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邹蕾蕾主治医师 上海儿童医学中心 眼科 先讲一个真实的故事：某天，一位曾经接受过鼻咽癌放疗的患者来到我的诊室，告诉我她异常痛苦。详细询问病史后得知，患者鼻咽癌放疗后8年出现了复视，症状持续了2年。2年内她辗转就医于多个医院及多个科室，都被告知复视是放疗的后遗症，没有办法治疗。患者日常生活受到严重影响，平时必须靠遮盖一只眼或闭一只眼来消除复视。一次偶然的机会，她通过网络了解到复视可以治疗，于是抱着最后一丝希望来到我的诊室。通过详细的病史询问及检查，我发现这是一种鼻咽癌放疗后常见的复视。这种复视可以手术治疗，且手术并不复杂，不需住院，只要门诊手术即可。我们已将这类患者的手术效果总结发表在国外杂志上，获得了国外同行的高度认可（详见文末附1）。于是，经过仔细的术前检查后，我们为该患者实施了手术。当手术结束，患者坐起来视物时，惊喜地发现复视消失了，不禁激动得泪流满面。言归正传，鼻咽癌放疗后的复视有哪些特点呢？这种复视是患者鼻咽癌放疗后出现的一种迟发性双眼复视，常常在放疗后较长时间出现，通常为1年到16年。同时，患者斜视的度数比较小。患者双眼一起注视时将一个物体看成两个，但单眼注视是一个影像。一起来体验一下复视患者双眼一起注视的感觉，如下图：复视对患者产生怎样的影响呢？复视导致患者非常不适，患者试图用力来克服重影，由于用力就会导致视疲劳，产生眼胀痛，头痛，甚至恶心、呕吐的症状。因患者在日常生活中不能分辨虚像和实像，看东西非常吃力，尤其下楼梯时容易摔跤。产生这种复视的原因是什么呢？人眼有一条使眼球外转的肌肉叫外直肌，这条肌肉是由外展神经支配的，这条神经有一个独特的特点就是非常长而且细，极其容易受到放疗的损伤，引起神经不完全麻痹进而导致外直肌不全麻痹，外直肌的麻痹导致患者出现斜视、复视。产生复视怎么办呢？首先去放疗科及神经科就诊，排除鼻咽癌肿瘤的复发及其他脑部疾病。排除了这些疾病后，同时复视症状稳定半年，可以手术。在等待手术这段时间，可以戴三棱镜以及遮盖一眼等来暂时消除复视带来的困扰。手术前要做什么检查？术前患者会接受全面的专科检查，包括验光，测斜视度，试戴三棱镜等，用来设计手术量及评估手术效果。此外还要做一套全身检查包括胸片、心电图，抽血验尿，指标合格后方可手术。手术流程是什么？手术不需住院，仅通过门诊手术即可完成。手术调整过程中，患者需坐起，感受复视消除，同时医生检查确认患者斜视已矫正，方可结束手术。手术是微创的，不影响视力，绝大部分患者经过一周左右的休息就可正常工作学习，从此摆脱复视的困扰。我们希望能帮助患者摆脱复视之苦，也希望更多人了解到这种疾病是可以治疗的。刘红医生门诊时间：周一、三、五上午，出诊地点：宝庆路19号邹蕾蕾医生门诊时间：每月第二个周六（全天）的斜弱视与儿童眼病专科门诊，出诊地点：宝庆路19号。其余门诊时间关注网上工作室的门诊更新信息。也可以通过网上咨询刘红医生和邹蕾蕾医生，提前预约门诊。邹蕾蕾医生网上咨询二维码刘红医生网上咨询二维码 附1：Zou L, Wu S, Liu Y, Wang S,Wen W, Liu H. Surgery option in the management of delayed diplopia after radiation therapy for nasopharyngeal carcinoma. Eur J Ophthalmol. 2018 Sep;28(5):547-551.刘红 邹蕾蕾复旦大学附属眼耳鼻喉医院眼科2018年11月09日
