肺癌

有一位我的粉丝朋友在我的一篇关于肺癌的科普文章下面留言，他问我原发性肺癌是不是就是老话胎里带来的肺癌吗？肺癌也就是原发在肺部的恶性肿瘤，它的起源就是来源于支气管和肺脏细胞。老话胎里带来的，应该是指从胚

前言：所有医生与老百姓都知道考虑肿瘤行穿刺或切除来明确诊断，病理是金标准，相当于国家最高法院。我自己长期以来也都认为术后有病理结果了，按病理分期，该随访随访，该化疗化疗，该靶向靶向就要以了。但近期碰到

现在发现肺磨玻璃结节的朋友有不少，有些新认识的朋友一深入聊天，发现就有肺磨玻璃结节。有一位中年女士和我聊起了肺磨玻璃结节，她说自己两年前做了肺磨玻璃结节手术，病理是一个很早期的肺癌。现在她看上去非常的

有一位家住天津60岁的女士带着片子过来找我看病，她之前在其他医院做胸部CT，发现了肺里有一个磨玻璃结节。前段时间她又复查了一下，发现这个结节和之前没有什么变化。通过仔细阅读她前后的片子，她的肺磨玻璃结节有恶性的可能，从积极角度出发，可以考虑手术切除。但这个肺结节直径不大，继续观察也是安全的。她问我如果继续观察的话，出现了什么情况就必须要手术切除了？这个问题我经常被患者以及家属问到，一般来说，在观察的过程中出现以下两点变化，就需要及时手术。第一，就是这个肺磨玻璃结节的直径比之前增大了，看起来更像肺癌了，那肯定需要手术。第二，就是这个肺磨玻璃结节的直径和之前变化不大，但密度增高了，这种情况下，有些也是需要手术切除的。

