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伍宁副主任医师 复旦大学附属华山医院 胸心外科 1. 肺原位癌和微浸润癌的定义2015版世界卫生组织WHO肺肿瘤分类中,原位癌定义为局限性病灶,直径≤3cm,肿瘤细胞完全沿肺泡壁生长,无间质、血管或胸膜浸润。肺组织由多层结构组成,其中最表浅的就是上皮层,原位的意思就是局限在上皮层,上皮层是没有血管和神经的,因此局限在上皮层的原位癌,是不具有淋巴结和血管播散的基础,这也是原位癌不会扩散和转移的机制。上皮层下面一层就是基底膜层,基底膜层具有淋巴管和血管支配,微浸润腺癌中浸润就是指突破到基底膜层,微的意思就是浸润深度微小,显微镜下≤5mm就是微浸润,如果大于5mm那就是浸润癌。微浸润癌定义为肿瘤直径≤3cm的孤立性腺癌,主要呈附壁样生长,最大浸润深度≤5mm,同时需要排除淋巴道和血道转移以及胸膜转移和肿瘤坏死。因此总结:如果把肺癌的生长环境比喻成土地的话,那原位癌所局限的上皮层就是表面的浮土层,这一层肺癌细胞未能扎根,也就得不到血管和淋巴管的滋养,因此很局限。微浸润癌相当于已经扎根,但是扎根的范围小,小于5mm,还未得到充足的营养补给,没有坚实的基础,因此手术彻底,完全痊愈,也不会扩散和转移。概括:原位癌和微浸润癌,理论上都不具有经过血管和淋巴管转移的基础,因此不会复发和转移。 2.肿瘤亚型和CT影像表现的区别肺腺癌细胞显微镜下诊断有5种亚型,包括贴壁型,腺泡型,乳头型,微乳头型和实体型,其中贴壁型是唯一无侵袭能力的亚型,无侵袭就是无危害,是最安全的。其他4种类型属于侵袭性亚型。原位癌只有贴壁型细胞,而贴壁细胞亚型在CT下表现为纯磨玻璃结节,所以原位癌在CT下表现为纯磨玻璃结节,虽然原位癌定义是3cm以下,但是一般不应该超过1cm,随着直径的增大,原位癌的概率逐步降低。微浸润癌是一定含有四种侵袭亚型细胞中的一种或者多种(腺泡型,乳头型,微乳头型和实体型),由于侵袭亚型一般表现为混合型磨玻璃结节,因此侵袭亚型的出现,会导致纯磨玻璃结节向混合型磨玻璃结节进展,因此,实性成分的出现,是由原位癌向微浸润癌进展的可靠标志。3.手术方式和预后的特征我们把肺腺癌分为两种,浸润前腺癌和浸润腺癌,原位癌和微浸润癌都属于浸润前腺癌,之所以这样区分,主要原因还是由于他们的预后相同。原位癌和微浸润癌通过手术切除都可以实现100%长期生存,且不需要行术后辅助性放疗,化疗或者免疫靶向治疗,无复发无转移,因此可以认为是完全治愈,完全治愈不影响自然寿命。外科手术方式上处理这两种浸润前腺癌原则是一样的:无需切除肺叶,只需要做肺段或者楔形切除就够了,并且不推荐系统性淋巴结清扫。 4.原位癌和微浸润癌怎么通过影像区分影像上对原位癌和微浸润癌区分,主要是通过结节性质,大小,实性成分,密度和进展趋势进行区分。一般而言,原位癌表现为直径1cm以及以下的纯磨玻璃结节,没有实性成分,密度低,相对稳定,表现为惰性的生长方式。纯磨玻璃结节在复查过程中,逐步增大,出现形态改变,尤其是出现实性成分,出现空洞,密度增大,直径大于1cm,就需要考虑微浸润癌。当然,影像学区分只是经验诊断,原位癌和微浸润癌确诊只能通过病理学检查进行最终确诊,有经验的外科医生,可以通过CT图像做比较准确的判断。总结:1. 原位癌或者微浸润癌,都是可以通过手术治疗,达到完全治愈,不需要辅助治疗,实现长期生存,不影响寿命。2. 随着磨玻璃结节直径的增大,实性成分的增加,形态的变化,尤其是由纯磨玻璃结节向混合型磨玻璃结节转化的时候,需要考虑微浸润癌,这个时候是手术的最佳时机。3. 都只需要楔形或者肺段切除,无需切除肺叶,可以不用做系统性淋巴结清扫。伍宁,副主任医师,副教授,医学博士。上海市医学会胸外科分会会员;上海市医师学会胸外科分会会员;中国抗癌协会肿瘤围术期整合康复专委会会员;上海市抗癌协会肿瘤营养学分会会员。