腹膜炎

治疗前患者急性右上腹疼痛入院，有腹膜炎，经术前ct等检查评估，初步诊断阑尾穿孔伴周围脓肿形成。本例患者阑尾异位，没有位于常规的右下腹，而是右上腹，较为罕见。治疗后治疗后7天目前进食良好，排气和排便正常

腹腔粘连外科治疗理论辨析腹腔粘连定义：腹腔粘连是腹膜间异常纤维连接，由腹腔创伤、感染、炎症、缺血、肿瘤等引发。腹部术后腹腔粘连最为常见，是腹膜创伤愈合过程的病理反应，粘连的严重性和创伤程度正相关。腹腔

继发性化脓性腹膜炎的治疗方法包括：非手术治疗和手术治疗。 一.非手术治疗。对于病情较轻，或者病程较长超过24小时，且腹部体征逐渐减轻者，或者伴有严重心肺疾病不能耐受手术者，可行非手术治疗，包括： 1.采取半卧位，有利于腹腔渗液汇聚于盆腔，方便引流。 2.禁食，胃肠减压，减轻肠道胀气，改善胃肠的血液循环，有利于炎症的局限和吸收。 3.纠正水电解质平衡紊乱。 4.抗生素的使用，强调的是抗生素治疗不能替代手术，有些病例只有手术才可治愈。 5.补充热量和营养支持。 6.镇静止痛。 二.手术治疗。 1.绝大多数的继发性腹膜炎，需要及时手术治疗。 2.手术主要针对原发病的处理。手术切口，要根据原发病变的脏器所在的部位而确定。如果不能确定哪个脏器，最好于右侧旁正中切口为好，方便向上下延长。 3.术中彻底清洁腹腔，充分引流。 4.术后继续禁食，胃肠减压，补液。应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅，选择有效的抗生素。

脆弱拟杆菌主要与大肠埃希菌合并引起腹腔感染，尤其是结肠穿孔、阑尾炎等，治疗脆弱拟杆菌除了硝基咪唑类（甲硝唑、奥硝唑、替硝唑和吗林硝唑）外，还有哪些能够覆盖该菌？ 1.碳青霉烯类，如亚胺培南、美罗培南 2.酶抑制复合制剂，如哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦。 3.头霉素类，如头孢西丁、头孢美唑。 4.克林霉素:目前耐药率在升高，不推荐用于腹腔感染。 5.喹诺酮类:如莫西沙星，主要因为大肠埃希菌耐喹诺酮比例高，常规也不推荐用于腹腔感染，但对脆弱拟杆菌有效。 了解了这些特性后，会减少联合用药的发生

1、可引起伪膜性肠炎 发生率较高，可能超过2%。如出现伪膜炎肠炎，选用万古霉素口服0.125~0.5g，每日4次进行治疗。 2、具有神经肌肉阻滞作用 可引起呼吸抑制，可能会提高其他神经肌肉阻滞剂的作用。

