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王培松副主任医师 吉林大学第一医院 甲状腺外科 自日本甲状腺学会（JTA）于2008年发布《儿童期起病Graves病抗甲状腺药物治疗指南》至今，已历十年。期间，儿童Graves病治疗领域涌现出很多新证据、新观点，例如：原则上不再推荐使用丙硫氧嘧啶（PTU）治疗儿童Graves病、儿童不再是同位素碘治疗绝对禁忌症等等。为此，JTA于近日对原指南进行了更新和修订，原文发表于：ClinPediatrEndocrinol 2017; 26(2):29-62.本文对指南主要内容进行翻译与解读。Graves病的定义1.Graves病是一种自身免疫性疾病，促甲状腺素受体抗体（TRAb）刺激促甲状腺激素（TSH）受体，导致甲状腺激素生成和分泌增加，引起毒性弥漫性甲状腺肿。（强烈推荐/共识）2. 甲状腺功能亢进的定义是甲状腺激素的生成和分泌增加；甲状腺激素过多而无生成增多，称为甲状腺毒症。（强烈推荐/共识）Graves病的诊断1. Graves病的诊断应基于《Graves病诊断指南》（2013JTA）。（强烈推荐/共识）A）临床症状（1）甲状腺毒症表现，包括心动过速、体重减轻、手震颤和出汗；（2）甲状腺弥漫性肿大；（3）突眼和／或特征性眼病。B）实验室指标（1）血清游离甲状腺素（FT4）和/或游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）水平升高；（2）TSH抑制：＜0.1μU/mL；（3）抗TSH受体抗体阳性，包括TRAb、TSH结合抑制性免疫球蛋白（TBII）、甲状腺刺激抗体（TSAb）；（4）甲状腺摄碘率升高。2. Graves病的严重度评估应基于以下标准：（1）甲状腺毒症表现（甲状腺肿大）的临床评估；（2）治疗前血清FT4水平：重度≥7 ng/dL，中度5-7 ng/dL，轻度＜5 ng/dL（FT4水平可能受检测试剂盒影响，上述标准仅供参考）；（3）超声检查结果。（强烈推荐/低级证据）Graves病的起始治疗1. 如果Graves病患者未曾接受治疗，在起始治疗前，应向患者详细解释各种治疗方案（抗甲状腺药物治疗、手术治疗和放射性碘治疗）的优缺点、适应症和禁忌症，并取得患者及家属的同意。（强烈推荐/共识）2. 抗甲状腺药物的优点包括无放射性碘暴露风险、无需住院治疗、不需手术。缺点是：与成人相比，儿童缓解率较低，用药持续时间更长，药物副作用发生率较高。（强烈推荐/共识）3. 手术治疗疗效可靠、疗程短，但手术属于侵入性操作。为了预防复发，需进行甲状腺全切或近全切，以减少剩余甲状腺组织，术后需要甲状腺素替代治疗。手术需由熟练的甲状腺外科医生完成。（强烈推荐/共识）4.131I治疗是一种安全可靠的治疗方法，但甲减发生风险较高，辐射暴露可能导致甲状腺癌和性腺损伤发生风险增加，18岁以下患儿应慎用131I治疗。（强烈推荐/共识）5.抗甲状腺药物治疗是儿童Graves病的首选治疗方案。（强烈推荐/共识）儿童Graves病的药物治疗1. 通常情况下，建议使用抗甲状腺药物治疗Graves病。（强烈推荐/共识）2. 抗甲状腺药物有两种：甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU），MMI是临床一线药物。如果使用PTU治疗儿童Graves病，应向家属详细解释患儿可能出现严重肝功能不全副作用，经同意后谨慎用药。（强烈推荐/中级证据）3. MMI的起始剂量是0.2-0.5 mg/kg/d、每日一次（QD）或两次（BID）；PTU的起始剂量是2-7.5mg/kg/d、每日三次（TID）。如果基于体重计算的患儿药物剂量超过成人水平，通常使用成人剂量（MMI15 mg/d，PTU300 mg/d）。对于严重甲亢，可使用两倍最大剂量。（强烈推荐/中级证据）4. 对于重度甲状腺素毒症患者，建议同时使用β受体阻滞剂。（一般建议/共识）5. 起始治疗后，建议每隔2-3周监测不良药物反应，并至少持续2-3月。