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赵晨主任医师 上海市五官科医院 小儿眼科与斜弱视学科 斜视术后，少数患者可能出现复视。这里说的复视指的是双眼复视，通俗地讲，就是将一个物体看成两个，又被称为重影。如果用手遮挡一只眼，复视会完全消失，或者说，只有双眼一块看时才会出现。斜视术后为什么会出现复视呢？复视产生的原理是一只眼睛的影像落在黄斑部的中心凹，而另一眼的影像却不落在中心凹上。落在中心凹上的影像永远比不落在中央凹上的影像清晰，于是形成两个影像。手术矫正斜视后，眼位被矫正，但视网膜对应关系还没有随之调整，所以从感觉上仍有复视。还有部分患者是因为融合无力出现复视，因为双眼融合范围小（即双眼单视的范围很小）。那么出现复视该怎么办呢？一、要保持镇静，不要惊慌。因为大多数患者术后的轻度复视在术后数日或数周内可以自行消失，并且，儿童较成人更容易克服。二、及时去医院找手术医生复诊。医生会对您的双眼视功能做出评估，如果是矛盾性的复视，多可自行恢复。如果是残余性斜视或者过矫带来的持久的复视，需要及时处理。尤其是儿童，如果未得到及时处理可能发展成单眼抑制（双眼视丧失的表现）。三、术后的视功能训练是必要的。手术可以立即解决眼位的问题，但是术前异常眼位造成的视功能异常不是手术可以解决的，这就需要术后进行及时的视功能训练。术后加入视功能训练，可以有效缓解复视现象，重新建立双眼视功能。本文系赵晨医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年04月18日10447
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申涛主治医师 中山大学中山眼科中心 斜视与弱视科 视物重影（复视）出现时首先要鉴别是单眼复视还是双眼复视。单眼复视指用手遮住健眼时，用患眼单眼注视即出现视物重影，主要由患眼的角膜不规则散光、白内障、晶体脱位、黄斑部病变等病因所致。而双眼复视则指双眼同时注视时出现视物重影，常伴有斜视或眼球运动异常，也是今天我们要主要讨论的问题。以下浅谈斜视门诊常见的几种双眼复视病因及诊治对策。1.急性共同性内斜视随着现代社会用眼负荷加重，特别是近距离长时间用眼后，突然出现双眼视物重影的患者越来越多，且以年轻人居多。急性共同性内斜视通常不伴有眼球运动异常，双眼复视一般以看远时更明显，看近时常无复视。这类患者如果双眼复视情况超过半年以上，且排除头颅或鼻部异常后，可以考虑通过斜视矫正手术解决复视问题。对于内斜视度数较小的患者也可考虑用三棱镜矫正斜视。通过三棱镜或手术治疗消除复视后，我们也建议尽量减少长时间近距离用眼，保持健康用眼习惯，避免内斜视加重或复发。2.甲状腺相关眼病这类患者出现双眼垂直复视多见，而且复视情况经常变化，常伴有眼球突出、眼球运动异常。严重的甲状腺相关眼病也可导致视力下降或干眼等。我们建议可疑甲状腺相关眼病患者到内分泌专科门诊就诊控制甲状腺功能。甲状腺相关眼病患者出现复视的主要原因是眼外肌受累变性导致的限制性斜视，因此眼眶MRI检查评估眼外肌情况在本病中非常重要。甲状腺相关眼病复视的治疗包括三棱镜矫正及手术治疗，但一般均在甲状腺功能正常且斜视度数稳定半年以上后进行治疗。3.上斜肌麻痹上斜肌麻痹导致的复视为垂直复视，且伴向健侧歪头的代偿头位。常见病因包括外伤、肿瘤及炎症等。确诊上斜肌麻痹后，手术为首先治疗方法，但垂直斜度较小时也可考虑三棱镜矫正改善。4.外展神经麻痹常见于中老年人，危险因素包括鼻咽癌放疗后、高血压、糖尿病、颅内肿物等。外展神经麻痹可以单眼出现或双眼同时出现，伴麻痹性内斜视。治疗前首先要找出原发病且对原发病进行治疗。对于保守观察半年以上仍不恢复的外展神经麻痹患者，可以通过斜视矫正手术治疗复视。5.不规范的配镜我国是近视高发国家，且呈现出年轻化趋势，配戴框架眼镜是矫正近视的最常见方法。而因为不规范的验光及配镜过程，可能导致配镜度数或瞳距不准确，继而导致斜视及复视出现。如偏小的瞳距会使近视凹透镜产生底朝内的三棱镜效果，促使双眼出现内斜视；偏高的近视度数也可能产生过大的调节性集合，促使双眼出现内斜视。不规范的配镜导致的斜视及复视一般在纠正配镜处方后逐渐消失，因此我们建议大家到正规合格的验光机构进行规范的医学验光后配镜。6.其他除上述常见双眼复视病因外，重症肌无力、眼外肌病变、眼眶肿物、急性共同性外斜视、动眼神经麻痹、眼眶骨折等也可导致双眼复视出现。本文系申涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年11月02日57487
