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肝内外胆管结石吃药管用吗?
普通人如果身患肝内外胆管结石。常规的场景当然是专科医生会建议手术治疗。第二是患者自己会尽量避免手术而寻求药物治疗。他们期望吃了利胆药以后能够“打散”结石或者清除结石。现在市面上针对肝胆结石的所谓利胆药种类繁多。珠三角地区的患者特别喜欢到香港澳门购买所谓的胆石清片,利胆通,什么强消石,以及所谓德国日本进口的结石特效药。事以愿违的是长时间吃了一大通无论进口或者国产的利胆药以后,做B超或者CT下来发现结石依旧存在。无非是疼痛的症状间歇性的缓解一下又重复性的发作。对患者自己来说他可能认为这是有效的。但是从疾病的评估来讲是无效的。现实的疗效和药物说明书上陈述的疗效差别巨大。所以说肝胆结石的患者仅仅依靠服用利胆药是作用不大的,根治的有效手段还是手术治疗。现在的医疗技术完全可以做到所有的肝胆结石手术都用微创方法进行。肝胆结石分为两种。肝外的胆管结石包括胆囊结石和胆总管结石。100%的可以用腹腔镜胆囊切除和胆总管切开取石。清除结石和去除滋生结石的胆囊。有些单纯的胆总管结石可以用胃镜联合胆道镜取石免除手术切开胆总管。第2种肝内的区段性的胆管结石也是可以用腹腔镜进行肝部分切除清除结石的。微创技术治疗肝胆管结石在三甲医院的肝胆外科医生都能够娴熟进行。借助最新的缝合材料能够使患者免除以前的术后长期置管的弊端,大大缩短术后住院的时间。手术以后再服用一些利胆药相当程度上可以避免以后结石复发的风险。缓解因手术或混浊的胆汁感染等肝胆管炎症带来的腹痛等症状。这是两全其美的方法。总之。手术联合利胆药是治疗肝胆管结石的最佳选择。有些体检发现肝内存在的点状或者散在的小的结石或者钙化灶。其实对身体或者脏器本身没有多大的负面影响。既不需手术也不需要药物治疗。有些病人偶尔右上腹部疼痛不能把它归咎于小的结石引起。胆石病的治疗和咨询专科中山市人民医院肝胆外科每周二上午或周四下午周载平主任医师
周载平医生的科普号2023年12月26日 55 0 1 -
出现胆道阻塞怎么办?
导致胆道阻塞原因很多,临床常见胆道结石、胆道炎性狭窄、胆道良恶性肿瘤造成胆道梗阻。胆道阻塞后会引起胆管炎症状,包括腹痛、高热、黄疸。如果发生胆道阻塞,应该及时就诊,查明原因,区分引起胆道阻塞原因,如果是结石,可以进行十二指肠镜取结石;如果是炎性狭窄,可以放置支架;如果是肿瘤,可以在十二指肠镜下取病理为下一步治疗做指导。明确肿瘤胆道梗阻,有条件患者要进行手术治疗。胆道阻塞是较为棘手的问题,要相信专业医生,及时去医院就诊,如果不及时就诊,会造成严重后果,在查明原因的基础上进行正确治疗。
密雷医生的科普号2020年10月21日 976 0 0 -
肝内胆管结石和肝外胆管结石有什么区别
张继红医生的科普号2019年12月31日 2954 0 4 -
名医专访丨 北京大学第一医院田孝东:胆管结石应该如何治疗?
