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王慧欣主任医师 北京儿童医院 新生儿中心 定义为一组反复发作的食欲下降，嗳气、腹胀，肛门排气增多，干呕或呕吐，反复哭闹，腹痛，大便异常，以大便次数增多或大便量增多，大便不成形，大便见奶瓣或未消化的食物残渣较平时增多，或大便伴有酸臭味，大便干结，＞2次/周。无排便障碍为主要表现，经过适当的医疗评估，症状不能归因为其他医学疾病的一组常见的临床症候群。其持续时间2周或以上，每周发生2次或以上。 诊断标准～0~3岁婴幼儿出现以下症状1项或上持续2周或以上，每周2次或以上； ～经过适当的医疗评估症状，不能归因于其他医学疾病。 1、食欲下降食量减少大于或等于正常的1/2； 2、嗳气、腹胀、排气增多（1）嗳气：反复出现，嗳气持续2周或以上，每天发作3次以上； （2）腹胀： 反复腹胀，持续2周或以上； 腹胀多餐后明显，可伴嗳气及肛门排气增多，嗳气及肛门排气之后，腹胀可缓解； 腹胀经适当评估，无法用其他疾病解释； （3）肛门排气增多，反复出现肛门排气较平时增多，持续2周或以上。 3、吸气恶心（干呕）或呕吐满足以下所有条件 （1）恶心或呕吐，每天2次或以上； （2）不存在自行诱导的恶心或呕吐、进食障碍或反刍； （3）无呕血，误吸、呼吸暂停、生长迟缓、喂养或吞咽困难、姿态异常； （4）经过适当评估，恶心和呕吐症状，无法用其他疾病来完全解释。 4、腹痛～婴儿：无明显诱因下出现反复哭闹，监护人难以阻止和安抚，无生长迟缓、发热或疾病的证据； ～幼儿： （1）疼痛非全腹，局限于腹部其他部位或胸肋部区域； （2）排便或排气后不能缓解； （3）疼痛通常由进食诱发或缓解，但也可在空腹时发生。 5、大便异常以下1项或以上，持续2周以上 （1）大便次数或大便量较平时增多，且大便不成形； （2）大便见奶瓣或未消化的食物残渣或伴酸臭味； （3）如果热量摄入充足，不会出现生长迟缓。2021年07月26日869
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2018年12月26日3701
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姜欣荣副主任医师 莱州市人民医院 内分泌科 一、什么是功能性消化不良？功能性消化不良（FD）是指具有上腹痛，上腹胀，早饱，嗳气，食欲不振，恶心，呕吐等不适症状，经检查排除引起这些症状的器质疾病的一组临床综合征，症状可持续或反复发作，病程一般规定为超过一个月或在十二月中累计超过十二周，FD是临床上最常见的一种功能性胃肠病。二、功能性消化不良的病因功能性消化不良的发病因素尚未完全阐明，其发病的相关因素包括酸、H.pylori感染、脂肪饮食和心理因素等。1）酸：酸在本病的病理生理机制中的作用未明。多数FD患者胃酸分泌正常，胃黏膜对酸或十二指肠内容物的敏感性也无异常，但抑酸治疗对少数患者确实可起到缓解消化不良症状的作用。2）幽门螺杆菌（H.p）感染：流行病学研究未能证实H.p感染与本病之间密切相关，但也无足够证据排除两者间可能存在一定的因果关系。但根除H.p确实有部分患者消化不良症状得到改善，所以一般认为Hp感染仍是本病的原因之一。3）脂肪饮食：消化不良症状常在高脂肪餐后加重。4）心理因素：有证据表明，中枢神经系统对内脏高敏感性的发生起重要作用。精神不集中时，机体对胃肠道扩张的敏感性降低，而注意力集中或处于焦虑等精神紧张状态时，症状往往加重。三、功能性消化不良的症状和诊断临床上常无法找到可解释症状的病理解剖学或生物化学异常，具有腹胀、腹痛、腹泻及便秘等消化系统症状，并表现为慢性持续性或复发性，涉及的部位包括咽、食管、胃、胆道、小肠和(或)大肠、肛门等。但缺乏器质性疾病(如胃炎、肠炎等)或其他证据，多伴有精神因素的背景，在普通人群的发生率达到80%，这些症状包括上腹痛、上腹饱胀感、早饱、嗳气、恶心、呕吐等，且在过去6个月内至少有3个月有餐后饱胀不适、早饱、上腹痛、上腹部烧灼感等症状，但并无器质性原因可查(包括内镜诊断)。功能性消化不良诊断标准(罗马标准)：有以下1项或多项症状：餐后饱胀、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感。