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孙元亮副主任医师 广东省人民医院 呼吸内科 一、概述肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等致病微生物，以及放射线、吸入性异物等理化因素引起。临床主要症状为发热、咳嗽、咳痰、痰中带血，可伴胸痛或呼吸困难等。幼儿性肺炎，症状常不明显，可有轻微咳嗽。细菌性肺炎采用抗生素治疗，7～10天多可治愈。病毒性肺炎的病情稍轻，抗生素治疗无效。二、病因引起肺炎的原因很多，如细菌（肺炎球菌、甲型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等）、病毒（冠状病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等）、真菌（白念珠菌、曲霉菌、放射菌等）、非典型病原体（如军团菌、支原体、衣原体、立克次体、弓形虫、原虫等）、理化因素（放射性、胃酸吸入、药物等）。按解剖部位可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。按病程分为急性肺炎、迁延性肺炎、慢性肺炎。三、临床表现本病起病急骤，常有淋雨、受凉、劳累等诱因，约1/3患者有上呼吸道感染史。自然病程7～10天。1.寒战、高热典型症状为突然寒战、高热，体温高达39℃～40℃，呈稽留热型，伴有头痛、全身肌肉酸软、纳差。使用抗生素后热型不典型，年老体弱者仅有低热或不发热。2.咳嗽、咳痰早期为刺激性干咳，继而咯出白色黏液痰或带血丝痰，1～2天后，可咯出黏液血性痰、铁锈色痰、脓性痰，消散期痰量增多，痰黄而稀薄。3.胸痛常有剧烈胸痛，呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加重，可向肩或腹部放射。下叶肺炎可刺激隔胸膜引起腹痛，可被误诊为急腹症。4.呼吸困难因肺实变致通气不足、气体交换障碍、动脉血氧饱和度降低而出现发绀、胸痛、呼吸困难。5.其他症状少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状，重症时可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。四、检查1.血常规检查包括血白细胞总数及分类。如果白细胞总数超过10×109个/L，中性白细胞百分比超过70%，则提示为细菌引起的肺炎。老年或幼儿可能增高不明显。2.痰培养痰液标本尽可能在应用抗生素前采集。直接涂片，光镜下观察细胞数量，每低倍视野鳞状上皮细胞<10个，白细胞>25个，或鳞状上皮细胞/白细胞<1：2.5，可作为“合格”标本接种培养。痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度≥107cfu/ml，可认为是肺炎的致病菌；≤104cfu/ml，则为污染菌；介于两者之间，应重复痰培养。连续二次分离到相同细菌，浓度105～106fu/ml，可认为是致病菌。3.血和胸腔积液培养血和胸腔积液培养是肺炎病原学诊断的方法。血和痰培养分离到相同细菌，可确定为肺炎的病原菌。由于血或胸腔积液标本的采集均经过皮肤，故需排除操作过程中皮肤细菌的污染。明确病原学诊断有助于临床治疗，尤其对于医院获得性肺炎。4.X线胸片检查这是肺炎的重要检查方法，有助于肺炎的诊断。5.CT、MRI检查对于经X线胸片检查不能确诊的患者，可进行CT、MRI检查，以明确诊断。五、诊断根据患者有受凉病史，有发热、咳嗽、咳痰及肺实变的临床表现，痰培养、血常规、胸片的检查，作出诊断一般不难。六、鉴别诊断1.肺结核多有全身中毒症状，午后低热、盗汗、疲乏、无力、体重减轻、失眠、心悸等症状。X线胸片可见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核杆菌。常规抗菌药物治疗无效。2.肺癌常有吸烟史。有咳嗽、咳痰、痰中带血症状。血白细胞计数不高，痰中若发现癌细胞可以确诊。可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症不易消散，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。必要时做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查。3.急性肺脓肿早期临床表现相似。随着病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特佂。X线片显示脓腔及液平面。4.肺血栓栓塞肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。X线胸片示局部肺纹理减少，可见尖端指向肺门的楔形阴影，常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助进行鉴别。5.非感染性肺部浸润需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。七、并发症本病可并发肺水肿、败血症、感染性休克、支气管扩张等疾病。八、治疗患者除了卧床休息、大量饮水、吸氧、积极排痰外，肺炎治疗的最主要环节是抗感染。细菌性肺炎的治疗包括针对病原体治疗和经验性治疗。前者根据痰培养和药物敏感试验结果，选择体外试验敏感的抗菌药物；后者主要根据本地区肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物。此外，还根据患者的年龄、基础疾病、疾病严重程度、是否有误吸等因素，选择抗菌药物和给药途径。疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。病情稳定后可将静脉途径改为口服治疗。肺炎抗菌药物疗程至少5天，多数患者要7～10天或更长疗程，体温正常48～72小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。肺炎临床稳定标准为：①体温≤37.8℃；②心率≤100次/分；③呼吸频率≤24次/分；④血压：收缩压≥90mmHg；⑤呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥9O%或PaO2≥60mmHg；⑥能够经口进食；⑦精神状态正常。