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2022年07月14日
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张如旭主任医师 湘雅三医院 神经内科 从2020年第一支新型冠状病毒疫苗研究成功，截至2021年8月11日，31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团累计报告接种新冠病毒疫苗182023.8万剂次，疫苗接种剂次居于全球首位。但是我国仍有相当数量的民众尚未开始接种新冠疫苗，现在已有多种变异病毒开始传播，现在去接种疫苗对于变异毒株有效吗？中国疾控中心研究员、世卫组织疫苗研发委员会顾问邵一鸣说：“现有的变异株仅是中和抗体的程度下降，但仍然还是维持在50%以上的保护率，所以说现有的疫苗可以应付变异病毒，但是很重要的是大家要快一点接种，因为病毒的变异会继续发生，要想阻断它变异，防止完全能逃脱疫苗的免疫监视的变异株，我们就要阻断它传播，不给它机会继续去变异。”因此，除了少数不建议接种新冠疫苗的人群，其他民众都应该早日接种，这样可以有效减少病毒的传播。近日来，我们张如旭教授团队收到了许多腓骨肌萎缩症（CMT）患友的咨询，由于新冠疫苗可能会产生各种各样的不良反应，CMT患友们不清楚自己目前的身体状况是否适合接种疫苗。为此，我们搜集了国内外的资料，在此处统一为大家解答疑惑。一、新冠病毒和新冠疫苗介绍新冠病毒是冠状病毒的一种，因病毒包膜上有向四周伸出的突起，形如花冠而得名。新冠病毒的结构像一个球体，包括核心和外膜，核心是核糖核酸（RNA），是病毒的遗传物质，即病毒“繁衍”所需的“生命之源”，外膜由多种蛋白质组成，可以保护核酸，入侵细胞，引起免疫反应等。此图为清华大学生命科学学院李赛实验室和奥地利Nanographics公司、沙特阿拉伯阿卜杜拉国王科学技术大学伊万·维奥拉团队合作的新冠病毒高清科普影像。针对新冠病毒的结构，可以将我国目前正在使用的新冠疫苗分为三种类型，分别是腺病毒载体疫苗，灭活疫苗和重组蛋白疫苗。这三种疫苗的特点列举如下：① 腺病毒载体疫苗只需要打一针，通俗地说，这种疫苗就像一辆搭载了新冠病毒核酸片段的货车，可以高效地把新冠病毒核酸片段送到人体的细胞内表达抗原，即引起免疫系统的保护反应、产生抗体的“侵入者”，所以单针接种就可诱导免疫保护反应；② 灭活疫苗是大家熟悉的传统疫苗，需要打两针，它将新冠病毒灭活以后作为抗原接种到人体，所以疫苗的成分和天然的病毒结构最接近；③ 重组蛋白疫苗需要打三针，它是将最有效的抗原成分通过基因工程的方法制作成的疫苗。尽管这三种疫苗类型不同，但都是安全和有效的。新冠疫苗进入人体以后，会激活人体免疫系统产生特异性抗体并“留下案底”，若我们在接种疫苗后再次接触到新冠病毒，人体的免疫系统就能识别它并迅速做出反应，迅速有效地杀灭入侵的病毒。不过，免疫系统作为保卫人体健康的卫兵，有时遇到“不法分子”所产生的免疫反应过于激烈，就会对人体造成损害。因此，官方对于哪些人群不建议接种新冠疫苗也作出了详细解释，避免不必要的风险。二、不建议接种新冠疫苗的人群以下是我国官方给出的新冠疫苗接种不适宜人群或疫苗接种禁忌症[1]：① 目前尚无可用于3岁以下儿童的新冠疫苗，国药集团中国生物北京生物制品研究所新冠病毒灭活疫苗已获批在 3～17 岁人群中紧急使用，许多地区已经开始陆续启动针对12-17岁青少年的新冠疫苗接种工作；② 孕妇、哺乳期妇女；药物不可控的高血压、糖尿病并发症等患者；③ 处于发热期的人员；④ 既往发生过疫苗接种严重过敏反应的人员；⑤ 患有血小板减少症或出血性疾病的患者；⑥ 患有惊厥、癫痫、其他进行性神经系统疾病和精神疾病史或家族史的患者；⑦ 已被诊断为患有先天性或获得性免疫缺陷、HIV感染、淋巴瘤、白血病或其他自身免疫疾病的患者；⑧ 严重的肝肾疾病、严重的呼吸系统疾病、严重的心血管疾病患者；⑨ 药物不可控制的高血压、糖尿病并发症等患者，或处于各种急性疾病或慢性疾病急性发作期的患者；⑩ 恶性肿瘤患者。