，而胃镜及相关检查未见器质性异常。分为：亚型1：餐后不适综合征(PDS)和亚型2：上腹痛综合征(EPS)。其在临床上常有重叠，有时难以区分。诊断前症状出现≥6个月，且近3个月符合诊断标准。需要注意的是，临床上必须经过排查报警症状后方可诊断本病：有下列报警症状和体征：45岁以上，近期出现消化不良症状，有消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等，消化不良症状进行性加重。必须彻底检查，直至完全排除器质性病变及其他脏器疾病。对年龄在45岁以下且无报警症状和体征者，可选择基本的检查予以排除。四、功能性消化不良的检查1）血常规、尿常规、粪常规。2）肝功能、肾功能。3）病毒性肝炎免疫学检查。4）X线检查、B超声检查。5）电解质及无机元素检测。6）胃液检测。7）心血管检查。8）内镜检查：如电子胃镜，肠镜，内镜检查可发现溃疡、糜烂、肿瘤等器质性病变。9）放射性核素（同位素）检查。五、FD的鉴别诊断功能性消化不良主要应与下列器质性病变相鉴别：1）消化性溃疡：消化性溃疡是指发生在胃或十二指肠球部的溃疡。在临床上消化性溃疡也可以表现为上腹部疼痛、饱胀感、嗳气、反酸水、烧心、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良的症状，但上消化道钡餐透视可发现有突出到胃壁内的叫做“龛影”的不透光影，胃镜检查更能直接看到溃疡病灶的大小及溃疡周围炎症的轻重。2）慢性胆囊炎和胆石症：慢性胆囊炎或胆石症者常有右上腹部的疼痛和饱胀感、嗳气等消化不良的症状，有些患者可有反复发作的急性上腹部绞痛史（此即所谓胆绞痛）。通过腹部B型超声检查以及胆囊造影，结合曾经反复发作的上腹部绞痛常能作出诊断。3）胃癌：胃癌的早期常无特异的症状，只有胃镜和病理检查才能发现。但随着肿瘤的不断增长，影响到胃的功能时会出现消化不良的类似症状，在临床上主要表现为上腹部疼痛或不适感，食欲减退，恶心、呕吐等。但胃癌的发病年龄多在40岁以上，会同时伴有消瘦、乏力、贫血等提示恶性肿瘤的所谓“报警”症状，通过胃镜检查及活组织病理检查不难确诊。六、功能性消化不良与慢性胃炎很多功能性消化不良的症状与慢性胃炎十分相似，在诊断为功能性消化不良的患者中，30％～50％伴有慢性胃炎。但其炎症病变程度与功能性消化不良症状轻重并不平行，而且不少“慢性胃炎”患者通过改善运动功能，如给予促动力药，症状可明显改善甚至消失。所以有学者主张将内镜下诊断并经组织学证实的胃炎纳入本病的范畴，但并未得到公认。内镜下将慢性胃炎分为非萎缩性（浅表性）胃炎、萎缩性胃炎两大基本类型。国内学者重视轻度黏膜的改变，常占80～90％。大量健康人群普查，常存在浅表性胃炎，但临床上可无症状，因而常无需治疗。而消化不良是临床常见的症候群，国内有研究报道，消化不良约占消化内科患者52.6％，其中一半以上是功能性消化不良。临床上常见到一部分治疗有效的慢性浅表性胃炎或萎缩性胃炎病例，治疗后复查胃镜，其镜下及病检结果与治疗前相比无明显变化。这就提示我们有症状的轻度慢性胃炎和功能性消化不良可能属等同概念。因此临床上医生一定要向病人解释清楚，慢性浅表性胃炎或萎缩性胃炎属镜下诊断，而临床诊断为功能性消化不良。七、FD的治疗（一）一般处理调整生活方式，消除患者不必要的担心，症状可能有所减轻，并非都需要药物治疗。饮食调整：避免摄入引起腹部不适的事物，如高脂肪饮食、咖啡、辛辣食物、酒精等。某些溃疡样FD停止或减少酸性食物的摄入；对动力障碍型消化不良，进食易消化的饮食，可能会减少症状。（二）药物治疗FD患者的治疗主要是对症治疗，用药要个体化。1、促动力药胃肠运动障碍是FD，尤其是运动障碍型FD的发病的主要原因，所以促进胃肠动力成为治疗FD的主要治疗方法。促动力剂包括胃复安、吗丁啉、莫沙必利和依托比利等。2、助消化药：该药帮助消化作用，多包含消化液中成分或促进消化液分泌的药物。包括复方消化酶、健胃消食口服液、胃蛋白酶等。3、抑酸药有H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂(PPI)。虽然目前认为FD患者无胃酸分泌增高，但大多数医生仍用抑酸剂治疗，主要用于上腹痛综合症。