治疗有效的临床表现为体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞计数逐渐恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。如72小时后症状无改善，其原因可能有：①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药。②特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等。③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）。④非感染性疾病误诊为肺炎。⑤药物热。需仔细分析，作必要的检查，进行相应处理。2019年08月31日4584
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王世民主治医师 聊城市第二人民医院 综合内科 之前在这个科室也住过一些比较严重的这个肺炎感染患者很容易出现高热，哎，这种情况要选择物理降温，比如说冰敷，还有酒精擦浴，通过物理降温呢，如果治疗不好呢啊，可以选择这个退烧的药物啊，不能啊，一有发烧就马上拥有了退烧药物啊，一般我们是选择吧38，哎度。 哎以上选择a可以选择这个退热栓或者布洛芬悬液，哎比较安全的退热药物，其次呢，哎高烧啊，使这个感染加重情况下又积极控制感染，哎，这才是最重要的控制感染，一方面，如果单一抗生素不能控制要选择联合抗药物还要注意多喝水，可以口服一些清热解毒的药物，哎。 哎，抗炎补水，哎，补液。 具体哪种药物一定要在医生医嘱的选择，不要自己乱服药，哎，否则不仅不治病，而加入病情。2019年08月28日29363
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李逢将副主任医师 战略支援部队特色医学中心 呼吸内科 放射性肺炎的话，对于很多患者来说是比较陌生的，但是对于放疗的，特别是肺癌啊，这个乳腺癌等等一些胸部肿瘤的病人的话是一个比较常见的一个现象啊，那么出现放射性肺炎，及时发现和不及时发现，及早的治疗和不及时的治疗，那么这个患者的预后是差别是很大的，如果发现了放射性皮炎，比如说患者在放疗之后的啊，这个半个月到两三个月左右的时间，这个时候一定要观察，有没有新出现的咳嗽啊，咳痰啊，呼吸困难啊或者发烧啊，胸痛的这些症状啊，如果有这些症状要及时想到这个病那么及时的去做CT，那么发现非常有一些新鲜的生品之后呢，这块儿及时是给予一些激素啊，抗生素啊啊等等的一些治疗之后，那么患者的预后会很好啊，那么非常可以吸收的很好，如果没有及时的去用激素等一些治疗的话，那么可能后面患者就会出现喘息啊，呼吸衰竭，甚至导致患者的这个死。2019年08月24日919
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李耀辉主任医师 陕西省中医医院 肺病科 上半年，门诊上来了一位中年妇女，自诉她有顽固性的皮肤瘙痒，服用我的中药后缓解了，此次来是想要以前我开的药方。仔细交流才知道，该患者2015年8月份因咳嗽3月不见缓解而来我的门诊，当时我要求她拍胸部CT，胸部CT示：右上肺炎性改变。我考虑属慢性肺炎，建议她排查结核，同时结合舌脉给开了清肺化痰的中药，一周后复诊咳嗽减轻，周身瘙痒的症状也缓解了。我又给开了养阴清肺汤调理。患者再没有来就诊。 这次患者来门诊，说她有慢性咳嗽十余年，皮肤瘙痒也有6年多了，尤其是皮肤瘙痒，是全身皮肤痒，无皮疹，皮肤发痒时及其难忍，用手抓破皮肤也不易缓解，多年来让她非常痛苦，皮肤发痒以夜间为主，影响睡眠。白天精神差，发困。到了好多医院皮肤科治疗，西药服用过抗过敏药，中药服用过虫类药，都没有效果。4年前服用我的清肺中药方子后皮肤发痒居然缓解了，患者非常高兴，自己说，没有想到从肺治疗皮肤发痒效果这么好，记得处方里有浙贝母、黄芩等。2016、2017、2018年多次皮肤发痒，都是服用上次的药方缓解的。2019年3月，该药方不慎丢失，最近皮肤瘙痒再次发作，所以专程来就诊。 我看了看这次患者带的胸部CT，有2015年我让拍的，也有2018年交大一附院让拍的胸部CT，对比发现，右上肺慢性炎症范围有所扩大。又从电脑里调出2015年8月份的两次药方，第一个处方成分就是普通的清肺化痰中药，第二个处方就是养阴清肺汤化裁的，两个药方除了防风外，都没有专门用到祛风止痒的药物。清肺能治疗皮肤病，我也在临床上经常遇到，治疗这么顽固性的、长达数年的皮肤发痒，抗过敏药物无效，虫类药也没效，许多皮肤专家也看过，效果不佳。但清肺法效果这么好，确实少见。 我仔细思考这个病例:首先这个患者肺部有慢性炎症，时间也很久了，肺部有郁热了，郁热郁于皮肤，所以皮肤瘙痒难忍，只要肺部病变不除，皮肤发痒就不易缓解。至于皮肤发痒夜间更甚，这与郁热深入营分有关。所以皮肤发痒可以是肺部病变的外在表现。温病学里有“肺热发疹”的证型，用银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶、倍元参主之。而临床上这么典型的、这么顽固的、病程这么久的皮肤发痒居然是肺部疾病的外在表现，非常少见。2019年08月20日4665
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李耀辉主任医师 陕西省中医医院 肺病科 肺炎一般典型的表现是发热、咳嗽、咳痰。但也有些肺炎没有这些表现，而出现别的容易误诊的表现。 有一个70岁的老人来到我的门诊，说自己右胁下疼痛1周时间，很不舒服。我问他有没有胆结石？他说胆囊已经摘除了。右胁下疼痛就这一周，吃了几天药没有效果。我很奇怪，右胁下疼痛不是胆囊炎，是不是阑尾炎？但没有压痛反跳痛。是不是胃炎？饮食正常。无咳嗽无发热无咳痰。我决定拍胸片，排除肺部疾病。胸片显示右下肺炎，做CT进一步明确右下肺炎。用中药加上莫西沙星片，治疗一周后，患者复诊时说，疼痛缓解了，夸我是神医！再开了一周药结束治疗。右胁下疼痛，拍胸片检查很出人意料，结果很惊喜，居然是肺炎引起的右胁下疼痛。2019年08月16日1801
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