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李祥全主治医师 徐州市中心医院 重症医学科 本文同样在微信公众号慢慢学堂里发表了，欢迎前往浏览，直接微信搜索就行。 本人所在医院为三级甲等医院，重症医学科常年收治合种危重病人，欢迎咨询。 高钠血症的定义 高钠血症指的是血钠超过145mmol/l，提示细胞缺水。 高钠血症的病理生理 高钠血症的产生一般都和自由水的排出过多相关，很少是因为钠的摄入过多引起的。 正常情况下，高钠血症出现后，血浆渗透压升高，下丘脑受到刺激，机体产生烦渴感，促进ADH的释放，进行代偿反应。需要指出的是，异常增高的ADH，比如SIADH疾病，会引起水分重吸收增加，引起稀释性低钠血症。 总体上高钠血症可分为以下几种情况： 1.水摄入不足:分为原发性和继发性，原发性因素如中枢渗透调节异常，无法刺激机体饮水；继发性因素有很多，比如气管插管的病人无法饮水，智力障碍的病人不知道喝水，肢体残疾的病人没有能力喝到水。 2.肾脏丢失过多水分:渗透性利尿，尿崩，高血糖利尿，肾损伤多尿期。 3.肾脏外液体丢失过多:胃肠道丢失比如呕吐或腹泻，不显性失水增加比如皮肤汗液挥发增加或者气切后呼吸性挥发过多（编这的话:记住，汗水是低渗的，大量汗液丢失会引起高钠血症，但是如果大量汗液丢失后饮水过多，尤其是纯净水，会引起低钠血症）。 4.钠负荷过多:临床使用高钠的液体比如碳酸氢钠，静脉营养含有较多的钠。盐皮质激素分泌过多的时候，会起到保钠的作用，比如原发性醛固酮增多症。 高钠血症的临床表现 高钠血症的时候细胞内水缺失，临床表现和脱水相关。 初始状态，患者可能会厌食、恶心、呕吐、易怒，如果不能及时救治，会出现昏迷和癫痫。其他的伴随症状有多饮、多尿。 高钠血症的分类 根据血容量情况，可以将高钠血症进行分类，分为：低容量性高钠血症、等容量性高钠血症和高容量性高钠血症。 低容量性高钠血症 全身自由水减少同时钠也减少，但是水的减少更多，引起高钠血症伴随容量不足，可见于以下情况： 肾性丢失:渗透性利尿（高血糖，甘露醇，高蛋白饮食），袢利尿剂如呋塞米，AKI多尿期。 肾脏外丢失:胃肠道丢失（呕吐，腹泻，引流，肠瘘）和不显性失水过多（大汗、烧伤）。 等容量性高钠血症 全身钠负荷不变但是自由水减少，引起钠浓度增加，细胞内外可有水的转移，代偿性引起容量不变，可见于以下情况： 1.肾脏丢失: 1.1.ADH依赖性的:又可称为中枢性尿崩，在外伤、肿瘤、神经系统手术、中枢感染、先天性遗传性因素等时候会出现ADH分泌不足，水大量丢失。 1.2.获得性肾性尿崩:高钙血症，低钾血症，药物诱导的比如两性霉素等，慢性肾病，营养不良。 2.肾脏外丢失:不显性失水增加，比如高热后出汗，气切。 高容量性高钠血症 机体盐负荷过多，水负荷正常或过多，但是血钠浓度增加，可见于以下情况： 1.钠摄入过多:大量使用碳酸氢盐。 2.过度营养:全肠外营养。 3.盐皮质激素过负荷:原发性醛固酮增多症，引起保钠保水排钾。 高钠血症的管理 1.首先，对于一个高钠血症的病人，第一步是评估容量状态，通过患者症状体征病史，比如是否水肿、中心静脉压是否升高、患者近期的出入量等情况来了解患者的液体状态。 2.其次，完善血渗透压、尿渗透压、尿钠以及尿量的监测。 3.对于低血容量高钠血症患者来说，如果尿量增加、尿钠＞20mmol/L，尿渗透压300–600 mOsm/kg，提示通过肾脏排泄过多的自由水。相反，如果如果尿量减少、尿钠＜20mmol/L，尿渗透压＞600 mOsm/kg，提示自由水是通过肾脏外丢失的，比如胃肠道，这时候，肾脏通过浓缩尿液来减少液体流出，保证血容量。 4.对于等容量高钠血症来讲，如果尿量减少，尿渗透压增加，＞600 mOsm/kg，意味着自由水通过肾脏外途径丢失，相反，尿崩症的患者，尿渗透压＜300mOsm/kg，尿量增加。 5.可以通过血管加压素试验来区分中枢性和肾性尿崩。给予血管加压素后尿渗透压不变，说明是肾性尿崩。 高钠血症的治疗 高钠血症的治疗首先是要阻止自由水的进一步丢失，然后想方设法补充损失水分。针对高钠血症的治疗，可通过以下流程进行。 1.评估液体状态 通过症状体征病史等了解患者液体状态。 2.计算自由水缺失 缺失自由水＝（血浆钠离子浓度—目标钠离子浓度）/目标钠离子浓度* TBW。其中TBW＝体重*0.5（女性）或0.6（男性）。 比如，一个70公斤女性，血钠是160mmol/L，我们准备在24小时降低血钠10mmol/L，那么补充的自由水应该是（160-150）/150*（70*0.5），也就是2.5L的自由水，联合不显性失水，需要在24小时内补充。 3.选择补充液体 可以通过口服温开水来进行补充，如果同时需要补充水和钠，那么可以选择使用0.45%的氯化钠溶液（针对低容量的高钠血症）。 4.血钠下降速度 控制血钠降低速度:一般一小时降低0.5mmol/l或者24小时降低10-12mmol/ l。 5.对于不同的疾病，有不同的措施 低血容量的高钠血症，选取0.45%的 NaCl溶液。如果存在容量不足，首先使用生理盐水来补充容量，血流动力学稳定之后再补充自由水。对于中枢性尿崩的患者来说，使用去氨加压素来进行治疗，氢氯噻嗪类的利尿剂能够减少自由水的排出，纠正高钠血症。2019年08月09日
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