北京大学第一医院普通外科副主任医师田孝东救死扶伤,肝胆相照,虽无豪言壮语,使命却时刻铭记心底。套管插针,腹腔探查,精细的操作,露出仁爱的真情。每一次手术精益求精,每一次检查耐心细致。你深深的知道,生活中有多少腹疾的人,就会有多少痛苦和不幸。他是健康的使者,是杰出的普外科医生。本期名医访谈,我们有幸邀请田主任一起探讨“胆管结石应该如何治疗?”相关话题。胆石病包括发生在胆囊和胆管的结石,是常见病和多发病。在欧美成人中发病率为10%~15%。我国胆石病的种类和发病率随着人民生活水平的提高也出现了很大变化,成为严重影响人民健康生活的常见疾病。● 胆管结石也有肝内肝外之分吗?什么样结石是肝内胆管结石?胆管结石有肝内肝外之分。人体胆道系统的结构像树一样:一部分位于肝脏内部,即肝内胆管,类似于树的枝叉,有各级分支,被称为一级胆管、二级胆管、三级胆管等等;另一部分在肝脏外部,即肝外胆管,类似于树干,包括肝总管、胆囊和胆囊管、胆总管。根据结石生长位置的不同,胆管结石则有肝内、肝外之分,长在肝内各级胆管里面的是肝内胆管结石,长在肝外的分别叫做肝总管结石、胆囊结石,以及胆总管结石。● 肝内胆管结石严重吗?尽管不常引起急性腹痛,但肝内胆管结石往往较肝外胆管结石更难处理。由于结石处于肝内胆管,严重时会造成肝脏、胆道两大系统的损害:一方面容易引发胆管炎,导致患者出现腹痛、发热、甚至黄疸的表现;另一方面,如果反复发作胆管梗阻、胆管炎没有及时治疗,很可能影响肝脏功能,引起肝脓肿、肝纤维化、慢性肝硬化、或者是肝萎缩等一系列肝脏病变,患者可能会出现肝大、腹水、黄疸、消化道出血、营养不良等表现;再严重的话,还会进一步转变为肝内胆管癌、肝细胞癌等严重疾病。另外,肝内胆管结石常合并肝外胆管结石,易诱发局部感染及继发胆管狭窄,使结石难以自行排出,病情反复、迁延不愈。总之,肝内胆管结石是良性胆道疾病死亡的重要原因。● 肝内胆管结石,什么情况下需要手术治疗?一旦确诊为肝内胆管结石后,最好能及早治疗,避免疾病进一步恶化。肝内胆管结石的治疗方法有两类,一类是手术治疗,一类是非手术治疗。大多数肝内胆管结石患者最终都是需要手术治疗的,只有对于结石较小、数量不多、症状不明显的早期患者,可以先尝试保守治疗,如注意保持低盐低脂饮食,进行消炎、利胆、保肝等药物治疗以缓解症状等等。但需注意,保守治疗往往治标不治本,即使结石较小、没有明显症状,也并不代表疾病不严重,更不代表疾病不会继续进展。对于肝内胆管结石,越早治疗效果越好,若是一味采取保守治疗,后期仍可能会发生反复的胆管炎、门静脉高压症、肝功能损害,甚至发展为恶性肿瘤。所以,肝内胆管结石患者即便是没有症状,结石较小,也最好积极选择手术治疗。非手术治疗仅适用于高龄、身体状况差等患者,或在疾病早期、尚未下定决心接受手术时进行短时间观察。肝内胆管结石患者出现以下情况时一定要手术治疗:①已经出现了腹痛、发热、黄疸等胆管炎的表现,此时炎症会加速肝脏向肝萎缩、肝硬化发展,也可能导致严重的感染,出现败血症、休克、甚至死亡;②已经有胆管狭窄、增厚,或者肝脏萎缩、纤维化等情况,不管结石情况如何,都要手术治疗,尤其肝段、肝叶萎缩,是肝内胆管癌发生的高危因素,一旦出现,一定要尽早手术切除萎缩的肝段、肝叶;③肝功能检查结果异常;④肝内胆管结石合并肝外胆管结石;⑤病程较久、已经出现轻微的肝硬化者;⑤肝内胆管结石已经进展为胆管癌,只要不是特别晚期、没有侵犯到大的血管,还是要尽快手术切除。● 治疗肝内胆管结石,需要切肝吗?肝内胆管结石不一定都需要肝切除,需根据疾病具体情况选择最佳的手术方式。对于仅分布于某一肝段、肝叶的肝内胆管结石患者,可以选择肝切除术,尤其已合并肝段、肝叶萎缩者。通过这种手术方式切除发生结石的病变肝脏,可以把结石及周围病变的胆管、肝脏一起去除,从根本上治疗疾病。目前,肝切除可以采用腹腔镜的方式,在肚皮上打几个孔,就能完成,患者所受的创伤小,术后恢复也快。有时肝内胆管结石广泛分布于左右肝脏,无法进行全肝切除,此时医生会根据情况切除病变严重、已经发生萎缩的肝脏,而对于尚未发生萎缩的那部位肝脏,则需要结合术中胆道镜取石、建立胆管皮肤通道(如放置T管、胆囊造瘘+肝门胆管成型、胆管空肠吻合并放置盲襻引流)等手段,术后继续进行经皮胆道镜取石治疗,争取将全部结石取净。