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郭常军副主任医师 上海瑞金医院 足踝外科 郭医生你好，好久不见，是这样，这两天我一个朋友从高处跌落下来，然后去了医院，医生诊断下来说是什么根骨骨折，我也没听说过，这是一个什么比较新鲜的名词啊，你能帮我科普一下吗？这算什么骨折啊？ 好的，那根骨骨折呢，其实是比较常见的，多发于青壮病，那其受伤机制呢，就是一个高度跌落，它治疗的结果呢，将影响患者的生活质量。好，今天呢，我正好带来一个模型，你可以看一下，这个根骨是足部骨的一个最大的骨头，它能够承担运动过程中的重要的结构。那同时呢，它的髌骨骨折的这个英文单词叫c kis，它来源于拉丁语，意思是石灰石，那在希腊语的意思呢，是软石。其实在1543年初期出版的一本书中，已经对其解剖结构进行了详细的描述。好根骨骨折后呢，会出现疼痛肿胀。 会出现功能障碍，这功能障碍表现为不能下地，不能行走。 肿胀严重的话，脚的表面会出现水泡或者血泡。 水泡产生的原因是因为肿胀严重，软组织中会充满血肿，组织渗液的会进入皮肤的表皮层和真皮层之间的间隙，从而表皮就会被胀了起来，形成我们所看到的水泡或者血泡。好，对于背部骨折出现这种情况呢，你的朋友也不要太担心，我们有很好的处理经验，关于这部分内容呢，我2022年10月23日
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陈珽副主任医师 上海新华医院 小儿骨科 跟骨是人足部骨（跗骨）中体积最大的一块骨，位于人的足后跟部，它具有支撑人体重量、站立、行走跑跳等功能。绝大多数的跟骨骨折是由于意外从高处坠落足跟着地造成的，人体的重量以及下落的冲击力与地面的反作用力超过了跟骨的承受能力从而发生骨折。 确诊跟骨骨折的人群往往会伴有下述情况： ①有明确的高处坠落史，骨质疏松的老年人有在台阶或沟渠踩空的情况； ②受伤的足跟部较剧烈的肿胀、疼痛，不能站立负重及行走； ③足跟部可能比健侧跟骨增宽，外侧凸起明显； ④跟骨压痛、叩痛剧烈。 一旦有以上情况就可能发生了跟骨骨折，个别人双侧跟部都有肿胀、疼痛、活动受限，则可能是双侧跟骨骨折。应该尽快到医院检查。医生会根据查体情况开X片或CT检查明确是否有跟骨骨折。2021年07月31日901
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胡金艮副主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 骨科 引言—跟骨骨折相对比较少见，占所有骨折的1%-2%，但因其可导致长期残疾，所以很重要。严重跟骨骨折最常见的机制是高处坠落后足部轴向受力。跟骨骨折可分为两大类：关节外骨折和关节内骨折。关节外骨折通常更易评估和治疗。跟骨骨折患者通常存在多处合并伤，评估患者时考虑到这种可能性是很重要的。本专题总结跟骨骨折的初步评估、关节内骨折与关节外骨折的鉴别以及适当关节外骨折的非手术治疗。还包括关节内骨折评估与治疗的简要概述。骨折的一般处理和其他足部骨折另有专题介绍。(参见“急性骨折的一般处理原则”和“骨折确定性处理的一般原则”和“骨折处理的一般原则：骨折愈合和骨折描述”和“骨折治疗的一般原则：早期和晚期并发症”和“距骨骨折”)流行病学—跟骨是最常发生骨折的跗骨，大约占成人全部跗骨骨折的60%[1]。年轻男性中发病率最高[2]。大多数跟骨骨折是职业性损伤，由坠落所致的轴向受力引起[2]。大部分是移位性关节内骨折(占60%-75%)[2]。一项回顾性研究纳入了在10年期间发生的752例跟骨骨折，据报道跟骨骨折的年发病率为11.5例/10万人，男女比例为2.4:1[3]。这些骨折中72%由坠落导致。临床解剖学—足分为3部分：足后段(跟骨和距骨)、足中段(足舟骨、骰骨和楔骨)和足前段(跖骨和趾骨)(图 1A-C)。跟骨是最大的跗骨，承受来自体重的轴向压力(图 2和图 3和图 4)。从上方看，跟骨有3个关节面(前、中和后)，与距骨连接形成距下关节(图 5)。后关节面是3个关节面中最大的，也是跟骨的主要负重面。中、后关节面由一条骨沟分开。中关节面由跟骨载距突加强，载距突是与距骨内侧部形成关节的跟骨突起。足母长屈肌肌腱从载距突下方通过。跟骨的前表面与骰骨形成关节。跟骨的后部被称为跟骨粗隆。跟腱止于跟骨上部，在此可能发生撕脱性骨折。跟骨粗隆的下部有内侧突和外侧突，是发生关节外骨折的常见部位。沿着跟骨外侧面的腓骨中央结节是跟腓韧带和距跟韧带的附着点。腓骨短肌和腓骨长肌的肌腱从外踝后方通过，随后沿着跟骨外侧面走行。这些肌腱有时可因跟骨骨折时韧带受伤而发生移位。此外，骨折愈合过程中发生移位的骨折碎片或外生骨疣可能会卡压这些肌腱。趾短伸肌起自跟骨远端背外侧，可能会从跟骨上撕脱骨折碎片(参见下文‘趾短伸肌起点处撕脱’)。分歧韧带锚定跟骨前突，止于足舟骨和骰骨。发生某些扭伤时，该韧带可能会撕脱跟骨前突。(参见下文‘前突骨折’)由于神经血管束沿跟骨内、外侧面走行，所以在创伤和手术操作中特别容易被损伤[4,5]。若此区的足底外侧和内侧两条神经受伤，通常会导致沿相应侧足底的麻木感，但也可引起足跟疼痛或脚趾屈曲无力[6]。跟骨内侧动脉从载距突后方走行至其下方。跟骨外侧动脉沿着跟骨外侧面由后向前走行。跟骨区域可能存在一些副骨，包括三角骨和腓籽骨(图 1C和图 1A)。虽然并非所有患者都有，但较常见，可被误认为是撕脱性骨折(影像 1)。损伤机制和临床表现—跟骨骨折的临床表现取决于损伤部位及其严重程度。大多数跟骨骨折由严重创伤引起，通常是从高处坠落或跳跃后足部的轴向受力导致。疼痛往往相当剧烈，足部常不能负重。肿胀和压痛通常较明显且可能较严重。足跟可能会明显变形。(参见下文‘内侧突或外侧突骨折’和‘不累及距下关节的跟骨体骨折’和‘关节内骨折类型’)前突骨折和趾短伸肌撕脱性骨折的临床表现可较轻微，唯一的表现是距腓前韧带附着点稍远处的中度疼痛及压痛。损伤机制常与踝外侧扭伤(踝内翻)相同，因此常会混淆。(参见下文‘前突骨折’和‘趾短伸肌起点处撕脱’)跟骨的应力性骨折通常表现为起床后行走前几步时出现足跟部疼痛，类似于足底筋膜炎。然而，与足底筋膜炎不同的是，跟骨的应力性骨折通常表现出沿跟骨两侧的压痛。载距突孤立性骨折表现为跟骨内侧上中部疼痛及压痛。(参见下文‘跟骨载距突骨折’和‘应力性骨折’)每一种主要类型跟骨骨折的典型临床表现在下文进一步详细介绍。检查—跟骨骨折常由严重创伤引起，伴严重损伤。因此，体格检查应包括生命征及仔细评估寻找内部损伤的征象，尤其是涉及高能量创伤(如高处坠落)或存在损伤高风险(如老年患者)的患者。严重创伤后，明显的足后段或踝损伤(尤其当存在足部畸形时)可能转移检查者的注意力，使其忽略其他更为严重的问题。损伤的性质或程度存疑时，最好在急诊室评估患者。(参见“成人创伤的早期处理”)对于发生足部或踝损伤的患者，如果患者能够承受，其检查应遵循标准流程，包括视诊、触诊和关节活动度检查。还需行神经血管评估。仔细检查皮肤有无擦伤、撕裂伤、快速牵拉皮肤所致的水疱，以及隆起。任何皮肤破损都会增加感染的风险，还可能增加使用夹板或石膏的难度。开放性骨折和骨折-脱位被认为是骨科急症，因为延迟治疗会导致结局更差，包括缺血性坏死。水疱的形成可能提示存在更强力的创伤。