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何金鹏副主任医师 武汉同济医院 小儿骨科 儿童肱骨髁上骨折如何治疗儿童肱骨髁上骨折是儿童骨科医生多年争论的主题。过去该骨折的治疗结果往往会并发诸如骨折畸形愈合等并发症，导致肘关节局部变形和关节功能丢失。但随着现代治疗技术的发展，该骨折的治疗结果已经得到了改善，并发症的发生率也急剧减少。一、流行病学特征在儿童，肱骨髁上骨折是最常见的肘关节骨折。儿童肘关节骨折的流行病学调查发现肱骨髁上骨折占了58%，常见于5-6岁的儿童，文献报道男孩多见，在所有的研究中都发现左手或非优势手更容易发生骨折。二、解剖学特点儿童肘关节结构是四肢结构中最为复杂的，儿童肱骨远端有外髁、内髁、内上髁、外上髁的二次骨化中心结构，在部分低年龄儿童中有些二次固化中心尚未出现。肘关节处有很复杂的韧带结构和血管神经。桡神经走形于肱骨远端前外侧，正中神经和肱动脉走形于前内侧，尺神经走形于内侧。当肱骨髁上骨折移位时，容易在肘部损伤桡神经，正中神经和尺神经以及肱动脉。这些重要结构的损伤可能造成严重后遗症。三、受伤机制大多数儿童摔倒时肘关节处于过伸状态，向上受力导致前方肌肉紧张，鹰嘴嵌于鹰嘴窝内，弯曲力量使肱骨远端在髁上最薄弱区发生骨折，完全骨折时，骨折近端向前向远端移位，有可能损伤邻近软组织，比如肱肌、肱动脉、正中神经。四、分型Wilkins总结31组4520例骨折发现：①97.7%的骨折是伸直型，而只有2.2%是屈曲型；②缺血性挛缩的发生率为0.5%，桡神经、正中神经和尺神经受累之频度依次递减。Gartland提出一种有用的伸直型髁上骨折分类方法：I型：无移位；II型：有移位但后侧骨皮质完好；III型：有移位且断端骨皮质无接触。改良的Gartland分型引入了一个新的各向不稳定型，该型往往术中才能诊断发现。除此之外，I型中有一种叫做隐匿性肱骨髁上骨折，影像上可仅表现为肘后脂肪垫影。五、治疗I型肱骨髁上骨折一般首选原位石膏固定；II型和III型肱骨髁上骨折一般首选闭合复位经皮穿针固定术，基本上能够接近百分百实现微创手术治疗；屈曲型肱骨髁上骨折的闭合复位成功率较低，但我们也基本大多数能够微创手术治疗。II型肱骨髁上骨折的闭合复位难度较低，III型和屈曲型闭合复位难度系数较大，需要有经验的儿童骨科医师。有条件的情况下可以不采用连续性透视技术，可以依靠经验复位和置针，也可以参考超声影像。牵引治疗方法一般不常规使用。治疗的最优目标是解剖复位，但如果达到了功能复位也可以恢复良好。复位标准如下：在肘关节正位X线片上，Baumann角（鲍曼角）平均72°、在64-81°之间；在肘关节侧位X线片上，肱骨前边缘延长线应通过肱骨小头中1/3。六、并发症的处理1、血管损伤：10~20%的III型肱骨髁上骨折患者有无脉的情况。当肘关节屈曲超过120°，桡动脉搏动一般会触摸不到。2、骨筋膜室综合症：骨筋膜室综合症的发生率在肱骨髁上骨折的病人中占0.1%~0.3%。Blakemore等报道在肱骨髁上骨折同时有同侧桡骨骨折的病人中，前臂骨筋膜室综合症的发生率为9%。急性骨筋膜室综合症，密闭的筋膜室压力增高引起肌肉缺血猥琐，肌肉缺血如未经治疗，则肌肉睡着，进一步增加压力，血流减少，导致肌肉坏死、纤维化，并且坏死范围进一步增加。骨筋膜室综合症有经典的5“P”症状---疼痛（Pain）、苍白（Pallor）、无脉（Pulselessness）、感觉异常（Paresthesias）和麻痹（Paralysis）。3、神经损伤：神经损伤在肱骨髁上骨折中经常有报道，大约会有49%的患者有神经损伤。对于闭合骨折的神经损伤来说，不一定需要开放复位、神经探查。不管哪根神经损伤，神经都可能会在2~3个月恢复，有的会到6个月。通过观察可以了解恢复的进程。4、肘关节僵直：较少见。主要见于后方入路的开放复位手术治疗后。骨折复位不良带来的远端骨折向后方成角会持续存在，很难通过自身生长纠正。5、针道感染：针道感染发生率约为0~21%。针道感染一般通过克氏针去除和使用抗生素就可以解决。6、骨化性肌炎：是很少发生的并发症，往往发生在开放性复位后，过度的术后操作和功能锻炼理疗等也是相关因素。7、骨折不愈合和骨坏死：相对少见。8、复位丢失：约2.9%的患者术后固定松动。9、肘内翻畸形：是儿童肱骨髁上骨折治疗不及时不恰当最容易出现的并发症，可以采取二期矫形手术治疗。七：典型案例严重错位的GartlandIII型肱骨髁上骨折闭合复位经皮穿针固定术，微创手术，无刀疤，恢复快。我院基本实现全部微创手术治疗，并发展出了独特的复位和穿针。我院治疗效果优秀，鲜有并发症出现。同时还成功救治了开放性肱骨髁上骨折合并肱动脉血管断裂的患儿，成功挽救肢体，肢体功能完全恢复。八、参考文献1、洛克伍德-威尔金斯·儿童骨折，JamesH.Beaty等著，黄耀添译，第7版。2、坎贝尔骨科手术学，S.TerryCanale等著，王岩等译，第11版。2023年04月27日