总之,肝内胆管结石的手术治疗没有固定术式,总体原则是“去除病灶、取净结石、解除梗阻、通畅引流”,对于狭窄的胆管和已经萎缩的肝段(叶)一定要手术切除以防止恶变,对于没有胆管狭窄、尚未萎缩的肝段(叶)内的结石,则应尽可能联合通畅的胆道引流、术中尽量取出结石、建立术后胆道镜取石通道等手段,为术后彻底的胆道镜治疗创造条件。对于已经发生全肝萎缩、肝硬化的患者,肝脏移植手术将是唯一的治愈手段。● 肝内胆管结石手术效果怎么样?术后会复发吗?肝内胆管结石的特点是不易取净、易于残留和复发,所以本病的复发率较高。分布于两侧肝脏的复杂结石,术后复发率可以达到60%~70%,而仅分布于某一肝段、肝叶的则会明显降低,完整切除病变肝段(叶)后有可能彻底治愈。肝部分切除术是目前公认的治疗肝内胆管结石的最有效的方法,这种方法能够彻底清除肝内病变胆管,从根本上治疗疾病。而对于分布于两侧肝脏的复杂肝内胆管结石患者,如何彻底贯彻上述“去除病灶、取净结石、解除梗阻、通畅引流”的治疗原则是降低术后复发的关键。总体而言,术中尽量将萎缩部分肝脏和发生狭窄的胆管完整切除、建立良好的术后胆道镜取石通路、术后经胆管皮肤通道反复进行胆道镜取石,可以最大限度地取净结石、减少术后复发率。● 胆总管结石需要手术吗?不一定。胆总管结石的治疗方案根据患者具体情况而有所不同,应在专科医师的诊疗下根据具体情况选择,具体治疗方式有保守治疗、手术治疗及微创治疗等多种治疗方法。没有症状的胆总管少量小结石,可选择保守治疗而不进行手术,通过调整饮食、口服利胆药物、松弛胆道括约肌等治疗使结石自行排出,但该方法有引起十二指肠乳头梗阻、诱发急性胰腺炎的危险。部分胆总管结石还可选择微创治疗,即EST手术,通过十二指肠镜经十二指肠乳头插管进入胆总管,行胆道逆行造影,根据结石数量和大小决定是否行乳头切开,用金属网篮取出结石。该方法属微创治疗,不需要手术但是需具备一定条件的医院才能开展,同时存在引起急性胰腺炎、出血、穿孔等并发症的危险。另一方面,EST手术不能同时处理胆囊结石,也很难取出肝内胆管结石,同时切开十二指肠乳头后也增加了反复发生胆管炎的风险,因此并非所有胆总管结石患者都适用。大多数胆总管结石患者还是需要手术治疗的,手术治疗疗效肯定,易于取净胆总管结石,同时还可切除有病变的胆囊。目前多采用腹腔镜微创手术方法,具有创伤小、出血少、恢复快的优点,术后根据结石情况可能需要留置T管,部分患者在确定结石取净的前提下可以直接缝合胆管而不放置T管。● 胆总管结石腹腔镜手术怎么做?腹腔镜手术时,医生通过1cm粗的腹腔镜将图像传输到电视屏幕上,看着屏幕进行手术操作,这样一来,医生只要在腹壁上打3~4个小孔(一般在0.5-1cm),通过插入相应器械来进行手术操作。术中切开胆总管前壁0.5-1.5cm,联合利用取石器械、水冲洗、胆道镜网篮取石等手段,将胆总管内的结石彻底取净。最后根据情况,可在胆总管切开部位放置T管经腹壁引出,以便于引流胆汁、术后应用胆道镜经T管窦道进一步取净残余结石等;也可直接缝合胆总管。腹腔镜手术结合术中胆道镜,可对结石数量不多的胆总管结石病人进行彻底治疗,该方法创伤小、出血少、恢复快、效果好,成为目前治疗胆总管结石最常用的术式。● 胆总管结石梗阻出现急性胆管炎怎么治疗?当出现胆管炎时,患者会出现急性腹痛、寒战高热、黄疸的临床表现,此时应该及时就医,积极进行治疗。对于表现出上述症状的患者,急诊科医师会及时进行血常规(了解感染情况)、肝肾功能(了解黄疸情况)等检测,并进行腹部CT或磁共振(MRCP)等影像学检测明确胆管结石的情况,包括部位、大小、数量等,综合制定治疗方案。临床上一般会先进行非手术治疗,最为重要的就是抗感染治疗。非手术治疗既是胆管炎的重要治疗手段,同时也是术前准备的一部分,为积极的手术治疗创造条件,主要内容包括抗感染、抗休克治疗、维持水电解质平衡等。极少数患者可能经过上述保守治疗后结石顺利排入十二指肠而病情好转,大多数患者仍需进行手术治疗解除胆总管结石造成的胆道梗阻。手术治疗方式包括前面提到的内镜下EST术和腹腔镜胆总管切开取石、T管引流术,甚至在不具备进行腹腔镜手术的条件下,开腹进行胆总管切开取石、T管引流手术。总之,手术治疗的目的是为了解除梗阻,手术治疗的时机、具体采取的术式会因人、因病情而异,保守治疗效果好的,可以选择择期或限期手术,效果差或病情危重的则须进行紧急手术;不论采取何种手术方式,尽快取出胆总管结石、解除胆道梗阻才能达到治疗目的,而不应为了一味追求“微创、保胆”等延误了治疗时机。