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初洪钢主任医师 武汉大学人民医院 超声影像科 小儿腹痛是小儿很常见的症状之一，很多年轻的爸爸妈妈们都曾有过一次甚至多次孩子腹痛的经历。小儿腹痛最常见的原因是肠痉挛，这种由于肠痉挛引起的腹痛多为功能性的，一般没有器质性病变，典型的表现是以脐周疼痛为主，多数不伴其他任何症状，偶尔伴有呕吐、腹泻。由肠痉挛引起的小儿腹痛常常表现为反复发作，腹痛的持续时间和疼痛程度不一，轻者疼痛持续时间短，可很快自行缓解，重者持续时间较长，伴有出冷汗，面色苍白，甚至休克。不同年龄发生痉挛肠管的好发部位是不一样的，婴儿好发在回肠未端，幼儿多发生在幽门、十二指肠和空肠上段，学龄儿童以乙状结肠发生率最高。出现小儿腹痛，儿科医生多半会让患儿进行腹腔淋巴结、阑尾和肠管的B超检查，其主要目的是明确引起患儿腹痛的病因，明确或者排除肠系膜淋巴结炎、急性阑尾炎、肠梗阻以及肠套叠的诊断。一旦B超检查排除上述疾病，患儿腹痛多可考虑为肠痉挛引起。若询问患儿或者家属，患儿多伴有偏食，喜食肉类食物，不食或者少是蔬菜、水果，多有便秘，嘱患儿改变饮食习惯，多吃蔬菜水果，多喝水，无需药物治疗。本文系初洪钢医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年08月27日8127
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赵建国主任医师 天津中医药大学第一附属医院 国医堂 天津市抗衰老学会理事长 赵建国教授今天聊一个常见的胆道的疾病。我们现在生活水平提高了，吃得好了，人变胖了，酒也多了，烟也随便抽了，生活也不规律了，所以胆囊的病也多了起来。胆囊主要有两个病最常见，一个是胆囊炎，一个是胆结石即胆石症。平常有这个病问题不大，怕的就是发生胆绞痛，夜里上急诊，不得不紧急手术。虽然说现在手术水平提高了很多，包括内窥镜在内，可是手术毕竟痛苦啊，我们能不能有些什么办法可以延期手术或者是免除手术呢？比如说有很多人一生带着一堆小石头在胆囊里面，到这个人离开人世的时候也没发病。那么我们不幸胆囊中有了石头，有了炎症，有了胆囊炎、胆石症，能不能不发作，免去这一刀之苦呢？先说胆绞痛是怎么回事。在过去，有些是由于蛔虫、蛔虫卵引起的，但现在主要是由于胆内生成石头，结石了，这些石头可以有各种成分，比如像胆固醇、胆色素等，它成分不一样。我们不管它是什么成分，反正石头是已经形成了。还有呢，是由于平常各种因素的影响，造成了一个慢性炎症，乃至引起一个急性胆囊炎的发作，这二者加在一起，就很容易引起胆绞痛。胆绞痛是怎么引起来的呢？大家可能对解剖不太熟悉，我简单说一下。先不说胆管，大家儿都听说过胆囊，人的右上腹有肝脏，肝脏下边有个胆囊，胆囊下来有个管，这个管道排胆汁。你只要一吃饭，胆囊里边的胆汁就出来了。这个胆汁从哪来的呢？它是从肝脏里出来的，肝脏也有管，肝脏下边我们叫肝胆管，胆囊的叫胆管。如果有块石头掉到了胆管里面，一旦收到刺激，胆管就可能会突然痉挛，痉挛就会引起疼痛。如果结石堵住了胆管，胆囊里边的胆汁想把这石头挤出去，一收缩就更疼，如果石头造成了崁顿，胆囊就会肿胀。胆管和肝胆管汇总到下边就叫胆总管，下边还有瓦特氏壶腹啊等等，不管崁顿在哪儿，局部的平滑肌就会痉挛，痉挛以后就会产生疼痛，产生疼痛当然会引起一系列不舒服的感觉。除了疼痛以外，还会恶心、呕吐，甚至会造成中毒性休克。如果出现了梗阻性黄疸，全身就会发黄，手术把石头取掉后，胆汁流出去，这个病人就不黄了，简单的说，就是这么一个道理。