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梁炳生主任医师 山西医科大学第二医院 骨科 名词解释： “肱股之臣”其意喻辅佐君王的得力之臣。后以“股肱”比喻左右辅弼得力的人。出自《左传·僖公九年》：“臣竭其股肱之力，加之以忠贞。其济，君之灵也，则以死济之。”肱骨意喻为人体之“肱股之臣”。一、解剖：1、骨解剖 肱骨头的外侧和前方有隆起的大结节greatertubercle和小结节lessertubercle，大、小结节向下分别延伸为大结节嵴和小结节嵴，两结节问的纵沟称结节间沟。头周国的环状浅沟,称解剖颈anatomicalneck。上端与体交界处稍细，称外科颈surgicalneck，是肱骨头骨松质和肱骨干骨皮质交界的部位,较易发生骨折。2、肩袖解剖 冈上肌，冈下肌，小圆肌止于大结节，肩胛下肌止于小结节，这四个肌肉的肌腱包绕肩关节形成肩袖。大圆肌肌腱止于小结节嵴，位置在小结节下方，并不包绕肩关节。3、血供解剖主要是旋肱前动脉→肱骨头血运。4、肱骨距-外科颈内侧2012年Russo在Condam肱骨近端四部分概念基础上，认为肱骨距应该区别肱骨头、大结节、小结节、肱骨干，作为一个独立第五部分的分型系统。二、分型1、Neer分型分型依据4个解剖部位：肱头、大小结节、肱干近端。一分骨折无错位；二分骨折头干分离；三分骨折大结节分离加头干分离；四分骨折是大小结节骨折加头干骨折移位，四分骨折骨坏死率100%,建议人工关节置换。2、损伤机制及分型3、Kocher按解剖部位分：解剖颈、、结节部、外科颈。4、AO分型Neer分类基础上改良，分ABC及其亚型。三、临床表现1、肿胀，疼痛，活动受限，或神经血管损伤症状；2、X片：前后位，肩胛＂Y＂位即穿胸位（跨胸肩胛骨侧位），腋侧位（腋窝盂肱侧位）；3、CT检查；4、MR检查；5、血管、神经损伤检查 血管：造影、CTA、彩超； 神经：电生理检查、彩超；四、保守治疗根据骨折类型、年龄与病人要求首选保守治疗，三角巾、石膏、肩关节外展架固定治疗。五、闭合复位固定手术技巧根据骨折分型采用闭合复位固定或切开复位固定的方式。1、内翻压缩型二部分骨折闭合复位固定 1）病理改变 肱骨干在内侧嵌插进入肱骨头，而外侧的骨膜完整，不会出现骨折分离。两个骨折块通常向前互相成角，完整的骨膜和骨折嵌插保留了一定的稳定性。 2）复位固定技巧 肱骨干维持在轻度外展位轴向牵引，同时用大拇指在骨折部位成角处自前向后按压，以纠正骨折端向前成角。在复位过程中，必须确保两骨折端的内侧皮质尽可能的精确对位。 如果应用这种手法复位的方式不能将嵌插松解，则需要在骨折端下方5cm处纵形切一小口，置入一把骨膜起子，起子从肱骨干前方放入，紧贴皮质滑行，到达内侧肱骨骨皮质骨折端，维持上肢轻度外展并牵引，用起子将肱骨头翘起。 一旦完成以上步骤，在维持复位状态下，助手沿着预先已设定好的线路打入2.0mm克氏针2-3枚，即从骨折端以远打入直到针尖位于肱骨头的软骨下骨。2、内翻分离型二部分骨折1）病理改变 表现为肱骨头和干的完全分离，预示着“骨膜桥”的损毁，因此成为极其不稳定的骨折。由于冈上肌的牵拉肱骨头发生旋转呈内翻位，而骨折远端的肱骨干受胸大肌的牵拉向前内移位。2）闭合复位固定技巧 术者一只手对肱骨干进行持续的牵引，另一只手位于骨折端下方，紧扣肱骨干，施加向外侧和背侧的力（外牵后推），抵消胸大肌的牵拉力量，直到两骨折块在正确的轴线上相接触。接下来，在肩峰下区域上方的前内1/3处做一小切口，用大布巾钳尖部在肩胛上肌腱附着点处固定大结节。然后向下向后向内牵引，抵消来自肩胛上肌腱的牵拉力量，使得肱骨头从内翻位旋转回到中立位。一旦完成，将事先准备好的两枚2.0mm克氏针打入，针尖到达肱骨头软骨下骨。六、切开复位固定治疗原则、手术适应症、体位与切口。 1、治疗原则：理想复位，保留血运，稳定固定，早期锻炼。 2、沙滩椅位体位要求：1】上半身后倾15-30°，屈髋45-60°，屈膝30°。2】头颈部稳定固定，防止气管插管脱落。3】腰部加保护垫防止悬空。4】暴露患肩，确保操作和肩关节活动无阻挡。5】或平仰卧位，肩胛骨下方垫高，手术床头部抬高，躺椅位置。3、手术治疗适应证 1】、内翻分离型三部分骨折大结节严重脱位（根据Neer分型中的三部分骨折），会出现由于冈上肌的牵拉而导致肱骨头内翻。而此时，由于大结节的分离，其牵拉作用明显不如前面描述的两部分骨折。此外，由于肩胛下肌不均衡的牵拉，导致肱骨头向内旋转。大结节移位越严重，这种现象越明显。因为所有的肱骨头与肱骨干之间以及大结节与肱骨干之间的骨膜都破坏了，所以这是一种极不稳定的骨折。