肿胀可能较严重，致使难以识别体表标志。通常情况下，高能量创伤所致跟骨骨折的患者表现为足跟及足后段周围的压痛。触诊区域包括跟骨粗隆、跟骨体及跟骨前段。跟骰关节处压痛与前突骨折有关(踝外侧韧带部位的直接压痛提示踝扭伤)。可通过确认足部每个独立神经支配区域的感觉(图 6)，以及检查拇趾、小趾和踝的屈伸来评估神经的完整性。神经系统的检查详见其他专题。(参见“成人精细神经系统体格检查”)还需要评估足背动脉和胫后动脉的搏动以及毛细血管末梢再充盈。如果因肿胀而不能触及脉搏，可使用手持式多普勒超声设备来辅助确定。任何血供障碍都需立即进行外科会诊[7]。诊断性影像学检查—跟骨骨折的诊断基于影像学检查。疑似跟骨骨折的放射影像学评估从X线平片检查开始，包括侧位和轴位(影像 2和影像 3和图 7)。若医生需要更详细地了解骨折情况，或初始X线摄影结果不明确但怀疑隐匿性骨折，那就需要采用其他拍摄位和CT。此外，在坠落或其他高能量创伤导致跟骨骨折的患者中，半数都存在合并伤，包括对侧跟骨骨折和胸腰椎压缩性骨折(影像 4和影像 5A)，临床评估发现有损伤可能的部位应进行影像学检查[2,8]。(参见“成人创伤的早期处理”)跟骨的侧位和轴位X线平片通常足以检测出移位性骨折或脱位，但目前缺乏显示其敏感性和特异性的高质量数据。轴位片上的重叠阴影造成平片解读困难，但熟练掌握足部解剖结构即可很容易解决。足部前后位(antero-posterior, AP)X线平片有时包括在跟骨系列X线片检查之中。尽管前后位片可显示某些骨折，如趾短伸肌起点处的撕脱，但因为有用的地方不多，初步系列X线片检查中通常可省略前后位片[2]。如果基于X线平片已证实或高度怀疑骨折，接下来采用侧位片评估2个重要的角：Bohler角和Gissane角。测量Bohler角时，从跟骨后部(跟骨粗隆)最高点(即最接近头侧的点)至跟骨中间最高点(即后关节面的最高点)作一条直线，再从跟骨中间最高点至跟骨前突的最高点作一条直线，两线之间的夹角即为Bohler角，正常情况下为20°至40°(影像 6A-B)[2,9,10]。小于20°提示凹陷性骨折。Gissane角是由位于距骨外侧突下方的两个跟骨强皮质骨板形成，用以测量该角的两条线大致沿着后关节面的上面和前突的上面走行(影像 7)。该角的测量值应为100°至130°[8]。若不确定角度是否正常，可获取患者对侧跟骨X线片进行比较。需要注意的是，即使存在跟骨骨折，这些角度也可能(尽管不常见)处于正常范围之内。有时还需行侧位和轴位片之外的影像学检查，以诊断跟骨骨折。此时大多数情况下优选CT，但在某些情况下其他拍摄位的X线平片可能有帮助。如果怀疑撕脱性骨折，斜位平片可能有用(影像 1)。Broden位片可评估跟骨后关节面，并能显示出其他视图平片不易发现的骨折，特别是关节内骨折(影像 8和影像 9)[2]。可能需行CT以充分显示某些骨折，特别是关节内骨折(影像 5A-D)。CT还用于确定骨折是否延伸至距下关节。因此，对于大多数穿过跟骨体的骨折，推荐进行CT检查，因为这类骨折可能存在X线平片上并不明显的关节内延伸。当需要获得更详细的图像但又没有条件做CT时，可进行其他拍摄位(如斜位、Broden位)和踝部系列X线片检查，但它们在评估关节内骨折时远不及CT扫描[2]。磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)在特定的病例中虽然作用有限但可能很重要。如果怀疑存在隐匿性非移位性跟骨骨折(如存在持续性症状及提示性但非确定性CT发现)，可采用MRI来确认或排除骨折(影像 10)。MRI对跟骨早期应力性骨折也比较敏感。(参见下文‘应力性骨折’和“应力性骨折的概述”，关于‘影像学检查’一节)诊断—跟骨骨折患者通常表现为足跟、踝和足后段周围的疼痛和肿胀，也可能表现出畸形，这种骨折常涉及从高处坠落后足部着地所导致的创伤。踝内翻造成跟骨骨折的情况不太常见，此骨折仅表现出轻中度疼痛和肿胀。无论哪种跟骨骨折，都是通过拍摄X线片诊断。在某些情况下可能需要CT以完全显示骨折或做出明确诊断，如果在X线平片结果为阴性但临床上仍高度怀疑骨折，应进行CT检查。外科转诊的指征—需紧急(即，立即)外科转诊的情况包括：开放性骨折、合并神经血管损伤的骨折、合并脱位(必须立即复位)的骨折以及怀疑或诊断为急性骨筋膜室综合征(acute compartment syndrome, ACS)。几乎所有跟骨关节内骨折均应由外科医生进行评估和治疗，且需尽快转诊。此外，粉碎性或涉及明显移位的跟骨骨折也需尽快转诊。作为一般性原则，最好在确诊时就联系外科医生并安排及时评估。诊治跟骨骨折的外科医生可以是骨科医生或足科医生，取决于当地的执业环境。各类跟骨骨折的外科转诊指征见下文。(参见下文‘关节外骨折类型’)分类及预后—对跟骨骨折进行分类时，最重要的一点是区分关节内损伤和关节外损伤。关节外跟骨骨折预后较好且很少需要手术治疗，而关节内骨折预后较差且难以评估和治疗。下图阐明了关节外跟骨骨折的主要类型(图 8)。大多数为撕脱型骨折，由扭曲/变形力所致[8]。这些包括跟骨前突、载距突、跟骨粗隆背侧(跟腱止点)及趾短伸肌肌腱起点处的骨折。由剪切力或冲击力引起的关节外骨折包括跟骨粗隆的横形骨折和跟骨结节内、外侧突的骨折。可能需行CT检查以排除跟骨粗隆横形骨折的关节内延伸。各种类型关节外骨折的X线摄影学表现在下文每种骨折的讨论中举例介绍。跟骨关节内骨折通常由高能量创伤导致，如高处坠落后足跟着地。关节内骨折通常预后较差，因为它们会延伸至重要的负重关节(距下关节)，且常常发生移位。常需行外科手术以修复这些损伤，且需要早期转诊。以下图像是关节内骨折的X线平片和CT扫描照片(影像 5A-D)。关节内骨折可进一步细分，但可能存在很多种模式，这些不属于本专题的讨论范围。可参见其他专题[2]。并发症的概述—跟骨骨折易发生早期和晚期并发症。因此，患者初步评估的一个重要部分是识别并治疗急性并发症和伴随的损伤。关节外骨折的并发症不太常见，但关节内骨折的并发症特别常见，尤其是移位性骨折。导致皮肤坏死的皮肤隆起更常见于骨折碎片向后移位。其他危险的并发症(如骨筋膜室综合征和神经血管损伤)更常见于移位性关节内骨折。医生应对这些骨折类型的并发症保持高度警惕，如果肿胀极严重或疼痛难以缓解，应考虑收入院进行观察。早期并发症●肿胀通常比较严重。治疗包括立即将足跟抬高至心脏水平以上、冰敷以及采用加压包扎和夹板[11]。患者可能需入院控制疼痛及监测ACS[11]。●剧烈疼痛–足跟周围的软组织通常高度紧张，该区域肿胀会显著增高压力，从而大大加剧疼痛。(参见“急性骨折的一般处理原则”，关于‘疼痛管理’一节)●可多达10%的跟骨骨折会发生ACS[11-13]。ACS最可能发生于累及跟骨体的移位性骨折。移位性、粉碎性和关节内骨折可能风险最高[14]。应力性骨折和非移位性关节外骨折不太可能发生ACS。若没有早期发现并治疗，ACS可导致严重的、永久性残疾。不相称的剧烈疼痛是ACS的一个标志，但大多数跟骨骨折极为疼痛，因此在这种情况下难以识别ACS[2]。所以，对这一并发症保持高度警觉性并在怀疑ACS时测量骨筋膜室压力非常重要。足部有多个软组织骨筋膜室，所以有必要进行多处测量，且应由足部ACS治疗经验丰富的医生进行[13,15]。