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宫素岗副主任医师 上海市肺科医院 肺循环科 近几年，越来越多的患者到门诊来说得了肺动脉高压，从就诊包里拿出心超检查结果，报告上白纸黑字写着肺动脉高压。按理说肺动脉高压是罕见病，怎么会越来越多了呢？其实都是心超惹的祸，倒不是说心超漏诊或误诊，而是心超上的肺动脉压力是算出来的，准确来说是估测出来的，根据4倍的三尖瓣反流速度的平方加上估测的右房压就是肺动脉收缩压。出现误差的地方是三尖瓣反流速度，如果患者本身三尖瓣有问题，或者三尖瓣关闭不全，即使没有肺动脉高压，算出来的压力也可能是高的，而如果三尖瓣功能非常好，压力高了也没有导致反流，那算出来的压力也是正常的。因此要确诊肺动脉高压一定要经过右心导管检查，右心导管诊断肺动脉高压是金标准，不会漏诊和误诊。 这么说是不是心超就不重要了呢？实际上心超是筛查肺动脉高压最重要的无创手段，我们不可能怀疑肺动脉高压首先做右心导管，而是先做个心超，心超考虑肺动脉高压，结合临床症状体征及其他辅助检查确实有可能再行导管检查明确。右心导管检查毕竟是有创检查，如果患者症状体征及其他检查均不考虑肺动脉高压是没必要做导管的。心超除了筛查肺动脉高压外，它的重要性还体现在可以帮助明确肺动脉高压的病因，如心超可以明确有无先天性心脏病，有无心脏内血栓，有无心肌或瓣膜疾病等。最后，心超还有一项重要功能体现在随访中，它可以观察压力有没有变化，右心有没有增大，心室收缩功能怎么样，心脏结果和功能有没有变化，根据这些结果评估治疗疗效，制定或更改治疗方案。总的来说，心超在肺动脉高压的诊断治疗和随访中是非常重要的，但又不是绝对的，我们对它的认识应该深入一些，以免造成不必要的惊吓或者延误病情。2019年04月20日3016
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胡小松副主任医师 华中阜外医院 儿童心脏中心 肺高压目前在临床上相当常见，下面我给大家介绍一下肺高压的诊断标准，广义上的肺高压包括肺动脉高压肺静脉高压和混合性肺，高压三种诊断标准为静息状态下右心导管检查平均肺动脉压力大于等于25毫米汞柱，而肺动脉高压指肺动脉压力增高，而肺静脉压力正常诊断标准为平均肺动脉压力大于等于25毫米汞柱肺动脉收缩压大于等于30毫米汞柱而肺毛细血管压小于等于15毫米汞柱，根据平均肺动脉压力的严重程度可以分为三级轻疾的话，轻度的是平均肺动脉压力26到35毫米汞柱，而重度的话只平均肺动脉压力，36到45毫米汞柱，而重度肺动脉高压是平均肺动脉压力大于45毫米汞柱，大家对此有个了解，谢谢。2019年04月20日4949
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李巅远主任医师 苏州市立医院 心胸外科 特需门诊“大夫你说我这是不是肺高压？我们那的大夫说就是的，我不相信，听说你看的好，你给我好好看看是不是，我不敢吃药，怕有副作用，我们那的一个老太太听说就是肺高压吃了什么药就过去了……” 刚落座还没坐稳，就听这位裹着厚厚棉服的中年妇女机关枪似得开始了，那声儿大的差点儿闪了我的老腰。 是不是肺高压还真不是一两句话就能给你解释清楚的，可怜我这学了那么多年又实际操作了几十年的老大夫还是需要不断学习啊。 肺高压这个事呢还真是挺费脑，首先给大伙儿明确一下肺动脉高压的自然病程（就是这个病的发生、发展然后到严重，然后再到……嗯，你懂的。）好在现在全世界的医学科学家都在重视这个病，研究精准治疗办法，效果好的话都能一辈子相安无事，废话不多说了，赶紧上货。