需要手术治疗。 2】外翻压缩型三或四部分骨折肱骨头骨块外侧与干骺端嵌插，矢状面上没有严重成角。仅有大结节或大小结节的骨折，它们经常被压缩的肱骨头分别向后方和前方推挤。由于肱骨头和干之间距离常接近、大小结节移位较轻，肱骨头与干以及大小结节与肱骨干之间的骨膜通常是完整的。如果在冠状面上肱骨头相对于肱骨干无移位，可以推测内侧骨膜也会保持完整。这种骨膜桥对肱骨头的血供很重要，此外，它也作为机械链帮助复位。需要手术治疗。 4、手术切口1）肩前外侧劈三角肌入路 1】是通过三角肌前束和中间束肌肉间隙进入。2】切口标识为自肩锁关节和喙突的中点向下向外延伸至三角肌附着部，从三角肌的前、中1/3肌肉之间进入，注意保护腋神经！腋神经横跨肱骨干，需要小心分离保护，不能过度牵拉，腋神经一般位于肩峰下缘远端6.5cm。3】注意切口要偏上，一定要显露冈上肌腱，显露肩峰下间隙与肱骨头。将上臂轻度外展可使三角肌松弛，便于显露肱骨头。2）传统为三角肌和胸大肌肌间隙入路 胸三角肌入路是肩部的标准入路，在治疗肱骨近端骨折时，具有很多优势，显露范围大，不会破坏血供也没有破坏三角肌起点或止点,并且不会对腋神经构成威胁，而使用劈三角肌入路时常常需要注意防止腋神经损伤。七、手术技巧 1、显露在二头肌长头肌腱外侧1cm纵行切开骨膜关节囊（复位二分骨折不需切开关节囊），显露肱骨干大小结节肱骨头，注意既要减小剥离范围，又要显露充分。 切开锁胸筋膜，将牵开器放入肩峰下间隙，显露骨折及肱骨头。2、复位 1）手指从肱骨头外侧伸入，触摸并复位肱骨头内侧，同时肱骨干施加轻度的轴向牵引，解除肱骨头与干骺端的嵌插，同时辅以在骨折线置入一把骨膜起子，在肱骨头下方自外侧插入肱骨头，然后在外侧翘起肱骨头，直至肱骨头轮廓恢复。2）肱骨头骨折块复位后，可通过缝合线牵拉结节骨折块，通过手法将其复位固定3、双套固定技术（团队推荐技术） 1】一旦肱骨头与肱骨干相互之间达到满意的位置，打人两枚2mm克氏针，针尖到达肱骨头软骨下骨，复位质量也可通过在上肢外展80°时透视轴位片来检査，达到初始稳定。 2】骨折部位下方3～4cm，在肱二头肌腱沟两侧钻孔穿钢丝，3.2cm钻头横形钻孔，穿过2条钢丝，分别经冈上肌腱下方及大小结节，以2个”8“字形固定。（或胸骨钢丝固定）第一个8穿冈上肌腱下，固定大结节；第二个8穿肩胛下肌腱下，固定小结节，再经肱骨头，再穿冈上肌腱下，固定大结节；分别经肱骨干近端横行孔穿过，8字打结固定3】修复肩袖分别在冈上肌腱、冈下肌腱、和肩胛下肌止点处置入0号微乔线，同时把这些缝线都穿过钢板的缝线孔备用。好处是这些缝线既是复位骨折的把手，也是术闭缝合肩袖，加强骨折稳定的重要保障。注意间断缝合冈上肌前缘和肩胛下肌上缘之间的旋转间隙，缝合闭合肩袖。4】解剖锁钉板固定 肱骨近端锁定钢板放置在结节间沟偏大结节一侧（结节间沟外侧），在置板前可先将8字缝合钢丝预置，再固定钢板。钢板理想的位置是大结节上缘下5mm，并位于结节间沟外侧2-4mm。 解剖锁定板加钢丝张立带双套固定达到解剖复位，坚强固定，早期功能锻炼的目的。5】注意肱骨距内侧支撑复位肱骨距，如果内侧皮质支撑结构破坏广泛，可采用髓腔内结构性植骨以重建内侧支撑。如内侧皮质结构尚完整，但出现了内侧的阴性支撑，则需要使用肱骨距螺钉斜跨干骺端与后内侧皮质以行支撑。6】由于胸大肌的牵拉，肱骨干通常都向内移位。八、术后康复1、术后第2天即开始肩关节“钟摆样运动”，开始肩关节旋转锻炼，钟摆、旋前与旋后动作每天3回，每回各30次；2、术后1周即开始肩关节上举、外展、后伸及前屈锻炼。术后1周开始摸口、摸鼻与摸头顶训练；术后4周开始摸耳朵，摸枕部训练，30次/回，3回/天；3、术后6周开始负重锻炼；术后3个月恢复原工作。康复时间提前，康复方法规范是取得良好功能恢复的关键措施之一。九、并发症1、腋神经与臂从神经损伤。2、骨缺血坏死，三分骨折15〜20%，四分骨折50〜75%。Wijgman认为即使肱骨头骨缺血坏死，并不一定导致功能很差。3、肩关节功能受限。十、手术注意事项1、腋动脉分别向肱骨的前后方发出旋肱前、后动脉，肱骨头的血供主要来自旋肱前动脉的前外侧升支（即弓状动脉）。注意旋肱前动脉经结节间沟进入肱骨头，不要过多的剥离！切勿为了充分显露骨折端，在肱骨颈内侧插入骨膜剥离器、复位钳或Hohmann拉钩，损伤供应肱骨头的血管分支。2、注意肱骨距的修复与重建，肱骨头骨折块复位不佳存在内翻移位或肱骨距骨缺损，肱骨没有很好地重建内侧的支撑，导致继发性的复位丢失或内固定断裂。可以采用髓腔内结构性植骨以重建内侧支撑。如果内侧皮质结构尚完整，可以使用肱骨距螺钉斜跨干骺端与后内侧皮质以行支撑。3、由于钢板位置太靠近端，上臂外展时导致肩峰下撞击，理想的位置：距离肱骨大结节上缘5-8mm（大结节上缘下5mm）并位于结节间沟外侧2-4mm。