接种后出现卒中、吉兰巴雷综合征、面神经麻痹、横贯性脊髓炎和急性播散性脑脊髓炎的病例也有报道，但是目前没有证据显示以上患者的疾病发作与疫苗接种有因果关系[2]。根据目前的经验来看，神经系统疾病并不是接种新冠疫苗的绝对禁忌症，但对于患有多发性硬化、横贯性脊髓炎、吉兰巴雷综合征等可能需要服用免疫抑制剂的患者而言，接种新冠疫苗后出现不良反应的风险可能会比正常人群的风险大[3]。三、接种新冠疫苗的不良反应有哪些？通过查阅国内外报道的新冠疫苗接种后的不良反应事件，我们发现，最常见局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳、乏力、发热为主，还包括肌肉酸痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。涉及神经系统的症状包括头晕、头痛、肌肉痉挛、肌痛和感觉异常，肢体震颤、复视、耳鸣、发声困难、癫痫发作和带状疱疹再激活的病例比较少见。不良反应通常在两到三天内会自然缓解，若症状较重建议就医。四、接种新冠疫苗是否会加重CMT患者的病情？目前没有证据显示接种新冠疫苗会诱发或加重CMT患者的病情，所以CMT患者可以进行新冠疫苗接种，出现不良反应的风险与正常人一样。但如果CMT患者同时患有以上列出的不建议接种疫苗的疾病，建议先调整好身体状态，待身体尽量处于正常状态时再去接种。五、注意事项① 新冠病毒疫苗过敏的患者比例不高，“过敏体质”、备孕者均可以接种[4] ；② 接种疫苗不可心急，建议按照规定时间按时补种第二针或第三针；③ 接种疫苗可以在一定程度上降低感染风险，但任何疫苗的保护效果都不能达到100%，所以大家还是要注意加强自身防护，勤洗手，多通风，少走动。参考文献[1] 疫苗接种八大关切，权威回应来了！.新华网.2021年1月4日 20:10:10[2] Lu L, Xiong W, Mu J, et al. The potential neurological effect of the COVID-19 vaccines: A review. Acta Neurol Scand. 2021;144(1):3-12.[3] Goss AL, Samudralwar RD, Das RR, Nath A. ANA Investigates: Neurological Complications of COVID-19 Vaccines. Ann Neurol. 2021;89(5):856-857.[4] “过敏体质”、备孕者能否接种新冠疫苗？专家回应来了.新华网.2021年4月6日 19:24:342021年08月13日3906
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吕振邦主治医师 北京华信医院 骨科 什么是腓骨肌萎缩症？腓骨肌萎缩症(CMT)不是单独的疾病，而是一组影响手臂和腿部运动与感觉的神经疾病。这些疾病都有家族遗传性且症状相似，故归为一类。不同类型的CMT是由许多不同基因的问题引起。CMT以3位首次发现的医生命名(Charcot-Marie-Tooth)。有何症状？通常出现小腿的无力和感觉下降，并发生足部问题，手部和腕部有时也会受累。CMT1(最常见的CMT)症状通常始于儿童期，可包括：可包括：足部和小腿肌肉的无力–常导致反复的踝关节扭伤。足部问题，如高弓足和锤状趾(足趾在中间关节处向上弯曲)小腿在踝部附近很细而腓肠部位较宽(像倒置的香槟酒瓶或鹳腿)–是由于踝部附近的肌肉很少。足部麻木或无法感觉到放脚的地方–可造成患者动作笨拙和经常跌倒。异常的脊柱弯曲–称为“脊柱侧凸”和“脊柱后凸”，该表现通常晚于其他症状。其他类型CMT患者的症状可能略有不同，例如，CMT2引起的感觉下降程度通常比CMT1严重。我应该就诊吗？应该。如果您发生腿部或手臂的无力或感觉下降，请就诊。如果您有亲属存在CMT，请务必告诉医生。我需要接受检查吗？可能需要。如果您发生CMT的症状，医护人员会问您问题并进行体格检查。如果不确定症状的原因，您可能需要接受如下检查：血液检测–判断是否有造成CMT的基因异常。