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魏锐利主任医师 上海长征医院 眼科 视物成双，几多痛苦！—甲状腺相关性眼病惹的祸 患者王师傅是一位50岁的技术工人，在2014年6月到8月间因工作繁忙经常加班加点，十分疲劳，随后出现了一个奇怪的症状——视物成双，就是看啥都有重影（复视），模糊不清，而单眼视物却是正常的，症状时轻时重，常伴有头晕不适，严重的时候下楼梯都成问题，无法继续工作，只好停职在家休息。患者随即到外院神经科就诊，予对症处理后症状未缓解，仍时有双眼复视。去年9月初患者经人介绍到长征眼科就诊，我给他做了比较详细的眼部检查，发现患者双眼上睑略肿胀，右眼向下转动略受限，当即考虑为甲状腺相关性眼病导致的复视可能性大，建议病人马上抽血查甲状腺血清学检查FT3、FT4和TSH等，并行眼眶核磁共振检查，最后发现患者右眼上、内直肌增粗，左眼上内直肌略增粗，FT3及FT4均明显高于正常指标，遂明确诊断为双眼甲状腺相关性眼病（TAO）伴眼外肌肿大。 1 什么是复视？复视是眼科的一个症状，指的是患者看东西有重影，一个物体看成两个物体（视物成双），且距离越远重影加大，程度轻的患者开始会以为视物模糊不清。如果一只眼看东西就有重影称为单眼复视；如果一眼看东西没有复视，两只眼一起看东西时才有复视，则称为双眼复视。双眼复视的情况下戴眼镜是无法缓解的，由于视物成双、看东西费劲，患者常伴有头晕不适，严重的患者甚至都无法正常行走，被迫拿墨镜、黑布等遮盖一只眼睛来改善视觉，严重困扰患者的生活和工作。 2 怎样辨别是单眼复视还是双眼复视？比较简单的自查方法就是任意遮盖自己的一只眼睛，用另一只眼睛看东西，如果用单眼看还有重影，那就是单眼复视，如果单眼看都没有重影，而双眼一起看就有，那就是双眼复视。单眼复视多见于屈光不正、白内障等屈光间质混浊、双瞳孔或虹膜根切口过大等情况，一般与眼肌运动和麻痹无关，而双眼复视则主要由眼肌运动不平衡引起，而眼肌运动不平衡可能是眼肌自身的问题，也可能是支配眼肌的神经出了问题，总之只要是双眼的眼球位置或运动不协调或不平衡，复视就会产生。一只眼有六条眼外肌，任何一条眼外肌出现问题都有可能引起双眼眼球运动的不平衡而导致复视。临床上双眼复视较单眼复视多见。 3 引起双眼复视的常见病因有哪些？就眼肌而言，引起眼肌自身问题的常见原因有外伤、手术损伤、甲状腺相关性眼病、炎性假瘤、斜视手术后、球后球旁注射后、寄生虫、转移癌等等；引起支配眼肌的神经问题的常见原因有外伤、手术损伤（包括眼科手术和颅脑手术）、糖尿病、鼻咽癌、颅脑疾病等等。 4 发生复视后怎么办？不要慌，建议到眼科专科进行检查，医生会根据你的症状进行屈光、眼B超和眼球运动等多方面的眼部检查来初步明确诊断的方向，还需要排除肌无力、脑部病变等情况。较早而正确的诊断可以帮助患者避免贻误病情而错失最佳的治疗时机。 5 确诊甲状腺相关性眼病导致复视的检查方法有哪些？甲状腺相关性眼病是引起复视的常见病因，医生会在门诊初步检查你的眼部外观、眼球运动功能等，并用眼B超和核磁共振来检查你的眼肌是否有增粗，还要抽血检查甲状腺血清学指标及甲状腺相关抗体，有经验的眼眶病医生还是能较快速地明确诊断的。6 甲状腺相关性眼病导致的复视怎样治疗呢？