我们今天讨论的重点不在如何预防胆石症，胆囊炎，我只是从医学的科普知识角度告诉大家，万一得了胆石症，胆囊炎，怎么能够远离胆绞痛的发作避免手术。请大家记住一句话：七招远离胆绞痛。注意，不是远离胆囊炎、胆石症，是远离胆绞痛。如果避免了胆绞痛，我们就减少了去看急诊，乃至急诊手术的机会。如果做到了这七招，就不用担心去外地外国旅游，随时可能犯病而看急诊了。如何做到这个“七招远离胆绞痛”？有七个字，叫做“油老九变冷气水”，可以简单记成：有个油老九变成冷气水了。我们一个个地说，这七个字都是利用的谐音。第一就说这个“油”字。这个“油”大家能够想到就是油腻。有了胆囊炎、胆石病的人要注意油腻，吃的东西别太油了，大肥肉通通一吃，就很容易诱发胆绞痛。这“老”呢，是“劳累”的谐音。别太劳累了。假如我们出去旅游，上车下车照相跑跑跑，或者是在家里也是不辞辛苦，拼命地锻炼劳累等等，这个时候要注意了，可能要诱发胆绞痛。适当地叫停，别太累了，这是劳累。“九”呢，它是烟酒的谐音，一次侥幸两次侥幸，你总那么喝酒，早晚要诱发胆绞痛，为了这口酒，你说诱发一个胆绞痛去做手术，得不偿失啊！“变”呢，是便秘的谐音。有胆石病和胆囊炎的人一定要注意不能便秘，大便不能干燥，干了就容易诱发胆绞痛。以前曾经和大家讲过便秘的防治方法，该不会忘记吧？“变冷气水”，这个“冷”是什么呢？寒冷、着凉，不能着凉。胆囊炎胆石症患者特别怕凉。可是到冬天患胆囊炎、胆石病的人不容易着凉，夏天特别容易，为什么呢？冬天都知道保暖，而夏天却忘了，经常遇到夏天到饭店吃饭，吹着空调又喝些冷饮冷啤酒，吃完饭就诱发胆绞痛直接去医院了。所以一定要注意寒冷，避免着凉非常重要。“气”是什么呢？别生气，生气也容易诱发胆绞痛，特别是有些鸡毛蒜皮的小事千万别生气，好好珍惜这几十年的生命，不要生气，人不生气，不光能长寿，还能避免诱发胆绞痛。最后是“水”，这个“水”往往是被人们忽略的。人体缺水，胆汁就变得粘黏，就容易形成结石，就容易使炎症更加重。如果我们水充足了，胆汁没有那么粘黏了，就不容易诱发胆绞痛了。问：胆绞痛和心绞痛有什么区别呢？答：胆绞痛在右侧，心绞痛在左侧，它们可以产生各种不同的症状，都有一个字——“疼”，但这个疼是不一样的。心绞痛疼的表现有压榨感或者心绞着痛，这个大家都知道。但有的时候它会表现为左侧的肩膀痛；表现为后背痛，它是左侧的后背痛；表现为牙痛，它是左侧的牙痛，甚至个别的表现为头痛，也是左侧头痛。简单说心绞痛一般都是在左侧，而胆绞痛都是在右侧，不管它向肩膀放射，后边放射，还是上下左右怎么放射，它应该是在右侧，所以这是应该区别的主要点，一个左侧一个右侧。问：我十年前患胆结石，查出来是0.8，后来就1.2，今年查体2.0多，我想请问一下怎么预防和治疗？ 答：其实看从0.8、1.2到2点几，似乎在逐渐增大，好像它的危险性越来越大。2点多的石头，其实不用担心，这颗石头，应该不会引起胆绞痛，胆管没有那么粗。石头掉在胆管的任何一个部位，崁顿了、卡住了，才引起痉挛收缩疼痛；如果石头大于这个胆管，它掉不进去，就在胆囊里边存着吧。但是我们不能太大意麻痹了，因为能形成这么一个2点几的石头，旁边就有可能还有小个的石头，这个小个的石头如果形成以后，不小心掉到了胆管的任何一个部位，就可能诱发胆绞痛。这个预防还是那七个字， “油老九变冷气水”。有的时候就是单独一个大石头在里面，甚至还要大，3点几、4点几，不用担心，有的人就带一辈子，由于他注意了这七个字，注意了这七招，一辈子不发病，所以我建议，有胆石症的病人如果没症状就先带着，有了症状再考虑是否手术。2017年07月07日6595