前言：随着多发结节越来越多，总是不断有结友问：能不能不开刀选择消融？消融与手术是不是以达到一样的效果？我就反复与他们讲：按目前的认知以及不管专家共识或肺癌诊疗指南的意见，都是“手术是首选！不能手术或坚决不同意手术的才考虑消融或立体定向放疗，这是退而求其次的无奈之举”。今天分享的这个病例，他手术也做过，消融也做过，但两肺仍有多处磨玻璃结节，大家真以为仅靠局部治疗措施能一劳永逸吗？或许研究磨玻璃肺癌的致病原因，并针对发病因素的干预才是终极的手段。病史信息：基本信息：男性，51岁。主诉：肺恶性肿瘤术后4年半余。现病史：患者诉2019年9月份因肺部结节行右肺上叶切除术，术后病理提示（右上叶）粘液腺癌。胸膜浸润：未见。神经浸润：未见。脉管内癌栓：未见。切缘：未见癌。免疫组化结果：A2：TTF-1（+），NapsinA（-），CK5/6（-），P40（-），CK7（+），KI67（1%+），HNF4a（-），VILLIN（-）。术后未行放化疗，2021年1月消融左肺上叶一个大的结节和左肺下叶一个小的结节，24年1月复查胸部CT提示“右肺术后”改变，请结合临床综合评价。诉无特殊不适，担心病情，就检查报告单解读及下一步诊疗方案遂来问诊。曾就诊医院：上海某医院A医院，山东某医院B医院，某大学附属医院C医院。既往病史：手术：2019年9月在上海A医院右肺上叶切除 。消融：2021年1月在山东某B医院左肺上叶消融一个1.2cm和下叶消融一个0.5cm。希望获得的帮助：（1）2019年8月和2024年1月对比截图；(2)帮助分析结节性质，大小，密度值及有没有变化，帮助标准出来，有没有急需处理的？(3)肺内结节有无变大的；（4）有无新增加和消失的；（5）有没有肺气肿？谢谢！影像展示与分析：先针对结友提的问题回答几个原则性问题：1、关注我公众号的结友或同道都知道我几乎从来没有提供具体的大小、CT值、体积等信息，不是这些信息不重要，而是因为一是我非影像科医生，没有专门的工具测量不准确，二是只要到检查医院去，现在大部分医院都有人工智能辅助诊断系统，电脑会自动给你算好列出来，如果只需机械按数值说话来判断性质与是否手术以及如何手术，术前诊断与评估已经不需要医生，当然也不必问诊了。这些东西对统计、写论文有用，但对个体我一直认为用处有限，举个例子：许多人说是否达到手术标准，以8毫米为界，那7毫米的要开刀吗？7.5毫米呢？我的意思是：当改变不足以达到影响临床决策不同的情况下，忽略细微的变化以及具体数值。还是以刚才大小为例，5毫米与10毫米，或才1厘米与2厘米，不用测量一眼就看出不同了，到底是1.8厘米还是2.2厘米有何关系呢？所以不要在意不影响临床决策的影像具体数据变化；2、新增或消失的结节有没有以及到底多了几处，或消失了几处有意义吗？多达十几处的微小结节，多几处又何妨，有的其实不是恶性范畴，随访吸收了说明是炎性，那也不要紧呀！我们需要关注的是最近的影像上，有没有有风险的病灶。若该主病灶有危险了，则要与之前的对比，看进展情况如何；如果主病灶也风险很低，找出更早的来有什么用？要么更小更淡，更么与现在差不多，都是随访就行的呀；先看治疗前的病灶影像：上图是2019年手术前的影像，这个就是当时切了右下叶的肿瘤。可见是混合磨玻璃密度，实性成分其实占比不算高。也不是很致密那种。位置在尖段，如果当时不做肺叶，切得是楔形或尖段，治疗效果大概率仍是一样的，因为确实也没有高危亚型或淋巴结转移情况，也无高危因素呀。上图是2021年时消融的左上叶病灶，密度淡，轮廓清，如果从影像判断，大概应该是不典型增生可能性较大些，最坏也是原位癌吧！这是2021年时左下叶消融的病灶，更小，更淡，密度更低，应该是肺泡上皮增生或最坏不典型增生吧！下面是2024年这次复后仍在的两肺结节以及原消融过的区域：病灶1：左上叶微小淡磨玻璃结节，轮廓清，考虑肺泡上皮增生可能性大。病灶2：右下叶微小淡磨玻璃结节，轮廓清，考虑肺泡上皮增生可能性大。病灶3：左下叶极淡且有点散的磨玻璃结节，轮廓也较清，考虑肺泡上皮增生或少许炎性或纤维增生可能性大。病灶4：左上叶近叶间裂处磨玻璃微小结节，伴空泡征，有微细血管进入，轮廓较清，但密度太低了，收缩力不明显，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大点。病灶5：右下叶纯磨玻璃结节，轮廓清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。从密度来看，更符合只是肺泡上皮增生些。病灶6：原左上叶消融处。疤痕纤维样密度，但边上有淡薄小片状磨玻璃影，是纤维增生还是其他说不清楚。病灶7：右下叶极淡的微小淡磨玻璃结节，轮廓清，考虑肺泡上皮增生或少许纤维增生。病灶8：右下叶近叶裂处微小淡磨玻璃结节，轮廓清，考虑肺泡上皮增生可能性大。病灶9-10：右下叶微小淡磨玻璃结节，轮廓清，考虑肺泡上皮增生可能性大。近脊柱这处还有微小血管贴边。病灶11：左下叶微小淡磨玻璃结节，轮廓清，考虑肺泡上皮增生可能性大。病灶12：左下叶原消融的地方。见密度较高的疤痕或纤维组织，边上也是有磨玻璃影，是不是必定是纤维增生？只有病理才知道。病灶13：左下叶微小淡磨玻璃结节，轮廓清，表面不平，似乎有点牵拉胸膜，当然实性成分是没有的，考虑肺泡上皮增生可能性大。我的回复：红色的是原来右上叶于2019年手术切除了的病灶以及2021年消融了的左侧病灶，可见原消融区域目前仍显著疤痕组织，有条索状实性成分，左下还感觉在条索状边缘也有少许似淡磨玻璃密度，可能是纤维增生，目前说不上确切有复发迹象，仍需随访；黄色的是现在的淡磨玻璃结节，大部分应该是肺泡上皮增生可能性较大，桔色的则是肺泡上皮增生或不典型增生可能。当然由于仍都是微小纯磨，密度也淡，近期没有危险性，可以常规半年到一年复查随访的。只不过以后仍有进展的可能性，真有进展以后再考虑怎么办吧。意见供参考！感悟：首先，手术、消融或立体定向放疗都是局部干预处理的措施，但熟优熟劣，首选哪种措施，并不是只看创伤大小、费用高低或方便可及性如何，而是注重效果的前提下，依据目前能有的数据或指南、共识等来确定。所以大的方向应该是“能手术的手术是首选”这个前提不能变。不能手术或吃不消手术的选择消融或SBRT，但这个“吃不消手术”的评估也要客观、实在、据实做出，而不是将既往手术史，年龄较大、病灶较多等宽泛的往吃不消手术上套。再则，对于多发结节考虑多原发癌的，首次手术时要考虑手术范围的事情，要为以后可能其他病灶需要处理留下余地，特别是主病灶位置能亚肺叶切除而从术前影像判断或相关综合评估很可能是早期的时候，因为多切除组织并不能真正提高治疗的话。第三，对于次病灶即使考虑是肿瘤范畴的了，何进该干预，消融是不是越早越好，这仍是要值得大家思考的。这类淡而纯的磨玻璃结节不动它也很多可安全随访几年，甚至十来年或更久，到底有没有必要在亚厘米以及密度很淡的情况下进行处理？处理了以后在疤痕区域如何评估肿瘤有没有完全灭活以及随访过程中有没有复发？这几乎是不可能的！

