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尹有宽主任医师 复旦大学附属华山医院 感染病科 原创： igandan 肝胆相照一家人 2019年4月26日 肝脏是最大的消化器官，是人体的“化工厂”，肝脏损伤会引起营养不良，患者在饮食方面也是格外讲究。那么肝病患者的饮食怎么搭配，才能做到事半功倍呢？听听首都医科大学附属北京佑安医院华鑫医生怎么说。 慢性肾脏病营养治疗方面积累了丰富的经验。 肝病患者应该这样吃★ 总原则： 1、饮食宜细软易消化； 2、避免高脂肪饮食； 3、避免辛辣刺激性食物； 4、避免不安全的加工类食物。 3、严格低脂； 4、注意维生素补充，尤其是水溶性维生素补充。 3.限制饮水量：量出为入原则； 4.限盐：少吃食盐、咸菜、味精等。 2 合并上消化道出血--宜早不宜迟 膳食特点（三阶段）： 第一阶段-低脂、无渣流食： 在确认无活动性出血的前提下： 清流质——米汤、稀藕粉等（30-50ml/次，8-10次/日）； 稠流质——稀米粥、液体酸奶、果蔬汁等（100-250ml/次，4-6次/日）。 第二阶段-低脂、无渣/少渣半流食 低脂、无渣半流食——稠米粥、龙须面条、面片、疙瘩汤、酸奶、蛋羹等（150-250ml/次，5-6次/日）； 低脂、少渣半流食——小馄饨、碎肉粥、馒头芯（泡水）、肉末/肉泥、鸡丝、嫩豆腐、土豆泥、碎菜叶等。 第三阶段-低脂、少渣软食 3.足够微量营养素摄入。 总之，肝病患者应根据自己病情的轻重缓急遵循个体化的饮食原则。2019年05月12日1204
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罗露露副主任医师 广东省中医院 内分泌科 药物性肝损伤(drug induced liver injury，DILI) 是指在正常治疗或临床试验剂量范围内的药物使用过程中，因药物本身或其代谢产物引起的程度不同的直接或间接的肝脏损害。（一）药物性肝损伤的发生机制DILI的发生分为可预测性和不可预测性，前者通常与药物剂量相关，后者多为特异质性。目前多认为DILI的发病机制与药物及其代谢产物的直接肝毒性及机体特定的基因多态性相关。（二）药物性肝损伤的诊断DILI的诊断主要是一个排除性诊断过程，即使依靠肝活检也难以确诊。目前国内外有多种半定量的DILI诊断标准，其中由国际医学科学组织委员会（Council for International Organizations of Medical Sciences，CIOMS）制定的RUCAM （Roussel Uclaf Causality Assessment Method ，Roussel Uclaf 因果关系评估法）评分表（见附录），较为广泛地得到肝病学专家的认可。其主要参数是：用药、停药与发病的关系，风险因素（年龄、酒精、怀孕），其他肝损伤因素的排除，合并用药，对当前潜在肝毒性药物的认识水平和激发试验的结果。DILI有急慢性之分，急性DILI是最常见的发病形式，占90%以上。药物导致的急性DILI分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型和混合型。1.肝细胞损伤型: ALT≥3×正常值上限（upper limit of normal，ULN）且R≥5[R值为ALT实测值相对于正常值上限的倍数与ALP（AKP）实测值相对于正常值上限倍数的比值]；2.胆汁淤积型：ALP≥2×ULN且R≤2；3.混合型:ALT ≥3×ULN，ALP≥2×ULN且2 < R< 5。（三）药物性肝损伤的严重程度分级通常将急性DILI的严重程度分为5级：1级（轻度）：仅肝酶增高，大多数患者适应。患者血清转氨酶(aminotransferase）或ALP水平升高，但TBil＜2.5 mg/dl(42.75μmol/L)，这种变化为可恢复性，并且无凝血功能异常（国际标准化比值，international normalized ratio，INR＜1.5）。