H2受体拮抗剂主要有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；PPI对溃疡样症状者疗效可能优于H2受体拮抗剂。常用的PPI有奥美拉唑、兰索拉唑等。4、抗Hp治疗对FD患者根除Hp治疗并无很强的适应证，在其他方法疗效不佳时可试用。根据2015幽门螺旋杆菌共识意见，推荐四联含铋剂疗法。5、粘膜保护剂常用的有硫糖铝、胶体铋、思密达等。通过保护胃粘膜屏障功能而缓解FD症状。6、消胀药是指能消除胃肠道中的气体，使腹胀得以缓解的药物，又称消泡剂。临床上最常见的是二甲硅油散；7、益生菌：其改善宿主微生态平衡、发挥有益作用的活性有益微生物的药物，用于肠道菌群失调引起的肠功能紊乱，其中包括复方嗜酸乳杆菌片、双歧杆菌活菌胶囊等药物。8、抗抑郁药:上述治疗疗效欠佳而伴随明显焦虑，紧张，抑郁等症状者可试用抗抑郁药，消除病理情绪低落、提高情绪，但起效较慢，临床上可选择三环抗抑郁药(如阿米替林)或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂作用的抗抑郁药(如氟西汀)，从小剂量开始，使用时注意药物的不良反应。9、中医中药四逆散，加味逍遥丸，舒肝理气丸，保和丸等均对FD症状有所减轻，与西沙必利比较效果相近。针灸中脘、足三里、内关、合谷、胃俞、脾俞、关元、天枢等穴位可使胃排空加速。八、功能性消化不良的预防功能性消化不良患者在饮食中应避免油腻及刺激性食物，戒烟，戒酒，养成良好的生活习惯、避免暴饮暴食及睡前进食过量；可采取少食多餐的方法；加强体育锻炼；要特别注意保持愉快的心情和良好的心境。（一）进餐时应保持轻松的心情，不要匆促进食，也不要囫囵吞食，更不要站着或边走边食。（二）不要泡饭或和水进食，饭前或饭后不要马上大量饮用液体。（三）进餐时不要讨论问题或争吵，子曰：食不语。（四）不要在进餐时饮酒、进餐后不要马上吸烟。（五）不要穿着束紧腰部的衣裤就餐。（六）进餐应定时。（七）避免大吃大喝，尤其是辛辣和富含脂肪的饮食。（八）有条件可在两餐之间喝一杯牛奶，避免胃酸过多。（九）少食过甜过咸食品，过多吃糖果会刺激胃酸分泌。（十）进食不要过冷或过烫。2018年12月15日6088
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王晓龙副主任医师 陈汉乡中心卫生院 普通内科 功能性消化不良是指：症状起源于胃、十二指肠，并缺乏引起症状的组织结构或生化异常的一组临床综合征。功能性消化不良西医四大主症：一：上腹痛 二：上腹烧灼感（痛） 三：早饱感 四：餐后饱胀 但胃镜均未发现问题，病人餐后出现症状。其中一二为上腹痛综合征（EPS），三四为餐后不适综合征(PDS)。上腹痛综合征（EPS）:符合下列一条或两条：1：每周至少一次有中度上腹痛或烧灼感，2：疼痛间歇发作3：不向胸部或腹部其他部位放射4：排气或排便后不能缓解（与肠易激惹综合征区别）5：不符合肝胆胰腺、壶腹刮约肌功能障碍标准。症状出现至少6个月，近3个月症状符合以上标准。支持诊断的条件：1：疼痛为烧灼样但不是胸骨后。2：疼痛可在餐后诱发或减轻，但空腹时亦可发生。3：可同时具有餐后不适综合征(PDS)症状。餐后不适综合征(PDS）:符合下列一条或两条：1：每周发作数次，进常规量饮食后出现餐后饱胀。2：每周发作数次，因早饱而不能进常规量饮食。症状出现至少6个月，近3个月症状符合以上标准。支持诊断的条件：1)上腹胀气或餐后恶心或大量嗳气，可同时具备上腹痛综合征（EPS）症状。中医辩证分型：上腹痛综合征(EPS)：1：脾胃虚寒证2：肝胃不和证3：寒热错杂证4：胃阴亏虚证餐后不适综合征(PDS)1：脾胃虚寒证2：肝胃不和证3：脾胃湿热证4：脾胃气滞证1：脾胃虚寒证:主症：1）：上腹部隐痛或胀满。2）：喜暖喜按，劳累或受凉后加重或复发。次症：1）：吐清水，2）：神疲纳呆、四肢倦怠，3）：手足不温。2：肝胃不和证：主症：1):上腹部胀痛，2）：肋部胀满或胀痛。次症：1）：每因情绪不畅发作加重，2）：心情烦躁易激动，3：喜长叹气。3:脾胃湿热证：主症：1）上腹部胀满，2）：舌苔黄厚腻裂。