如果骨筋膜室压力增高，需紧急进行筋膜切开术，以防止缺血性损伤。ACS详见其他专题。(参见“肢体急性骨筋膜室综合征”)●骨折水疱形成于当皮肤各层之间肿胀液体渗出时，产生清亮的或血性液体性水疱。通过水疱所作的手术切口可导致严重伤口感染，所以任何必要的切口应加以调整以避开水疱[2]。其他可能的早期并发症包括：●皮肤坏死由骨折碎片向后移位压迫足跟部皮肤所致。皮肤坏死可导致经久不愈和感染，也可将闭合性骨折转变为开放性骨折。一项纳入139例跟骨骨折的回顾性研究显示，21例骨折碎片向后移位者出现皮肤坏死[16]。然而，对于进行了紧急减压以释放皮肤压力的患者，无一例发生此并发症。●开放性骨折的总体预后极差，深部感染、骨髓炎和截肢的发生率较高[2]。(参见“成人非脊椎骨髓炎的临床表现和诊断”)●合并伤–高达50%的患者存在其他合并伤[2,8]。涉及轴向负荷的高能量创伤(如，从高处坠落)所致骨折最可能存在合并伤，可能包括其他下肢损伤和胸腰椎压缩性骨折。(参见“胸腰段脊柱损伤的评估”)晚期并发症●复杂性局部疼痛综合征(参见“成人复杂性局部疼痛综合征的治疗、预后和预防”)●骨髓炎，主要在开放性骨折后发生。(参见“成人非脊椎骨髓炎的临床表现和诊断”)●手术相关并发症虽然此处描述的并发症可发生于非手术治疗或手术修复，但某些并发症主要发生于或仅发生于手术之后。这些并发症包括皮神经损伤，伤口裂开(发生于高达25%的手术)，以及瘢痕、半脱位和累及腓骨肌腱的粘连[2]。●骨折畸形愈合(常见于关节内骨折的保守性治疗) 1cm)、严重移位(>3-4mm)或保守治疗后有持续性症状的患者，应进行转诊。治疗—很少有关于这类骨折治疗的文章发表。初步治疗与前突骨折相同。一些专家报道，采用对症治疗和物理治疗等保守治疗，可获得较好的疗效[19]。症状极轻的患者可采用弹力绷带、早期负重和循序渐进的活动进行治疗。对于症状更为严重的患者，负重可能需推迟1周左右。关节活动度训练或物理治疗应在患者能承受的情况下尽早开始。恢复过程类似于严重踝扭伤的恢复过程。足部内翻应力所致的疼痛可能会持续数月。内侧突或外侧突骨折损伤机制及临床表现—内、外侧突骨折通常由坠落时足部以内翻或外翻的姿势足跟着地导致。产生的力从跟骨后部剪切掉一个内侧或外侧骨碎片。在足跟后外侧或后内侧处会出现疼痛、肿胀、瘀斑和压痛。压痛往往较剧烈。影像学检查—这些骨折通常在跟骨轴位X线平片中显示最佳(影像 15)。侧位片上可能会显示细微的皮质断裂(影像 16)。内侧突骨折在Broden位片上可能显示最佳(影像 9)。孤立性内侧突和外侧突骨折极少发生移位。跟骨粉碎性骨折往往有内侧突骨折碎片[20]，这可能比其他骨折碎片更能引起注意。因此，当评估骨突骨折时，检查是否存在可能延伸至距下关节的额外骨折线很重要。骨折复位和转诊指征—移位性骨折应转诊至合适的外科医生或有骨折复位经验的医生处。骨折移位常可采用闭合复位法进行矫正[1]。骨折移位未复位可导致足跟畸形，引起穿鞋困难和其他长期并发症。若闭合复位不能获得正确的力线对齐或移位超过1.5cm，通常需进行切开复位[2]。保守治疗后仍有持续性压痛需外科转诊。治疗—初步治疗与前突骨折相同。内侧突或外侧突骨折后有可能急发骨筋膜室综合征，需严密监测。(参见上文‘治疗’)肿胀消退后，有两种治疗方法可采用。一种方法是穿骨折治疗靴，并在X线摄影证实骨折愈合前避免足部负重(8-10周)[2]。另一种方法是让患者使用合适塑模的短腿步行石膏[2]。然而，有小型病例系列研究描述愈合后骨折移位增加并出现疼痛性足跟肿块[20]，这表明如果初始影像学检查显示有任何移位，在完全愈合前最好避免负重。若需闭合复位，适当的塑模尤为重要。石膏应在原位保持8-10周，直到X线片证明骨折愈合[1,2]。拆除石膏后压痛可能持续数周。如果压痛持续存在，可采用部分负重和足跟垫，直至症状消退。残余压痛和负重时疼痛可能会延迟患者恢复完全活动能力。足跟垫或矫形器的使用可加快患者恢复负重活动能力。我们推荐逐渐增加活动水平。石膏拆除后的最初3-4周应避免进行有再损伤风险的活动。包括涉及快速改变方向或大量侧向移动的运动。关节外粗隆撕脱性骨折损伤机制及临床表现—孤立性粗隆撕脱性骨折通常因患者足前段重重着地时腓肠肌和比目鱼肌的牵拉导致。这些患者往往年纪较大，伴有骨质减少或骨质疏松。坠落并足跟着地后，粗隆撕脱性骨折可合并内侧突骨折出现[20]。粗隆撕脱性骨折患者常表现为足跟后部的疼痛、肿胀、瘀斑和压痛。足部跖屈通常无力，原因是疼痛及腓肠肌/比目鱼肌/跟腱复合体的部分破坏和拉长。移位性骨折可引起皮肤隆起，这需及时进行干预。影像学检查—粗隆撕脱性骨折通常在侧位X线平片上显示最佳(影像 17)。骨折移位较常见，还可能延伸至距下关节。如果X线平片不能确定骨折是否延伸至距下关节，则应行CT检查。骨科或足科转诊的指征—如果表面的皮肤由于被骨折撑起而处于危险状态，需立即进行会诊。骨折移位通常需要手术修复。骨折移位小于1cm可行非手术治疗[2]，但如果移位超过2-3mm建议进行会诊。撕脱性骨折延伸至距下关节时也应转诊。并发症—粗隆撕脱性骨折容易发生上述潜在并发症。此外，未矫正的撕脱碎片向上移位可干扰腓肠肌-比目鱼肌复合体功能，延迟纠正骨折撑起皮肤可导致皮肤坏死脱落，可能会使足跟上明显形成令人不舒服的肿块。(参见上文‘并发症的概述’)非移位性撕脱性骨折的治疗—首先，应采用较厚的加压包扎，并指导患者休息、将足部抬高至心脏水平以上并在最初2-5日进行冰敷。骨折初期的基本治疗详见其他专题。(参见“急性骨折的一般处理原则”)移位性骨折可能产生皮肤隆起，这需及时进行干预以防止皮肤坏死。因为表面覆盖的软组织较薄，所以该区域坏死的风险特别高[2]。一旦肿胀消退，如果骨折碎片没有移位，可采用非负重短腿石膏，维持足部跖屈5°至10°(使跟腱对骨折碎片的牵拉最小)[1]。石膏在原位需保持6周。伤后7-10日应对石膏中的患足复查X线摄影，以确保骨折碎片无移位。因为踝部采用石膏固定时为跖屈位(而不是大多数石膏中采取的中立位)，所以拆除石膏后恢复至正常功能比许多其他骨折所需的时间更长，需更多努力。患者需3-6个月才能恢复至合理活动水平的情况并不少见。拆除石膏后，患者通过锻炼恢复腓肠肌的灵活性和力量以及踝关节的运动十分重要。监督式理疗可加快功能恢复。尤其对于年龄较大的患者，这种方法可能优于家庭康复治疗。康复过程中，应避免进行有再损伤风险的活动，直至骨折愈合更完全且踝部功能得到改善(至少3-4周)。跟骨载距突骨折损伤机制及临床表现—跟骨载距突骨折不常发生，它由高能量创伤引起，如从高处坠落后踝内翻着地。孤立性载距突骨折较罕见，患者往往并发足部和踝部损伤[21]。该骨折常延伸至距下关节。孤立性载距突骨折表现为足跟内侧疼痛、肿胀和压痛。采用手法增加作用于载距突的压力时疼痛加剧，如背屈大脚趾(牵拉了走行于载距突下方的足母屈肌腱)或内翻踝部。影像学检查—载距突骨折在跟骨轴位片上显示最佳(影像 3)。可能需行CT检查以排除骨折延伸至距下关节的可能(影像 18A-C)。伴发损伤较常见(尤其是患肢的足部和踝部)，因此，对基于临床发现而怀疑存在损伤的任何部位进行X线摄影检查十分重要。骨科或足科转诊的指征—除孤立性非移位性骨折(罕见)外，跟骨载距突骨折一般需外科转诊。治疗—首先，应采用较厚的加压包扎，并指导患者休息、将足部抬高至心脏水平以上且在最初2-5日进行冰敷。