肺高压的过程是这样滴：因为前一篇，哦不，是前两篇文章中的那五大类病因（没记住的自觉去文章区复习）导致肺血管阻力（PVR）逐渐上升（水龙头开的小，管里的水多，压力越来越高，着急忙出不去）心输出量（CO）逐渐下降（全身四面八荒的麦苗都等着喝水但不够喝）当心输出量（CO）降到一定程度（越来越多的苗没喝上水）不足以应对人体需要时（吃喝拉撒坐立行干啥玩意都需要养料）就会出现活动后乏力（葛mei优jin躺）心慌（感觉心一直扑腾扑腾跳，坐立不安有点中奖前的赶脚）胸闷（胸前像压了一块石头，老想深呼吸chang出气儿）气短（气儿不够用）活动力下降（本来能跑能跳的只能走了，本来能走能上五楼滴，上两层就大喘气儿） 严重时活动后会晕厥的现象（就是突然昏过去了，人事不省）病情继续发展，会出现右心室功能衰竭症状，比如：腹水（肚子胀、咣啷咣啷地）肝脾肿大（有经验的大夫会摸出来；病人自己不一定摸到，除非很大了）食欲下降（这个好懂，就是不想吃饭没胃口）下肢水肿（小腿前面、脚脖子一压一个坑儿）不能平卧（咳咳咳或者一躺下就憋得难受上不来气儿）心律失常（感觉心脏乱跳）早期肺动脉压力呈升高趋势（此阶段老李还可力挽狂澜救你于水火之中）但病情严重到一定程度，心脏失代偿（就是病魔太厉害了，心脏卫士实在撑不住了，只能任由其发展，即使国际大咖也无能为力了，不过还有最后一个杀手锏，那就是心肺联合移植，据说是烧钱又供体稀缺，你懂的）肺动脉压力不再升高反而会下降，就会进一步出现一系列危及生命的情况（得赶早写好那什么书，免得日后有什么争端）。 艾玛呀，一口气说了这么多，赶脚已经经历了一场肺高压…… 说点轻松的吧，大伙一般都会拿着报告单研究，我到底肺高压了没，告诉大家一个简单的办法。心脏彩超可以起到初步筛查，做完心脏超声看报告单里没报肺高压的就没有，要是报肺高压了就需要去找医生综合数据看了。 总之啊肺高压这事儿很复杂，说实话，我这么多年啥也没干，就研究心脏了，给你讲个三天三夜你也整不明白，大伙儿就不要纠结了，猜来猜去死好几百个脑细胞还落个心病，再睡不着觉，艾玛呀病又加重了。总之，大伙儿只要记住，针对肺动脉高压这个疾病，心脏彩超是初步诊断和对治疗效果随访和评估病情变化的重要检查方法，安全无创，方便快捷。通过心脏超声的变化，可以了解目前的状况及疾病的发展变化。不忍打击病友学习的高涨热情，李大夫就给大伙教个简单的办法----拿到超声报告单看三尖瓣的流速，看图学习。 从图中可以看出，根据心脏彩超的三尖瓣返流速度结合有无肺动脉高压的症状，可以初步判断肺动脉高压的可能性。但确诊肺高压及排除肺高压仍然必须由经历九九八十一难学习和实践的专科医生才行啊。划重点-----确定肺高压的金标准：右心导管检查测量肺动脉压力。 在临床实际工作中，有患者因为三尖瓣功能异常，出现大量三尖瓣返流，但实际肺动脉压力却正常。 这种情况可以通过手术修复三尖瓣，术后三尖瓣就不再出现返流。而肺动脉高压患者是由于肺动脉压力高，传导到右心室，右心室的收缩压随之升高，进而导致三尖瓣严重返流，这种情况不适宜行三尖瓣修复手术，因为返流是由于压力传导导致，不是三尖瓣的功能问题。 诸如此类情况各异，所以，大伙儿千万不要一知半解自以为是，没事别问度娘其中的辛苦只有自个儿知道，说多了都是泪啊，不想当裁缝的外科医生绝不是好心外科医生，所以要问专科医生、问专科医生、问专科医生。 啊，走岔了，言归正传。打个通俗的比方，三尖瓣就是心脏里的一扇门，出现关闭不全、返流，就像家里的门关不严一样，到底是门本身的问题还是有外力在使劲推门，需要区别对待。门出了质量问题需要修理或者调换，如果是外力推门导致，就需要医生先去除外力，门自然就能关严了。所以对于已经通过右心导管确诊的肺动脉高压患者，心脏彩超是随访病情的重要指标。医生会通过对心脏彩超中三尖瓣返流程度、各心房心室大小、心包积液、室间隔移位、收缩力等指标的评估，结合患者的症状来综合判断患者治疗后的病情变化。李大夫吐血忠告：切记切记，大伙儿不能单一地只看其中一个指标，要让专科医生根据上述指标综合评估。对于肺动脉高压的患友们定期复查心脏彩超是很有必要的，病情稳定的患者建议每年检查1-2次心脏彩超，什么？不稳定的咋办，嗯，不稳定的肯定就是随时和专科医生保持联系了，让医生对自己的病情有更详细的了解，更利于疾病的治疗和跟踪随访。PS：好大夫在线个人网站咨询病情有以下优势，资料连续、方便医生系统、直观了解你的病情，还不容易丢失，都挺好！ 李大夫强烈建议患友们使用。艾玛呀，好大夫网站没给我一分钱广告费，真是为大伙儿的健康操碎了心呐，赶明儿得问好大夫CEO要去。（部分图片来源网络）2019年04月10日4428