首先根据是否有甲状腺功能的异常到内分泌科调整甲状腺功能；如果医生评估你处于静止期且复视等情况稳定半年以上就可以进行手术治疗，甲亢突眼的复视矫正手术要比眼眶减压手术简单些，医生通过把增粗的肌肉在眼球上移动位置就达到改善复视的目的了，一般来讲，这一手术基本可以达到患者在正前方及向下的方向重影减轻的目的，但由于每个人的病情程度不一样，有的人需要两次手术。 本文中提到的患者王师傅，在我院眼科明确诊断后予以了2个疗程的规范冲击治疗，症状随之缓解和稳定，并于今年4月份做了眼眶减压手术，而后又做了双眼复视矫正术，术后视物重影基本消失，开开心心地回单位正常工作和生活了。本文系魏锐利医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年07月17日11951
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郑克副主任医师 上海市五官科医院 视光学科 复视：看东西出现两个影，俗称“重影”或是“叠影”。一般问题不大，有些散光的人没有戴眼镜也会出现这些症状，但是有几种“复视”却不能忽视，因为不注意可能会危及生命。比如曾经就有一位患者因为复视两周找我就诊，经我诊断考虑鼻咽癌，后来经过活检和CT证实，患者得以及时转到放疗科治疗。那么，怎么能排查除那些要命的“复视”呢，我们需要从以下几个问题入手问诊：1，单眼复视还是双眼复视？一般来讲，双眼复视的问题严重一些。那么怎么才能算双眼复视呢？大家可以做个小测验，先遮盖任何一只眼（左眼右眼各遮盖一次），应该都没有复视，但是，睁开双眼，复视就出现了。这个时候，就是双眼复视了，要当心了。2，水平复视还是垂直复视？一般来讲，垂直复视的问题严重一些。有时候会碰到既有垂直复视，也有水平复视，我们暂且把这种混合复视也归类到垂直复视中来。3，在各个眼位复视有无加重？复视的症状需要评判多个眼位的情况，所以患者需要自己上下左右都看看，是否发现某一个方位复视有加重或是减轻的现象。往往很多患者不注意这点，丧失了一部分在家里症状的信息4，有没有晨轻暮重的感觉？就是说，复视的症状会不会早上轻，下午重的情况，会不会一天劳累后症状有加重的情况。如果有这些症状，我们就需要重点排除重症肌无力了，因为这个疾病严重的时候会累及呼吸肌，造成呼吸困难5，上眼睑的情况如何？有些人眼睑会后退，显得眼睛很大，其实不是好事，因为可能会跟甲状腺眼病相关。有些人上眼睑会下垂，那更不是个好信息，因为有可能跟脑神经的麻痹有关。6，眼睛能否自由的转动？有些人的眼睛不能自由的转动，或是在某个位置就是转不到位，这提示神经支配出了问题，因为支配眼睛运动的有六条肌肉，分别有三条脑神经支配，眼球转动的不正常，很有可能提示某一条脑神经的麻痹。像前面提到的鼻咽癌患者就是侵犯了第六对脑神经（外展神经），造成双眼的水平复视，同时一只眼睛不能往外转。中年患者如有这样的情况需要排除。7，瞳孔有没有放大和缩小？瞳孔的异常放大和缩小都不是什么好信息，缩小了需要排查horner综合症，放大了需要排查脑部有无动脉瘤，当然这不是仅仅靠一个瞳孔检查就能确诊的，只是提供一个诊断的思路。“复视”的诊断重在病因的诊断，需要找到复视的原因。以上几点问题提供给患者知道，希望能帮助大家自己监测病情，为医生就诊提供足够多的信息，这样才能更好地帮助医生得到正确的诊断，一同战胜病魔！本文系郑克医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2014年12月21日20340
