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练磊主任医师 中山六院 结直肠肛门外科 老王今年刚满60岁，准备退休，开始享受天伦之乐。他身体健朗，行动自如，谈吐清晰。平时身体也是没有什么毛病，连感冒发烧等小病也都很少，这辈子基本没有生过什么大病，更别说去过医院了。老王也比较好抽烟、喝酒这一口，平时吃的也是大鱼大肉，基本没有什么忌口的，可谓是“五毒俱全”，但从来没有到医院体检过，虽然老王的单位每年都会组织体检的。又是一年体检时，单位又组织了一次体检，老王一如既往地不愿意去参加体检。但是家里人认为老王年纪大了，做个体检看看身体是否有不适，早期发现问题能够早期治疗，就算没有问题也可以图个心安。在家人积极地劝说下，老王终于参加了单位组织的体检。很多东西表面看起来很好，其实不然，身体也是一样。这一体检后，发现老王的左肺部有一个2.5cm的“结节”，也就是肺里面长了个瘤子。老王在当地医院做了CT检查，明确“结节”性质。由于经济原因，并没有选择做全身PET-CT检查，只做了肺部的增强CT，诊断为“肺癌”，在完善了相关的检查之后，老王在当地医院进行了左肺癌根治术，手术后病理提示肺部的肿物是“中分化腺癌”，并有肺门淋巴结转移，术后进行了多个疗程的化疗。故事到这里，并没有结束……肺癌手术后3个月左右，老王突然好几天没有排便，逐渐出现恶心、腹胀，到最后出现肚子痛得厉害，呈阵发性绞痛。老王这时候到了当地医院急诊，查腹部CT提示：低位结肠梗阻；乙状结肠肠壁增厚，肠腔狭窄，结肠癌待排。经过放胃管、灌肠等一系列保守治疗后，腹部仍然越来越涨，这才转诊到了中山六院。在完善了相关的检查后，行剖腹探查术，发现乙状结肠巨大肿物，侵出肠壁，造成了肿瘤在腹腔里面的播散。主刀医生为老王施行了乙状结肠癌切除。因为肠梗阻导致肠腔积聚了大量的粪便，术中灌洗干净肠道，才把肠管接了回去，还做了“回肠末端造口术”来保护结肠的吻合口。术后病理最终提示为肠癌。结合患者之前的肺癌病史以及会诊肺部手术病理切片，医院最终确诊老王是乙状结肠癌合并肺转移。至此才发现，肺癌的罪魁祸首原来是肠癌！从该病例可以看出，肠癌的临床表现也可以是千变万化的。有时候肠癌的发现并不是一开始首先发现原发的肠癌，而是通过其他途径发现继发的转移病灶或其他部位的不适。那么肠癌是如何转移的呢？肠癌的转移途径局部浸润淋巴途径血行途径种植播散局部浸润结直肠癌首先直接先肠壁深层浸润性生长，向肠壁纵轴浸润发生较晚。估计癌肿浸润肠壁需要1.5~2年时间。在结直肠癌中，主要以肿瘤在肠道深层浸润的层次来评估浸润的范围，当肿瘤突破浆膜层时，也可浸润到临近器官，如子宫、膀胱、输尿管等。淋巴途径结直肠癌都主要经淋巴结转移：结肠癌首先到结肠壁和结肠旁淋巴结，再到肠系膜血管周围和肠系膜血管根部淋巴结；上段直肠癌向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移，下段直肠癌向上方和侧方转移为主。血行途径结肠癌血行转移多见于肝，其次为肺、骨等；直肠癌侵入静脉后沿门静脉转移至肝；也可由髂静脉转移至肺、骨和脑等。种植播散结肠癌脱落的癌细胞可以在腹膜种植转移；直肠癌种植转移的机会较小，上段直肠癌可发生种植转移。老王的肺癌即是肠癌的肿瘤细胞通过血行途径转移到肺部，从而导致肺部肿瘤的发生。如下图：从老王的病例中可以看出：一、晚期肠癌可以没有肠道症状，更别说早期肠癌了！可见进行肠镜筛查有多重要！二、在确诊肺癌的时候，尽管没有肠道相关症状出现时，多留一个心眼，怀疑是不是有肠癌是很有帮助的。有肠道相关症状时更应该引起重视，此举有可能避免漏诊肠癌这个导致肺癌的罪魁祸首。做个肠镜就能发现问题。在出现肺转移的时候，肠癌已经可以说属于晚期了。但如果及早发现，老王也不至于后来出现肠梗阻、腹腔播散、需要造口两次手术了。请大家直接关注“练磊医生”微信公众号，以获得更多的胃肠保健、胃肠疾病治疗知识，并可与练医生互动，排疑解惑。2016年04月29日14404
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陈国涵主任医师 上海市东方医院 胸外科 对于所有部位原发恶性肿瘤来说，肺是最常见的转移部位。肺转移癌占肺部恶性肿瘤的5—10%。如同治疗原发性肺癌一样，只要患者能耐受开胸和肺切除术，局限于肺内的转移癌均主张手术治疗。 肺转移癌临床上分三种类型：1.多发结节型。这种类型最常见，多位于两肺的中下叶或外周胸膜下。一般境界清楚，球形或类球形，密度高于周围组织，大小不等，生长较快。2.单发结节型。在肺野内表现为单个的球型或类球型的孤立性病灶，多数直径小于5cm.。3.淋巴管型。此种类型较为少见，转移癌组织广泛侵及肺淋巴管。 肺转移癌早期多无肺部症状，而是常规体检时发现。两肺多发转移时可出现咳嗽，咯血，胸痛和呼吸困难。因此恶性肿瘤患者术前及术后随访常规肺部X线检查是非常必要的。 手术适应症：1.原发病灶已切除或疾病得到完全控制。2.原发疾病病理组织类型明确。3.转移灶局限于肺内，而无肺外转移。4.病灶能够完全切除。5.病灶完全切除后余肺功能正常。手术时还应考虑其他因素，如原发肿瘤为肾细胞癌，纤维肉瘤等应积极手术，转移瘤切除术后5年生存率较高。原发肿瘤切除或者治愈到肺转移癌的出现时间间隔越长，肺转移癌治疗效果越好。肺转移癌术后再发仍可再次手术。 手术方法：肺转移癌无论一期或分期手术均应最大限度的完全切除转移癌，最大限度的保留正常肺组织。与原发肺癌不同，尽可能锲型切除。常规胸外科切口创伤较大，胸腔镜手术有独到之处。 一般情况下，肺转移癌切除者较未切除者生存期明显延长。国外报道，通过综合治疗，肺转移癌切除者其5年生存率分别为：肾细胞癌可达13—50%；软组织肉瘤可达25—40%；成骨细胞瘤可达20—40%。其他肿瘤如乳腺癌，结直肠癌也可获得长期生存。2009年09月04日7179
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