肥厚型心肌病

在症状性梗阻性肥厚型心肌病的药物治疗部分，根据目前临床研究结果，指南首次针对心肌肌球蛋白抑制剂，主要是Mavacamten（简称M药），提出了推荐意见：对于使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子通道阻断

大量研究显示，心脏性猝死（SCD）是肥厚型心肌病（HCM）患者的首位死亡原因，也是HCM 最严重的并发症之一，最常见的病理生理机制是致命性室性心律失常。因此，HCM患者在初诊时即应进行SCD 风险评估

肥厚型心肌病（HCM）是一种以心肌肥厚为特征的最常见遗传性心脏病，是导致青少年和运动员猝死的主要原因之一。肥厚型心肌病的发生率是1/500，随着诊断技术的进步，现在研究发现发生率甚至高达1/200。本

提出了肥厚型心肌病（HCM）的临床分期根据Olivotto等研究，提出HCM的临床分期，共分为4期：Ⅰ期（nonhypertrophic，无肥厚期/临床前期）、Ⅱ期（classicphenotype，典型表型期）、Ⅲ期（adverseremodeling，不良重构期）和Ⅳ期（overtdysfunction，显著功能障碍期/终末期）（图1）。

更新肥厚型心肌病（HCM）的患病率目前认为，HCM是一种全球性的疾病，全球有超过120个国家有HCM患者，估计超过2000万人患有HCM，其中，中国有超过100万HCM患者。既往根据心脏彩超筛查的流行病学调查结果显示，成人HCM的患病率为0.16%-0.23%，平均为0.20%，即500人有1人。目前，随着基因检测的推广应用，心脏磁共振检查的开展等，临床诊断和未诊断的HCM患病率估计达到0.50%，即大约200人中有1人。其中，90%是临床未识别的，只有10%是临床识别或诊断的HCM，其中6%是有症状的，4%是无症状的。总之，目前HCM患病率较前增加，但是多数患者临床未被诊断。因此，需要加强对HCM家系成员及临床上有某些表现患者的筛查，早期诊断HCM。

细化了肥厚型心肌病（HCM）的定义：本指南指出，HCM是一种主要由编码心肌肌小节蛋白基因突变引起的，呈常染色体显性遗传的，以心室壁增厚为主要表现（典型特征）的原发性心肌病，需要除外其他可以引起心室壁增厚的生理因素，心脏疾病，系统性疾病或代谢性疾病等。该定义与2020年美国HCM指南类似，与2014年欧洲HCM指南不同，强调HCM主要是由肌小节蛋白基因突变引起，排除了其他非肌小节蛋白基因突变引起的表现为心室壁增厚的“拟表型”。这种定义的细化是为了强调在诊断HCM时要注意与其他疾病的鉴别诊断。因为这些疾病的治疗是不一样的。

一、肥厚型心肌病的治疗目前肥厚型心肌病的治疗目标主要是为了缓解临床症状，改善心脏功能，延缓疾病进展，预防、治疗并发症，改善患者的预后。1.药物治疗：在药物方面，既往多为β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂、丙吡胺西苯唑啉等传统治疗药物。β受体阻滞剂(美托洛尔、比索洛尔等)是HCM治疗的一线药物，有效缓解劳力性呼吸困难、胸痛等症状，改善左室流出道梗阻。非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫䓬）主要用于对β受体阻滞剂应用无效或有禁忌的。维拉帕米可有效缓解症状，提高活动耐量，改善左室舒张功能。近年来针对新治疗靶点和新的资料药物相继出现，包括传统药物用于治疗肥厚型心肌病的新治疗靶点，抑制心肌纤维化的相关药物如氯沙坦、螺内酯等；以及心肌球蛋白抑制剂Mavacamten。针对肥厚型心肌病治疗的创新药物Mavacamten于2022年4月份获得美国FDA批准临床使用，该药物一直受到临床医生和患者的关注与期待，Mavacamten是小分子的选择性变构抑制剂，靶向作用于心肌肌球蛋白ATP酶，能够减少肌动蛋白-肌球蛋白横桥的形成。EXPLORER-肥厚型心肌病研究显示，症状性梗阻性肥厚型心肌病患者在接受Mavacamten治疗30周后，运动后左室流出道压力阶差、最大耗氧量（pVO₂）、运动耐量和NYHA功能分级都得到了显著改善。（关于药物治疗方面的相关研究和详细内容，近期将上传我自己归纳总结已经发表在国内权威期刊的综述供您阅读和了解。）2.手术治疗：对于药物难治性肥厚型心肌病患者，手术治疗方案主要包括室间隔部分心肌切除术和酒精消融术。对于静息或运动状态下的左室流出道压力阶差≥50mmHg的药物难治性症状性肥厚型心肌病患者，应考虑在有经验的中心行室间隔部分心肌切除术以缓解左室流出道梗阻。对于部分症状较轻的肥厚型心肌病患者，也可以考虑行室间隔部分心肌切除术。对于不适合手术的药物难治性症状性肥厚型心肌病，酒精室间隔消融术是主要的替代治疗方式。如患者存在猝死高风险或室间隔瘢痕引起的室性心律失常，可考虑预防性地植入ICD。 二、肥厚型心肌病患者日常生活有哪些注意事项？1.肥厚型心肌病患者应避免应避免竞技性、暴发性的体育运动，刺激性的娱乐活动和高强度的体力活动，无症状肥厚型心肌病患者可参加低强度运动和娱乐活动；当患者有进行更高强度的锻炼或训练的意愿时，应当通过患者和肥厚型心肌病专家护理团队共同决策，对潜在风险进行全面认知；2.肥厚型心肌病患者未植入ICD且没有任何SCD危险因素时，可从事车辆驾驶；无症状的肥厚型心肌病患者可从事飞机驾驶。但从事重体力劳动（如建筑工作）或高强度体力活动的职业（如运动员、执法人员、消防人员）可能给肥厚型心肌病患者及公众带来风险。梗阻性肥厚型心肌病患者，无论有无临床症状，均建议不能从事商业驾驶工作；工作环境易造成脱水的职业也不适合肥厚型心肌病患者，如桑拿服务人员、高温瑜伽等；3.多数肥厚型心肌病女性能够很好地耐受妊娠，但妊娠会引起血浆容量和心输出量增加、全身血管阻力降低和高凝状态，使得患肥厚型心肌病的母亲及胎儿的风险增加，尤其是合并左心室流出道梗阻和左心室舒张功能异常患者，对容量负荷的耐受性较差；4.饱餐可能诱发胸痛，特别是左心室流出道梗阻患者，建议少食多餐，避免饮酒，建议戒烟，保持健康的体质指数；5.肥厚型心肌病患者可享受正常性生活，但用于改善性功能的药物如西地那非等会扩张动静脉血管，加重左心室流出道梗阻，应避免使用；对于肥厚型心肌病患者，回归社会正常生活并不是太大问题，但是患者首先要保持一个正常的心理状态，肥厚型心肌病有轻重之分，出于病情考虑，有些患者需要卧床休息，但是大多数患者还是可以参与到工作中去，但需要遵医生在工作和生活起居方面提出的要求和建议。