神经传导检查或肌电图–可显示控制手臂或腿部的神经传导电信号的功能状况，还可显示肌肉能否对这些神经电信号正常应答。如何治疗？主要涉及与作业治疗师或理疗师合作，您会从中学习新的方法来完成必需事务，如走路和爬楼梯。您还会学习特殊的拉伸和锻炼方法，以更好地控制手臂和腿部。如果您的肌肉因CMT而发生痛性痉挛或太过紧张，他们还可教您帮助肌肉放松的方法。其他措施是使用手杖、助行器、特殊的鞋子和其他设备。理疗师可为每位患者推荐最有用的设备。有相关足部问题的患者有时还需要手术。我需要做些其他事情吗？应该。须确保您所有的医护人员都知道您患有CMT，以免开具加重CMT的药物。可进行运动和避免体重增加，以维持尚存的肌肉力量。如果我想生育小孩怎么办？请询问医生您的孩子患CMT的几率。2021年07月11日1031
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张如旭主任医师 湘雅三医院 神经内科 腓骨肌萎缩症(CMT)为最常见的遗传性周围神经病，发病率为1/2500,主要临床症状表现为儿童或青少年期起病，进行性的四肢远端肌无力和肌萎缩，常伴轻中度感觉障碍。CMT目前尚无特效药物治疗，主要为对症支持治疗。CMT分为脱髓鞘型CMT（CMT1）、轴突型CMT（CMT2）、中间型CMT（IM-CMT）。患者的遗传特征、已存在的周围性神经病变会影响神经对药物神经毒性作用的敏感性，腓骨肌萎缩症的患者的不合理用药会诱发神经病变恶化。 随着越来越多的药物神经毒性副作用的发现、已发现神经毒性作用药物的适应症扩大等因素，患者用药时需注意药物加重神经病变的风险，以下为腓骨肌萎缩症的用药风险分层：1.明确高风险药物：长春新碱。2.中高风险药物：胺碘酮、硼替佐米、顺铂、卡铂、奥沙利铂、秋水仙碱(延期使用)、氨苯砜、迪达诺辛、紫杉烷类(紫杉醇，多西他赛)沙利度胺、扎西他滨、二氯乙酸盐、双硫仑、氯金酸钠、来氟米特、利奈唑胺(长期使用)、甲硝唑/米索咪唑(长期使用)、呋喃妥英、一氧化二氮(吸入滥用或维生素B12缺乏)、哌克昔林、吡哆醇(高剂量)、司他夫定(d4T)、苏拉明、他克莫司。3.不确定或小风险药物：5-氟尿嘧啶、阿霉素、氯喹、阿糖胞苷(高剂量)、环孢素A、乙胺丁醇、依托泊苷、吉西他滨、灰黄霉素、六甲嘧胺、肼拉嗪、异环磷酰胺、英夫利昔单抗、异烟肼、甲氟喹青霉胺、青霉素-高剂量静脉注射、苯妥英、鬼臼树脂、舍曲林(左洛复)、他汀类药物、肿瘤坏死因子α、α-干扰素。4.可疑风险药物：别嘌呤醇、阿米替林、氯霉素、氯丙噻嗪、西咪替丁、氯喹尼、氯贝特、依那普利、氟喹诺酮、加巴喷丁、锂、导眠能、吩噻嗪、普罗帕酮、磺胺类药物、柳氮磺胺嘧啶。注意：腓骨肌萎缩症的患者在合并其他疾病时，需详细咨询主管医生，根据神经病变恶化的风险、预期的治疗效果及可用的等效的替代治疗方法之间权衡，合理选择药物。2021年04月12日2336
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马昕主任医师 上海市第六人民医院 骨科-足踝外科 华山医院门诊，一位16岁男孩在父亲的搀扶下缓慢走入，他不同寻常的步态引来了旁观者的侧目，但看这孩子却无外伤迹象，神情表现也不像有大脑受损，着实令人好奇。其实，男孩2年前开始出现双侧足跟无法着地，逐渐加重，在当地医院做了相关检查后，被告知目前没有有效的治疗方法，只能进行手术矫形。父子二人今日是来寻找足踝外科专家马昕教授的帮助。 马昕教授接诊后，对男孩进行了详细查体，结合外院的活检报告、神经电生理报告，初步诊断这是一种叫“腓骨肌萎缩症”的罕见病，并建议手术治疗。父亲本就是慕名而来，当然相信马教授的判断，登记了住院卡。马教授依据男孩的畸形特点，为其前后分别进行了左右足的个性化矫形手术，手术成效显著。最近一次的随访，男孩已经健步如飞，他感谢马教授给了他一条新的起跑线。 腓骨肌萎缩症对大家而言可能很陌生，但它却是儿童中最普遍的遗传性神经肌肉疾病，其常见及显著的表现就是足部畸形，因此腓骨肌萎缩症也就成为了华山足踝外科的常客。