4、钢板勺状部分的位置太靠后，使得后上部的钢板与肱骨头曲线无法获得良好的贴合。5、钢板太偏前侧，累及旋肱前动脉的升支，激惹肱二头肌长头腱。6、结节骨折块复位不佳，被肱骨头螺钉或强韧的缝线固定在不恰当的位置。这可能导致继发性移位或肩峰下撞击，移位大于5mm时尤其如此。7、最初选择的锁定螺钉太长，或由于骨折块下沉导致穿出。穿透关节面后由于疼痛而运动受限，并损伤关节盂的关节面。此时必须更换穿出的螺钉。8、锁定螺钉太短，对肱骨头骨折块没有足够的把持力，骨折块继发移位的风险较大。必须将螺钉更换，或者调整术后的康复计划。十一、Constant-Murley肩关节功能评分1、疼痛（最高分15分）无疼痛15分；轻度痛10分；中度痛5分；严重痛0分；2、ADL（最高分20分）1）日常生活活动的水平：全日工作4分；正常的娱乐和体育活动3分；不影响睡眠2分；2）手的位置：上抬到腰部2分；上抬到剑突4分；上抬到颈部6分；上抬到头顶部8分；举过头顶部10分；3）ROM：前屈、后伸、外展、内收活动分别按下列标准评分（每种活动最高分10分，4项最高40分）：前屈：0～30度0分31～60度2分61～90度4分91～120度6分121～150度8分151～180度10分外展：0～30度0分31～60度2分61～90度4分91～120度6分121～150度8分151～180度10分外旋：（最高分10分）手放在头后肘部保持向前2分；手放在头后肘部保持向后2分；手放在头顶肘部保持向前2分；手放在头顶肘部保持向后2分；手放在头顶再充分向上伸直上肢2分；内旋：（最高分10分）手背可达大腿外侧0分；手背可达臀部2分；手背可达腰骶部4分；手背可达腰部（L3水平）6分；手背可达T12椎体水平8分；手背可达肩胛下角水平（T7水平）10分；3、肌力：MMT0级0分；Ⅰ级5分；Ⅱ级10分；Ⅲ级15分；Ⅳ级20分；Ⅴ级25分。十二、典型病例xxx男65岁右肱骨近端四部分骨折一周肩前外侧劈三角肌入路，三角肌前束和中间束肌肉间隙进入，双套固定技术坚强固定。术中C-臂检测术中大幅度肩关节屈伸与外展内收活动，提示骨折坚强固定。手术后X片小结1.合理熟悉的手术体位2.良好的术野暴露3.正确的术中透视及评定4.各种辅助复位、临时固定技术5.钢板合理位置、螺钉的合理长度6.内侧距的有效支撑7.合理有效的功能锻炼山西医科大学第二医院骨显微手外科梁炳生医生医疗团队2022.12.17于太原联系方式山西医科大学第二医院骨显微手外科 门诊地点：山大二院门诊楼1楼骨科1017诊室门诊时间：周二上午（梁炳生主任医师）预约挂号：“健康山西网”预约挂号预约加号：“好大夫网”预约加号病房地点：山大二院住院部3号楼7层病房电话：0351-3365107文章部分内容来源于网络，如有侵权请联系作者删除。2022年12月17日949
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2022年07月03日133
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苗武胜主任医师 西安医学院第三附属医院 小儿骨科 肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部损伤，根据受伤机制分为伸直型（90%以上）和屈曲型（2%-10%）。根据骨折移位程度，Gartland将伸直型的肱骨髁上骨折分为4型。I型损伤通常是无移位的横行骨折，不会出现神经、血管损伤的表现。II型为轻度移位，通常需要进行复位。III型通常为斜行骨折合并严重的移位和旋转。IV型骨折：IV型骨折由于骨膜广泛撕裂，失去支撑，在屈曲和伸直状态下均不稳定。(1) I型骨折I型骨折使用肘托将肘关节固定于屈曲60到90度的位置即可。不应将肘关节屈曲大于90度。MAPES和HENNRIKUS等使用超声检查肱骨髁上骨折患儿的肱动脉，发现随着前臂旋后和屈曲增大，肱动脉的血流逐渐减少。在进行肘托固定前，需要检查桡动脉波动情况，确保毛细血管充盈良好。固定3到7天后，拍摄X线片，观察骨折情况，并与骨折复位前的X线片进行对比。主要观察:1.AHL线与肱骨小头的相对位置；2.BAUMANN角度大于10度或者与对侧相等；3.鹰嘴窝完整。如果出现移位加重，骨折远端伸直增加，AHL线位于肱骨小头前方，此时可能需要进行闭合复位+经皮克氏针固定。肱骨髁上骨折的支具固定时间为3到4周。去掉支具后无需进行理疗，患儿逐步进行功能锻炼，一般去掉支具后4到6周，肘关节活动范围和力量逐渐恢复。(2)II型骨折II型骨折的主要特点为后方皮质连续性尚可，骨折远端以后方皮质连接为铰链进行活动。因此，此类骨折的稳定性好，可以考虑闭合复位。但在此类骨折中，需要重点注意软组织的损伤，软组织的损伤对于治疗方案的选择十分重要。