青少年儿童OCD患者常常听到内心的声音仪式化。患者往往存在对琐碎事怀疑、优柔寡断的性格特征，在日常活动中表现出不同寻常的缓慢。Mataix-Cols等用CY-BOCS研究了238例儿童和青少年OCD，平均年龄为13.8岁。平均起病年龄为10岁，16%存在抽动秽语综合征，11%存在慢性抽动障碍和9.7%有阳性家族史。他们发现，与女性相比，男性强迫对称和仪式更频繁，常伴有抽动，抽动秽语障碍。涉及污染的强迫思维发生率，男性和女性相同。Masi等对257例患者（平均年龄13.6岁）研究发现，12岁前发病的OCD患者存在更高的抽动频率和破坏性行为障碍。秩序和对称的强迫思维常见于男孩，污染和清洁的强迫思维常见于女孩。囤积存在于53%的女孩和36%的男孩。过强责任感、犹豫不决、病理怀疑等性格特点与疗效不佳（无论是药理学或认知行为治疗）有关。Lewin等对71例青少年OCD（平均年龄11.7岁）进行了自知力相关性研究，较差的智力功能、对环境控制能力下降、低年龄、更严重的抑郁症状、低适应水平与较低的自知力显著相关。 三、儿童OCD的诊断 OCD是一个复杂的疾病，可以表现为各种各样的形式。在儿童OCD和青少年OCD，和成年人OCD一样，往往是长期被他人忽视和（或）被患者隐藏的。Walitza等的研究发现儿童OCD开始治疗的平均年龄在13岁（症状出现后平均为2年）。检查者在进行对病史回顾和深入访谈时，应该仔细搜索核心症状、可能出现的合并症和社会心理障碍，这些资料可能提示疾病的进展。 根据ICD-10，儿童和青少年OCD的诊断标准与成人一样：患者必须受到强迫观念和（或）强迫行为，思想和（或）行为具有侵入性，但是患者确认自己的想法。患者往往反感这些强迫观念和（或）强迫行为，并予以抵制。患者内心痛苦，无愉悦感。强迫观念和（或）强迫行为出现反复，患者受到症状的困扰。根据新版的DSM-5，即使在儿童缺乏对他们不当的强迫思维和（或）强迫行为自知力，不做任何抵抗，也可确诊。DSM-5基于强迫观念和强迫行为的自知力和偏执的程度创建两个新的类别：囤积障碍和皮肤采摘障碍。目前在临床领域周围大多数的研究团队使用CY-BOCS（child Yale-Brown obsessive-compulsive scale）问卷调查。该量表列出了所有强迫观念和强迫行的类型，并且通过对症状的持续时间、困扰、抵抗、和控制的程度等因素以确定病情的严重程度。 因为在儿童发展过程中会出现某些重复的活动，如睡前仪式，临床医师必须区分正常和病理情况。正常儿童缺乏持久性令人烦恼的想法和行为。在临床上，经常性的思维也发生在其他疾病的患者。进食障碍患者对于外观和体重增加的担心，他们用大量的时间思考食物和热量，甚至出现体像障碍。抑郁症患者会反复出现自我否定的想法或对未来的负面预期。儿童分离焦虑症患者担心离开他们的照顾者，对他们的父母的健康和安全强烈担忧。社交恐惧症患者恐惧的主要对象是别人的判断。对日常发生事件灾难化解释是广泛性焦虑症患者的主要忧虑。疑病症患者存在一个严重的疾病信念。广泛性发育障碍的核心症状是重复、自我刺激和刻板行为。拔毛症被认为是冲动控制障碍。诊断儿童OCD必须要与以上的疾病鉴别。 四、儿童OCD的共病研究 据报道，目前68%～100%的儿童OCD存在共病。最常见的合并症是焦虑障碍，抽动障碍，注意缺陷/多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）。人格障碍会随着年龄的增长而增多。严重的OCD可能会存在两个或多个并存的疾病。 Geller研究报道39%的儿童OCD和62%的青少年OCD患者在病程中有抑郁症的症状。25%的儿童和9%的青少年Tourette's障碍时与OCD共存。破坏性障碍多见于儿童OCD和青少年OCD，51%的儿童OCD和36%的青少年OCD存在ADHD，51%的儿童OCD及47%的青少年OCD存在对立违抗障碍。56%的儿童OCD和35%的青少年OCD中患有分离焦虑症。5%的OCD与广泛性发育障碍的患者共病。2%的儿童OCD均患有物质依赖和进食障碍。 Canavera等比较了两组患者，一组仅为OCD患者，另一组为伴发抑郁症。研究发现后者存在更严重的内在问题和强迫症状，以及较高的家庭冲突。