骨折初期的基本治疗详见其他专题。(参见“急性骨折的一般处理原则”)孤立性非移位性骨折可采用非负重短腿石膏治疗6-8周，直至获得愈合的X线摄影证据[1]。除非患者从事的是久坐型工作，否则患者因需要避免负重而在6周及以上的时间内都无法回到工作岗位。拆除石膏后，患者应参加物理治疗计划，以恢复运动和肌力。患者应避免进行有再损伤风险的活动，直至骨折几乎完全愈合且踝部功能接近伤前水平(通常至少3-4周)。不累及距下关节的跟骨体骨折损伤机制及临床表现—大约20%的跟骨骨折累及跟骨体但不延伸至距下关节[2]。这类骨折通常由高处坠落后足跟着地导致。患者通常因比其他关节外跟骨骨折更明显的剧烈疼痛和肿胀而就诊。患者通常不能负重。肿胀常严重到足以产生骨折水疱。影像学检查—跟骨体的关节外骨折常发生于距下关节的稍后方，但也可发生于距下关节后关节面的前方。即使轴位和侧位X线平片上常可较好显示骨折线，但仅使用X线平片可能难以排除骨折的关节内延伸(影像 19)。因此，通常需对这些骨折进行CT鉴定。以下例子显示了CT检查在评估关节外跟骨体骨折中的价值(影像 20)。在这个例子中，X线平片上仅发现一处明显损伤(影像 21A-B)。骨折碎片的移位较常见，若不测量Bohler角，可漏诊骨折碎片移位(影像 22)。检测骨折碎片移位很重要，因为移位是手术修复的一个指征，即使所有骨折线都位于关节外。骨科或足科转诊的指征—关节外跟骨体骨折移位超过1cm且未纠正时，可导致许多问题，这些损伤需行外科转诊。治疗—无移位且未延伸至距下关节的跟骨体骨折通常经保守治疗后愈合良好[2]。初步治疗包括采用较厚的包扎、将足部严格抬高至心脏水平以上及冰敷。这有助于减轻疼痛和尽量减轻肿胀，从而减少发生骨折水疱的风险。抬高患肢和冰敷应持续3-4日[22]。骨折初期的基本治疗详见其他专题。(参见“急性骨折的一般处理原则”)如果形成了骨折水疱，应监测随后是否发生溃疡或感染。推荐在伤后3-5日时进行首次随访，此时可重新评估皮肤情况。移位性骨折可导致许多问题，包括跟腱缩短、腓骨肌腱卡压及足跟增宽(穿正常的鞋子不舒服)，常需行外科矫正。如果足跟增宽是唯一的畸形，采用闭合复位治疗可能足够。对于不累及距下关节的非移位性跟骨体骨折，不推荐使用石膏。而最好选择早期进行关节活动度训练[2,22]。有些作者推荐患者10-12周内避免负重，直至骨折愈合[2]。另一些人推荐最初不负重，逐渐过渡到在可耐受的情况下脚趾触地行走，然后部分负重6-12周[22]。通过推迟负重直至X线摄影证实骨折愈合可降低发生骨折移位的风险。推荐在伤后10-12周时行随访X线摄影检查，以确认骨折愈合。如果症状持续超过16-20周或者怀疑骨折不愈合或畸形愈合时(持续性疼痛、肿胀和/或发生畸形)，也推荐进行X线摄影检查。非移位性跟骨体骨折患者通常比其他跟骨骨折患者更快恢复至伤前活动水平。这是因为这类骨折相对稳定，使其可进行早期关节活动度训练且在治疗过程中可逐步进行负重。关节内骨折类型损伤机制及临床表现—绝大部分关节内骨折是由高处坠落及足跟着地所致。除足跟畸形可能更明显且肿胀可能严重得多之外，其临床表现类似于不延伸至关节的跟骨体骨折。严重肿胀带来了较高的骨筋膜室综合征风险(高达10%)[11-13]，以及较高的由皮肤坏死脱落和骨折水疱引起皮肤问题的风险。伤后1-2日出现于足弓的瘀斑提示存在这类骨折。合并伤较为常见，常累及同侧腿部、对侧腿部或胸腰椎。影像学检查—关节内骨折的X线平片可显示粉碎性骨折、骨折移位和Bohler角变平(影像 6A)。然而，骨折延伸至距下关节在X线平片中可能明显，也可能不明显。CT成像通常可显示骨折的关节内延伸或X线平片上不明显的骨折碎片，因此CT对于关节内骨折的正确分类和最佳治疗十分重要(影像 3和影像 18A-C)。三维CT重建能更好地显示骨折碎片的空间关系(影像 5D)。目前已针对跟骨关节内骨折提出了多种分类方法[2]，但这不属于本章节的讨论范围。由于这类骨折通常涉及非常大的力，所以合并伤较为常见，若有指征，其他有症状的部位也应进行影像学检查，特别是胸腰椎(影像 4)。骨科或足科转诊的指征—几乎所有的跟骨关节内骨折都应由骨科医生进行评估和治疗。正确进行分类比较困难，这类骨折往往需行手术治疗。治疗—跟骨关节内骨折的最佳治疗方法仍不清楚。初步治疗包括较厚的包扎、将足部严格抬高至心脏水平以上及常规冰敷。剧烈疼痛、组织紧绷或严重肿胀提示骨筋膜室综合征，此时应请外科急会诊，以测量骨筋膜室压力，并在需要时实施筋膜切开术[13,15]。患者常需住院治疗，以控制疼痛并密切观察骨筋膜室综合征。(参见“肢体急性骨筋膜室综合征”)尽管获得跟骨关节内骨折更详细特征的影像学检查有所进步，但针对手术与非手术治疗仍存在很大争议，目前几乎没有对照试验数据来指导治疗决策[23-26]。系统评价未能明确哪种治疗方式最好[23,24,27]。尽管外科手术能获得更好的解剖结构修复且恢复至伤前水平的可能性更高，但疼痛的改善并不比非手术治疗更好，且手术治疗的任何获益将以更高的并发症发生率作为代价[28,29]。应力性骨折损伤机制及临床表现—反复负荷过重可导致跟骨应力性骨折。通常在活动水平大幅增加或者转移到更坚硬的地面上跑步或锻炼后出现症状[30]。一份病例报道显示，一名有经验的跑步者在换上极简跑鞋后不久便发生了应力性骨折[31]。应力性骨折和跑步损伤详见其他专题。(参见“应力性骨折的概述”和“跑步相关下肢损伤的概述”)跟骨应力性骨折患者会因足跟痛而就诊，这种疼痛常在早晨或静坐一段时间后迈出前几步时最重[32]。因此，很容易与足底筋膜炎或跟腱病相混淆。若不减少活动，最终疼痛会持续整日。可能会出现肿胀，但经常不出现[1]。跟骨应力性骨折患者通常在跟骨后部内、外侧壁有压痛，而足底筋膜炎患者和跟腱病患者通常没有压痛。因此，用手指挤压跟骨后部两侧产生疼痛通常可区分应力性骨折与足跟疼痛的其他常见病因。(参见“足底筋膜炎”和“跟腱病和跟腱断裂”)影像学检查—早期应力性骨折的X线平片结果往往是正常的[33]。X线平片上看到的早期应力性骨折通常表现为轻微的硬化带(影像 23)。MRI对跟骨应力性骨折更敏感，特别是在病程早期(影像 24)[33]。随着损伤的愈合，硬化变得更为明显，也就更容易在X线平片上看到(影像 25)。初步研究表明，超声或可用于跟骨应力性骨折的早期诊断，但还需进一步证实[34]。大多数应力性骨折发生在跟骨后缘，但也可以发生在跟骨中部和前部[33]。骨科或足科转诊的指征—跟骨应力性骨折一般愈合良好，通常不需要转诊。诊断不确定、虽然给予适当治疗但症状仍持续存在以及进展为明确的骨折是外科转诊的指征。治疗—应力性骨折的治疗存在差异，这取决于患者症状的严重程度、活动水平和共病。对于症状轻微的患者，限制活动并配合足跟垫可能就足够。对于症状严重(如只要行走均疼痛)的患者，推荐使用拄拐且不负重，直至症状消退[1]。一般来说，短疗程的对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)能起到足够的镇痛作用。NSAIDs对骨折愈合的影响详见其他专题。(参见“非选择性非甾体类抗炎药的不良反应概述”，关于‘对骨折愈合的可能影响’一节)对于在骨折愈合过程中想保持心肺适能的患者，我们建议进行非负重运动，如游泳和池中跑步。