次症：1）：口干，2）：身体沉重易疲乏，3）：恶心或呕吐，4：小便黄甚至浑浊，5）：饮食减少4:胃阴亏虚证：主症;1）：上腹部胀满或灼痛，2）：胃中嘈杂、饥不知食，3）：舌红少津苔少（牛肉舌）。次症：1）食少干呕，2）：大便干燥，3：口干。寒热错杂证：主症：1）：上腹部胀满或疼痛，2）：上腹烧灼感。次症：1）：遇冷症状加重 ，2）：手足发凉，3）：大便不成形，4：进食少或食欲差。以上各证符合主症1条+次症2条即可诊断。上腹痛综合征（上腹痛、上腹烧灼感（痛））中药选用：1：虚症脾胃虚寒证：上腹隐痛，遇寒加重。虚寒胃痛颗粒，温胃舒胶囊，小建中颗粒胃阴亏虚证：上腹灼痛，舌红无苔。阴虚胃痛颗粒，摩罗丹。2：实证肝胃不和证：上腹胀痛、常连及两肋，每因情绪不畅而发作或加重。气滞胃痛颗粒，舒肝止痛丸，金佛止痛丸，胃康灵。3：寒热错杂证寒热错杂证：上腹痛遇冷加重，喜热饮。口干舌燥，烦躁不安。荆花胃康胶囊。餐后不适综合征（早饱感 、餐后饱胀）中药选用：1：虚症脾胃虚寒证：上腹部怕冷，遇寒加重，易疲劳、易便溏。附子理中丸，香砂养胃丸，温胃舒2：实证肝胃不和证：上腹胀满，情绪变化而发作或加重。气滞胃痛颗粒，舒肝片，越鞠片，沉香舒气丸。3：热证脾胃湿热证：舌苔黄厚腻，口干口黏腻，身体沉重困乏。三九胃泰颗粒，肠胃康。4：虚实夹杂证脾胃气滞证：食后上腹胀甚、想吃不敢多吃、嗳气或排气后舒畅，饭后困倦，体虚或久病者多见。枳实丸，香砂枳实丸，胃乃安胶囊，木香顺气丸，香砂六君子丸，人参健脾丸。2016年12月10日4103
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王玉明主治医师 天津医科大学总医院 消化科 消化不良是一组很常见的慢性、反复发作性的症候群，其主要表现为间断的或持续的上腹部疼痛或不适，可以伴有腹胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐（极少发生）等症状。很多情况可以引起消化不良，如消化性溃疡、慢性胃炎、胃食管反流病、胃癌、胆囊疾病、胰腺疾病、妊娠等，患者由于慢性或者反复发作的上腹部不适，频繁的到医院进行检查和化验，期望找到引起其症状的原因，然而多数患者往往经过详细的检查和化验仍然不能明确病因，当这些患者经过检查排除了引起这些症状的器质性疾病，并在过去6个月中消化不良的症状至少间断或者连续存在3个月时，即可诊断为功能性消化不良（functional dyspepsia, FD）。在消化不良中最常见的就是FD，有文献报道FD在消化不良中约占50%以上，消化性溃疡约占20%，胃食管反流约占20%-30%，胃癌<2%。在西方国家消化不良的确切发生率并不是很清楚，但是据估计每年约有10%-40%的成年人可能经历过上腹部疼痛或不适等的消化不良症状。我国广州地区报道，消化不良患者占消化门诊就诊患者的52.9％。在英国消化不良的患病率约为40%，因消化不良就诊的患者占所有门诊患者的4%，其导致的医疗费用平均每年为1.1亿英镑。由于患者症状的反复发作，导致患者频繁就医寻找病因，或者自己服用各种药物以缓解症状，症状严重时不但影响患者的生活质量，甚至会使患者丧失工作能力，同时也会造成很高的医疗费用支出，而消化不良患者中半数以上为FD，因此FD已经成为当今社会中的一个重要健康问题。功能性消化不良的分型 参照Rome III的标准FD可以分为上腹部疼痛综合征，患者症状表现主要以疼痛为主；餐后上腹不适综合征，患者症状表现主要以餐后上腹饱胀不适为主，可以表现为腹胀、早饱、恶心等。如果患者存在以反酸、烧心为主的反流样症状，应将其归类为胃食管反流病（GERD），而不属于FD。幽门螺杆菌在功能性消化不良患者中的感染情况 幽门螺杆菌（Helicobacter pylori, Hp）是引起消化性溃疡和慢性胃炎的主要病因，Hp在全球的感染率约为50%，在中国自然人群中其感染率也达到了50%以上，而Hp在FD患者中的感染情况在不同研究中的报道并不一致，目前普遍认为Hp感染是FD的危险因素之一。一项综合了23项RCT研究的荟萃分析结果显示FD患者中Hp感染率55.2%，对照组为40.4%，两组之间Hp感染率的比数比为1.6（95% CI 1.4-1.8）。幽门螺杆菌在功能性消化不良发病中的可能机制 FD的诊断方法是排除了一切引起消化不良的症状后方能诊断FD，因此FD的发病机制目前并不十分清楚。