【本文帮助你理清青霉素类与头孢菌素类之间的一些疑惑】 青霉素类抗菌药物与头孢菌素类抗菌药物是临床应用最多的两类抗菌药物，下临床科室经常有临床医师问青霉素类与头孢菌类的相关问题，青霉素过敏，可以使用头孢吗？青霉素类与头孢菌素类可以联用吗？哪种情况选择青霉素类，哪种情况选择头孢菌素类？ 首先我们要了解青霉素类与头孢菌素类的共同点与不同点。 一、青霉素类与头孢菌素类共同点 核心结构相同，都具有β-内酰胺结构。 作用机制相同，两者都是干扰细胞壁的合成，使细菌不能生长繁殖。主要抑制肽聚糖合成的第三步，阻止肽聚糖链的交叉连接，使细菌无法形成坚韧的细胞壁。 都是繁殖期杀菌剂 二、青霉素类与头孢菌素类不同点 青霉素类易过敏，与青霉素制剂中含有青霉噻唑蛋白、青霉烯酸、青霉素、6-APA等高分子聚合物有关，需做皮试，口服青霉素类传统做法也需要做皮试。头孢菌素类过敏反应发生率低于青霉素类，注射用头孢菌素类抗菌药物是否需做皮试，存在争议，建议做皮试。口服头孢菌素类不需要做皮试。 青霉素类耐药率高于头孢菌素类，细菌通过产生青霉素酶破坏青霉素结构，从而产生耐药性。头孢菌素类对青霉素酶稳定性好于青霉素类。 许多头孢菌素类与酒精可产生双硫仑样反应，青霉素类无此反应。头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢唑林钠、头孢甲肟、头孢孟多等因结构中含有甲硫四氮唑基团或甲硫三嗪侧链，服用这些药物后饮酒会发生双硫仑样反应。 青霉素类分类较复杂，可以分为：天然青霉素、半合成青霉素；也可以分为耐酶青霉素、耐酸青霉素、广谱青霉素等，头孢菌素类分类简单明了分为五代。 抗菌谱不同，青霉素类大多数偏阳性菌，青霉素含酶抑制剂抗菌谱广。但头孢类抗菌谱更广，头孢菌素类随着代数增加，抗菌谱越来越广特别是第四代和第五代抗菌药物的出现。第四代头孢菌素类代表：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利比第三代头孢抗菌谱进一步扩大，对革兰氏阳性菌作用进一步加强。第五代头孢菌素代表头孢吡普，对革兰氏阳性、革兰氏阴性菌、以及厌氧菌都有抗菌活性，是第一个对MRSA和耐万古霉素金葡菌（VRSA）有效的抗菌药物。 对脏器相关的毒性不同，青霉素类比头孢菌素类毒性更低，第一代头孢有较大的耳毒性和肾毒性。 价格不同：青霉素类药物价格普遍比头孢菌素类低。 1、青霉素类过敏，可以使用头孢菌素类吗？ 青霉素过敏，可以选择头孢菌素类药物，建议先做头孢皮试，如为阴性可以使用头孢菌类抗菌药物，青霉素类与头孢菌类交叉过敏率为10%左右。但对头孢菌素类过敏的患者，不建议选用青霉素类，因对头孢菌类过敏者绝大多数对青霉素类过敏。特殊情况下除必须要使用青霉素时，建议做青霉素皮试，看是否过敏，决定是否使用青霉素类。 2、青霉素类与头孢菌素类可以联用吗？ 一般情况不建议青霉素类与头孢菌素类联用，两者联用会产生竞争性拮抗作用，加大不良反应发生率。特殊情况除外如患者合并李斯特菌感染时，《热病》第46版推荐使用氨苄西林钠和头孢曲松联合使用或氨苄西林钠和头孢噻肟联合使用进行治疗。 2015年治疗广泛耐药革兰阴性杆菌感染专家共识针对广泛耐药的铜绿假单胞菌治疗推荐：头孢他啶联合哌拉西林他唑巴坦进行治疗。 3、哪种情况选择青霉素类，哪种情况选择头孢菌素类？ ▎这些情况应优先选择头孢菌素类进行治疗： 考虑过敏因素，考虑患者依从性时，应选择头孢菌素类，过敏反应更少，作用维持时间相对较长，头孢菌类很多药物每天可以两次使用，甚至只使用一次如头孢曲松，患者依从性更好。 一类切口手术预防选择头孢唑林，围手术期预防选择头孢呋辛。 中枢神经系统感染《热病》第46版推荐优先选择头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟，这些头孢菌素类药物脑脊液血药浓度比、脑积液穿透力强于青霉素类。 ▎这些情况应优先选择青霉素类进行治疗 治疗破伤风梭菌、梅毒螺旋体、炭疽杆菌时选择青霉素类效果佳，苄星青霉素是治疗梅毒首选。 治疗重症的腹腔感染选择哌拉西林他唑巴坦，抗菌谱广能覆盖革兰氏阴性杆菌、大多数革兰氏阳性菌和厌氧菌，临床治疗效果优于头孢菌素类的三代及头孢菌类含酶抑制剂。 患者服用了酒精后的抗感染治疗。 【总结】青霉素类与头孢菌素类各有优缺点，相辅相成，临床医师因根据患者情况、病原菌种类、抗菌谱、细菌药敏结果、抗菌药物特点、药物价格等情况综合考虑选用。