经过适当的治疗，症状往往会在1-2周消退。当疼痛和压痛消失，患者可逐渐恢复活动，目标是在4-6周内恢复至伤前的水平。若适当活动限制后仍有持续性症状，那可能就需要加大治疗力度或转诊[32]。(参见“应力性骨折的概述”，关于‘治疗概念’一节和“应力性骨折的概述”，关于‘恢复活动’一节)学会指南链接—部分国家及地区的学会指南和政府指南的链接参见其他专题。(参见“Society guideline links: Lower extremity (excluding hip) and pelvic fractures in adults”)总结与推荐●跟骨骨折相对较少见，但因其急性和长期并发症的发生率较高，所以比较重要。大多数跟骨骨折由严重创伤导致，通常是从高处跳下或坠落后足部的轴向受力所致。疼痛往往相当剧烈，足部常不能负重。肿胀和压痛通常较明显，足跟畸形也可能较明显。然而，前突骨折和趾短伸肌撕脱性骨折的表现可能较轻微，唯一的表现是距腓前韧带止点稍远处的中度疼痛和压痛。这两种骨折类型的损伤机制常与踝外侧扭伤相同。(参见上文‘流行病学’和‘损伤机制和临床表现’)●严重创伤引起的跟骨骨折常有严重合并伤，特别是累及下肢和胸腰椎的骨折。因此，对这类患者进行适当的创伤评估很重要。检查疑似跟骨骨折时，需仔细寻找有无擦伤、撕裂伤和快速牵拉皮肤所致水疱、皮肤隆起以及骨变形，并触诊跟骨粗隆、跟骨体和跟骨前部。(参见“成人创伤的早期处理”和‘检查’)●跟骨骨折由影像学检查确诊。放射影像学评估应从X线平片检查开始，包括侧位和轴位。若医生需要更详细地了解骨折情况，或初始X线摄影结果不明确但怀疑隐匿性骨折，那就需要采用其他拍摄位和CT。(参见上文‘诊断性影像学检查’和‘诊断’)●放射影像学评估包括以下内容：如果存在或怀疑骨折，应测量Bohler角以检测移位。应仔细检查X线片，以确定骨折是否延伸至距下关节。如果X线平片不能排除骨折延伸至距下关节，应进行CT以评估有无关节内延伸。为了充分鉴定骨折，推荐对所有跟骨关节内骨折患者进行CT。●需紧急(即立即)进行外科转诊的情况包括：开放性骨折、合并神经血管损伤的骨折、合并脱位(必须立即复位)的骨折以及怀疑或诊断为急性骨筋膜室综合征(ACS)。几乎所有跟骨关节内骨折均应由外科医生进行评估和治疗，且需尽早转诊。此外，粉碎性或涉及明显移位的跟骨骨折需尽早转诊。一般最好在诊断时就联系外科医生。(参见上文‘外科转诊的指征’)●初步治疗包括：将患足抬高至心脏水平以上，并进行冰敷。给予充分镇痛。评估皮肤和肿胀情况。评估足部、踝部、腿部和胸腰椎有无其他合并伤。患者可能需要入院进行观察并控制疼痛，这取决于骨折的严重程度、导致重大并发症的风险(如骨筋膜室综合征)以及是否存在合并伤。●对跟骨骨折进行分类时，最重要的一步是区分关节内损伤和关节外损伤。关节外骨折一般预后较好，如无移位可能无需转诊。关节外骨折的主要类型已在正文中总结。(参见上文‘分类及预后’和‘关节外骨折类型’)●关节内骨折几乎都需转诊。治疗尚存争议，可能需要手术。(参见上文‘关节内骨折类型’)●跟骨骨折，特别是关节内骨折或涉及向后移位的骨折，容易发生早期和晚期并发症。重要的早期并发症包括急性骨筋膜室综合征、皮肤坏死、胸腰椎合并伤及剧烈疼痛。(参见上文‘并发症的概述’)参考文献Eiff 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Fracture Management for Primary Care, 3rd, Elsevier Saunders, Philiadelphia 2012.Sanders RW, Clare MP. Calcaneous fractures. In: Rockwood and Green's Fractures in Adults, 7th, Bucholz, RW, Heckman JD, Court-Brown CM, Tornetta P (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2010. p.2064.Mitchell MJ, McKinley JC, Robinson CM. The epidemiology of calcaneal fractures. Foot (Edinb) 2009; 19:197.Daftary A, Haims AH, Baumgaertner MR. Fractures of the calcaneus: a review with emphasis on CT. Radiographics 2005; 25:1215.Albert MJ, Waggoner SM, Smith JW. Internal fixation of calcaneus fractures: an anatomical study of structures at risk. J Orthop Trauma 1995; 9:107.Oh SJ, Kwon KH, Hah JS, et al. Lateral plantar neuropathy. Muscle Nerve 1999; 22:1234.Baumhauer JF, Manoli A 2nd. Principles of management of the severely traumatized foot and ankle. Instr Course Lect 2002; 51:159.Schweitzer ME, Karasic D. The foot. 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2020年08月16日4314
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朱彦昭副主任医师 宁波市第六医院 足踝外科 什么是跟骨骨折？ 通常为高处坠落伤、楼梯及阶梯滑落伤后脚跟跟着地 脚后跟即刻感觉到酸胀，无法着地 需要立刻到医院进行X线检查，以明确诊断且是否需要手术治疗 保守治疗方法？ 石膏固定 冷敷（每天2-4次，）可用冰袋在脚后跟部位冷敷，一次时间不要超过20分钟，避免冰块直接接触伤口，冰敷持续到伤后第5-7天 建议垫高受伤部位（比自己心脏位置高），有利于消肿 特别提醒：需严格按照保守治疗原则 什么情况下需要手术？ 跟骨骨折错位，即关节面移位，宽度增宽，高度丢失，内翻或外翻畸形 手术治疗？ 术中复位错位的骨折块，并且用钢板或螺钉固定骨折块 手术有什么优势？ 可以精确纠正错位的骨折 恢复后功能可接近于正常，切记手术本身也是一种创伤 出院时候请仔细阅读出院小结，有什么问题及时询问 跟骨骨折手术住院时候要做的检查？ 基础疾病检查 血液检查 X线和CT检查 手术时间和住院时间是？ 手术时间：约1小时；包括麻醉准备和手术后恢复时间，约需要2个半到3.5小时；根据患者的情况，手术时间可能有一定的差别 住院时间：10-14天 出院后复查计划？ 手术后3周，4周，8周，12周，6月，1年，以后每年复查一次 手术要观察疼痛好转情况和骨头愈合情况 手术后护理和康复计划？ 问：手术后拆线时间是？ 答：18-21天拆线 问：拆线后如何管理？ 