目前认为动力异常、内脏敏感性异常以及心理因素可能是导致FD的主要因素，而很多研究表明Hp感染是导致动力及敏感性异常的原因之一。 有研究显示，Hp阳性FD患者胃黏膜中感觉神经肽水平显著升高，患者胃对容量扩张的感觉阈值明显低于正常对照。Hp感染可引起胃黏膜的慢性炎症，而Hp感染所致的胃黏膜炎症可导致胃感觉和运动异常。有些学者也将FD称为非溃疡性消化不良（non-ulcer dyspepsia，NUD），后者强调有消化不良症状但没有消化性溃疡的发生，并未将胃炎排除。病理学检查发现，有活动性Hp感染的患者几乎均存在不同程度的胃黏膜慢性炎症，当患者感染了Hp后，多数患者如果不接受根除治疗，将持续感染，很少有自发根除者，而长期的Hp感染必然会导致炎症细胞（中性粒细胞、淋巴细胞为主）在胃黏膜中的浸润，因此随着时间的演变Hp感染必将导致胃黏膜炎症的发生。因此FD患者可存在慢性胃炎，但是慢性胃炎患者可以没有消化不良的症状。 尽管Hp感染可以导致胃动力异常及内脏敏感性异常，但对FD患者根除Hp治疗只能使少部分患者的症状得到改善，这还与Hp菌株的毒力、宿主以及环境因素之间的相互作用有关，FD的发病与多种因素相关，Hp感染仅仅是FD发病的原因之一。根除幽门螺杆菌治疗对功能性消化不良患者的益处1．根除Hp治疗可以缓解部分FD患者的消化不良症状 现已经明确Hp是消化性溃疡的病因，根除Hp可以明显降低溃疡的复发率或者治愈溃疡，Hp感染是FD发生的危险因素之一，据此学者们推测根除Hp治疗不仅能够治愈溃疡，也应当可以缓解FD患者消化不良的症状，因此有很多国家和地区都对Hp阳性FD患者进行了根除治疗研究。目前已经有不少研究报道认为根除Hp治疗能使部分合并Hp感染的FD病人消化不良症状获得永久的改善，生活质量明显提高。欧洲Maastricht 3-2005 共识报告以及我国2003年的“桐城共识意见”均推荐对Hp阳性的FD患者进行Hp根除治疗, 认为： 1）这是一种合适的治疗选择，可使部分患者获得长期症状改善。个别报道显示，胃粘膜炎症程度重或溃疡型FD根除Hp后症状缓解率较高。文献报道对FD患者进行Hp根除治疗后患者症状改善情况并不一致。一些研究显示根除Hp后患者症状改善率高于安慰剂组，但却没有统计学差异，也有一些结果显示Hp根除后患者症状的改善情况明显高于安慰剂组。尽管Hp感染有可能只是FD的合并因素，并不是引起所有FD的原因，但大约有1/15的FD患者在接受Hp根除治疗后症状获得了缓解。一项针对RCT研究的Meta分析研究结果显示，根除Hp与安慰剂治疗相比，平均症状消失率约高8%，对FD患者进行Hp根除治疗虽然只有少部分患者的症状获得了缓解，但其疗效相对于Hp阳性的FD患者，仍然存在明显的统计学差异，因此从经济-疗效的角度来看，对FD患者进行Hp根除治疗还是有益的。 2）根除Hp治疗使胃黏膜炎症消退，延缓癌前病变的进展，预防溃疡的发生有活动性Hp感染的FD病人胃黏膜组织学检查几乎均有不同程度的慢性活动性胃炎，而根除Hp可使绝大多数病人胃黏膜炎症消退，并可以降低胃癌前期病变发展成胃癌的危险性。在中国福建进行的一项长达7.5年的前瞻性随机对照研究中发现，对没有癌前病变的Hp携带者进行Hp根除治疗可以明显降低胃癌的发生率。而另一项在山东省胃癌高发区进行的现场干预研究证实，根除Hp可治疗慢性活动性胃炎并延缓已形成的萎缩、肠化的进展。Hp感染的FD患者中大约14%~21%可发生消化性溃疡，其中溃疡样型FD发生溃疡的危险性最高，根除Hp还可预防消化性溃疡的发生。消化不良患者的诊疗策略 如果患者有消化不良的症状，在未经过任何检查之前，称为“未经调查的消化不良”。当这些患者出现吞咽困难、贫血、黑便、原因不明的消瘦、持续的呕吐、黄疸以及上腹部包块等所谓报警症状（“alarm symptoms”）时；或者患者年龄大于50岁，新近出现消化不良的症状或者持续地腹痛，通常都要考虑器质性疾病的可能，应当对患者进行包括内镜检查在内的详细检查，已明确是否存在肿瘤。对“未经调查的消化不良”患者欧美国家提出了Hp “检测和治疗(“test-and-treat”)策略”，即对无报警症状，年龄< 50岁的消化不良患者，采用有效的非侵入性Hp试验(尿素呼气试验或者粪便Hp抗原试验) 检测患者是否存在Hp感染，并对阳性患者进行根除治疗。当患者接受了Hp根除治疗4-8周后症状不能缓解、或者症状缓解后再次出现症状或者出现了报警症状，应当对患者进行内镜检查。有一项在英国的针对10537例被调查者，随访时间为2年的随机对照研究结果显示，按照“检测和治疗策略”对感染Hp的消化不良患者进行根除Hp治疗，可以明显改善患者的症状（P=0.021）。而对于胃癌高发地区，最好对Hp检测阳性的患者进行内镜检查除外肿瘤后再进行Hp根除治疗，否则有可能导致胃癌患者的漏诊。2012年02月27日17687