下面就让我们一起来了解一下它的庐山真面目。 腓骨肌萎缩症，临床表现以腓骨长短肌萎缩为主要特征，因此得名。是国家《第一批罕见病目录》中第17号罕见病，于1886年由Charcot、Marie和Tooth首次报道，因此又名Charcot-Marie-Tooth病（CMT）。 一、病因 CMT，又名遗传性运动感觉神经病。顾名思义，它是一类遗传性疾病，但遗传方式多样，有常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传、伴x遗传。CMT目前认为是单基因病，迄今已发现致病基因80多个，常见有PMP22、MPZ、EGR2等。其发病率约为40/10万。 二、临床表现 CMT以周围神经的脱髓鞘病变或轴突变形为病理改变，以足部畸形为主要临床表现，婴儿到成年均有可能起病，进展速度不一。 1.足部畸形 CMT多累及下肢神经，引起下肢肌肉萎缩，肌力减退，临床上多见高弓足、内翻足、马蹄足等单一畸形或合并畸形，并可伴有爪形趾畸形，平足畸形则较为罕见。 2.感觉异常 四肢末梢可出现袜套样感觉减退和异常，以下肢较多见。 3.反射减退 下肢牵张反射如膝反射、踝反射等可有减退。上肢肌肉牵张反射减退则较少。 4.步态异常 由于下肢肌肉无力、肌肉挛缩、足部畸形，导致患者步态异常，常见步态有跨阈步态。 5.下肢疼痛 足踝部疼痛多由于畸形、步态异常造成，少见于感觉异常造成的疼痛。膝髋部疼痛多是因为步态异常后，膝髋进行功能代偿导致。 三、诊断及分型 初步诊断依据临床表现、神经电生理检查、神经肌肉活检。确诊依靠基因检测。 1.体格检查：足部畸形如高弓足、内翻足、马蹄足等，腓骨肌、胫前肌、胫后肌或拇长伸屈肌等肌力减退，可伴有趾端感觉减退或异常，膝、踝反射可减退。 2.神经电生理检查：表现为周围神经损害表现，神经传导速度减慢或不变。 3.神经肌肉活检：肌肉活检提示周围神经源性肌萎缩。神经活检提示脱髓鞘或轴突变性。 4.基因检测：检测出CMT致病基因可确诊。活检提示脱髓鞘病变时优先检测PMP22；提示轴突变性时优先检测MFN2；提示脱髓鞘病变伴母方家族史时优先检测GJB1。 四、治疗措施 针对CMT病因目前尚无有效治疗，仅能对症治疗，缓解进展，纠正畸形。 对于起病不久、进展缓慢的患者，多数表现为肌力减退或可复性畸形，可以通过佩戴踝足矫形器和功能锻炼、康复训练等延缓畸形进展。 对于起病已久、出现僵硬性畸形的患者，则建议进行矫形手术，纠正足部畸形，恢复患者步态。 对于骨骼尚未发育完全的儿童，可行软组织手术以预防严重骨性结构的畸形，待发育完全后再依据骨性畸形程度再行处理。对于骨骼发育完全的患者，可联合软组织手术和骨性手术，以构建足的正常形态和肌力平衡。 依据患者畸形特点、肌力情况、病情进展速度等多方面因素，矫形手术有多种选择及组合。常见软组织手术有跟腱延长、胫前肌外置、胫后肌前置、腓骨肌加强等，骨性手术有跟骨截骨、第一跖骨截骨、关节融合等。 尽管现在还无法根治腓骨肌萎缩症，但正如马昕教授常说的一句话“办法总比困难多”，借助多种有效的矫形术式，腓骨肌萎缩症造成的足部畸形已不是患者的拦路虎了。2020年08月05日2565
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朱冬青主治医师 复旦大学附属华山医院 神经内科 很多患者门诊做了基因检查，查出有基因问题。其中一部分确诊为腓骨肌萎缩症。那今天就来谈谈腓骨肌萎缩症。1.什么是腓骨肌萎缩症？复旦大学附属华山医院神经内科朱冬青腓骨肌萎缩症(Charcot-Marie-Tooth, CMT)不是一个单独的疾病，而是一组影响手臂和腿部运动与感觉的神经疾病。因为这些疾病都有家族遗传性并且症状相似，故被归为一类。不同类型的CMT是由许多不同基因的问题所引起。2.腓骨肌萎缩症有何症状？通常，CMT患者会出现小腿的无力和感觉下降，并发生足部畸形，手部和腕部有时也会受累。CMT1型(最常见的CMT)的症状通常开始于儿童期，可包括：●足部和小腿肌肉的无力这种无力常导致患者反复发生踝关节扭伤。