现在我和大家交流一下对术后肠粘连诊断的看法。腹腔粘连，是腹膜发生炎症、创伤后的愈合反应过程，其过程如同皮肤破损后结疤一样，不是什么病态。但瘢痕有日后挛缩的可能性，引起容貌的改变，就其本身没有什么危害。正常胃肠道是自动化运行的传送带，通过协调方向一致的蠕动，将胃肠道内容物，推送到肛门，自动产生便意，排出体外。这口腔、咽喉是意识可控的，吞咽后的食道、胃肠就不是主观意识能管控的，是自动化运行的，医学上叫植物神经。其中胃是个大储袋，有很大的拉伸弹性，能可以装下很多食物，所以我们只要一日三餐，不必时时刻刻进食。胃以额定小量的食糜不间断地送入小肠，进行消化、吸收。小肠分为十二指肠、空肠和回肠。其中十二指肠固定在后腹壁，所以它就没有粘连一说。十二指肠是胆汁胰液汇聚的地方，和食糜混合后，再下送空肠和回肠。空肠和回肠就是基本小肠，总共有3~4米长，靠系膜固定在后腹壁，如裙边一样，在腹腔里有一定的摆动空间。正常的小肠里差不多就是些肠液，偶有少量气体，食物基本上消化好，液化成肠液的一部分，肠液一般都不会将肠管充盈膨胀，肠壁不断分泌些成分进入肠腔，同时又吸收肠液中的有益成分，保持一种动态的平衡运转。一旦机械性地堵塞肠腔，肠内的液体就会集聚，气体也会产生。梗阻以上的肠管就会扩张，积气积液。拍X光片或CT都能以此作为肠梗阻的诊断指标。只有小肠才有腹腔粘连的说法，有时肠管粘连折角或是粘连带卡压，就使肠腔变窄，容易在不消化饮食时，或肠管运行不协调时造成梗阻。小肠过来的肠内容物，就进入大肠，大肠粘膜将水分吸干，残留的渣子就是粪便。粪便水分太多就是腹泻，太少干结不易排出就是便秘。结肠系膜很短，半固定在后腹壁，所以功能上不受腹腔粘连的影响。机械性梗阻的原因主要是长肿瘤，或是粪块干硬堵塞。大肠分为起始端的盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠，直肠末段叫肛管，外口就是肛门。大肠一般没有粘连的说法，或者说肠粘连不关大肠什么事。腹腔手术后短期粘连是生理性，有些就完全吸收了，有些就残留下来，称作腹腔粘连。粘连范围有大有小，有厚有薄，形态各异，不打开腹壁，谁也看不见，不给病人惹麻烦，谁也就不知道它的存在。医学上认识腹腔粘连，主要是腹腔粘连，引发的小肠梗阻。机械性肠梗阻最常见的原因就是术后腹腔粘连。又专称粘连性肠梗阻。至于粘连是否会引发慢性腹痛，这是一个待考证的问题。肯定不是所有的腹腔粘连都会引起腹痛。医学上对腹腔粘连与腹痛相关性还缺乏有深度的系统研究。究竟是怎样的粘连会引起腹痛，这是术后肠粘连研究要解决的问题。现在术后肠粘连这样的疾患，是民间约定俗成的说法，笼统不严谨，核心实质是术后形成的腹腔粘连，引发的慢性腹痛。这是先入为主贴标签性的思维，逻辑上有漏洞。所以正规的医疗机构不承认有这样的病种。此外，也缺乏有效的研究手段，所以就有意无意地忽略了。没有正规医疗机构去承担解救患者的病痛，患者只能自找途径去化解病痛，所以疑似术后肠粘连的病人，就八仙过海各显神通，求救于偏方、神医、巫医，总体来说都是自我救赎。