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许力新副主任医师 石家庄市第八医院 心理失眠科 功能性消化不良（FD）是一种常见的功能性胃肠病，患者常表现为餐后上腹饱胀、早饱感、上腹疼痛和烧灼感等，但是又缺乏能解释这些症状的任何器质性、或代谢性疾病。精神心理因素在FD发病中的作用及精神心理干预的疗效也越来越引起人们的重视。 早在20世纪80年代，精神心理因素与FD的相关性就开始受到人们的关注。对门诊患者进行的调查显示，87%的FD患者存在精神心理异常，包括抑郁、焦虑、疑病症、转换型癔症、社会应对不良等，而十二指肠溃疡患者仅25%合并精神心理异常。 精神心理因素对FD患者消化不良症状的严重程度、生活质量、就医行为产生一定的影响。抑郁对FD症状的影响部分是通过躯体化介导的，即以消化不良症状为表现形式。 精神心理因素可通过中枢和外周两条途径产生上述作用。 在中枢神经系统中，负责消化道传入信息的加工及调节内脏传出信号调节的特定部位与中枢负责情绪调控的区域存在重叠。这种解剖结构上的特征使得精神因素、内脏感觉和胃肠动力能够产生相互影响。 在外周，精神心理因素可能通过直接作用，影响胃电节律、胃运动感觉功能、胃排空、胃肠激素水平等诸多环节而参与FD的发生。 心理干预及抗抑郁治疗的价值 目前，对于FD的治疗主要是针对可能的病理生理机制进行，包括抑酸、促动力、根除幽门螺杆菌等，这些药物主要作用于消化道局部。 但临床中仍有部分患者对上述治疗的反应不佳，或者疾病反复发作。对常规治疗无效的FD患者，其焦虑、抑郁、述情障碍评分显著升高，对这些患者进行精神心理干预治疗被认为是重要的二线治疗方案。 心理干预措施包括认知－行为治疗、动力心理治疗、催眠疗法、松弛疗法、暗示疗法、生物反馈治疗以及抗精神病药物治疗等。有学者通过系统评价证实，心理干预对于FD患者消化不良症状具有改善作用。 就心理干预治疗本身而言，建立良好的医患关系是治疗成功的基础，需要医师在充分倾听、了解患者病情后，帮助其改变对疾病的错误认识，增强信心，充分发挥患者在治疗中的积极作用。必要时需要心理科、精神科医师的参与或会诊。 在 FD治疗中，精神类药物的应用越来越受到重视。有学者对抗抑郁、抗焦虑药物治疗FD的文献进行了荟萃分析。在13篇较高质量的论文中，11篇研究结果表明，抗抑郁、抗焦虑治疗对FD有效。 抗抑郁药可以帮助控制患者伴随的抑郁、焦虑状态，改善睡眠，同时具有抗痛觉过敏作用。某些抗抑郁药还具有抗胆碱能的效果，能够直接作用于胃肠道，调节胃肠道动力和感觉，促进胃底松弛。 如何应用抗抑郁药物 各类抗抑郁药物特点 目前常用的抗抑郁药包括三环类、5羟色胺受体（HT）再摄取抑制剂（SSRI）和5-HT-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）等。 研究证实，三环类药物阿米替林改善FD症状的有效率达66%～75%。 SSRI类药物在FD患者中的应用越来越多。我国学者潘小平等在一项研究中，将FD患者随机分为两组，分别给予帕罗西汀和氟西汀（均为20 mg/d）进行治疗，共治疗8周。用药后，患者上消化道症状明显改善，焦虑、抑郁及人际关系等精神症状也好转，且消化道症状的改善早于精神情绪的改善。 对于合并抑郁、焦虑等精神心理障碍的FD患者，SSRI类药物的疗效可能更好。SSRI类药物副作用小，易被FD患者接受。 米氮平是SNRI类药物，既可以增强去甲肾上腺素能神经递质的作用，也可以通过阻断特异性的5-HT受体亚型（5-HT2/5-HT3）而发挥治疗作用。 