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魏锐利主任医师 上海长征医院 眼科 复视是指把一个物体看成两个物体，说白了是把一个东西看成两个，也叫重影，叠影，视物成双，视物重影。单眼复视是指用一只眼看东西有重影，双眼复视是指两只眼睛一起看时有重影。一般来说单眼复视多是局限于眼科的问题，如白内障，散光，近视，远视，双瞳孔或虹膜根切口过大等情况。而双眼复视则病因复杂，以中老年人居多，此类患者虽然首诊于眼科，但往往存有眼科之外的其他疾病，有时病因诊断不易，诊治困难。双眼复视主要是由于双眼运动不平衡或者双眼之间合作协调失常引起。眼球运动由眼外肌负责，眼外肌由神经支配。双眼复视可能是负责眼球运动的眼外肌的问题，也可能是支配肌肉运动的神经的疾病，根据病因，大致可以分为以下几种：1、眼外肌病变: 任何累及眼外肌的疾病，均可能导致复视，常见病因包括甲状腺功能异常引起的甲状腺相关性眼病，重症肌无力，炎性假瘤、眼外肌寄生虫病、眼外肌转移癌等；2、支配眼外肌的神经病变：支配眼外肌的神经属于周围神经，由大脑发出到达眼部，共有3对。血供障碍和直接或者间接的压迫是导致眼外肌神经功能障碍的主要原因，常见的疾病包括高血压、糖尿病、动脉硬化及其他血管性疾病，还有颅内肿瘤，颅内压增高，动脉瘤，鼻咽癌等，需谨慎排除。3、机械性原因：包括眼外伤导致眼外肌受损，眶骨骨折导致肌肉嵌顿，眼科手术和颅脑手术后出现复视，巩膜环扎或者外加压术后出现眼球运动受限。4、其他原因：有些患者并不能查到明确的病因，个别患者可以有近期感冒病史，也可能与病毒感染有关。综上所述，中老年人复视，单眼复视较少，一般是眼睛自身的问题，在眼科就能获得治疗；而双眼复视，可能远不止是眼睛出了问题，因此应当引起充分重视，查明病因，不能以“头痛医头，脚痛医脚”来简单解决问题。双眼复视的患者除了眼科检查以外，还要进行血液生化、影像学检查等全身其他部位的检查，因此眼科医生一般都会建议患者就诊其他科室，这不是推脱患者，而是对患者疾病的高度负责，只有明确病因，才能采取针对性治疗。本文系魏锐利医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2014年05月02日19343
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刘丽丽主任医师 北京儿童医院 眼科 复视也就是我们常说的看东西时视物成双，那么病理性复视都包括哪些情况呢？1、 眼球偏斜引起的复视：双眼单视建立后，双眼视轴发生明显偏斜时，外界物体的物像落在双眼视网膜非对应点上。常见的有麻痹性斜视，间歇性斜视，恒定性斜视以及隐斜视。2、 融合障碍引起的复视：第一：视网膜变性：融合有两种，一种是中心融合，一种的周边融合。周边融合决定眼位是否正位，当视网膜黄斑变性，中心融合受到干扰，如高度近视引起的黄斑病变。第二：影像不等：周边融合障碍，例如旋转性斜视。第三：屈光参差：双眼屈光每差0.25D，在视网膜的成像大小相差0.5%，而视网膜的成像差别容许极限为5%，因此，双眼屈光不正相差2.5D或3D以上时，双眼视网膜成像大小不一，就会产生复视。第四：视野异常第五：中枢神经系统病变，例如外伤脑震荡引起的融合力不足，发烧疲劳等。3、 眼肌病变：如甲状腺内分泌性突眼、肌炎、重症肌无力、慢性进行性眼外肌麻痹。4、 眼眶病变：比如眼眶骨折：球后水肿、出血，影响眼球运动或伤及支配眼外肌的神经，直接伤及外直肌以及肌肉的止端撕裂。常见爆裂性骨折等。以及眼眶内的炎症肿瘤等病变。5、 眼镜不合适或晶状体本身屈光指数不同本文系刘丽丽医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2012年03月31日7446
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2012年02月08日6597
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