答：手部保持清洁，请勿用污染的手接触伤口；对伤口愈合有帮助的软膏可以使用，每天1-2次 问：手术后伤口愈合需要多长时间？ 答：大约需要3周(大切口)时间，根据个人情况和皮肤状况，时间有所不同 问：手术后伤口处形成的结痂和发痒的情况如何处理？ 答：请勿撕扯结痂，深部愈合后会自行脱落；伤口部位感觉发痒属于正常现象 问：手术后洗浴注意事项？ 答：出院后可用清水擦拭伤口部位；在所有结痂脱落之前，禁止浸泡伤口部位 问：手术部位浮肿和疼痛情况，如何处理？ 答：可用冰袋在伤口部位冷敷，时间不要超过20分钟，避免冰块直接接触伤口 建议继续垫高手术部位（比自己心脏位置高），有利于消肿 注意：手术伤口部位有以下情况，需要及时来医院就诊！ 伤口裂开，伤口红肿，发热，伤口周围突然感到疼痛，并且没有好转 出院后康复？ 手术后2周内尽量以平卧为主，3周内只进行简单地足部和踝部关节活动，保证小范围活动，避免踩地负重 手术后第4周开始进行足趾及脚踝的扩展范围运动，适当的物理治疗 手术后8周以后，手术的脚可以逐渐负重踩地，脚踝旋转运动，足浴，涂药膏，理疗 注意：手术方式和康复治疗策略根据患者特性（年龄，运动状态，基础疾病，畸形严重程度）有所不同。2020年01月12日1670
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相大勇副主任医师 南方医科大学南方医院 创伤骨科 跟骨或者称为“后脚跟”是脚上一块非常重要的骨头，我们站立和行走时它是足底重要的支撑部分，而且它与脚上很多骨头相关节，一旦损伤会影响我们正常脚的功能。（圆圈内阴影部分为跟骨）骨科医生常常把跟骨比喻成煮熟的鸡蛋，外面的骨头像鸡蛋壳一样薄而硬，而里面的骨头松软，支撑力差。当外面鸡蛋壳破掉以后，里面的骨头会破碎塌陷失去原有的结构。所以跟骨骨折是一种严重的损伤，如果伤及关节面更会导致关节炎和慢性疼痛的发生。（跟骨骨折就像破碎的熟鸡蛋）跟骨骨折是如何发生的？大部分跟骨骨折都是由创伤引起的，比如从高处跌落，如果出现脚跟疼痛，甚至行走困难，就要怀疑出现跟骨骨折，有些情况下还会伴有踝关节的扭伤。也有一小部分病人是因为反复过度的刺激导致的应力骨折，比如爱好长跑的朋友。跟骨骨折会出现哪些症状？如果有外伤后出现脚跟疼痛，行走困难或者无法行走；脚跟区域肿胀；脚踝部有挫伤和瘀斑应该高度怀疑有跟骨骨折，需要到医院由创伤骨科或者足踝外科医生确诊。医生如何来诊断跟骨骨折？到了医院后，医生会询问发生外伤时的情况，检查足踝部的损伤，防止漏诊，同时对高处跌落的患者还要注意腰部等脊柱部位，往往合并有骨折（占10%），还有对侧足跟（占10%）。除此之外，需要拍摄跟骨的侧位和轴位X线片来确诊，如果有手术指征，还需要进行CT检查来帮助确定手术计划和对预后初步评估。跟骨骨折怎样治疗合适？跟骨骨折发生后，医生会根据损伤的严重程度与患者商讨治疗计划，包括非手术治疗和手术治疗两种。非手术治疗适合损伤程度轻，骨折移位不明显，或者年龄大，全身情况无法耐受手术的伤者。急性期处理方法和治疗踝关节扭伤相似，需要休息，冰敷伤处来缓解疼痛和消肿，利用小腿下垫枕来抬高伤肢，使用弹力绷带或弹力袜来加压包扎。一般情况下都需要使用石膏或者特殊支具来固定，使用拐杖辅助行走，切记伤肢不可下地负重，以免破碎的鸡蛋进一步变形。手术治疗适合骨折移位明显，涉及到关节面（后关节面75%，跟骰关节面63%）的伤前能正常生活运动的，预期保守治疗会出现明显并发症的伤者。手术的目的是恢复正常的跟骨形态与关节面的完整。（如果跟骨骨折为开放损伤；跟骨的形态发生变化；影响到紫色关节线位置就是手术治疗的指征）为什么跟骨骨折不能尽快手术？一旦确定跟骨骨折有手术指征，医生往往会建议在伤后5-7天左右，脚跟肿胀消退至出现皱纹时手术。因为脚跟部位皮包骨，伤后肿胀，如果急于手术，非常容易出现皮肤坏死乃至感染的并发症，处理起来相对棘手，因此医生会建议等到安全的窗口期来进行手术。微创手术和开放手术哪个更好？随着医学的进步，微创手术越来越流行，但技术要求更高，需要严格掌握适应证，医生要有充分的牺牲精神（要暴露于射线下），不成熟的微创手术往往出现并发症的几率更大。而开放手术暴露清晰，对骨折的形态恢复处理相对容易，选用哪种手术方法，需要和医生充分的沟通。跟骨骨折会出现后遗症吗？在临床上病人最关心的问题可能就是是否会出现后遗症了。跟骨是一块形态不规则的骨头，伤后发生变形，我们可以想象的到，把煮熟的鸡蛋摔破了再拼起来的难度是很大的，因此跟骨骨折手术是一种“专家级”的手术，医生需要有一定的经验和学习曲线来完成。对于跟骨骨折后出现后遗症的问题文献中报道20-40%不等，依据骨折的严重程度及医生的经验不同有些差别。主要表现在出现类似于“踝扭伤”样持续疼痛，无法在崎岖不平路面行走症状，这些往往是由于出现了创伤性距下关节炎所导致，针对这样的问题，往往需要进一步手术来融合距下关节来解决疼痛不适。后跟僵硬，高低脚，扁平足，下蹲困难，足跟增宽导致穿鞋不方便等也是比较常见的后遗症，在保守治疗患者中更加常见，可以先尝试通过矫形鞋垫的方法来改善，如果效果不明显，需要进一步手术干预来处理，今后会专门写篇文章来介绍跟骨后遗症的处理。总之，跟骨骨折是一个充满挑战的骨折，需要医生和伤者共同面对，取得最佳的结果。（原创作品，转载请注明，文中图片来自于互联网）本文系相大勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年04月09日27713
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刘沛副主任医师 武汉市中西医结合医院 骨科 跟骨骨折 【概述】 跟骨骨折（fracture of calcaneus）为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60％。多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致。伞兵着陆足跟遭受冲击或海战中水雷爆炸，舰艇受到冲击由水面上浮时，甲板上作业人员足跟受到反冲击力，亦可发生跟骨骨折。有时外力不一定很大，仅从椅子上跳到地面，也可能发生跟骨压缩骨折。因此若患者有足跟着地的外伤史，并有足跟疼痛时，即应怀疑有跟骨骨折的可能。 跟骨为内外弓的共同后臂，其形态和位置对足弓的形成和负重影响极大。跟腱附着于跟骨后结节，如结节因骨折而向上移位，可造成腓肠肌松弛，使踝关节发生过度背伸动作，从而妨碍足跟及足趾的正常功能。跟骨如骨痂形成增厚可引起站立时足跟底疼痛，足跟外翻畸形甚至可以引起痉挛性扁平足；跟距关节遭受破坏时亦可引起严重的后果。因此跟骨骨折必须做好早期治疗，以免发生病废。 跟骨骨折后，足跟可极度肿胀，踝后沟变浅，整个后足部肿胀压痛，易被误诊为扭伤。X线检查，除摄侧位片外，应拍跟骨轴位像，以确定骨折类型及严重程度。此外，跟骨属海绵质骨，压缩后常无清晰的骨折线，有时不易分辨，常须依据骨的外形改变、结节、关节角的测量，来分析和估价骨折的严重程度。【治疗概述】 （一）不波及跟距关节的跟骨骨折1．跟骨结节纵行骨折 多为高处跌下时，足跟外翻位结节底部着地，结节的内侧隆起部受剪切外力所致。很少移位，一般不需处理。 跟骨结节骨骺分离，系骨骺未闭合前遭受上述暴力所致，骨折片可有明显的向上移位，如不整复则跟骨底不平，影响步行或站立。