进行克氏针固定的指征包括：严重肿胀，屈曲后脉搏减弱，无神经血管损伤，成角过大，同侧肢体合并损伤。对于II型肱骨髁上骨折的治疗，其治疗方法是与儿童年龄相关的，而不是一成不变的。肱骨远端生长占肱骨总长的20%。在1岁时，肱骨增长10CM;2岁长6CM;3岁长5CM;4岁长3.5CM;5岁长5CM。对于学龄前儿童(小于3岁)，如果非手术治疗后，AHL线没有通过肱骨小头，该结果也是可以接受的。但是对于一个8岁的儿童，则需要较为严格的复位和固定，以避免畸形愈合。(3)III型骨折此型骨折中，骨折后方皮质断裂，完全移位。如果患儿上肢处于极度屈曲或者伸直位，可以轻柔地将患肢置于屈曲30度位置，以减轻血管损伤和筋膜间室压力。此类骨折中，肱骨骨膜一般部分撕裂，骨折块之间无皮质骨连接，软组织损伤严重，因此术前需要仔细评估血管神经状态。如果远端血供不好或者筋膜间室压力增大，则需要急诊进行复位和固定处理。目前，对于III型骨折的共识是采用开放复位+克氏针固定。不建议采用石膏固定，因为III型骨折，软组织肿胀严重，容易诱发骨筋膜室综合征。在III型骨折中，存在一种特殊的骨折类型，即内侧柱塌陷。在内侧柱塌陷时，骨折块远端无明显移位，但是需要进行开放复位内固定。因为内侧柱塌陷会导致远期出现肘内翻畸形。(4)IV型骨折在IV型骨折中，骨膜广泛撕裂，远端极其不稳定，需要进行开放复位+克氏针固定。LEITCH推荐的手术方法为：1.在骨折远端打入两枚克氏针;2.手法复位，透视正位确定复位;3.保持复位，旋转透视机至侧位;4.在冠状面上复位骨折;5.固定骨折近端。术后管理1、监测生命体征：术后予心电监护监测脉搏、呼吸、血压、血氧、必要时给予氧气低流量吸入，注意观察术后体温变化情况。2、伤口护理：术后严密观察伤口敷料有无渗出，保持敷料清洁干燥，适当应用抗生素补液抗炎治疗。3、病情观察：严密观察患肢末梢血运循环情况及手的感觉运动功能、桡动脉搏动情况，如出现异常应立即做相应处理。4、疼痛护理：疼痛常由骨骼损伤、软组织肿胀、外固定物过紧、感染等引起，严重的疼痛还应考虑骨筋膜室综合征所致。在临床护理中应注意观察患肢肿胀、皮肤温度、肢端血液循环、患肢远端活动情况，注意外固定效果及肢体摆放位置等，如有异常及时纠正。要注意石膏松紧度是否合适。对于一切引起疼痛的治疗，动作应轻柔，尽量避免给患儿造成痛苦。必要时可以使用水杨酸类和NSAID类的镇痛药物进行治疗，使疼痛减低。5、患肢护理：抬高患肢以利于静脉血液回流，减轻肿胀，注意石膏托的松紧度是否合适。过紧就有压迫性疼痛、麻木、远端手指发生肿胀、青紫；过松则达不到固定目的。夏天注意通风及室温调节，防止出汗过多引起皮肤发炎。并注意防止蚊虫钻入，天冷时注意患肢保暖。保持石膏清洁，不要碰坏和污染石膏。观察和检查石膏边缘及未包石膏的骨突部位有无红肿、摩擦伤等早期压疮症状。6、功能锻炼：首先要向患儿及家长讲明功能锻炼的重要性，使患儿和家长对功能锻炼有正确的认识，从而能够更好地配合。（1）术后当日麻醉醒后即可做握拳、手指屈伸活动的练习，每天坚持练习握拳活动；第二天增加腕关节屈伸活动，患肢给予三角巾悬吊于胸前，做肩前后、左右摆动练习；1周后逐渐增加肩部的主动练习，包括肩部的屈伸、内收、外展和耸肩活动，并逐步增加运动幅度；3周后去除外固定后，练习肘关节屈伸活动和旋前、旋后练习，均以患儿不感到疼痛为宜。（2）伸展型骨折着重恢复屈曲活动度，屈曲型骨折则增加伸展活动度，禁忌反复粗暴做屈伸肘关节。（3）适当的功能锻炼可以改善血液循环、促进肿胀消退、刺激骨痂生长、防止肌肉萎缩和关节僵直。所以在整个治疗过程中，要正确指导患儿进行适当的锻炼。功能锻炼应该遵循循序渐进的原则。当然也要监督并限制患儿不利于骨折愈合的活动，注意护理，以免发生意外事故。7、饮食护理：对于骨折患儿的饮食安排应保证高蛋白质、少脂肪、维生素充足、钙质丰富、清淡易消化的饮食。每天蛋白质的摄入量应较健康儿童有所增加，尤其是伤情较重、出血量比较多、身体较为虚弱的患儿，更要充足些。骨折需要卧床休息，故要适当吃些富含纤维素的蔬菜和水果，以防止便秘。不要因活动不便怕增加尿量而有意限制饮水。8、出院指导：定期门诊复查，坚持功能锻炼。不要剧烈运动，避免碰触再次受伤。平时要保持正确体位，才能保证骨折顺利愈合；解除外固定后，鼓励患儿自主活动肘关节，但切忌家长用手给其强力扳拉活动，以防再损伤，使关节活动恢复不佳。出院后的注意事项：1. 出院后如果手臂肿胀，则需继续抬高患肢，一般让“手超过肘、肘超过心脏”，这样的体位有利于受伤胳膊的消肿。同时，指导孩子做握拳-松开的动作，目的也是促进消肿。握拳活动可以每天4次，每次10分钟。饮食清淡点好，孩子骨折愈合比较快，不需要特意吃“加速骨折愈合”的食物或药物。2. 根据手指活动情况判断是否发生了神经损伤以及什么神经损伤。