抗抑郁治疗适应证 目前，对FD患者予以抗抑郁治疗的适应证尚无统一标准。对FD患者合并的明显抑郁、焦虑，应考虑在治疗消化不良症状的同时给予心理干预，包括认知治疗和小剂量抗抑郁焦虑药，必要时须请心理科医师会诊。 对于伴有严重躯体化障碍的患者，也可考虑进行精神心理治疗。 对FD常规治疗效果不佳的FD患者，即使没有明显的抑郁焦虑表现，也可考虑试用小剂量抗抑郁药，这部分患者消化道外的症状常较严重。 抗抑郁治疗注意事项 FD抗抑郁治疗具有一些特殊性，要根据患者的具体情况选择抗抑郁药物。三环类药物对改善无法解释的躯体症状的效果优于SSRI类药物，对伴有严重躯体化症状的FD患者，应优先选用三环类药物。 有研究者在综述文献资料后总结出的FD抗抑郁治疗原则为“小剂量，长时间，缓慢减量”，该原则同样适用于FD患者。 由精神类药物所导致的相关不良反应比较常见，对于以消化不良症状为主要表现的FD患者来说，不良反应的出现会极大地影响其继续用药。 因此，对FD患者采用抗抑郁药物治疗时，通常从小剂量开始，初始剂量为治疗精神疾病推荐剂量的1/3～1/2，1周后再增加剂量。症状通常在用药至少2周后才有改善，2～3个月后疗效明显，之后维持用药6～12个月。 抗抑郁治疗的疗效评估 应从精神心理症状、整体健康状况、生活质量、患者对治疗满意度等多方面进行综合疗效评价，而不应单纯追求胃肠道症状的改善。 部分患者治疗初期对抗抑郁药物反应不理想，此时不应轻易认为无效而停药。如果患者能够耐受，应缓慢增加剂量，甚至可在心理专科医师的协助下，尝试达到精神科用药的剂量范围，然后再判断疗效。 对于FD患者进行抗抑郁治疗的关键问题是患者依从性差。躯体化症状、合并严重焦虑或抑郁障碍是中断治疗最重要的预测因素。对于合并明显焦虑状态者，可选择有抗焦虑作用的抗抑郁药（如SSRI类药物），或首先给予小剂量抗焦虑药（如劳拉西泮等）。2012年01月05日11046
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王铁汉副主任医师 北京燕化医院 消化科 胃肠动力性疾病功能性胃肠疾病和胃肠动力疾病：临床上，许多患者表现为胃肠道症状，经过系列的检查和随诊，并未发现有器质性疾病。这些以往被视为所谓的神经官能症，近年来认为是功能性胃肠疾病(functional gastrointestinal disorder, FGID)。目前有两个重要的认识转变，第一，胃肠功能紊乱症状是生物心理社会综合模式，而不是单一疾病为基础的简化模式。第二，FGID是有动力和感觉异常的脑肠轴调节障碍所致。胃肠动力疾病指动力障碍有关的一组疾病。这里将介绍几种常见胃肠动力疾病。一、胃食管反流病 胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是由于正常的抗反流机制失调，使胃、十二指肠内容物过多地进入食管，引起反流症状，造成对食管甚至食管以外的器官的损伤。约三分之一的GERD患者伴有反流性食管炎(reflux esophagitis, RE)。又将内镜下无反流性食管炎的患者称为内镜阴性的GERD。本症在西方国家多见, 烧心见于约10%-20%的人群中。我国北京、上海两地区的胃食管反流病和反流性食管炎的发病率分别为5.77%和1.92%。GERD的临床表现：包括(1)反流症状, (2)反流物引起的刺激症状，以及(3)反流性食管炎的症状。反流引起的刺激症状如烧心、胸痛、咳嗽、憋气以及咽喉部异物感、咯痰、声嘶、不适等食管以外的症状，有时可能不易及时确诊。重度的反流性食管炎可以发展成食管狭窄，食管下段上皮肠化生，即Barrett食管，少数患者可发生癌变。GERD的诊断：主要根据有无反流及反流相关症状，必要时结合内镜和反流检查。对GERD病例，从发病类型来看，可有初发型、复发型、持续型。按反流方式，可分为卧位型、餐后型和混合型。根据反流程度分为轻、中和重度。部分有食管狭窄、Barrett食管等并发症。GERD的治疗：处理原则是 ①缓解症状，②治愈反流性食管炎，③防止复发。应改变生活方式，减轻反流，避免药物引起的反流。根据病情，可采用一步到位、上梯治疗和维持治疗，选用抗酸剂、抑酸剂，或结合促动力剂等。对顽固、难治的胃食管反流病，抗反流手术联合疝囊修复治疗，近年来开展腹腔镜下进行手术和在内镜下进行抗反流的介入治疗。