前言：叶建明自2022年7月入职杭州市肿瘤医院以来，转眼间已经度过了将近2年时间，医院虽然规模不大，但不管医院管理、科室业务水平、肿瘤诊治规范性方面都非常不错，我们的共同努力与付出正得到越来越多结友与患者的信赖与支持，胸外科门诊病人量、肺多发结节多学科联合门诊病人量以及来杭州市肿瘤医院住院接受手术的患者都是较以往明显提升，去年的数量大概是我来医院前的三倍。虽然基数较小，但我们能常规开展单孔胸腔镜下各种肺叶、肺段切除、全肺切除以及纵隔肿瘤、肺大泡、手汗症等胸外科手术。2023年年中，杭州市第一人民医院一院五区紧密融合、一体化管理正式落地，按医院统畴安排，杭州市肿瘤医院（杭州市第一人民医院吴山院区）将定位于肿瘤的综合治疗，特别是靶向治疗、放疗、化疗、热疗以及安宁疗护为主，原外科与其他院区进行整合。胸外科将于2024.4.19开始整合到湖滨院区（总院）开展工作。所以昨天4月15号开始不再接收新的手术病人，昨天我们开展的肺结节手术也就成了胸外科手术团队在吴山院区（杭州市肿瘤医院）的最后一台手术。约2年前从金华市人民医院离开，与工作了26年的医院分开，虽是为了到省城杭州谋发展，但心中仍满是不舍与伤感。今天又将从杭州市肿瘤医院离开，到西湖边的百年品牌医院杭州市第一人民医院工作，虽在同城，也有淡淡的离愁！人呀，从熟悉到陌生，总会滋生不一样的情愫，难以描述与言明的一种感觉！今天的病例分享既是对病例的分析，也是对离开杭州市肿瘤医院，将日常工作重心移到市一湖滨院区的一个回眸。病史信息：检查发现肺结节已经4年了，没有症状。结友是一位同事的亲戚，前几天来门诊叫我看当地医院检查的片子，我觉得病灶持续存在，密度不是很纯，位置靠肺外周，血管贴边、胸膜轻微牵拉，要考虑至少是微浸润性腺癌，建议手术为宜。影像展示与分析：两肺病灶总览：右肺上叶微小结节，轮廓较清，过小，磨玻璃密度，考虑肺泡上皮增生可能性大，近期风险小，可随访。左上叶影像报告上说的实性结节，但我看密度仍算磨玻璃偏实而已，没到完全实性，加上这么小，风险肯定仍低，又与主病灶不在同一侧，先随访，可能也是肺泡上皮增生，或纤维增增生病灶也可能的。左下叶背段纯磨玻璃结节，邻近胸膜，密度淡，轮廓清，考虑是不典型增生或原位癌，由于没有实性成分，风险仍低，可随访。右上叶主病灶混合磨玻璃密度，轮廓与边界清，纵隔胸膜有牵拉，灶内有实性成分，表面有细毛刺，考虑微浸润性腺癌可能性大。主病灶靶重建影像：病灶密度不纯，表面不平有毛刺，灶内实性成分明显，整体轮廓与瘤肺边界清楚。毛刺明显，轮廓清楚，灶内实性成分可见。血管贴边，胸膜牵拉，边缘毛刺。病灶纵向看分叶明显，与胸膜接触侧牵拉胸膜，收缩力较明显。上图视角见月芽铲征，表面细毛刺，整体轮廓清，瘤肺边界清楚，有微小血管进入。灶内血管穿行，密度欠均匀；表面毛糙，轮廓清楚。灶内实性成分明显，表面不平，毛刺明显。胸膜牵拉明显，灶内局部低密度，表面不平，边缘毛糙，多处小血管进入。细毛刺征，空泡征，轮廓与边界清楚。血管与病灶之间没有间隙，深蓝色箭头处似见血管弯征。深分叶与收缩力，似蝴蝶征。血管进入明显，灶内小空泡征，边缘毛糙，表面不平。血管征明显，胸膜牵拉明显。月牙铲征以及细毛刺征。临床决策：从靶重建的影像，显示了更多更明显的恶性影像特征，在细节的影像特征显示上明显好于普通薄层扫描的图像。按靶重建影像，此灶至少是微浸润性腺癌，如果术后病理示浸润性腺癌也不意外。它集中了：轮廓与边界清、细毛刺征、空泡征、边缘毛糙、血管弯征、血管进入与穿行、月牙铲征、胸膜牵拉征以及灶内密度不均显杂乱，灶内实性成分明显等诸多指向恶性的影像特征。宜手术切除！由于现在多发结节太多，此例比较确定的已经至少两处，左下背段的也必是肿瘤范畴的，另两处过小的还不太确定。所以先以最小的代价解决主要有风险的病灶为原则。并将此考虑意见与患方充分沟通。最后结果：2024.4.15杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行了在市一吴山院区的科内最后一台单孔胸腔镜肺微创手术。由于从术前CT上判断，病灶紧贴胸膜，大概率手术时能直接看到，所以未行术前穿刺定位。上图是镜下发现按CT所示的位置局部异常，感觉略灰白，质较硬，脏层胸膜似乎有所受累影响。在病灶基部正常肺组织处夹起来，并再用切割缝合器予以离断。剖面见病灶灰白，质硬，有小空泡，紧贴胸膜。肉眼看就是像恶性的。术中病理示：肺膜下0.1厘米，微浸润性腺癌，大小约0.7厘米。有无浸润要待常规病理。感悟：肺结节考虑微浸润性腺癌是否要手术，其实也是一个综合评估与利弊权衡的问题。我早几年觉得微浸润性腺癌是最为合适的手术时机，但自从见过几例影像很像微浸润性腺癌，但却多年随访几乎没有进展的病例以后，再加上现在多原发以磨玻璃为表现的早期肺癌太多见了，让我怀疑影像上的微浸润性腺癌可能并不一定要急着手术。但今天这例为什么也是多发病灶，也考虑微浸润性腺癌又建议其切了主病灶呢？主要基于：1、病灶位置在边上，能楔形切除；2、随访持续存在并对比略有进展，包括范畴与密度均略有进展；3、密度不纯，有血管进入与穿行，有毛刺、有胸膜牵拉，有月牙铲征，说明有一定的侵袭性也有一定的收缩力，风险相对来说偏大一些；4、病灶位置靠肺门比较近，现在手术以楔形切除，如果过度随访时当其向肺门侧生长，则以后可能不得不切肺段，甚至肺叶。