但是，儿童骨骼有一个优点就是骨膜厚，多数骨折伴发的神经损伤是由于机械牵拉导致，真正被骨折端刺伤的可能性小。如果一旦发生了神经损伤，多数不需要特意手术切开探查，可以给予神经营养药物促进恢复。可以观察3~4月，神经损伤如果还是没有恢复，可行肌电图检查，若证实为神经损伤，则需做手术探查松解神经。3. 在手术后大约3周，如果拍片显示骨折愈合理想就可以拆除石膏托。可以让孩子带着钢针简单做肘关节屈伸活动。术后4周拔除钢针后可以开始在门诊康复师指导下让孩子进行肘关节的主动活动锻炼。让孩子利用重量适当的哑铃进行活动是个很好的办法。一般来说，对小年龄孩子，像这样的主动锻炼就可以。但是对大孩子可能需要在康复师的专业指导下进行锻炼恢复。需要注意的是，应该避免用粗暴的被动手法锻炼，否则可能出现“骨化性肌炎”等并发症。4. 术后畸形的发生，儿童肱骨髁上骨折闭合复位穿针固定手术之后发生肘内翻的几率大约是3%。如果和健侧相比，两侧不对称角度超过15°可能需要手术矫正。在骨折完全愈合、肘关节锻炼结束后，一般在伤后半年左右就可以考虑矫形。2021年06月03日1099
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孙永建主任医师 南医三院 儿童骨科 上周末，一个五岁孩子在家里玩耍打闹时，因为没站稳从桌子上摔下来，摔下时本能地用手撑了一下地面。被妈妈抱起来后一直大声哭闹喊手疼，孩子妈妈一看孩子左手手肘上面肿了很大一块，于是赶紧带孩子来到门诊看病。经过检查，孩子是肱骨髁上骨折。肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折是儿童常见的骨折类型，指肱骨远端干部与肱骨内外髁之间发生的骨折。多发于3-12岁的孩子。肱骨髁是肱骨皮质骨与松质骨的交界处，此处骨骼结构前后扁平内外侧宽，因此当肘部收到外部强力冲击时此处容易发生骨折。大部分肱骨髁上骨折病例是由于从高处摔落时用手肘撑地导致的。肱骨髁上骨折多表现为患侧肘关节肿胀疼痛、压痛明显，患侧关节活动受限有功能障碍。骨折处会有骨摩擦音和出现异常活动。 肱骨髁有丰富的血管神经，比如肱动脉、正中神经和尺神经等，如果治疗不及时或处理不当，会引起前臂肌肉缺血性坏死、神经损伤、肘内外翻畸形等并发症。图一 上肢骨及肱骨髁上骨折发生部位肱骨髁上骨折分型肱骨髁上骨折一般分为伸直型和屈曲型，大多数是伸直型。伸直型根据骨折骨块移位的方向又分为伸直尺偏型（肱骨远端向尺侧移位）和伸直桡偏型（肱骨远端向桡侧移位）。2021年04月20日2229
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潘源城主治医师 福州市第二医院 小儿骨科 摘要：患者苏小华，性别男，年龄9岁，诊断：左肱骨髁上骨折。治疗医院：福州市第二医院（三甲）。治疗方案：手术治疗（闭合复位经皮穿针固定）。治疗效果：术后X线显示骨折对位对线良好，予石膏固定治疗；术后4周随访，X线显示骨折愈合良好，门诊给予拆除克氏针、石膏，逐步开始功能锻炼；术后1年随访，X线显示骨折愈合良好，未见明显并发症，双上肢等长，正常体育活动锻炼。厦门大学附属福州第二医院小儿骨科潘源城一、初识病人患儿因“跑步摔倒致左肘部疼痛、活动受限3小时”急诊就诊我院，急诊检查发现，患儿神清，心率120次/分，两肺未闻及干湿罗音，腹软，无压痛反跳痛。左肘关节肿胀畸形，局部无明显瘀斑，左上肢较对侧短缩约1cm，肘关节压痛，左上肢纵向扣击痛阳性，肢端血运可，皮肤感觉正常，肘关节活动受限。余肢体活动、感觉、血运正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛、叩击痛，运动自如。急诊行拍片检查，如下图。考虑诊断：左肱骨髁上骨折。二、治疗过程肱骨髁上骨折在儿童骨折中发病率较高，容易畸形愈合，常合并血管神经损伤。各种治疗方法包括保守治疗的选择上，不仅要考虑患儿身体和精神上的负担，还要考虑到父母的负担。治疗上必须尽可能获得解剖复位以预防肘内翻、肘外翻或屈伸活动丧失。依据骨折类型，有4种基本的治疗方法：上臂侧方皮肤牵引；过头位骨牵引；闭合复位和经皮穿针固定；切开复位和内固定。Gartland分类法对决定肱骨髁上骨折采用何种治疗方法非常实用：I型无移位；Ⅱ型有移位但后侧皮质完整；Ⅲ型有移位且无骨皮质接触。此分类法还描述了骨折移位是向后内侧移位或向后外侧移位。无移位的Ⅰ型骨折闭合复位、管型石膏外固定治疗获得满意的结果。Ⅱ型有移位的骨折，通过复位和外固定维持复位后的位置很困难。Ⅲ型有移位的骨折，向后内侧或者后外侧移位，均无骨皮质接触，骨膜也可能剥离，复位相当困难。目前对于Ⅱ型、Ⅲ型肱骨髁上骨折的治疗选择，闭合复位经皮穿针固定是首选治疗方法，我们也是选择该方法治疗苏小华患儿。