二、功能性消化不良功能性消化不良(Functional Dyspepsia, FD)是一组持续或反复发作的上腹痛或不适、腹胀等消化不良症状，又缺乏客观检查异常的常见的临床症候群。根据罗马II标准，将其病程时间定位1年，其中至少有1/4时间以上有症状。FD的病理生理和发病机理：胃动力障碍是其主要的发病基础，FD患者的胃酸分泌并不增加，但胃对化学物质例如胃酸的感觉高敏，对物理刺激如扩张的感觉过度敏感，而迷走神经低张或精神心理障碍可能在发病中起一定的作用。此外，幽门螺杆菌感染(HP)或慢性胃炎在发病中的作用尚有争论。FD的临床分型：分为动力障碍样型消化不良、溃疡样型消化不良以及非特异性消化不良。注意仅根据症状判断本症的特异性不强。FD的诊治流程：遇有患者出现以上腹症状为主的消化不良时，如症状达3个月以上，无报警症状，年龄在40岁以下时，可以根据症状和进餐的关系，予以经验治疗，判断是酸相关性疾病或动力障碍相关性消化不良。可选择抗酸剂或抑酸剂治疗酸相关疾病，选用促动力剂治疗胃动力障碍相关的消化不良。提出了诊治流程。对治疗疗效不佳者，应进一步作有关形态学检查，注意鉴别器质性消化不良，必要时作动力、内脏感知检查，必要时进行心理测试等。FD的治疗原则：治疗需采取综合治疗，应避免可能的诱发因素，结合以上所述的药物，纠正病理生理，缓解症状，减少复发，提高生活质量。 三、功能性便秘慢性便秘(chronic constipation)是由多种病因引起的很常见的症状。北京地区2486名18-70岁流行病学调查表明，慢性便秘的患病率为6.07%,女性明显高于男性，分别占9.68%和2.11%。便秘患者合并胃食管反流症状达17.2%，便秘患者合并消化不良症状高达43.4%。我院对210例慢性便秘就诊患者的调查显示，47.1%的患者为功能性便秘。慢性便秘的病因：慢性便秘由许多病因引起。除消化道器质性病外，内分泌或代谢疾病、神经系统疾病、药物因素均可以引起便秘。胃肠和结肠动力疾病、肛门直肠动力疾病均可以引起便秘。功能性便秘的定义(罗马II标准): 如慢性便秘患者缺乏确切的病因，又无可解释症状的器质性疾病证据，同时在过去的12个月中，至少达3个月有以下2项或2项以上标准可以诊断功能性便秘：(1)、排便用力，(2)、排便成块或硬结，(3)、排便不尽，(4)、排便时肛门直肠阻塞感，(5)、需借助于手法排便，(6)、每周排便少于3次。功能性便秘的分型: 分为慢通过型便秘(slow transit constipation, STC)、出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation, OOC)、以及混合型(mixed constipation, MC)。功能性便秘的诊断：应除外器质性疾病，如肠道肿瘤、炎症、狭窄等。注意有无代谢病、结缔组织疾病、内分泌病、神经系统疾病等病因以及药物因素。确定便秘的类型、程度(是否用药、影响生活质量以及客观检查结果)，有无便秘的合并症，如消化不良、腹疝及肛门直肠解剖异常等。症状分析很重要。肛门直肠指检、直肠镜和腹平片是重要又简易的检查。有时还应选择胃肠通过测定、肛门直肠测压等。为制定治疗方案提供指导意见。功能性便秘的治疗：治疗原则应采取主动的综合措施和整体治疗，注意引起便秘的病理生理及其可能的环节，合理选用通便药。生物反馈：对一些盆底痉挛综合征经以上治疗不满意的患者，可以选择生物反馈治疗，纠正在排便时肛门括约肌和盆底肌的不协调的运动，常有效果。手术治疗的主要适应证是结肠无力的慢通过型便秘患者，出口梗阻性便秘合并肛门直肠以及盆底的解剖结构异常时，例如直肠前膨出、直肠脱出等，需分析其因果关系，同样应作术前预测。表1. 通便药物药物分类举例膨胀性泻药欧车前、麦麸、魔竽渗透性泻药福松(聚乙二醇2000) 杜秘克(乳果糖)山梨醇盐类泻药镁盐，如硫酸镁润滑剂液状石蜡、麻仁润肠丸刺激性泻药番泻叶、鼠李、酚酞、蓖麻油肠促动力药西沙必利、普卡必利软化治疗开塞露、灌肠中药治疗通便灵、新清宁片等微生态制剂培菲康 丽珠肠乐2011年03月24日8638
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