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赵勤华副主任医师 上海市肺科医院 肺循环科 “医生，我的尿酸为什么这么高？这是痛风吗？”24岁的肺动脉高压患者小王患病5年多了，最近一次复查肾功能发现尿酸明显增高。 小王拿着报告单觉得很纳闷：痛风一般都是年纪比较大的人得了，而且经常喝啤酒、吃海鲜才会得痛风吗？为什么我这么年轻也得痛风？痛风是一种常见的关节炎，主要表现在大脚趾、手指关节、膝关节、肘关节疼痛、水肿、红肿和炎症。造成痛风的本质原因是体内尿酸水平的升高，导致尿酸盐在关节和肾脏部位的沉积。通常来说，造成痛风的主要原因有以下几点：①饮食原因。吃了太多的肉类和海鲜，畅饮了过多的啤酒之后，人体的尿酸水平升高，就可能造成尿酸盐沉积；②肥胖。肥胖导致的后果是体内尿酸的增加，肾脏无法彻底清除多余的尿酸；③服用了某些药物，比如速尿、双克等袢利尿剂、噻嗪类利尿剂发生痛风的相对风险增加，阿司匹林、环孢素、他克莫司和吡嗪酰胺等可促进血尿酸升高。④肾功能不好，影响尿酸的排泄。除了饮食过度、肾脏排泄功能下降会导致尿酸增高之外，慢性心衰、紫绀性先心病常伴有高尿酸血症。因为心衰、先心病缺氧导致血流灌注减少，低灌注区域的组织内含有大量由低氧激活的黄嘌呤氧化酶的细胞，使腺嘌呤核苷酸降解为次黄嘌呤、黄嘌呤和尿酸的增加。而且大部分患者都服用利尿剂，因此尿酸升高可能是缺血组织释放尿酸、心排量减少、肝淤血及肾滤过下降、以及药物影响的综合结果。而且，国内外研究发现，尿酸水平越高，提示肺动脉高压病情越重。这就不难理解为什么我们发现许多肺动脉高压病人血清中尿酸水平均出现不同程度的升高了。但尿酸高并不一定会出现痛风！如果你是一名肺动脉高压患者，发现尿酸增高但没有痛风，那首先要改善生活习惯，比如嘌呤高的食物少吃、不喝酒、控制体重，但是需要注意的是，虽然多喝水是有助于尿酸排泄，但是肺动脉高压特别是心功能不全的患者不能多喝水；其次应该注意这个指标提示你的疾病状态，提醒你应该积极治疗肺动脉高压和右心衰，改善血流灌注，有助于减少尿酸的生成。当然，如果出现关节红肿热痛等明显的痛风表现，除了改善生活习惯之外，尽快要去肾内科或内分泌科就诊，听从医生的意见，予以对症止痛、降尿酸等治疗。2019年03月15日3011
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王智刚主任医师 常州市第一人民医院 呼吸与危重症医学科 肺动脉高压疾病在临床并不少见，导致这个疾病原因较多，对于呼吸疾病相关性肺动脉高压的常见症状有哪些？常规检查有哪些？特殊检查有哪些？作为患者和家属可以初步了解一下 一、常见症状：肺动脉高压一般症状为活动后气促、晕厥、咯血、声嘶。其中，活动后气促为最常见的表现。其次，肺动脉高压的晕厥与其他疾病产生的晕厥存在差异，一般在活动的情况下出现，我们看大面积肺栓塞的患者，常常是做完手术病人下床之后摔倒，或者是肺动脉高压的患者走走楼梯就摔倒，这一类晕厥是在运动中发生的。另外，肺动脉高压患者还会出现咯血、声音嘶哑等症状。要注意一旦患者出现声音嘶哑的症状，除了要考虑咽喉部的问题，还要注意肺动脉高压的可能性，由于肺动脉干增宽压迫了神经，造成了声音嘶哑的症状。 二、常规检查 1、心电图检查：患者心电图方面可能会出现右心负荷增加的改变，比如出现一导联和三导联的主波“争锋相对”、二导联p波的升高，AVR导联的R波升高，还有V1、V2、V3导联的R波增高，V1导联的R波和V1导联的S波比大于1.05毫伏，考虑诊断右心后负荷增加的改变。