本人出于解决腹腔镜下腹腔粘连松解病例选择的技术难题，创建了气腹造影CT检查腹腔粘连的技术方法，才开始对腹腔粘连的诊疗发生兴趣。有关粘连性肠梗阻这类病例，相对参考的临床资料较多，容易形成共识和标准，这里就暂放下，我们重点讨论慢性腹痛型的术后肠粘连。首先，我表述一下我理解的标准诊断，这是根据肠粘连的实质定义，进行严密的逻辑推论和思考的必然结果。由于腹部手术或创伤引发的腹腔粘连，导致患者出现慢性腹痛，通过手术松解粘连，症状得到完全的缓解，并且有客观证据证实原来的腹腔粘连已不存在。即使这样，还有逻辑上不完善的可能，即粘连手术虽无直接效用，却因无心插柳的意外功效，即贪夺天功为已有之嫌。所以照上述的思考，术前进行肠粘连的诊断是不可能的，做出来的也是自欺欺人。因为不仅要求患者腹腔存在粘连，还要证明这粘连和腹痛的因果关系。这只能是事后诸葛亮才能答复的，谁能先知先觉。在气腹造影检查方法问世之前，确认腹腔粘连存在的证据，只能是开腹探查或是腹腔镜检。气腹造影只是部分完成了腹腔粘连的形态诊断问题，而术后肠粘连说的是因果关系。不知道病友们听明白了没有。因此现今所有的肠粘连病人，即使确认腹腔有粘连，也只能算是疑似病例，要进行外科干预后，根据转归的因果关系，去完善诊断的后一部分，这才是真正的术后肠粘连。只有去分析研究这样病例粘连的形态特点，症状特点，二者时相、位置等诸多相关性，才是真正有意义的工作。现在患者，只要是术后出现的病痛，查不出具体的原因，就归结于肠粘连，连腹腔究竟存在不存在粘连都说不清，就希望能有好的治疗和疗效，漏诊误诊的因素掺杂其中，即使莫名其妙好了，也不知怎么一回事，这样的案例、经验能有说服力吗？所以，首先要对那做手术的原因，即促成手术的疾患，如阑尾炎，剖腹产，诊断明确，没有误诊误治，手术成功，而且这种疾患就是靠手术去治愈，没有留下其它后患。比如说，之前做的手术是子宫内膜异位症，这种病本身诊断就不靠谱，手术治疗效果也不好，术后存留症状，就难分清楚是粘连，还是原发病的问题。很多人诊断慢性阑尾炎做手术的，这里面就有诊断不清的问题。有些功能性疾患，如便秘、内脏下垂，做手术的方法本来就不成熟，引发的问题就容易混沌不清了。其次，是将腹腔粘连的形态诊断确认下来，选择这样的病例进行腹腔镜探查，确认粘连的部位、范围、形态和其它特点，采用最微创的手段进行松解，力争不形成新的粘连。观察术后的症状改善或变化情况，分析它们间的相关性。还有重要的一点，就是术后的复查，确认腹腔粘连的存在与否，这就需要病友们的配合，而病友们只在意症状的好与坏，不在意因和果，这就是医患的差异处。说了这么多，可否理解些了吗？不要事先给自己贴标签戴帽子，我们只是查找可能的原因，未知的世界大的去了，人类只晓得很少很少的东西，尤其是医学。谢谢大家，晚安。这是昨晚一时兴起，给患者的QQ答复，罗列如下，算是一篇文章吧，希望有助于病友对术后肠粘连的理解。本文系蔡晓军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。