● 胆总管结石可以保胆吗?理论上部分患者可以保留胆囊。胆总管结石患者往往合并胆囊结石,此时为求彻底治疗应同时切除胆囊,具体治疗方式包括同期行腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石术,或先行EST内镜下治疗胆总管结石、以后再择期进行腹腔镜胆囊切除术。原则上同时合并胆囊结石与胆总管结石的患者,均应切除胆囊,以免以后胆石病复发,再次发生胆总管结石。少部分患者胆囊内没有结石,仅胆总管结石需要治疗,此时可选择EST内镜下治疗,或根据情况选择腹腔镜下胆总管切开取石术治疗,而不处理胆囊。目前国内有学者主张在处理结石的前提下保留有功能的胆囊,适用于胆囊结石数量少、胆囊有功能且结构正常的少数患者,多数胆石症患者并不适用。● 胆总管结石同时有肝内胆管结石如何治疗?胆管结石总的治疗原则是“去除病灶、取净结石、解除梗阻、通畅引流”,在此原则指导下,需要结合患者具体情况制定具体治疗方案。比如肝内胆管结石数量不多、没有明显的胆管狭窄者,建议行EST内镜下手术,同时取出胆总管结石和肝内结石,尽管肝内胆管结石不易完全取出,但在没有胆管狭窄的情况下,小的肝内结石有可能自行经胆总管排出,而EST后胆总管末端的括约肌被切开,也利于结石的顺利通过、排出。如肝内胆管有明显的狭窄、甚至伴有所属肝叶的萎缩,就需要外科手术来一并解决肝内外胆管结石了,手术需要切除萎缩的部分肝脏,同时术中可行胆道镜取净胆总管结石,根据情况可以放置T管便于术后进一步经过胆道镜取石。对于部分有胆管炎症状、同时身体状况较差无法耐受切肝手术的患者,可以考虑先行EST手术取出引发胆管炎的胆总管内的结石,暂时解除胆道梗阻、缓解病情,肝内胆管结石相对而言危害小一些,可以留待以后再择期手术治疗。总之,只要有胆总管结石就应该尽早治疗,否则会发急性胆管炎或急性胰腺炎,而肝内胆管结石症状一般不严重,可以暂时观察,在充分准备的前提下择期进行手术。具体选择哪种冶疗方式,需要根据具体情况综合判断。
田孝东医生的科普号2019年10月14日 6347 5 14 -
肝内外胆管结石微创治疗的现状和进展
肝内外胆管结石可分为原发性和继发性两种。原发性占大多数,指原发于胆管系统内的结石,多数为胆色素结石或混合性结石;继发性指胆囊内结石排至胆管内所致,多数为胆固醇结石。 肝内外胆管结石常合并胆囊结石,是我国常见疾病和多发疾病。据统计在同期胆囊切除患者当中大约有3一10%患者合并有肝外胆管结石。目前认为大部分的肝外胆管结石是由胆囊结石或肝内胆管结石掉入胆管所致。 没有临床症状的胆囊结石患者占全部有症状胆囊结石患者的50一70%,由无症状发展至有症状的患者仅占10一25%。 对于没有临床症状的胆囊结石患者是否需要手术治疗目前仍存在争议,但是肝外胆管结石需要外科手术干预已成为共识。传统的手术方法是开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术。虽然传统的手术方法在过去30多年间已取得丰富的临床经验和良好的手术效果,但是其创伤大,术后恢复慢,住院时间长,还存在留置T管带来的并发症等缺点。 肝内外胆管结石主要釆用外科手术治疗原则:1,尽可能在手术中取尽结石。2,去除感染病灶。3,保证手术后胆管引流通畅。 自1987年3月法国医生Phillipe Moeret在世界上第一次实施人体腹腔镜胆囊切除术(LC)以来,其创伤小,患者恢复快等优点得到了广泛的认同并迅速在全球普及、推广和提高。微创外科技术是现代临床医学发展的必然趋势,是对传统外科的深刻革命,给胆囊结石、肝内外胆管结石的治疗带来前所未有的疗效。 目前临床上治疗胆囊结石主要通过腹腔镜胆囊切除术(LC),现在又新兴的腹腔镜保胆取石术(患者胆囊收缩功能良好)同样取得很好的疗效。肝内外胆管结石可通过腹腔镜胆总管探查取石术,留置T管或行胆总管一期缝合不留置T管。另外胆管结石也可以通过内镜下(十二指肠镜)十二指肠乳头肌切开取石术(EST)或经内镜乳头气囊扩张术取出结石(EPBD)。对于术后残石可经T管窦道结合使用软、硬质胆道镜取石、碎石去清除。又或再次行内镜取出结石。有条件的医院可行三镜联合取石 在微创设备齐全的医院70一90%的肝外胆管结石的患者可以行微创手术,手术成功率在97.79%。
侯东生医生的科普号2017年11月24日 5935 11 14 -