又可分为有症状（S）和无症状（A）2组，DILI症候群主要表现为疲乏、恶心、右上腹疼痛、瘙痒、皮疹、黄疸、虚弱、厌食或体重减轻。2级（中度）：患者肝细胞功能轻度减退。转氨酶或ALP水平升高，且TBil≥2.5 mg/dl(42.75μmol/L)或虽无高胆红素血症但存在凝血功能异常（INR≥1.5）。3级（中至重度）：患者血清ALT、ALP、胆红素或INR升高，且因DILI而需要住院治疗或原已住院的患者住院时间延长。4级（重度）：患者血清转氨酶和/或ALP水平升高，TBil≥2.5 mg/dl(42.75μmol/L)，且至少出现下述情况之一：⑴有肝功能衰竭的表现（INR≥1.5，腹水或肝性脑病）；⑵出现与DILI事件相关的其他器官（如肾或肺）功能衰竭。5级（致命）：患者因DILI死亡或需接受肝移植。（四）肝脏安全性评价指标评价DILI的肝脏血液生化学安全性指标至少应该同时包括ALT、AST、TBil、ALP及GGT（γ-GT）五项。当TBil增高时，应追查直接和间接胆红素水平，以鉴别黄疸的性质。当临床试验疗程超过6个月、试验过程中出现肝损伤加重、怀疑慢性肝损伤或肝功能衰竭等情况时，需要检测前白蛋白、白蛋白、凝血酶原时间、INR以及总胆固醇等指标，必要时行肝活检组织病理学检查。（五）药物性肝损伤的评价要点 1．严重药物性肝损伤的预警信号美国学者海曼–齐默曼（Hyman Joseph Zimmerman）提出：药物引发的肝细胞损伤如果同时伴有黄疸，为严重肝病的标志，预后不良，其急性肝功能衰竭的死亡率（肝移植）可高达10%～50% ，此现象称为海氏（Hy's）法则。该法则将TBil>2×ULN、ALT>3×ULN视作严重肝损伤的标志。在临床试验中发现1例海氏法则病例具有预示作用，发现2例可高度预示发生严重DILI的可能性。具体来说，与（无肝毒性的）对照药物或安慰剂相比，药物引起ALT或AST升高至≥3×ULN或更多，应当引起充分注意；如果转氨酶峰值高达10×ULN，尤其＞1000IU/L者，应当引起严重警惕；当转氨酶和TBil联合升高（转氨酶通常远高于3×ULN），在未发现胆汁淤积的情况下（ALP＜2×ULN），TBil＞2×ULN，这是药物引起严重DILI潜在可能的最明确、最特异的预测指标，表明受试者整体肝功能降低。在应用海氏法则时应注意以下几点：（1）黄疸必须是肝细胞性的，而不是淤胆型的;（2）需排除急性病毒性肝炎或其他肝病;（3）引起肝损伤的药物需有可造成轻度肝损伤的证据。除了胆红素和ALT增高外，凝血酶原时间（或INR）和血清白蛋白水平也可列入评估肝损伤程度的指标。2．肝功能检测的时点DILI的发生存在潜伏期，尤其是胆汁淤积型肝损伤的潜伏期较长，一般肝脏生化学检测正常的受试者，若药物的疗程≤2周，至少需要在治疗前、后各进行1次检测；疗程>2周的受试者应在治疗前、治疗开始后2周各进行1次检测，此后至少应每4周进行1次，时间应持续12周以上。如果在合理的暴露期间（如12周）后无肝损伤的表现，检测间隔可适当延长至每12周1次直至疗程结束。但是对于药物重复给药毒性研究提示或组方中含有既往有肝毒性报道的药物以及受试者为易发生肝损伤的人群等，应酌情增加检测频度。对于基线测量值正常的受试者在接受受试药物后，如转氨酶升高超过3×ULN，或者基线测量值异常的受试者在接受受试药物后，转氨酶升高超过基线值的2倍，则应加以密切观察，以确定肝脏生化学异常是一过性并能自行缓解改善的，还是呈继续恶化的。密切观察的时间密度为每周进行肝脏生化学检测2～3次，并根据需要增加评价肝功能的检测项目。如果异常状况稳定或者研究药物已停用且受试者无症状，则重复检查可减为每周1次。对于转氨酶＜3×ULN和/或TBil＜2×ULN的轻度肝脏生化学检查异常者，应每周监测1次，并加强观察（详见病例报告表应收集的内容）。DILI除了肝功能异常外，也可能发生相关的症状和体征，如食欲减退、恶心、疲劳、右上腹不适、呕吐以及发热、皮疹、瘙痒等。在某些情况下，DILI症候群的症状可能为肝损伤的早期信号。