2009年毕业于复旦大学医学院,2018-2019年美国匹斯堡大学医学中心(UniversityofPittsburghMedicalCenter)访问学者。2020/2-2020/4月赴武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区重症监护室参与新冠肺炎危重症患者抢救工作,通过有创呼吸机和ECMO等设备,成功救治众多极危重症患者。参编《单操作孔胸腔镜肺叶肺段切除手术图谱/复旦大学出版社》、《肺部小结节诊断与治疗/人民卫生出版社》等专业著作。主持和参与上海市卫生和健康委员会、国家基金委课题多项。发表SCI论著10余篇。擅长鉴别肺部结节和肺磨玻璃结节良恶性,判断肺结节所处的阶段(腺瘤样增生-原位腺癌-微浸润癌-浸润腺癌),制定随访计划和精准选择手术时机;最早开展肺小结节术前精准定位技术并应用于临床,同步开展肺结节立体定位肺段/亚肺段微创手术,肺叶切除和多级淋巴结彻底清扫手术,尤其擅长多发结节微创手术治疗(一次手术切除多肺叶结节/一次手术切除双侧肺多发结节),位置差结节(位置深/靠近肺门/靠近血管)的保留肺组织的微创手术。组建多学科门诊开展复杂肺癌联合放化疗免疫治疗以及靶向治疗立体综合治疗,反复耐药后多学科综合治疗。专家门诊:周五上午,华山医院总院(上海市静安区乌鲁木齐中路12号)门诊4楼32诊室。周三下午,华山医院浦东院区(浦东新区红枫路525号),E48诊室。特需门诊时间:周一下午,华山医院宝山院区(上海市宝山区陆翔路108号,地铁顾村公园站)门诊3楼343诊室。03月14日 49 0 0
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 有一位患者家属在线上问诊平台联系到我,把他父亲的病历资料发给我看。他父亲前段时间在当地医院拍片子,发现了肺里有一个结节。进一步做了PET-CT,这个肺结节显示是高代谢状态。家属想让我看一看这个肺结节是不是恶性的?下一步应该怎么样治疗?我仔细阅读家属提交过来的片子,他父亲的肺结节首先考虑是恶性的,建议住院系统检查争取手术。家属说他父亲坚信自己的肺结节不是肺癌,这是不是好事情?需要不需要请个心理医生辅导一下?我推测他父亲认为自己不是肺癌的可能是因为现在吃饭睡觉都和正常一样,没有任何的不舒服。只要他可以配合治疗,到医院进一步的诊治,认为不是肺癌也是可以的。再有确定是不是肺癌,要以病理学为准,现在临床考虑肺癌也许最终真的不是肺癌,这也是有可能的。03月13日 58 0 0
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叶建明主任医师 杭州市肿瘤医院 胸外科 前言:现在查出肺结节太多,医生分成两派:一派过于积极。很小风险很低的结节建议每3个月复查或直接动不动建议手术或消融。尤其以外科专业、介入消融专业等医生尤甚;另有一派则是太大胆。由于肺结节太常见,大部分又都是良性的,所以往往又会与病人说“只需定期复查就没事”、“是癌也是懒癌,不长大就关系不大”,尤其是非专科的医生多见。当然也有许多中医医生说他们有办法,吃中药能控制与消除。可是呀!查出肺结节,告诉病人“没有事”真不能随便告诉。近日有位我们团队手术的患者,他自己说是2023年8月份在某省级医院做胆囊手术时术前检查查出来肺结节,医生说可能是肺癌,但由于当时术后恢复很慢,体质较差,又问了自己认识的医生,告诉他手术要慎重。再加上又没有症状,所以半年来也是拖着没重视,年前来马胜林教授多学科门诊看了大家都觉得不能再等了,所以才在年后来住院做了手术。患者说之前都有每年体检的,肺结节是有的,但医生都说没有事,所以查出来考虑不好才半年。我是不相信这东西半年里面长出来的,再细究后发现患者之前都在省外工作,体检也在省外。