肝内外胆道结石患者诊疗须知
1.术前评估:手术前需对患者全身一般情况充分评估,如心电图、肺部X线、肺功能、心彩超、血象等异常则有必要进一步检查与会诊,即使微创也不能忽略麻醉与手术对心肺肝肾脑等带来的附属创伤。2.饮食:术前晚8点后禁食、禁水,部分患者给予泻药清肠;术后原则上需排气后逐步进水、流质和半流质,腹腔镜胆囊切除术一般第二天即可半流质,ERCP术后患者需谨慎,饮食饮水都必须咨询医生。3.拆线:微创手术3-5天即可,开腹手术一般7-10天,如嘱咐出院后拆线者,至我院普外科门诊或附近医院均可;常有伤口液化、感染、愈合延迟等情况发生,需推迟拆线时间。4.常见的几种引流管的处理:(1)胃管:开腹手术常规留置,术后排气后可拔除,故鼓励患者耐受范围内作翻身、起坐、步行等锻炼,促进胃肠道、心肺功能的恢复。(2)导尿管:术后2-3日夹管锻炼膀胱功能,如有小腹胀、尿意后尽早拔除,减少泌尿生殖道感染。(3)负压引流球:腹部白色透明管,引流腹腔内积液、观察出血、胆漏等,如短时间内大量鲜红色液体流出,需及时通知医生;出院前拔除。(4)T管:腹部黄色不透明管,引流胆汁用,需带管出院,保护好不滑脱、不拉扯、不折叠;术后7-10天可逐步夹闭T管(餐前2小时夹闭、餐后2小时开放),如此无明显腹胀不适则始终夹闭,让胆汁如常人一样流入肠道促进消化;术后6-8周门诊或病房联系手术医师,安排造影及拔管。(5)鼻胆管:内镜下放置,鼻腔内绿色不透明管,引流胆汁用,如T管一样需小心保护、避免滑脱,医生安排造影后拔除,炎症严重时需带管出院、引流至炎症吸收;情况好转后,带管并不影响饮食,建议松软、清淡食物为宜。(6)PTCD、PTGD管:腹部白色不透明管,经皮肤行胆管穿刺或胆囊穿刺手术时留置,术后需平卧24小时、禁食水24小时以上,患者常常会有发热、寒战不适,及时通知医生处理;术后炎症控制即可带管出院,一般不需夹闭,4周后胆道门诊随访咨询,部分安排手术、手术不能耐受者原则上终生带管。(7)塑料支架:内镜下放置于体内,体外不可见,作为一种短期引流措施;术后情况稳定则2-3日即可出院;3-6个月后胆道门诊随访,如有发热、腹痛等情况则急诊就诊。5.需要分期手术或二次手术的情况:(1)急行发作胆囊炎或胆管炎患者,首次手术目的常在引流,需二期手术方可取石。(2)术后出血、胆漏、腹腔感染、胆道损伤发生时,保守治疗无效,则必须行腹腔穿刺引流术、DSA血管造影术,甚至再次开腹手术止血、清创或行胆道改道手术等。(3)由于胆道结石的特殊性、目前医疗技术和显像设备的局限性,部分患者结石不能一期清除:T管造影残留结石则首选经T管窦道取石,鼻胆管造影残留结石则首选再次内镜下取石。6.术后随访:胆道结石病因尚不明确,具有反复发作、结石再生的特点,胆囊切除后胆管内亦可生石,建议每6-12月胆道门诊复查B超、血象等常规检验,早发现、早处理,处理相对容易些。7.小结:(1)“微创手术”不是指“小手术”,只是手术路径不同,手术方式基本无异,同样需谨慎对待;(2)胆道系统解剖精细,变异繁多,并发症后果严重,即使单纯胆囊结石,术前也需慎重考虑后决定。本文系李甫医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
李甫医生的科普号2016年04月29日 4008 2 4 -
肝外胆管结石
疾病介绍:肝外胆管结石指存在于左右肝管分叉以下的胆管结石,包括肝总管与胆总管结石。原发性肝外胆管结石占大多数,大多为胆色素或混合性结石;继发性指胆囊内结石或肝内胆管结石排至肝外胆管者,大多为胆固醇性结石。 临床表现:结石造成胆管梗阻时可出现典型的右上腹痛、寒战高热和黄疸等急性胆管炎表现,常伴随恶心、呕吐等消化道症状;严重者还会出现神志改变或休克,治疗不及时将导致患者因严重感染性休克而死亡。 诊断:MRI和MRCP是首选检查方式,B超和CT亦有所帮助。ERCP是种兼有诊断与治疗的有创诊治手段,可在检查的同时行内窥镜下oddi’s括约肌切开取石、鼻胆管或支架引流。治疗: 肝外胆管结石的治疗原则是尽可能术中取尽结石,去除感染灶,通畅胆道引流。胆管切开取石术是治疗肝外胆管结石的经典术式,联合胆道镜探查既可提高除石效率,亦可减少胆道损伤、提高手术安全性。目前提倡腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石,这样既做到了微创,又尽可能保留oddi’s括约肌功能,减少反流性胆管炎的发生。