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艾贵海副主任医师 上海市第十人民医院 妇产科 在平日的门诊工作以及网络咨询时，很多怀孕早期的孕妇都会来问：医生，我最近老是感觉到自己的下腹有隐隐的疼痛，这是不是有什么大问题啊？是不是宫外孕？会不会导致流产？仔细询问就会发现这些孕妇疼痛的共同性质：（1）一般都是怀孕30～60天左右的孕妇；（2）这种隐痛都是偶尔发生的，时有时无，晚上的时候可能会明显一点；（3）这种隐痛一般不伴有阴道的出血。那么，这种孕早期的隐隐作痛到底是怎么回事呢？其实，大家大可不必如此害怕，请听分解：（1）怀孕以后，子宫开始慢慢地长大，子宫的血管开始变粗，子宫开始充血，这种情况对于早期怀孕的孕妇来讲就会感觉到下腹不舒服，一开始就是胀胀的感觉，感觉就像要来月经，但是又来不下来；随着怀孕的进展，体内“孕酮”激素会增加，“孕酮”会使肚子里本来固定子宫的组织结构变软，进而导致长大的子宫在肚子里面“摆动”，这时孕妇就会感觉到下腹隐隐的疼痛，尤其是晚上，孕妇在床上左右翻身，长大的子宫“摆动”会更明显一点，所以孕妇晚上的时候可能会隐痛明显一点。（2）这种隐隐的疼痛一般发生在怀孕30～60天左右，这是因为女性刚刚怀孕，对孕早期身体的变化很敏感，再加上对怀孕的担心，就会出现老是下腹不舒服的感觉；随着怀孕的进展，孕妇慢慢适应了怀孕这种状态，子宫在肚子里也长大到不能“摆动”的时候，孕妇就不会有这种隐痛的感觉了。（3）这种孕早期的隐痛是一种正常的孕期生理变化，不是什么宫外孕，所以一般不伴有阴道的出血，也不会导致流产。需要引起注意的是，孕早期下腹持续的疼痛，不论伴或不伴阴道出血，我们就要考虑是不是宫外孕了，是不是宫内怀孕要流产了，这个时候需要马上去医院就诊。最后，教大家一个简单判断“隐痛”与"持续疼痛"的方法：首先使你的注意力分散，比如，你和别人说话或者看一个有趣的电视节目，如果这时肚子没有什么感觉了，那么这就是“隐痛”，不必太过担心；如果你的注意力分散了还是肚子痛，那么这就是"持续疼痛"，尽快去医院看吧，不能抱有侥幸心理。艾贵海 妇科男医生 2017.5.29 夜本文系艾贵海医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年05月29日25210
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朱佳骏主任医师 浙江大学医学院附属妇产科医院 新生儿科 今天，接到发小火急火燎的电话。电话内容大致如下：他估计刚满月的孩子中邪了，要不就是看到不该看到的“东西”了。从生后二十几天开始，隔天傍晚，会突然从睡梦中惊醒，大哭不止，采用不同方法安慰效果都不理想，就这样歇斯底里地哭吵个把小时，然后就睡着了。他还告诉我：孩子除了特定时间哭吵外，平时情况都很好，体重也长的不错，排便情况也好。我又电话问了他宝宝大哭时是否还有其他表现。当听到“脸涨得红红的；有时握着拳“——“的描述后，我几乎肯定了自己的判断，他宝宝发生“肠绞痛”了。什么是婴儿“肠绞痛”1954年Wessel首先提出婴儿“肠绞痛”，认为该病首次多发生在3个月内发育良好的健康婴儿，以不明原因哭吵为主要表现，每次持续时间3小时，一周发生3次以上，病程多超过3周。近期有Hyman提出：如果发育良好的健康婴儿在夜间相似时间点连续1周以下，发生不明原因持续性哭吵，也可认为发生婴儿“肠绞痛”[1]。婴儿“肠绞痛”的症状婴儿持续哭吵过程中，多伴随腹胀，四肢屈曲。