一旦受试者出现无其他原因可以解释的相关症状体征时，尽管尚未到达下一个肝功能检测的访视窗口，也应立即进行肝功能以及相关实验室检测。（六）决定停药的判断依据及处理一般来说，如果出现下列情况之一，应停止用药，直至肝损伤完全消除或至基线状态，同时排除受试药物所致DILI外的其他原因所致的肝损伤。1．ALT或AST＞8×ULN；2．ALT或AST＞5×ULN，持续超过2周；3．ALT或AST＞3×ULN并且TBil＞2×ULN 或INR＞1.5倍；4．ALT或AST＞3×ULN，并有严重疲劳、恶心、呕吐、右上腹痛或压痛、发热、皮疹及/或嗜酸性粒细胞增加(＞5%)。若肝损伤进一步加重，应及时组织肝脏病专家对受试者进行救治。（七）随访所有可能发生DILI的受试者均应随访至所有异常值恢复正常或至基线状态，结果应记录在研究病历、病例报告表和数据库中。应该注意的是，更长时间的随访有时会揭示与基础肝病相关的肝损伤。（八）再暴露一般对需要停药的受试者原则上不应尝试进行再暴露。2019年05月08日10444
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崔忠敏副主任医师 北部战区总医院 消化内科 为了减少药物性肝损害医患双方都要重视作为患者而言，不要随意倒外卖，药店购买药物自行服用作为医生应当注意第一，对于有过敏史或者是过敏体质的病人用药时要慎之又慎，第二对于有过药物性，甘肃的病史病人，避免应用作用相同的药物，或者是化学结构类似的药物，第三，在用药过程中，特别是应用抗结核药物降脂药物的时候要严密监测药物的不良反应，并且幻影当中一旦出现异常，应当停用或者是调整用药，同时将用保肝药物第四，对于慢性肝脏，肾脏疾病患者老年儿童患者以及体质虚弱，营养不良者要严格掌握用药的种类和剂量，必要时可以联系临床药师帮助指导合理用药，最后对于一些慢性疾病患者，不要随意长期用一些中药或者是中成药物，因为此类药物也很容易引起药物性肝色，汗。2019年05月05日13850
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郑仁东副主任医师 江苏省中西医结合医院 内分泌科 众所周知，药物具有两面性，既可以治病，也可以致病，也就是老百姓常说的“是药三分毒”，而肝脏是药物浓集、转化和代谢的主要场所，肾脏是人体主要排泄器官，所以容易受到药物毒副作用的影响，那是不是所有口服降糖药都会影响肝肾功能呢？细心的患者打开每一盒降糖药物的时候，都会在说明书上看到这样的话：肝肾功能不全者慎用。怎么理解这句话的含义呢？首先让我们来关注肾脏。其实，我们目前常用的几类降糖药都没有明显的肾毒性，之所以要慎用，是基于以下考虑：首先，在肾功能不全时许多药物的代谢规律发生变化，容易引起药物蓄积，导致药物毒副作用加大；其次，某些药物会以原形或者代谢产物的形式从肾脏排泄，这就加重肾脏的负担，可能进一步加重肾功能的损伤。因此，肾功能不全时所有口服降糖药物都需要慎用。至于肝脏，临床观察到有些降糖药可能会引起肝脏损害，但值得提醒的是，肝损害发生率很低，另外已患非酒精性脂肪肝或病毒性肝炎的患者使用此类药物后常发生肝损害。其实，在肝功能不全时大部分口服药物需要慎用。那我们是不是尽可能不用药呢？显然不行。糖尿病是一种慢性疾病，长期治疗不当往往会出现急、慢性并发症，包括肾脏的损伤、脂肪肝等，会引起肝肾功能不全，因此必须治疗，我们通过降糖药治疗获得的益处远远超过药物的副作用，另外药物的毒副作用发生率毕竟很低，而且，大多数药源性肝损害等是可逆的，通过停药等处理往往能恢复正常。因此，只要我们在医生的指导下合理用药，并加强监测，一定可以将药物的毒副作用降到最低，在使用这些药物时不必顾虑太多。本文系郑仁东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年11月22日5961
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