三、治疗的注意事项常见并发症及应对措施1、血管损伤血管损伤为紧急问题。如果初诊时即发现血管损伤应将患肢置于屈肘30自然位。计划早期麻醉下复位，并行切开复位的准备。桡动脉搏动消失而毛细血管充盈良好时，无探查动脉的手术指征。如果在手术室中复位后血运仍不能恢复，应行肱动脉探查。切忌延误，并告知血管外科医生以应对意外情况。直接手术探査，不必行动脉造影。常见骨折端压迫动脉，一旦解除，循环即恢复。偶尔需要动脉修补或移植。2、神经损伤几乎所有的神经损伤可在伤后2周到4个月内自然恢复。伤后6个月以内不必探查神经，但要经常复查患儿，因为在等待恢复期间家属需要不断地得到安慰。肌电图和神经传导等检查并非必需。3、过伸畸形此畸形可随时间逐渐改善。注意比较对侧，此畸形多见于关节松弛儿童。单纯过伸畸形无需手术矫正。但此畸形合并肘内翻，可在截骨矫正时一并矫正。4、肘内翻畸形 在保守治疗中的常见，而行穿针固定的则少见。正常携物角为外翻5～10，肘内翻影响外观并造成一些功能障碍，多为畸形愈合所致但精心治疗可以避免。伤后肘关节一旦可以完全伸直，畸形便明显。极少可经骨塑形矫正，往往需行截骨手术矫正。四、治疗效果1、术后X线显示骨折对位对线良好，予石膏固定治疗，X线如下图。2、术后4周随访，X线显示骨折愈合良好，门诊给予拆除克氏针、石膏，逐步开始肘关节功能锻炼，X线如下图。3、术后1年随访，X线显示骨折愈合良好，未见明显并发症，双上肢等长，正常体育活动锻炼，X线如下图。五、生活的注意事项术后管理：术后左上肢石膏托固定3～4周。麻醉失效后，仔细检查尺神经、桡神经和正中神经功能。术后3～4周门诊拆除克氏针、石膏，进行间歇性的肘关节主动伸展活动训练。由医生教会患儿和家长，如何在家中进行主动功能活动。但应避免被动活动和强力手法活动肘关节。否则，会使儿童产生恐惧，并减少肘关节活动范围。六、感悟肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部损伤，血管神经损伤和残留的肘内翻畸形是常见的并发症，该损伤的治疗在儿童骨折治疗中具有挑战性。对于无移位的Ⅰ型骨折闭合复位、管型石膏外固定治疗获得满意的结果，然而Ⅱ型、Ⅲ型的骨折的治疗首选方法是闭合复位经皮穿针固定。术后上肢石膏托固定3～4周，骨折愈合后可予门诊拆除克氏针、石膏，进行间歇性的肘关节主动伸展活动训练。2021年04月18日1264
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郑龙坡主任医师 上海市第十人民医院 骨科 专家简介：郑龙坡，医学博士、博士后，主任医师、教授、国际AO讲师团讲师、英国莱斯特大学（University of Leicester）荣誉博导。现任上海市创伤急救中心主任、同济大学附属第十人民医院骨科创伤中心主任、骨科智能化微创诊疗中心主任。开展各类手术约8000余台，擅长复杂骨盆及髋臼骨折的微创治疗；复杂四肢骨折、关节内骨折、胸腰椎骨折、骨不连、骨坏死、骨缺损的微创治疗；股骨头无菌性坏死、膝关节骨关节炎、类风湿性关节炎的手术治疗；复杂髋、膝、肩、肘等人工关节置换与翻修；骨盆及四肢肿瘤的切除与功能重建、微创治疗；腰腿痛、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症的微创治疗；退行性及运动性关节损伤的微创治疗等，在国内较早开展了射频消融技术微创治疗骨与软组织肿瘤的系列工作。患者男性51岁，来自连云港，3周前骑山地自行车，在下台阶时摔倒，肘部着地。送当地医救治，拍片检查示肘关节粉碎性骨折。患者希望关节重建而非置换。近日，慕名转诊至上海第十人民医院。入院检查，肱骨远端粉碎程度复杂，远超经典AO分型C3型所示。肱骨髁外侧柱、肱骨小头、肱骨滑车外侧半碎成多片，对合关系紊乱。郑龙坡教授带领治疗治疗团队行切开复位+钢板螺钉内固定术。手术最难最复杂之处在于如何将如此粉碎的滑车关节面拼接成一个完整的整体，并能有效承担肘关节伸屈功能，且具有足够的稳定性，这对于骨科医生的手术技术是一个极大的挑战。经过郑教授的妙手回春，粉碎骨折块得到完美复位和有效固定，保住了患者的肘关节。术后第3天即进行肢体功能锻炼，恢复良好，患者非常满意。术前术前术后术后X 线术后X 线患者术后一个月肘关节功能锻炼的情况一、什么是肱骨远端骨折？成人肱骨远端骨折分为高能量损伤骨折和低能量损伤骨折。前者骨折往往为粉碎性的，后者多见于骨质疏松的高龄患者，在跌倒时发生经冠突窝和鹰嘴窝的通髁骨折。以上两种骨折采用非手术治疗，效果往往不佳，需要解剖复位、坚固内固定，从而可早期进行功能锻炼的骨折。二、肱骨远端骨折的分哪些类型？肱骨远端骨折的分型可以还原真实的受伤机制，指导骨折的治疗，判断骨折的预后。