可在腰麻下，膝关节屈曲位用克氏针行跟骨结节牵引，助手固定足部，方向为先向后牵拉，使骨片分开再向下牵拉，使骨折复位。骨片复位后，用长腿石膏固定患足于跖屈，膝略屈位4周，必要时可将克氏针封在石膏内，1周后拔去钢针，改短腿石膏，再固定4周。 2．跟骨结节水平（鸟嘴形）骨折 为跟腱撕脱骨折的一种（图22-117）。如撕脱骨块小，不致影响跟腱功能。如骨折片超过结节的1/3，且有旋转及严重倾斜，或向上牵拉严重者，可手术复位，螺丝钉固定。术时可行跟腱外侧直切口，以避免手术瘢痕与鞋摩擦。术后用长腿石膏固定于屈膝30°跖屈位，使跟腱呈松弛状态。图22-117 跟骨结节水平骨折 3．跟骨载距突骨折 为足内翻位时，载距突受到距骨内下方冲击而引起，极少见。一般移位不多，如有移位可用拇指将其推归原位，用短腿石膏固定4～6周。 4．跟骨前端骨折 较少见。损伤机制为前足强烈内收加上跖屈。其是分叉状的跟舟跟骰韧带，在跟骨前上突损伤中，可能起到撕脱骨折的作用。故足的跗中关节扭伤后出现位于跟骰区的疼痛应摄X线斜位片，以排除跟骨前上突撕裂骨折。这类骨折极少移位，短腿石膏固定1～6周即可。 5．接近跟距关节的骨折 为跟骨体的骨折，损伤机制亦为高处跌下跟骨着地，或足跟受到从下面向上的反冲击力量而引起。骨折线为斜行。X线片正面看，骨折线由内后斜向前外，但不通过跟距关节面。因跟骨为骨松质，因此轴线位观，跟骨体两侧增宽；侧位像，跟骨体后一半连同跟骨结节向后上移位，使跟骨腹面向足心凸出成摇椅状。跟骨结节向上移位，减弱了腓肠肌的张力，直接影响跟腱的作用，跟骨结节关节角可以变小，消失或成负角（图1）。图1 跟骨体骨折，骨折线未进入跟距关节 A.侧位；B.跟骨纵轴位治疗：可在硬膜外麻醉下整复，用双手掌鱼际部扣挤跟骨两侧，纠正跟骨体向两侧的增宽，同时在跖屈位，用力向下牵拉跟骨结节，以恢复结节关节角。复位后可用小腿石膏固定4～6周。 单纯手法整复不满意时，可行牵引复位。患肢置Bohler复位架上，透视下跟骨结节部横行穿过斯氏钉，先沿跟骨纵轴牵引，待骨折线分离后再向下牵引，待Bohler角恢复后，用跟骨夹挤压跟骨两侧，以恢复跟骨的正常宽度。但不少学者认为，Bohler架牵引复位虽然Bohler角及宽度恢复较好，只是暴力较大，术后常遗留跟骨痛。因此，主张采用手法整复，早期功能运动，骨折整复虽较差，但功能恢复较强力复位效果好。（二）波及跟距关节的跟骨骨折1．外侧跟距关节塌陷骨折 多为高处跌下，跟骨着地所致（图2）。骨折线自后内侧斜向前外侧，进入距下关节。由于重力压缩，常伴有外侧断端变位，带有大块距下关节面。跟骨中央的骨质亦被压缩，易发生严重创伤性关节炎。图2 外侧跟距关节塌陷骨折2．全部跟距关节塌陷骨折 是常见的跟骨骨折（图3）。跟骨体因受挤压完全粉碎下陷，严重者可累及跟骰关节。必然产生创伤性关节炎。治疗困难，可遗留一定程度病废。对波及距下关节的跟骨压缩粉碎性骨折，治疗意见分歧，归纳可有四种方法。（1）非手术疗法：又称不做整复的运动疗法。用弹力绷带包扎伤足，抬高患肢。鼓励早期开始患肢功能运动及架拐负重。不少人认为这种方法较固定疗法功能恢复快，效果好。一般病人在半年内可恢复正常活动，约有3／4的病人可恢复正常工作，不波及跟距关节的跟骨压缩骨折，尤为适用。图3 全部跟距关节塌陷骨折（2）骨牵引治疗：跟骨结节持续牵引下，按早期活动原则进行治疗，可减少病废。（3）开放复位：适用于青年人，距下面外侧塌陷骨折。可先矫正距骨结节关节角，及跟骨体的宽度，再手术矫正关节面。做跟骨外侧切口，将塌陷的关节面撬起，至正常位置后，用骨松质充填空腔保持复位。术后用管型石膏固定8周。有人认为术时行内固定，不做石膏外固定，疗效更满意。（4）早期关节固定术：累及关节的粉碎性骨折，必将引起不可恢复的损害，如于伤后2～3周内手术，行三关节或跟距关节固定术，疗效较晚期手术好。 （三）跟骨骨折后遗症 跟骨骨折主要后遗症为畸形愈合及行走痛，因此不少人主张负重时间至少在8～12周以后。Lindsay及Dewar认为至少须18个月，症状始能稳定，有的患者恢复原工作4～6个月后仍有残余症状，有的病人随访10年，其症状仍在逐步改善。因此对残留症状的治疗，应在自觉症状不再改善后才可考虑。对残余痛应从骨折类型以及是否波及跟距关节进行分析，考虑原因有以下几种：1．距下关节痛 瘢痕及损伤性关节炎可以造成距下关节运动限制，波及关节面骨移位者尤为多见。如症状严重诊断明确者，单纯行跟距关节固定术即可得到治疗，但如跟骰关节亦受侵犯，则可行三关节固定术。2．腓骨长肌腱鞘炎 跟骨骨折增宽时，可使腓骨受压，肌腱移位，如骨折未复位，肌腱可持续遭受刺激而发生症状，必要时可手术切除多余骨质，使肌腱恢复原位。3．骨刺 足跟骨刺为疼痛的第三个原因，骨刺的形成多为骨折畸形愈合或跟部脂肪垫破裂，失去对足跟的保护功能，骨质直接负重引起，骨突部分骨折在任何部位均可形成痛性骨痂，如用鞋垫保护无治疗效果时，亦可手术切除骨刺。4．跟骰关节炎 外伤时韧带断裂可以造成距舟或跟骰关节半脱位，由此形成创伤性关节炎。可的松局封可以缓解症状，如症状严重，可行三关节固定术。 5．神经卡压 较少见，胫后神经之跖内或外侧支以及腓肠神经外侧支，可受骨折部之软组织瘢痕卡压发生症状。必要时应手术松解。 （四）波及跟距关节骨折1．分类（1）Essex-Lopresti分类 将骨折分为舌状骨折和关节压缩性骨折。（2）Sanders分类 其分型基于冠状面CT扫描。在冠状面上选择跟骨后距关节面的最宽处，从外向内将其分为三部分A、B、C，分别代表骨折线位置。这样，就可能有四部分骨折块，三部分关节面骨折块和两部分载距突骨折块（图4）。 Ⅰ型：所有无移位骨折； Ⅱ型：两部分骨折，根据骨折位置在A、B或C又分为ⅡA、ⅡB、ⅡC骨折； Ⅲ型：三部分骨折，同样根据骨折位置在A、B或C又分为ⅢＡ、ⅢB、ⅢC骨折。典型骨折有一中央压缩骨折线； Ⅳ型：骨折含有所有骨折线，ⅣABC图4 Sanders CT分类2．手术治疗（1）适应证 ①后关节面移位骨折，一般认为Sanders分类中2部分及3部分移位骨折，Essex-lopneti分类的B型及C型。总之后关节面骨折移位超过3mm者。 ②跟距角＜10°或完全消失者。 ③跟骨严重畸形，跟骨增宽，短缩及内翻畸形的骨折，后关节面高度比正常少10％以上，或轴位片患者跟骨最宽度比正常侧增加10％宜手术。 ④严重粉碎骨折。 （2）手术时机 切开复位手术可在病人伤后12～24h内施行，如肿胀严重手术推迟10～14d，待肿胀消退到皮肤出现皱纹，3周后切开复位会比较困难。 （3）目的 切开复位内固定目的恢复跟骨高度、长度、宽度，也就是重建距下后关节面的外形，恢复跟距角及跟骨宽度，以利于早期活动关节。 （4）切开复位内固定方法 ①外侧入路，适用各种类型骨折，因能广泛显露跟骨外侧部，距下关节，跟骰关节，可植骨及内固定，整复隆起外侧壁等比较常用（图5）。 a．切口及显露：切口自外踝后一横指，向远侧延伸，如需显露跟骰关节时切口可延至第五跖骨基底，锐性切开皮肤、皮下，直达跟骨外侧壁，腓肠神经可能同时在切口的近及远端跨过，应仔细地将神经牵开。注意切开腓骨肌腱的上、下支持带及跟腓韧带的跟骨附着点及跖短伸肌部分起点，沿外侧壁做骨膜下剥离，将腓骨肌腱及连同皮瓣整个掀起，至跟骨后关节面上方，穿入两枚克氏针于距骨中挡住皮瓣，减少对皮瓣牵拉，影响血运，以避免切口皮肤坏死。