我让他想办法拿到最早查肺部CT时的影像,结果发现2020年5月时就已经是非常典型的浸润性腺癌了!整整延误了4年时间!!还来得及吗?有转移了吗?手术后效果会好吗?病史信息:病史信息中一年余不太确切,其实交流中是说2023年8月胆囊手术时检查发现的,而实际上有肺结节又已经多年了的。影像展示与分析:先看最近薄层CT的影像:病灶出现混合磨玻璃密度,整体轮廓较清。表面不平,形态不规则。病灶有囊腔征,混合密度、轮廓与边界清、实性成分明显、表面分叶明显。是很典型的浸润性癌表现。病灶内有扩张的支气管穿行、囊腔可见、磨玻璃成分明显、整体轮廓清、实性成分明显,表面不平。感觉密度不均,显得杂乱;囊腔明显,灶内细支气管扩张。支气管扭曲僵硬、病灶含磨玻璃成分、轮廓与边界清、实性成分明显。分叶明显、灶内支气管异常扩张且管壁显得僵硬、实性成分明显。见微细小血管进入,灶内密度杂乱、病灶内有扩张的细支气管扭曲。边缘部分磨玻璃密度。其他病灶:右肺另外实性小结节考虑良性。右中叶胸膜下结节,扁平状,密度高,考虑良性。叶裂处微小实性结节,没有膨胀性,考虑良性。右下叶胸膜下三角形状结节,密度高,缺乏膨胀性,考虑良性。左下胸膜下微小结节,磨玻璃密度,很淡。肺泡上皮增生或少许纤维增生可能性大。右下叶实性结节,贴着叶间裂,没有牵拉力,收缩力不明显,考虑良性可能性大。右下近膈面小结节,实性,边缘平直,类三角形,无膨胀感,考虑良性的可能性大。主病灶靶重建影像展示:太典型了!混合磨玻璃密度、血管穿行、灶内支气管扩张僵硬、表面分叶、实性成分密度较高且与磨玻璃部分之间界限不清、病灶整体轮廓清、瘤肺边界清楚、邻近叶间裂有被牵拉。病灶混合磨玻璃密度,大部分是实性成分、血管异常增粗进入并进入后消失血管特征、表面分叶、实性成分密度较高、病灶整体轮廓清、瘤肺边界清楚。混合磨玻璃密度、灶内支气管扩张僵硬、表面分叶、实性成分密度较高且显杂乱、病灶整体轮廓清、瘤肺边界清楚、邻近叶间裂有被牵拉、出现囊腔征。病灶混合磨玻璃密度、灶内支气管扩张僵硬、表面分叶、实性成分密度较高且与磨玻璃部分之间界限不清、病灶整体轮廓清、瘤肺边界清楚、毛刺样征也明显。混合磨玻璃密度、血管异常增粗穿行、灶内支气管扩张僵硬、表面分叶、实性成分密度较高且与磨玻璃部分之间界限不清、病灶整体轮廓清、瘤肺边界清楚、囊腔征明显,囊壁厚薄不均。混合磨玻璃密度且实性成分为主,磨玻璃成分少许、表面分叶明显、病灶整体轮廓清、瘤肺边界清楚。基本上实性密度、血管异常增粗后进入病灶并在灶内散开来形成灶内实性成分;叶间胸膜略有牵拉;表面不平;分叶明显;轮廓清楚。混合磨玻璃密度、血管增粗进入、表面分叶、实性成分密度较高、病灶整体轮廓清、瘤肺边界清楚、邻近叶间裂有被牵拉。混合磨玻璃密度、血管穿行且与病灶间没有间隙、灶内支气管扩张僵硬、表面分叶、实性成分密度较高且显杂乱、病灶整体轮廓清、瘤肺边界清楚、邻近叶间裂有被牵拉。上图感觉大部分是实性的,像腺泡型浸润性腺癌些。影像判断:这是非常典型的浸润性腺癌的混合磨玻璃结节表现:1、密度:是混合密度,且实性部分杂乱,与磨玻璃部分界限不清;2、边缘:瘤肺边界清楚,分叶征明显,部分区域有毛刺样征,整体轮廓也清楚;3、血管:血管有异常增粗并进入病灶,进入后散开来形成灶内实性成分,不再以条索状血管影示人;其他部位也有微小血管进入或穿行;4、囊腔征:病灶内有囊腔征,囊壁厚薄不均;5、收缩力:反映在与叶间裂的关系上是叶间裂牵向病灶侧;反映在表面是形成分叶;反映在灶内支气管上是细支气管扩张并便硬扭曲。总体上看,这是教科书级别的以混合磨玻璃为表现的浸润性腺癌影像。从影像上看,病理类型应该是含贴壁成分,但以腺泡状或乳头状亚型为主的浸润性癌,由于收缩力不够强,所以实体型或微乳头等更差分化的亚型倒不一定会有。质疑发现才半年左右:在今天分享文章的开头已经说了,这样的病灶如果告诉我说年年在体检,之前都好的,直到上次胆囊手术时才发现,那我是不相信的!