对于曾行胆囊切除术、胆总管不扩张或急性胆管炎的患者,可行内镜下oddi’s括约肌切开取石(EST术),对于反复发生的肝外胆管结石患者,若合并oddi’s括约肌功能障碍,可行胆肠Roux-en-Y吻合术,我科特色:我科通过对每例患者既往胆道手术史、胆总管直径、结石大小与数量及全身情况进行综合评估,制定了最合理的手术方式。综合运用腹腔镜、ERCP和胆道镜技术,为80%以上的肝外胆管结石患者以微创方式治愈疾病,结石复发率、残石率、手术并发症明显低于传统开腹手术。我科曾收治一名62岁黄疸伴发热二周的男性患者,MRCP示:胆总管中下段直径1.0cm和0.8cm结石各一枚,上段胆管扩张,胆囊结石。此患者10年前已行胃大部切除——毕II式重建,给ERCP治疗带来了更多困难和风险。在与患者充分沟通后,行“腹腔镜下复杂肠粘连松解术+胆囊切除+胆总管切开及胆道镜探查取石术”,患者术后3日出院,随访至今生活质量良好。
王坚医生的科普号2014年05月04日 7046 0 0 -
肝外胆管结石的微创治疗方案选择
肝外胆管结石是指结石位于一级胆管以下的胆管,主要包括肝门部胆管、肝总管、胆总管、壶腹部、胆囊管。根据结石的位置不同,可分为肝总管结石、胆总管结石、壶腹部结石、Mirrizi综合征等,约占胆石症总数的1
龚学军医生的科普号2013年01月04日 6782 0 0 -
肝外胆管结石
一、诊断标准:1. 肝外胆管结石不堵塞胆总管,无明显症状;结石堵塞胆管后先上腹部阵发绞痛、恶心、呕吐,随即出现寒战、高热、黄疸,及夏科(charcot)三联症。2. 体检时,右上腹,剑突下有压痛,甚至肌紧张。3. B超检查对胆总管结石诊断的准确率为40~60%。4. 诊断主要依靠直接胆道造影PTC,ERCP,其诊断准确率可达95%以上。5. 因CT可显示胆红素钙成分,而胆管结石是以胆红素钙结石为主,故CT对胆总管下段结石诊断有一定价值。二、中西医结合辨证1、病名:胁痛2、病位:肝、胆、脾、胃3、病因:七情内伤,饮食不节、或虫积等4、病机:患者多因情志抑郁,所欲不遂,致使肝气郁结,肝失疏泄,横逆犯脾,脾失健运,中焦水谷壅滞不化,日久湿热内生,壅遏气机而见脘胁胀痛,纳呆,胃失和降则恶心呕吐,湿热交蒸,胆气不利,胆汁外溢,浸淫肌肤,而发黄疸,若瘀热不散,积久成脓,热伤津液易引发阴阳离绝之危笃变证。本病亦有因饮食不节,引发肝胆脾胃功能失调之证。5、证型:(1) 肝气郁结证①主证:相当于非发作期的胆总管结石。主要表现为胃脘隐痛,无发热及黄疸。上腹部轻压痛,血像无明显升高。舌苔薄白或微黄,舌质微红,脉弦紧。②治法:疏肝理气③方药:柴胡舒肝汤加减④病性:里实证(2) 肝胆湿热证①主证:相当于胆总管结石急性发作期合并感染。主要表现为右上腹剧痛,明显压痛,寒战,高热伴黄疽,舌苔黄腻,舌质绛红,脉弦数。②治法:疏肝利胆,泻热通便③方药:清胆承气汤加减④病性:里实热证(3)肝胆毒热证①主证:相当于胆总管结石急性发作期合并感染并出现中毒性休克者。②治法及方药:西医手术及对症治疗③方药:清胆承气汤加减配合治疗④病性:里实热证三、治疗1. 非手术治疗适应症:肝胆管泥沙样结石、胆总管结石直径小于1.0cm者,只要胆总管下端无狭窄,均可试行非手术排石疗法。(1)中药疗法:中药治疗胆石病的经验十分丰富,它具有改善胆道功能,控制感染;利胆排石等多种作用,根据中医辨证,采用舒肝理气,清热利胆、通里排石等法。(2)“总攻”疗法:其原理是先利胆、促使Oddi括约肌收缩,以引起暂时性的“胆道高压”,然后使括约肌松弛,胆囊收缩,以造成胆汁冲击性的排放,以利于胆管内结石的排出。(3)溶石疗法:胆石的溶解剂亦具备以下条件:①具有促进胆固醇、胆色素的溶解能力;②对身体无毒;③能与胆石较长时间接触或能维持一定的浓度。方法:①2%复方猪胆汁酸钠溶液;②2%依地酸溶液(EDTA);③1%鹅脱氧胆酸溶液(CDCA);④2%偏磷酸钠溶液;⑤桔油复方胆盐钠乳剂(10%桔油、复方胆酸钠1:9);⑤胆素2500~1500单位加入生理盐水250ml中,每天一次,共4~6次。2. 内镜治疗胆总管结石 (1) 溶石疗法:通过纤维十二指肠镜或经皮肝胆道镜(PTCS)将胆石溶解剂注入胆道或进行胆道灌洗,对较少的或泥沙样的结石有较好的作用。 (2) 排石疗法:对于胆总管或肝内胆管结石伴有胆总管下端狭窄的病人,通过内镜乳头切开术(EST)可促使结石排出,配合中药排石,取得令人满意的疗效。 (3) 取石疗法:内镜取石的途径有二:①经十二指肠镜取石:用网蓝或取石钳取石;②胆道镜或经皮肝胆道镜取石:可手术中取石,亦可手术后经过T型管窦道进行取石。经皮肝胆道镜取石只用于胆管狭窄或不能接受再次手术的病例。 (4) 碎石疗法:多用于胆道术后的残余结石中,其碎石方法有:①机械碎石;②液电碎石;③激光碎石。3. 手术治疗 (1)胆囊切除、胆总管探查T管引流术:适用于胆总管扩大不明显,肝内无结石以及胆总管下端通畅的第一次手术的胆管结石病人。(2)二镜联合:方法有两种:①内镜、腹腔镜联合应用:先行ERCP,EST及网篮取石、液电取石,再行LC。②腹腔镜、胆道镜联合应用:适用于ERCP、ENBD及取石失败,无上腹部手术史的患者。行腹腔镜胆总管探查术,术中胆道镜取出结石,T管引流。 (3)三镜联合:内镜、腹腔镜及胆道镜联合。适用于胆总管结石数量多,体积大,取石、碎石困难;十二指肠憩室内、憩室旁乳头,行大切开困难;Mirizzi综合征及老年患者,无法耐受多次内镜治疗,可采用本方法。四、疗效判定1.治愈:胆总管内结石完全取净,症状消失。2.好转:症状明显减轻,有少量肝内胆管残余结石。3.无效:症状无变化,结石仍然存在,或出现新的并发症。
王帅医生的科普号2011年10月29日 5508 0 0 -
腹腔镜治疗肝外胆管结石序贯方案
肝外胆管结石是外科常见病、多发病,随着腔镜、内镜技术的发展,腹腔镜治疗肝外胆管结石得到了迅速发展,我院应用我们总结的腹腔镜治疗肝外胆管结石序贯方案治疗了肝外胆管结石患者,获得良好的疗效。 所有患者术前明确诊断为结石性胆囊炎合并胆总管结石,无腹腔镜手术禁忌症。分5组:腹腔镜经胆囊管胆道探查术(laparoscopic transcystic common bile duct exploration LTCBDE)组;腹腔镜胆总管切开术(laparoscopic choledochotomy LD )+T管引流 (T tube drainage, TD)组; LD+I期缝合术(primary suture,PS)组;内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy +T tube, EST)+腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy LC);内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD) + LD组。1.LTCBD组本组入选标准[1]:1)术前明确诊断为结石性胆囊炎合并胆总管结石,或LC术中造影发现胆总管结石者;2)胆总管结石直径<8mm;3)2周内无急性胆囊炎、胆管炎发作史,无上腹部手术史;4)明确胆总管结石数目少于5枚。手术方法:患者体位及Trocar位置同四孔法LC。先解剖胆囊三角,经胆囊管插入造影管行胆道造影以确定胆管的走行及胆总管内结石的部位和数目,然后距胆总管0.5-1.0cm横行切开胆囊管1/2周径,使用胆道探子或球囊扩张胆囊管后,将超细胆道镜经扩张的胆囊管插入胆总管进行探查,发现结石用取石网篮套取,取石完毕后将夹闭胆囊管,离断胆囊管后切除胆囊。2. LD+TD组本组入选标准基本同开腹胆总管切开取石术,无腹腔镜手术禁忌症,无胆道末端狭窄。手术方法:患者体位及Trocar位置同四孔法LC。手术以腹腔镜胆道切开刀纵行切开胆总管前壁,置入胆道镜探查胆总管并取出结石,取石后放置T管引流,切除胆囊孔。3. LD+ PS本组入选标准[2]:1)不存在需要胆道引流减压的重型胆管炎;2)胆总管直径>8mm;3)术中取净结石,胆总管通畅。胆总管切开取石和切除胆囊方法同上。缝合胆管用3-0可吸收缝线I期缝合胆管,采用间断全层或连续全层缝合,针距和边距约1.5 mm。4. EST + LC 我们一般应用于怀疑胆道下端狭窄的病例,胆总管结石直径<2.5cm[3]。 十二指肠镜插至十二指肠降段,经主乳头开口插管行胆管造影,显影示胆总管结石后,在导丝引导下插入切开刀将乳头切开1.0-1.5cm,直接用取石篮取结石。观察期内无异常后,行LC治疗胆囊结石。