至此跟骨后关节面及跟骨外侧壁可完全显露。Bernischke报道为减少切口并发症，沿腓骨动脉及胫后动脉的血液供应分布区之间做跟骨外侧延长切口。起自外踝后上方，至足跟后外角，在足跟跖侧皮肤与跟骨外侧皮肤之间横行切开，并向远侧延伸。 b．骨折复位：首先从跟骨结节处将斯氏针呈轴向穿入跟骨后关节面骨折的下方，并将其向下牵引，然后将斯氏针打入跟骨骨折远端固定，纠正跟内翻、外移及恢复跟距角，跟骨高度。再从外侧壁骨折间隙进入，用小型骨膜起子穿至后关节面塌陷骨折片的外下方，撬起塌陷骨折，并使后关节面内侧及载距突的折片，后关节面外侧及前方折片复位，恢复后关节面，可暂时用2枚克氏针由外向内穿过后关节面软骨下骨质，至载距突固定并保持复位的宽度。再仔细查看跟骨内缘，后关节面和跟距角整复是否满意，如整复满意，用3.5mm皮质骨螺丝钉2枚代替克氏针固定。 后关节面复位后，其下方常残留较大的跟骨缺损，用自体髂骨，剪成多枚小块充填。最后手法整复碎裂和隆起的外侧壁，恢复跟骨的宽度，防止腓骨肌腱受压。 c．骨折固定：后关节面骨折无严重粉碎和移位时，用2～3枚螺丝钉固定，能使骨折固定。严重粉碎及移位骨折可再用接骨板固定，应用接骨板目的增加侧向加压内固定力量，保持骨折复位和纠正跟骨增宽，使骨折稳定和早期活动。目前多使用重建钢板，Y形钢板，先将钢板塑形，以适应跟骨形态，使其钢板前端至前突部外侧下方，后端在结节部上面。如有可能钢板上螺丝钉打入载距突骨折块内，以获得最大稳定性，最前螺丝钉拧入支持跟骰关节软骨面下，最后方螺丝钉拧入跟骨结节增厚皮质（图6）。d．术后处理：术后短腿石膏固定，2周去除外固定，开始踝及距下关节的主动活动范围锻炼，12周内禁止负重，12周后部分负重。 图5 手术步骤 A.切口；B.骨折复位；C.复位关节面；D.骨折固定；E.骨折固定侧位观 图6 跟骨骨折固定 A.术前；B.术后 ②内侧入路：多用于载距突及跟骨内侧骨折，其缺点，跟骨外侧显露受限，整复距下关节困难，内固定操作受显露范围限制，植骨困难。此手术入路系在内踝与足底内侧之间，与足底平行做8～10cm切口。游离保护经过切口的感觉神经，游离和牵开神经血管束，显露载距突骨折片和结节骨折片，用U形钉或螺丝钉内固定。③内外侧入路：内外侧入路做切开复位内固定，能克服仅用内、外侧入路的缺点，改善跟骨与距下关节的正确复位和提高疗效。用内外入路时，一般先做外侧入路，后做内侧入路或者必要时加内侧入路。2011年06月06日11880
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包贝西主治医师 北京同仁医院 骨科 跟骨骨折为跗骨骨折中最多见者，易发生于中年男性。由于跟骨骨折可严重地破坏跟距关节，引起粘连和僵硬，以及骨刺形成和跟骨畸形愈合等，可遗留患足疼痛和运动功能障碍，故在治疗时除了明确骨折类型外，更须着重功能治疗，即早期活动患足和逐渐承重步行，以达到满意的功能恢复，而不宜过分强调骨折块的解剖复位和坚强的固定。跟骨为松质骨，血循供应比较丰富，骨不连者甚少见。但如骨折线进入关节面或复位不良，后遗创伤性关节炎及跟骨负重时疼痛者很常见。病理病因成年人较多，常由高处坠下或挤压致伤。经常伴有脊椎骨折，骨盆骨折，头、胸、腹伤， 初诊时切勿遗误。跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%。多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致。 (1)跟骨结节纵行骨折多为高处跌下时，足跟外翻位结节底部着地，结节的内侧隆起部受剪切外力所致。很少移位，一般不需处理。(2)跟骨结节水平(鸟嘴形)骨折为跟腱撕脱骨折的一种。如撕脱骨块小，不致影响跟腱功能。如骨折片超过结节的1/3，且有旋转及严重倾斜，或向上牵拉严重者，可手术复位，螺丝钉固定。(3)跟骨载距突骨折为足内翻位时，载距突受到距骨内下方冲击而引起，极少见。一般移位不多，如有移位可用拇指将其推归原位，用短腿石膏固定4-6周。(4)跟骨前端骨折较少见。损伤机制为前足强烈内收加上跖屈。应拍X线斜位片，以排除跟骨前上突撕裂骨折，短腿石膏固定4-6周即可。(5)接近跟距关节的骨折为跟骨体的骨折，损伤机制亦为高处跌下跟骨着地，或足跟受到从下面向上的反冲击力量而引起。骨折线为斜行。X线片正面看，骨折线由内后斜向前外，但不通过跟距关节面。因跟骨为骨松质，因此轴线位观，跟骨体两侧增宽；侧位像，跟骨体后一半连同跟骨结节向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成摇椅状。引发病症1、跟骨畸形或骨突形成：是最常见的后遗症，当跟骨限局性部位压力增大后，易形成胼胝、疼痛，由于跖侧皮质不平刺激跖筋膜，造成跖筋膜炎而致疼痛。2、距下关节创伤性关节炎：病人常诉跗骨窦处疼健康搜索对确诊者可行关节融合术火罐网。3、腓骨肌腱卡压综合征：表现火罐网在外踝下方有限局性或广泛性压痛及活动时疼痛易被误诊为距下关节创伤性关节炎行三关节融合术，而未能解除疼痛健康搜索可将增生造成卡压的跟骨部分广泛切除并松解肌腱火罐网，即可缓解症状。4、屈趾肌腱粘连爪状趾畸形：见于屈趾及屈肌腱可行肌腱切断或松解术。5、跟腱无力：因结节关节角减少跟骨结节上移使跟腱相对松弛行走时无力，呈跟足步态可作跟骨截骨术矫正。6、跟后垫痛：跟垫结构破坏脂肪组织营养不良，痛阈下降。7、神经嵌压：胫后神经或腓肠神经的跖内、外侧支受压所致。8、足外翻畸形：跟骨体骨折后其外侧骨块向外移位导致外翻平足可作距下关节融合矫正，或作跟骨截骨术火罐网。9、跟骨感染：常因撬拨复位或切开复位所致严重者可引起跟骨骨髓炎。治疗措施上述骨折可在腰麻下整复，用双手掌鱼际部扣挤跟骨两侧，纠正跟骨体向两侧的增宽，同时在跖屈位，用力向下牵拉跟骨结节，以恢复结节关节角。复位后可用小腿石膏固定4-6周。对波及距下关节的跟骨压缩粉碎性骨折，治疗意见分歧，归纳可有四种方法。(1)保守疗法又称不作整复的运动治疗。用弹力绷带包扎伤足，抬高患肢。鼓励早期开始患肢功能运动及架拐负重。不少人认为这种方法较固定疗法功能恢复快，效果好。一般病人在半年内可恢复正常活动，约有3/4的病人可恢复正常工作，不波及跟距关节的跟骨压缩骨折，尤为适用。(2)骨牵引治疗跟骨结节持续牵引下，按早期活动原则进行治疗，可减少病废。(3)开放复位适用于青年人，距骨下面外侧塌陷骨折。可先矫正距骨结节角，及跟骨体的宽度，再手术矫正关节面。做跟骨外侧切口，将塌陷的关节面撬起，至正常位置后，用骨松质充填空腔保持复位。术后用管型石膏固定8周。有人认为术时行内固定，不做石膏外固定，疗效更满意。(4)早期关节固定术累及关节的粉碎性骨折，必将引起不可恢复的损害，如于伤后2-3周内手术，行三关节或跟距关节固定术，疗效较晚期手术好。上述方法为一般原则，但波及跟距关节的跟骨骨折，极不规则，无法进行正确分类。治疗方法不易统一，康复期长，对晚期效果难以做出正确评价，而且无法对每种类型骨折确定一种特殊有效的治疗方法。2011年04月26日4959
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