肱骨远端骨折目前被广泛接受的是AO分型，其按照关节外、部分关节内、完全关节内分为A、B、C三大类型，27个亚分类。A型：关节外骨折（A1：髁部骨折，A2：干骺端简单骨折，A3：干骺端复杂骨折）B型：部分关节内骨折（B1：肱骨小头矢状位骨折，B2：肱骨滑车矢状位骨折，B3：肱骨远端冠状面骨折）C型：完全关节内骨折（C1：干骺端简单+关节简单的骨折，C2：干骺端复杂+关节简单的骨折，C3：干骺端复杂+关节复杂的骨折）三、肱骨远端骨折的治疗肱骨远端治疗原则为关节的解剖复位、坚强的内固定、早期功能康复、骨折的良好愈合以及减少并发症。保守治疗对于无明显移位、仅累及干骺端、未累及关节面的肱骨远端骨折，可以通过石膏外固定等非手术治疗方法获得良好疗效。手术治疗大部分需手术治疗，临床效果良好。手术方法包括：①皮肤切口：手术入路有内侧入路、外侧入路、联合入路，以及前方和后侧的入路，具体的手术入路，需要根据骨折的部位、骨折的类型和有没有涉及到关节面的骨折来确定；②显露并复位骨折；③骨折临时固定：自内、外侧用直径1.8~2.0mm的克氏针固定；④骨折内固定：钢板和螺钉坚强内固定；⑤切口冲洗，逐层闭合；石膏或弹性绷带外固定。2021年03月05日2576
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吴剑平主治医师 广州市妇女儿童医疗中心 骨科 生活中，小朋友改不了爱玩、爱跑、爱闹的习惯，加上风险防范意识薄弱，容易发生意外损伤导致肱骨外髁骨折。一旦发生了，家长内心便无比着急，不知道该怎么办，容易出现急病乱投医，致使骨折处理不及时、不恰当，从而致畸、致残，严重影响儿童身心健康与生长发育。为了增进各位家长对肱骨外髁骨折的认识，“好大夫”吴医生总结如下：肱骨外髁骨折是常见的肘关节损伤，仅次于儿童肱骨髁上骨折。多数为肘关节伸直位产生内翻应力使外髁撕脱性或产生外翻应力使桡骨头直接撞击外髁所致，主要表现为肘关节外侧肿胀、疼痛、活动受限，X线检查即可明确，肱骨外髁骨折根据肘关节正位片骨折移位情况分为Jakob I型、II型、III型。对于Jakob I型（图1），予长臂（掌指关节-腋下）石膏或支具固定4~6周。图1 A1、A2所示为肱骨外髁骨折I型肘关节正位，红色箭头所指为骨折位置。对于Jakob II型，首选全麻下闭合复位，C臂透视下，辅助肘关节造影，行经皮2~3枚克氏针交叉固定、石膏外固定4~6周（图2）。图2 A1和A2、A3分别为Jakob II型肱骨外髁骨折闭合复位交叉克氏针内固定术前X线和术中造影。对于Jakob III型，尝试全麻下闭合复位，C臂透视下，辅助肘关节造影，行经皮2~3枚克氏针交叉固定、石膏外固定4~6周（图3、4）；如闭合复位失败，则行开放复位（图5）。图3 A1、B1和A2、B2及A3、B3分别为Jakob III型肱骨外髁骨折闭合复位交叉克氏针内固定术前X线、复位固定后透视及造影后透视。图4 A1、B1和A2、B2及A3、B3分别为Jakob III型肱骨外髁骨折闭合复位交叉克氏针内固定术前X线、复位固定后透视及造影后透视。图5 A1和A2、A3分别为Jakob III型肱骨外髁骨折开放复位交叉克氏针内固定术前和术后X线。术后4~6周拆除石膏，开始功能锻炼，闭合复位术后4~6周拔除克氏针，开放复位术后3~6取出克氏针。术后3月视复查情况可逐渐开始各种体育活动和患肢持重，并每6月门诊复查，随访至术后1~2年。注意事项：1) 术后抬高患肢1周，加强手指活动，促进消肿，期间如有手指发紫、发黑、疼痛持续不能缓解、渗液流脓等，及时就诊。2) 闭合复位术后拔除克氏针后，针眼2~3天后可愈合结痂；开放复位术后取出克氏针后，伤口每3~5天换药1次，2周后伤口即可愈合，无需拆线，注意保持伤口干燥，预防感染。3) 功能锻炼要点：切忌暴力训练，家长帮忙固定患儿肘部，慢慢伸直，如患儿疼痛，维持目前的伸直状态暂停几秒钟，如患儿疼痛缓解，继续伸直，慢慢即可完全伸直，屈曲亦是如此，反复训练3~5天即可恢复正常活动范围。4) 术后3月内避免患肢持重和体育活动，注意预防摔跤。5) 儿童骨折愈合快，无需辅助外用药物。6) 西医来说，饮食无禁忌。治疗误区：1) 儿童不是缩小的成人，切忌以成人骨折的治疗理念治疗儿童骨折。2) 不要盲目迷信所谓的民间秘方、中草药外敷等，获得良好的复位固定才是疗效满意的关键。否则，可能适得其反，造成骨化性肌炎等严重并发症。同时，建议至有专门儿童骨科的医院就诊。3) 拆除石膏、拔除克氏针、功能恢复满意后并不意味着治疗结束，仍需定期复查至骨折重塑结束后，一般是术后1~2年。部分患儿如治疗不当残留畸形者，随访时间需进一步延长。广州市妇女儿童医疗中心儿童骨科团队2020年07月28日7855
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