5. ENBD +LD 本方案适用[4,5]于肝外胆管结石合并胆源性胰腺炎、急性胆管炎、Mirizzi综合征及十二指肠镜取石失败而ENBD成功者,实施LD。患者先行内镜鼻胆管引流术,病情平稳后行LD术取出胆总管结石,该组均放置T管。 开腹胆总管切开取石术加T管引流一直作为治疗肝外胆管结石的标准术式,此术式创伤大,且T管引流可引起胆汁大量流失造成水电解质酸碱失衡,T管刺激胆管加重炎症、水肿等相关并发症[6]。而目前微创治疗肝外胆管结石的方法较多,各有利弊,因此制定一个系统的腹腔镜联合内镜微创治疗肝外胆管结阶梯治疗方案指导临床工作显得尤为重要。LTCBDE方案利用胆囊管这一废弃的自然管道完成肝外胆道的探查取石,可以避免开腹、切开胆总管、留置T管及切开Oddi括约肌所造成的损伤和并发症。Poulose等[7]报道与EST相比其明显节省总费用并缩短住院时间,Vecchio等[8]认为该方法与胆总管切开取石术相比缩短了住院天数和恢复时间,并与腹腔镜胆囊切除术相似,这与我们的统计一致。但该方案治疗胆总管结石技术要求高,适应症较严。我们体会如下:1)选用超细纤维胆道镜,便于经胆囊管进入胆道,我们应用直径为3.7 mm胆道镜;2)胆囊管的解剖很重要,如胆囊管很短或与胆总管并行较长,应更改手术方式。依次应用小号到大号胆道探条扩张或用球囊扩张胆囊管,可将大部分胆囊管直径膨胀到7 mm;3)先行经胆囊管胆道造影,了解胆管的走行及胆总管内结石的部位和数目,结石位于胆囊管开口以上的胆道时手术较为困难; 4)取石结束后必要时再行经胆囊管术中造影,确定无结石残留、血块阻塞等。LD+TD方案适应症较宽,避免开腹,对胃肠道的干扰较开腹手术小,减少了手术创伤,结石清除率高。但同时也存在以下不足:因LD术后腹腔干扰小,不易形成粘连,故而我们留置 T管时间较长,一般要4-8周,可能出现T管相关并发症,不能解决乳头炎性狭窄。我们经过多年的临床实践已经形成一套取石方法:1)切开胆总管后对于切口附近的结石以取石钳取出;2)以冲洗吸引器冲洗胆道,有些结石可以被冲出或松动;3)条件允许可以直接用取石钳经剑突下trocar口进行胆道取石;4)最后用胆道镜探查胆道,如有结石以取石网篮取出。LD+PS方案优点是虽然要切开胆总管,但I期缝合胆总管,可以保持胆管内压力,使Oddi括约肌开放,减少炎性粘连的机会,避免了留置T管的相关并发症,显著缩短术后住院时间,减轻患者痛苦。但术后胆漏和胆道狭窄的并发症是实施该方案的争论焦点,我们报道显示本组与其他方案比较并发症发生率无统计学差异,与Decker[2]等报道一致。我们体会是严格掌握适应症,遵循取尽结石及胆道通畅的原则,术中胆道镜取石动作要轻柔。EST+ LC方案优点是胆总管结石清除率高,可重复取石,内镜取石后不用切开胆总管及放置T管。但是EST和LC是两个独立的操作过程,增加病人痛苦,结果显示术后住院时间延长。虽然我们统计的近期并发症和其他各组无明显差异,但要防治EST的严重并发症:出血,穿孔,胰腺炎[9],且EST破坏了Oddi括约肌结构,导致十二指肠内容物易返流入胆管,增加了胆道感染和胆石复发等远期并发症,有报道提示EST术后10-20年并发症发生率为12-24%[10]。所以该方案应严格把握适应症,我们一般应用于怀疑胆道下端狭窄的病例。ENBD +LD为腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜联合治疗肝外胆管结石,实施LD时,我们认为患者一般处于炎症期,术后一律放置T管。该方案使用三镜治疗肝外胆管结石,充分利用了微创手段避免开腹,为患者解决病痛,但该方案技术要求相当高,仍要留置T管和有可能破坏Oddi括约肌结构,应严格把握适应症。我们一般应用于合并胆源性胰腺炎、急性胆管炎及十二指肠镜取石失败而ENBD成功的患者。综上所述,我们总结出一套腹腔镜治疗肝外胆管结石的序贯治疗方案:LTCBDE避免开腹、胆总管切开、留置T管和切开Oddi括约肌所造成的损伤和并发症,条件许可应作为首选方案,其余根据患者个体情况依次按条件选择LD+PS,LD+TD,EST+ LC,ENBD +LD方案,我们依据该方案治疗肝外胆管结石取的了良好的疗效,值得推广。
陈波医生的科普号2011年03月08日 3452 2 1
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