此外，婴儿还会突然小脸涨得通红，手脚乱踢，有时还会出现尖叫，“角弓反张”等表现。上述症状一般在四个月龄后明显缓解，一般等到宝宝6个月大，就完全缓解了。因此，一般认为婴儿“肠绞痛”是一个自限性疾病，家长不要过度焦虑。婴儿“肠绞痛”的原因目前婴儿“肠绞痛”的原因仍不十分清楚。可能与以下因素有一定关系：（1）胃肠道功能不成熟可能包括胃肠道植物神经系统功能及消化道自身功能的不成熟。（2）牛奶蛋白过敏母乳喂养的婴儿肠绞痛的发生率和严重程度明显低于普通配方奶喂养婴儿，提示牛奶中部分蛋白可能会诱导肠绞痛的发生。（3）胃肠道菌群发生变化国外研究提示：发生肠绞痛婴儿消化道大肠杆菌的数量明显上升，乳酸杆菌的数量有所下降。上述菌群失调可能会一定程度影响肠道蠕动功能，引起肠道气体过多（肠胀气）（4）亲子关系研究认为：亲子间关系密切，互动较多的婴儿发生肠绞痛的概率减低。此外，母亲（当然也包括父亲）的过分焦虑也可能导致婴儿“肠绞痛”的发生。该推测存在一定争议，因为这个有点像“先有鸡，还是先有蛋”的话题。（5）其他：母亲吸烟，母亲年龄增加，第一胎宝宝这些也可能是导致婴儿肠绞痛的原因。婴儿“肠绞痛”的诊断还是给医务人员“留点活干吧！”婴儿“肠绞痛”的诊断需要依靠对病史的询问和详细的体格检查，有的医生会进行尝试性治疗以帮助明确诊断。作为专业的儿科医师在做出婴儿“肠绞痛”诊断前，还是需要排除其他可能导致严重后果的疾病，特别是肠套叠（虽然非常罕见）。因此，笔者还是建议家长进行专科检查。当婴儿“肠绞痛”诊断相对明确后，家长反而可以放宽心态。婴儿“肠绞痛”的治疗“发病机制越不明确，治疗手段越是多样！”对于婴儿“肠绞痛”的治疗，可以说是仁者见仁，智者见智。笔者有时和同事开玩笑的原话：“治疗家长的心态。”因此，对于婴儿“肠绞痛”后，笔者会告诉家长这个不一定疾病，可能只是一种“现象”，这种“现象”一般不会持续很久，自己会消失的。当然，对于一些非常焦虑的父母，我可能会进行如下建议：（一）饮食调节：1.母乳喂养的宝宝母亲日常饮食中尽量避免牛奶或奶制品，如果2周后婴儿“肠绞痛”症状有所改善，那么母亲需要继续同样饮食回避至少至宝宝6月龄，如果症状没有改善，那么，可以尝试运用益生菌，服用2周后，如果宝宝症状有时缓解，继续运用益生菌，如果仍无效，可以考虑给予宝宝一定药物治疗。2.配方奶喂养的宝宝建议给宝宝尝试喂养部分水解蛋白配方奶2周，如有效，可考虑继续喂养部分水解蛋白配方奶，如无效，考虑喂养深度水解蛋白2周，如有效，考虑继续喂养深度水解蛋白配方奶，如无效，改回普通配方奶喂养。（二）药物使用1.西甲硅油虽然，随机对照临床研究未提示西甲硅油可以缓解婴儿“肠绞痛”[2]。但是，临床使用西甲硅油确实能缓解部分婴儿的“肠绞痛”。2.益生菌基于目前研究：益生菌的使用可以一定程度缓解婴儿“肠绞痛”；然而，在益生菌的种类选择，运用疗程等方面不同研究的结果仍不一致，建议家长可以询问专业儿科医师再做出决定。3.乳糖酶部分个案文献提示：乳糖酶能够缓解部分患儿“肠绞痛”的症状。（三）其他如推拿术，针灸术等。虽然目前尚无确切证据表明：推拿按摩可以治疗婴儿肠绞痛，但是研究证实：婴儿抚触或按摩可一定程度缓解母亲的焦虑情绪。总结：婴儿“肠绞痛”对于宝宝和父母来说，可能都是一个相对痛苦的经历。但是，婴儿“肠绞痛“是一个自限性疾病（现象）。家属切莫过分担忧，特别是宝宝母亲，一定要调整好心疼。1.Hyman PE,Milla PJ,Benninga MA,Davidson GP,Fleisher DF,Taminiau J:Childhood functional gastrointestinal disorders:neonate/toddler.Gastroenterology2006,130:1519–26.2.Drug and Therapeutics Bulletin:Management of infantile colic.BMJ2013,347:f4102.2017年05月02日26240