肥厚型心肌病有哪些症状？1.劳力性呼吸困难：劳力性呼吸困难是肥厚型心肌病患者最常见的症状，即活动、运动时出现喘憋、胸闷等，在有症状的患者当中，90%以上有此表现。2.胸痛：25%~30%的肥厚型心肌病患者有胸痛不适的症状，多呈劳力性胸痛，也有不典型的疼痛持续发生且发生于休息时及餐后，但冠状动脉造影正常。 3.心悸：心悸通常与心功能减退或心律失常有关。4.房颤：房颤是肥厚型心肌病患者中非常常见的心律失常，是症状和生活质量恶化的重要原因。肥厚型心肌病患者的房颤患病率比一般人群高4-6倍。5.晕厥或先兆晕厥：15%~25%的肥厚型心肌病患者至少发生过一次晕厥，另有20%的患者有先兆晕厥，一般见于活动时。 6.心脏性猝死：心脏性猝死、心衰和血栓栓塞是肥厚型心肌病死亡的三大主要原因。SCD多与致命性心律失常有关，多为室性心动过速（持续性或非持续性）、心室颤动，亦可为停搏、房室传导阻滞。 肥厚型心肌病常见病因是什么？绝大部分肥厚型心肌病为常染色体显性遗传病，约60%的成年肥厚型心肌病患者可检测到明确的致病基因突变，其中40~60%为编码肌小节结构蛋白的基因突变，5%~10%是由其他遗传性或非遗传性疾病引起，另外还有25%~30%为不明原因心肌肥厚。常染色体显性遗传的肥厚型心肌病患者，其子代有50%概率遗传到该致病突变基因，故我们推荐所有临床诊断为肥厚型心肌病的患者及其一级亲属进行基因筛查。肥厚型心肌病需要做哪些常规检查？对于疑似肥厚型心肌病患者，需进行全面的体格检查和完整的心脏病史及三代家族史筛查，除了进行全面的心脏病史和家族史信息收集、体格检查以外，还需进行心电学、影像学等检查；肥厚型心肌病患者心电图变化出现较早，可先于临床症状，所有患者都应进行心电图检查；心室壁增厚是诊断肥厚型心肌病的必备条件，可以采用多种不同心脏影像学检查方法，如超声心动图、心脏磁共振（CMRI），在某些情况下还需要基因检测协助诊断；经胸超声心动图是大部分肥厚型心肌病患者的首选检查方法，用于疾病诊断、确定肥厚程度、筛查左室心尖室壁瘤、评估左室收缩和舒张功能、二尖瓣功能及筛查评估左室流出道梗阻严重程度，所有患者都应进行全面的超声心动图检查；磁共振可以识别左室心肌肥厚的重点区域，准确评测最大室壁厚度，且可用于评估心肌纤维化程度。在诊断不明确、超声成像不佳、无法明确是否植入心脏复律除颤仪时，磁共振可作为有效的辅助检查。