Janowitz等研究了252例成年OCD，结果发现，早发性（10岁之前）合并抽动和秽语症的（53.7%）是晚发性（10岁后）患者的2倍。Joshi等研究了双相情感障碍与OCD共病情况。结果发现21%（17/82）的双相障碍患者存在OCD，15%（19/125）的OCD患者存在双相情感障碍。两种疾病共病的患者常与囤积、更差的功能有关。Hirani等研究患神经性厌食症儿童和青少年的OCD症状，发现污染、攻击和躯体化的强迫思维普遍存在，安排、检查行为较常见。Lafleur等研究发现，与对照组相比，儿童OCD创伤后应激障碍发生率较高。 五、儿童OCD的病程与预后 研究显示，OCD往往为一种慢性疾病。Stewart等研究对521例儿童和青少年的OCD的病程进行荟萃分析，发现平均41%的患者疾病呈持续状态，约60%的患者出现缓解或好转。疾病严重、需要住院治疗、早年发病、合并精神病性症状则病程更长。无论是在学校、家庭、社会环境，症状波动与应激因素有关。Palermo等在儿童OCD研究认为，42%的患者症状缓解，囤积为主要症状预示着更差的生活质量。一些早发性OCD患者的病程研究表明，患者最严重的适应困难是社会融合，培养年龄相适应的独立性和人际关系的发展较困难。早期开始治疗和持续治疗都存在更好的预后。因此，OCD早期诊断很重要，适当治疗可改善预后，减轻患者症状。2020年04月14日3018
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高晓奇副主任医师 河北省荣军医院 精神科 儿童强迫症的特点是反复出现某些想法或行为，孩子明明知道不必要这样反复去想、去做，但又无法摆脱，常伴有焦虑情绪。正常孩子也可能有轻度的、短暂的强迫行为，发生的高峰年龄为3-7岁。例如，有的孩子走路时，喜欢用手摸路边的电线杆，有的孩子走路时喜欢用脚踢小石头，有的孩子爱反复计数、反复检查等，这类行为不伴有任何情绪障碍，而且会随年龄的增长而消失，我们称这些表现是类似强迫的症状，而不视为病态，只有当强迫症状严重影响到孩子的学习、日常生活、社会活动，并引起明显的焦虑、烦躁情绪时才能诊断为强迫症。尽管成人强迫症治疗起来比较困难，但儿童由于性格等尚未定型，患强迫症后经恰当的心理治疗、家庭治疗配合药物治疗，可以获得良好的效果。2020年01月02日1751
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2018年09月05日4019
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冯哲医师 深圳妇儿医院 儿童心理与康复科 近日有几位小年龄孩子的家长咨询关于强迫行为的问题，写一点东西简单介绍一下。什么是强迫行为？强迫行为是指反复的去做一些没有必要的动作，如反复的洗手，反复的问同一个问题，反复检查，反复做一套有先后次序的动作，被打断或认为没做好则重新开始（例如有的孩子进门一定要左脚进门，如果用了右脚或是忘记自己是哪只脚进来的，就要重新走一次）。强迫行为常常和强迫思维同时存在，如反复的思考同一问题，反复联想一系列不幸事件会发生，虽明知不可能，却不能克制，并激起情绪紧张和恐惧。反复的思考自己的行动是否正确，产生不必要的疑虑，要反复核实等等。这些想法的行为都是没有必要的，但却不能自控。强迫思维和强迫行为在正常人中也会出现，例如经常有人下楼了又担心自己是不是没锁好门，回去检查才放心。儿童强迫和成人有什么不同？成人出现较多的是强迫思维，而小孩子则以强迫行为为主，孩子自己也说不清为什么要反复做这些动作，常常描述为“不做就不舒服”。成人的“反强迫”更明显，所谓反强迫，即自己控制自己的强迫行为，小孩子一般较少会主动控制。另外，儿童成长过程中，可能出现一些看起来象强迫的现象，例如走路数阁子，反复折手帕，一定要折得很整齐，这种情况持续一段时间后自然就消失了，不对生活学习造成影响，这是正常的现象，并非强迫症的表现。什么是强迫症？强迫行为和强迫思维在正常人中也会出现，但如果这种情况连续两周以上，在大多数日子都出现，并且影响了孩子的日常生活学习、与同龄人交往、玩耍，孩子本身是也感到苦恼时，则需要考虑强迫症的可能。什么样的孩子容易出现强迫行为？