这些心电图的改变敏感性不够，但是特异性是足够的。就是说心电图没有改变，正常的心电图不能说患者一定正常，可患者心电图出现问题，那么患者存在问题的可能性还是偏大的。右心后负荷增加的改变并不是说肺栓塞和肺动脉高压的改变特有的，这只是右心负荷的增加，从而出现改变。 2、胸片检查：肺动脉高压患者的胸片会出现肺动脉段隆鼓，右心缘比较圆钝，同时可以看到肺动脉干的增粗，以及看到鼠尾样的改变，即肺动脉干的主干很宽、但下面分支细小的样子。 3、心脏超声：可以见到右心房右心室的增大、三尖瓣返流等，若三尖瓣返流的流速大于2.6m/s，那么考虑患者可能存在肺动脉压力的升高。 4、CTPA检查：CTPA就是肺动脉CT血管造影检查，这个检查测量肺动脉干的横径，和同一层面主肺动脉干进行比较，是大于等于还是小于主肺动脉的横径，依此进一步明确诊断是否存在肺栓塞。 三、特殊检查 上述常见症状和常规检查知道后，接下来就要做右心导管术检查，这个检查技术，不是所有医院的呼吸内科均具备这个诊查技术，大家也可以了解一下。 正常情况，静息状态下肺动脉平均压为14mmHg，正常上限一般不超过20mmHg，大于等于25mmHg即可诊断为肺动脉高压，21-24mmHg患者处于临界状态，需要进行监测，一般都不超过20mmHg。平时通过心脏扇超检查来测肺动脉压力以判断是否存在肺动脉高压，但存在准确性，其实右心导管检查才是金标准，为确诊肺动脉高压必须进行该检查。而且判断治疗效果，右心导管术检查也是金标准。 肺动脉压=肺血管阻力X心排量+右房压，肺动脉压力是受到这两个变量（肺血管阻力和心排量）的影响，一般来说当肺血管阻力很高的时候，心排量就低。假如一个心功能不全的病人的心功能改善，肺血管阻力下降，管腔变大，更多的血液进入肺循环，心排量增加，病人的活动状态就较好。肺动脉高压的治疗效果好坏不能单根据一个压力来判断，比如，同样的病人，肺动脉高压压力相同，但他们的症状可能有天壤之别，也就是说，肺动脉高压不能根据压力高低来判断改病人的情况是好转还是恶化。 所以，肺动脉高压的治疗重点是治疗肺血管阻力，这个肺血管阻力不断升高，升高到一定程度会失去代偿能力反而下降，到了晚期，心脏功能衰弱，心排量减少。这个是我们医生常常要辨证地看待这个肺动脉压力的重要环节问题，即更要看其实质，治疗要关注肺血管阻力，也要关注心排量。医生在给病人用药治疗前，要先给病人做一个右心导管检查，用药后也做一个右心导管复查，如果肺血管阻力下降，不管压力升高，证明治疗有效果的，由此可见，右心导管检查有利于判断治疗效果。这个也是患者和家属要知道的一个事情，有利于让患者配合接受右心导管术检查以取得肯定的治疗效果。 其实右心导管术检查远不至于这些好处，这个检查将毛细血管做一个分界点，通过右心导管检查，判断病变发生的部位，并依据病变发生部位判断肺动脉高压类型。类型分清了，医生更加能够精准治疗用药。比如，医生在右心导管术检查中，可以做急性血管反应试验，让患者吸入万他维，然后进行右心导管的检查，看看压力和心排量的变化，以此来判断是否阳性，如果是阳性，可以口服CCBs钙离子阻断剂治疗。当然要注意，只有特发性肺动脉高压、遗传性的肺动脉高压以及药物、毒物引起的肺动脉高压需要做肺血管反应试验。 借助右心导管术，可以肺动脉造影、介入治疗等，这里就不展开叙述。总之，我们呼吸科医生发现肺动脉高压患者，除了常规检查以外，会根据病情进行右心导管、有创的运动心肺运动、肺动脉造影、肺动脉内活检、急性肺栓塞的血栓抽吸术、慢性血栓的球囊扩张、肺动脉狭窄支架植入、下肢深静脉血栓的抽吸术、下腔静脉滤器植入、静脉导管内溶栓等血管介入检查和治疗，患者和家属由此了解这些知识有利于更好配合治疗。2019年02月19日4412
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