●足部问题，如高弓足和锤状趾(足趾在中间关节处向上弯曲)●小腿在踝部附近很细而腓肠部位较宽(像倒置的香槟酒瓶或鹳腿)这种腿部外观是踝部附近的肌肉很少造成的。●足部麻木或无法感觉到放脚的地方这可造成患者动作笨拙和经常跌倒。●异常的脊柱弯曲描述这些弯曲的医学术语是“脊柱侧凸”和“脊柱后凸”，该表现通常晚于其他症状。其他类型CMT患者的症状可能略有不同，例如，CMT2型引起的感觉下降程度通常比CMT1严重。不同类型严重程度和出现症状的时间可能有所不同。3.应该就诊吗？应该。如果您发生腿部或手臂的无力或感觉下降，请前去就诊。如果您的家族中有人存在CMT，请务必告诉医生。4.需要接受检查吗？如果您发生CMT的症状，医护人员会问您问题并进行体格检查。如果他们不确定导致症状的原因，您可能需要接受如下检查：●血液检测用以判断患者是否有可造成CMT的基因。●神经传导检查或肌电图这些检查可显示控制手臂或腿部的神经传导电信号的功能状况。5.腓骨肌萎缩症如何治疗？CMT的主要治疗方法涉及与作业治疗师或理疗师合作，您会从中学习新的方法来完成您的日常生活，如走路和爬楼梯。您还会学习特殊的拉伸和锻炼方法，以帮您更好地控制手臂和腿部。如果您的肌肉因CMT而发生痛性痉挛或太过紧张，他们还可教您帮助肌肉放松的方法。对CMT患者有帮助的其他措施是使用手杖、助行器、特殊的鞋子和其他设备。理疗师可为每位患者推荐最有用的设备。因CMT而出现足部问题的患者有时还需要手术纠正其问题。6.还有其他事情需要做吗？应该。您应确保您所有的医生和护士都知道您患有CMT，以免他们为您开具会加重CMT的药物。进行运动、避免体重增加可能也有裨益，这有助于维持您尚存的肌肉力量。7.如果我想生育小孩怎么办？如果您想生育小孩，请询问医生您的孩子有多大几率会发生CMT。2020年05月16日3672
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袁云主任医师 北京大学第一医院 神经内科 这是一种罕见病，早期的诊断和治疗非常关键，但往往被延误数年。1. 什么表现？该病常于儿童晚期或青春期发病，表现为进行性、对称性的四肢远端肌萎缩，先是足和下肢，产生马蹄内翻足和爪型趾、锤状趾畸形，常伴有弓形足和脊柱侧弯，可见小腿甚至大腿的下1/3肌肉无力和萎缩，形似鹤腿或倒置酒瓶状。数年内可波及手肌和前臂肌，手肌萎缩，变成爪型手。感觉障碍一般不明显。腱反射减弱或消失，可伴自主神经功能障碍和营养代谢障碍。2. 是什么病？腓骨肌萎缩症又称Charcot-Marie-Tooth病或遗传性运动感觉性周围神经病，是遗传性周围神经病中最常见的类型，发病率为1/2500。根据神经传导检查分为1型（脱髓鞘型）和2型（轴索型），基因定位后细分为不同的亚型。此病进展缓慢，预后尚好，大多数患者发病仍可存活数十年，对症处理可提高生活质量。3. 怎样确诊？神经传导检查可以发现1型以神经传导速度减低（正中神经运动传导速度低于38m/s）； 2型以神经传导速度正常或轻度减慢。需用基因分析的方法来确定各亚型。4. 怎么治疗？可用维生素类药物促进病变神经纤维再生；垂足或足畸形可穿着矫形鞋，针灸理疗等可增强肌肉收缩功能，踝关节挛缩严重者可行手术松解或跟腱移植；勿过度劳累，注意保暖。有一些患者和基因突变诱发的免疫异常有关，为激素反应性CMT，可以给予糖皮质激素治疗，CMT1A也可以采用巴氯酚、山梨醇以及纳曲酮治疗。而髓鞘减少的患者可以使用他莫西芬增加髓鞘，髓鞘太多患者可以使用雷帕霉素减少髓鞘。5. 找谁看病？国内有多个研究团队，除我们之外北京还有中日友好医院、北京大学第三医院、解放军总医院、可以到神经内科找专家看病，北京大学第一医院神经内科的专家包括吕鹤、孟令超、张巍、王朝霞、袁云。通过以下方式预约：① “北京大学第一医院服务号” 微信公众号；②支付宝生活号关注“北京大学第一医院”；③网络预约请登录北京市预约挂号统一平台www.114yygh.com，实名注册后预约；④电话预约：(010)114。2020年01月28日4850
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