一是这种影像表现的肺癌恶性程度不可能高到半年就这样,之前全正常;二是省外年年有体检如果是胸片那可以遗漏,但若CT检查则之前说“有结节但没有事,只需复查”存在经验不足或漏诊的可能性。下面是后来提供的2020年5月份时的视频资料:0:34点击查看视频影像资料看了这个视频影像,还能认为这样的肺结节没有关系,只需随访吗?当时已经是非常典型的浸润性腺癌影像了,只是实性成分比现在少、范围也较现在小些。最后结果:杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行了胸腔镜下微创右上叶切除加淋巴结清扫术。手术顺利,术后恢复非常好。上面是手术标本剖面情况,可见肉眼看也是典型的恶性样子。术后常规病理示:浸润性中分化腺癌,腺泡型80%,贴壁型20%,无STAS现象,也无脉管癌栓,脏层胸膜与切缘也阴性。支气管旁淋巴结10枚均阴性。另送淋巴结共8枚,也是阴性的。感悟:体检查出有肺结节专科医生一定要自己看影像,不能只看报告;不管什么科的医生也不能为了减少患者焦虑不安,轻易的说“没有事,只需定期复查”,更不能说“没有症状就不要紧”。熟人、朋友、亲戚同样也要提高警惕,不要轻易下结论,应该建议找专科医生看看。或者把询问我们病情的资料转给专科的同事看看。今天分享的这位结友真的是不幸当中的大幸了,没有高危亚亚型,没有高危因素,也没有淋巴结转移。但最后效果如何仍需时间来检验。试想如果这次手术发现已经有远处转移或淋巴结转移,那是多么可惜的事!我们年年体检的目的就是为了早发现肿瘤、实时监控它、盯住它,必要时及时干预解决,否则何必体检?这位胆囊术后恢复不太好,从而告诉患者手术要慎重的医生亲戚,若真已经有转移,也是要内疚与不安的!医生朋友们,自己不熟悉的领域千万要慎言!尤其是现在医学发展很快而且越分越细,非专科医生还真不一定及时更新医学知识的。03月11日 294 0 2
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 有一位家住天津市的六十六岁男士前几天在我这里做的肺磨玻璃结节手术,他体检发现肺里有一个一厘米的磨玻璃结节,抗炎了一段时间也没有明显的变化。他的女儿带着片子过来找我,从CT看,我考虑像是一个典型的早期肺癌,建议手术切除。这位患者肺里面还有一些比较小的结节,继续观察就可以了。他在我这里办理了住院,我把这个肺结节给切了下来。几天后病理出来了,就像推测的那样,是一个很早期的肺腺癌。我把这个病理结果告诉了他的女儿,他女儿问我父亲的病情五年内会发展严重么?是不是先不需要化疗?她父亲的肺癌属于很早期的那种,现在是不需要进行手术后辅助治疗的,化疗、放疗和靶向治疗都不需要。现在手术已经把这个肺磨玻璃结节切除了,五年内不会发展严重的。03月09日 28 0 1
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 最近肺结节发现的越来越多,而且有一种趋势,就是低龄化。很多三、四十岁的朋友去拍胸部CT,就可以发现肺里有结节。这其中就包括一些女士,那么在临床工作中,年轻女士发现了有肺结节,是良性的多还是恶性的多呢?有一位家住天津32岁的女士带着自己的片子过来找我看,她前段时间因为咳嗽到医院看病,接诊的医生给她安排做了一个胸部CT,她拿到报告一看,发现自己肺里有结节。于是她找到我,想让我看一看这些肺结节问题严重不严重,需不需要手术?我仔细阅读她的片子,她肺里有三个结节,都是实性的,直径比较小,都没有超过五毫米,这种结节可以继续观察,是恶性的概率非常低,目前不需要手术。像这位年轻的女士一样,偶然拍胸部CT发现肺里有结节的也有不少,大部分都考虑是良性的,恶性占的比例比较小,这点请大家放心。03月08日 74 0 0
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