现在人们体检做胸部CT的越来越多，因此肺磨玻璃结节发现的也就越来越多。有一位家住天津60岁的女士在一年前参加体检，当时她做的胸部CT，结果发现肺里有一个磨玻璃结节。一年后，她来我们医院复查了一下，出了结果她联系我看。从片子看，她的肺磨玻璃结节位于右肺，直径5毫米，比较贴近胸膜。去年体检的片子她只能提供报告，那里边写的直径也是5毫米，看起来两次CT没有什么太大的变化。从形态看，这个肺磨玻璃结节有很早期肺癌的可能性，可以考虑手术，当然继续观察也是可以的。这位女士经过考虑，来我们医院把手术做了，病理显示是一个微浸润肺腺癌，这是一种很早期的肺癌，术后不需要任何辅助治疗。有朋友可能会问，这样的肺磨玻璃结节经过了一年才做手术，会不会耽误病情？我的经验来说是不会的，这个肺磨玻璃结节现在直径也才5毫米，虽然一年后手术病理确定是肺癌，但治疗效果和一年前做是一样的，不会出现病情耽误的情况。

2017年2月我们接诊一位患者，女性，叶某某，54岁，主诉“声音嘶哑、饮水呛咳半月余”，外院检查发现左肺肿物，于2017年2月末入我院，入院后完善相关检查检验，气管镜未能明确诊断，全身骨扫描未见骨转移

有一位家住天津59岁的男士现在每天咳嗽非常严重，都无法躺下入睡，只能躬着身体趴在桌子上。我看到了他现在拍的胸部CT片子，他肺里已经长满了大大小小的肿瘤。这位男士既往长期大量吸烟，但从来没有到医院拍过C