我们可以看到，出现强迫行为的孩子往往比较敏感，自我要求高，小心谨慎，性格内向，做事比较认真。为什么会出现强迫行为？我们一般认为，强迫和焦虑（担心、害怕、紧张）密切相关，例如有孩子关抽屉后反复问手有没有夹到，用剪刀后问手有没有流血，是因为担心自己受伤；反复的洗手可能是因为担心自己生病。孩子的焦虑的原因可能有：1，遗传因素：焦虑的孩子的家长中可能有一方也是容易担心、容易紧张的人，遇事想的比较多，且容易往不好的方面想。2，孩子的气质类型：正如前所述，有些孩子从小就显得敏感内向，小心谨慎，比较胆小，这些孩子比较容易焦虑。3，教育方式：家长过于严厉的管教，过多的责骂下的孩子容易出现焦虑。4，家庭问题：父母关系紧张、家庭矛盾等也可能导致孩子的焦虑。儿童出现强迫行为很可怕吗？实际上，研究表明焦虑的孩子因为本身敏感，自我要求高，谨慎，做事比较认真，他们往往会有很好的表现，这些孩子有很好的品质和智力， 只要生活中成人注意自己的言行与恰当的引导,，不强化其焦虑想法与回避行为,，这些孩子多数会成长为优秀的人。 家长如何应对？每次写到这里我就不知道该怎么讲，因为应对是一件复杂的事情，很难用简单的言语表述清楚；而每一个孩子都是独特的，个体化的治疗才是最合适的。1，家长注意自己的情绪，家长的焦虑往往会传递给孩子，控制好自己的情绪，积极乐观的心态很重要。2，与当地的儿童精神、儿童心理专业人士合作。但建议去正规的机构，不要病急乱投医。3，阅读相关书籍。2011年07月27日7633
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陆小彦主任医师 北京儿童医院 精神心理科 12岁的小军半年前开始每天检查自己的书包，一天的重复次数达到10多遍，花去很多时间。如果不这样做，就不能安心做作业。近2个月来，反复检查书包的行为已影响到他的睡眠、学习。一位孩子的母亲向心理医生述说：“我的女儿上小学四年级了，学习成绩挺好，就是胆小，爱唠叨。最近一段时间每晚睡觉前总要求父母反复说：“雯雯再见，明天按时叫你起床。父母说话声音过大或过小、丢字、少字都不行。不这样做她就哭闹不睡觉，把我们经常弄得筋疲力尽，毫无办法。”．．．．．．在心理门诊经常会遇到这些类似案例，像小军这样反复检查自己的书包的现象，临床上称为“儿童强迫症”。强迫症是一种明知不必要，但又无法摆脱，反复出现的观念、情绪或行为。在儿童期，强迫行为多于强迫观念，年龄越小，这种倾向越明显。强迫症状多起病于少年期或青壮年期，大约三分之一的成年患者首发于儿童期。清洁行为多见于女性，而检查行为多见于男性。强迫症多见于10～12岁的儿童，这些孩子往往学习成绩好，做事认真刻板，胆小，怕批评，过于严格要求自己，有完美主义的性格特征。而在父母身上常可看到孩子的影子。强迫症有那些表现呢？强迫症是一种以强迫行为和强迫观念为主要表现的心理疾病，同时伴有焦虑情绪和适应困难。强迫症症状的表现是多种多样的：如强迫计数、强迫洗手、强迫检查门窗是否关好、反复检查自己作业是否做对等等。有时还伴有好发脾气、哭闹摔东西、打骂父母、纠缠小事不放。另外，儿童强迫症还有它自身的特点，患病儿童常常支配家长与自己一起做强迫动作，或者反复向家长提出问题，要求父母回答，若得不到满意的回答则大发脾气，甚至打骂亲人冲动毁物，正像雯雯所表现出的那样。 有强迫行为就是强迫症吗？不是。在儿童正常发育的不同年龄阶段，也可能出现类似的强迫行为。如走路数格子，折叠整理自己的手绢、被褥要角对角，反复多次对得很整齐，睡觉前一定要把鞋子反复摆成什么样子或一定要把毛巾反复铺平、摆正等等，还有一部分儿童出现强迫动作有一定的仪式动作或行为，如某患儿要触碰某物一定要碰几下，对了感到“心里舒服”或吉利。以上行为持续一段时间自然消失，不造成孩子强烈的情绪反应，不影响他们日常生活和学习，不应视为病态。如何治疗强迫症？对于孩子出现了强迫行为，家长也不必过于恐慌，应寻求专业医生的帮助，及早发现是否得了强迫症，早期进行干预，治疗方法主要是心理治疗和药物治疗,同时进行家庭治疗，严重者可住院治疗。大部分强迫症是可以治疗成功的。2008年12月26日21362
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