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周路遥副主任医师 深圳市儿童医院 超声科 肚子疼，医学专业术语称为腹痛，是儿科门诊最常见的主诉之一。据文献报道，腹痛在我国学龄儿童中的发生率在4.6%~23.4%之间。虽然腹痛的发生率很高，但其中真正由器质性病变引起其实比例很少，可能不到10%。笔者作为一个经常和小朋友打交道的超声科医生，也发现因腹痛来做腹部超声检查的小朋友，绝大部分结果都是正常。小概率归小概率。对于每一位肚子痛的小朋友，他的爸爸妈妈一定很头痛。毕竟，孩子都是宝贝,家长们也缺乏医学常识。一旦孩子说肚子痛，家长通常急得不知所措，只能带孩子去医院看病。这时，问题来了，家长要向领导老板请假，耽误工作；孩子要向老师请假，耽误学习。不光如此，上到医院，门诊通常人满为患，尤其是在儿童专科医院，一个医生一上午要面对几十上百个小朋友。往往还没说几句，医生已经开了一堆检查单赶人走了。检查之后，结果是没问题。整个过程下来，浪费了时间，浪费了金钱，浪费了精力，问题还没解决。下次孩子腹痛，又开始担心。笔者有时候跟家长交流时，觉得家长难当，医生也不好做（你懂的）。同时也觉得很多孩子的腹痛，其实就是单纯的功能性腹痛，压根不应该来医院，只要家长稍微具备一些医学常识。今天笔者在此儿童腹痛问题谈谈自己的一些心得和体会，希望能对广大家长有帮助。一．认识第三态现代医学认为，在疾病与健康之间，存在第三态，认为身体不适，查而无病为第三态问题。儿童第三态的特点如下：1）近期不影响吃喝玩乐；2）长期不影响生活学习和生长发育；如果满足了上述条件，且客观上也找不到器质性疾病的证据，既不应该视为疾病状态，此时不宜过多进行医疗干预，而应该以情绪安抚为主，避免给孩子贴上有病的标签。国内某著名儿童专科医院就接待过一个腹痛的孩子，转诊各大医院利用各种手段各种会诊，最终被诊断为“腹痛待查”，虽然在求治的过程中孩子生长发育良好，但学业已经被耽误，心里也有了阴影。笔者完全同意第三态的论断。在疾病与正常之间，其实确实有一些渡的地带，身体有不舒服，但目前的医疗手段找不到原因，也无能为力对其进行有效的治疗。大部分儿童腹痛也属于第三态。二．腹痛的分类腹痛大致分为急性腹痛和慢性腹痛。急性腹痛起病急，多由相关的器质性病变引起，最常见是胃肠炎。急性阑尾炎/肠套叠等也可以引发急性腹痛。如果孩子突然肚子痛，且疼痛不缓解，甚至进行性加重，持续时间长，并伴有发热/呕吐/便血/皮肤黄染等表现时，那么此时去医院急诊科看医生是非常必要的。慢性腹痛，指腹持续3个月以上的腹痛，症状可以反复。另一个更常见的与之基本同义的词是功能性腹痛。无论是慢性腹痛还是功能性腹痛，通常只是一种描述，并不是严格的诊断。它们大部分由胃肠道功能异常引起，如非溃疡性消化不良，肠易激综合征，或单纯的大便干结，目前医疗设备不能探测到器质性病变。只有极少数是由器质性疾病引起的。三．如何简单判断腹痛的严重性？首先判断腹痛本身是否严重。家长要学会“察言观色”。先看孩子反应：表情是否痛苦，是否双手捂着肚子，是否蹲在地上起不来或伴有其它特殊体位；其次是要看腹痛持续时间：是持续一段时间就能完全缓解，还是长期不能自行缓解甚至加重；再次看腹痛发作的频率：只是偶尔发作还是频繁发作。如果腹痛一会儿，孩子自行走开去和小伙伴玩的很开心，压根忘记腹痛这回事了。那么，恭喜你，这种腹痛根本不需要上医院。其次，看有无伴发警戒症状。警戒症状包括: 体重减轻，生长缓慢，胃肠道失血（黑便），严重呕吐，长期严重腹泻，持续右上腹或右下腹疼痛，不明原因发热，从睡眠中痛醒，等。出现警戒症状说明腹痛比较严重，可能是器质性病变引起的，需要到医院进一步诊治。此时，做一个内镜检查可能对寻找病因会有帮助。当腹痛持续2个小时以上不缓解，也应该去医院看医生。四. 超声检查在明确腹痛原因中的价值对于大部分功能性腹痛，超声的鉴别诊断价值有限。在缺乏警戒症状的前提下，超声检查腹盆腔对鉴别诊断腹痛是器质性还是功能性没有帮助。笔者作为一名超声医生，在日常工作中经常碰到妈妈带着肚子痛的孩子来做超声检查。绝大部分孩子，我根本就不需要给他检查，就知道他没问题。笔者通常根据如下原则进行判断：首先看生长发育情况：身高在正常范围内，不很瘦，皮肤粘膜色泽正常；再看反应：精神好，眼睛灵动，动作自如，交流也顺畅，脸上无痛苦表情。满足上述条件的孩子基本不会有大问题。那么，家长们在超声报告中经常看到的“肠系膜淋巴结肿大/肠系膜淋巴结炎”又是什么鬼？笔者认为，当没有呕吐，发热，腹泻等伴随症状时，在高频超声检测发现的肠系膜淋巴结，并不能算异常。也就是说，实际上并没有肠系膜淋巴结肿大或肠系膜淋巴结炎这种疾病。首先，作为一种“疾病”，它在不同书籍和文献中的标准完全不一样：有人认为，只要看到2个淋巴结，且横径大于4mm，就可以诊断；有人认为，淋巴结长径大于10mm可以诊断；有人则认为长径大于15mm才能诊断。而笔者在工作中，经常发现很多无症状的儿童，肠系膜淋巴结可以达到10mm甚至15mm。临床上，有一些被诊断为“肠系膜淋巴结炎”孩子被给予抗生素治疗后，来复查超声，发现仍有淋巴结肿大。儿童在生长发育过程中，身体与肠道微生物之间的交互反应尚不完善，肠系膜淋巴结作为防卫肠道微生物的一道长城，承担着阻止肠道微生物进一步入侵的任务，它们的单纯肿大往往说明阻挡有成效，是身体功能正常的表现。随着孩子的长大，肠道免疫逐渐完善，淋巴结也趋于适应，腹痛也会好转。腹部多个肠系膜淋巴结肿大(大于10mm)在下列情况下需要注意:怀疑有腹部炎症，如急性阑尾炎/腹膜炎/胃肠炎时，有支持诊断的作用;伴有全身多处淋巴结肿大，应该除外血液系统疾病；肠系膜淋巴结直径大于20mm，有可能是特殊淋巴结疾病。五. 结语综上所述，大部分功能性腹痛都属第三态。在这种情况下，没有必要经常去医院求治。药物干预尤其是抗生素的使用，是不必要的。倒是可以进行适当的饮食及生活习惯的调节，如多吃一些富含纤维素的食物，不吃含乳糖的食物，等等，有可能减少腹痛的发生。另外，孩子肚子痛的时候，可以适当的按摩肚子，卧床休息，等待自然缓解。另外，也应该重视一下引发孩子腹痛的一些心因性因素。这点往往为我们中国人所忽视。美国的一项研究表明，日常生活中的负性事件可能对腹痛发生的频率有影响，复发性腹痛患儿发生焦虑和抑郁症状的可能性比正常儿童大。所以，我们的家长大人是不是也应该略为转移一下方向，从心理层面寻找一下可能原因。比如，孩子最近学习的压力会不会太大？妈妈和爸爸最近是不是经常吵架 ？等等。也许从这些方面下手，会有意想不到的效果。本文系周路遥医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年12月18日20114
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