除复查甲功外，还应进行血液和尿液检查。（强烈推荐/中级证据）抗甲状腺药物减量、维持治疗及疗程1. 血清FT4和FT3水平正常后，可减少抗甲状腺药物剂量。（强烈推荐/共识）2. 通常甲功在服药2-3月后逐渐稳定，药物维持剂量的范围是隔天5 mg至每天5 mg。（强烈推荐/低级证据）3. 每隔3-4月至少进行一次甲功和血常规检查。如果使用的是PTU，还需要检查尿液分析和髓过氧化物酶-抗中性粒细胞胞质抗体（MPO-ANCA），以防止出现MPO-ANCA相关性血管炎综合征。（强烈推荐/中级证据）4. 为了维持甲功稳定，可以联用小剂量MMI和左甲状腺素（LT4）。（一般建议/共识）5. 建议抗甲状腺药物治疗至少维持18-24月，以降低甲亢复发风险。（一般建议/低级证据）6. 长期持续抗甲状腺药物治疗（5-10年），病情可能完全缓解。（一般建议/中级证据）抗甲状腺药物的副作用1. 如果出现轻微药物不良反应，如皮疹、轻度肝病、发热、关节痛、肌痛等，可以继续用药；如果症状持续无改善，应更换为另一种药物。（一般建议/共识）2. 一旦发生严重药物不良反应，如粒细胞缺乏症、严重肝病、MPO-ANCA相关性血管炎综合征等，必须立即停药，使用无机碘制剂防止甲功恶化，改为手术或放射性碘治疗甲亢。（强烈推荐/低级证据）3. 有研究显示妊娠早期应用MMI可能与新生儿MMI相关性胚胎病相关，如头皮缺损、脐带疝气、导管间质瘤残留、气管食管瘘、食道闭锁、胆囊闭锁等。建议妊娠早期避免使用MMI。（强烈推荐/中级证据）抗甲状腺药物的停药指征1.在药物持续治疗期间，如果抗甲状腺药物的维持剂量（MMI隔天5 mg至每天5 mg）能够维持甲状腺功能正常，可以考虑停药。（一般建议/低级证据）2. 如果甲状腺肿减小，且TRAb维持转阴，说明病情已缓解。（一般建议/低级证据）3. 持续使用抗甲状腺药物（隔天1片）超过6个月，如果甲功正常，可予停药。（一般建议/共识）4. 患儿在学校生活中可以继续抗甲状腺药物治疗（如准备入学考试）。（一般建议/共识）（强烈推荐/共识）5. 多数甲亢复发出现在停药1年内，少数也有可能在停药1年以后复发，因此在病情缓解期间仍需进行周期性检查。（强烈推荐/共识）Graves病的手术治疗1. 甲状腺切除术是儿童Graves病的有效治疗方法。（一般建议/高级证据）2.手术适应症包括：1）病情复杂的甲状腺癌；2）由于药物不良反应，无法使用抗甲状腺药物，且不接受131I治疗；3）存在甲状腺肿大，且经抗甲状腺药物治疗无缓解；4）患者服药依从性差，甲功不稳定；5）患者希望病情尽快缓解，重返社会生活。（强烈推荐/共识）3. 手术必须由熟练的甲状腺外科医生实施。（强烈推荐/中级证据）4. 尽可能实施甲状腺全切除或近全切术，减少残存甲状腺组织。（强烈推荐/中级证据）5. 儿童有更高的甲亢复发率和手术并发症发生率。（强烈推荐/低级证据）6. 由于甲状腺切除术后甲功减退，患着需要终身接受甲状腺激素替代治疗。（强烈推荐/中级证据）Graves病的131I治疗1.131I治疗是治疗Graves病可靠、有效、安全的方法。（一般建议/中级证据）2.18岁以下患者慎用131I治疗，5岁以下儿童禁止使用。（强烈推荐/低级证据）3. 应由经验丰富的专家实施同位素治疗。（强烈推荐/低级证据）4. 在进行131I治疗前，应向患者充分解释治疗注意事项，并取得同意。（强烈推荐/共识）5. 在131I治疗前，先使用抗甲状腺药物和β-阻断剂使甲功正常。（强烈推荐/低级证据）6.为确保单次131I治疗成功，建议给予充足剂量131I。（强烈推荐/低级证据）7.131I治疗后，甲状腺毒症可能出现一过性加重。（一般建议/低级证据）8. 接受131I治疗的患者，未来有可能进展为甲减。（强烈推荐/低级证据）甲状腺危象1. 甲状腺危象是一种严重、危及生命的甲状腺毒症表现。（强烈推荐/共识）2. 甲状腺危象患者必须收入重症监护病房，接受全方位治疗。患者需要及时大量补液、维持体温、使用大剂量抗甲状腺药物、无机碘制剂、β-阻断剂和肾上腺皮质激素。如果患者症状没有改善，应进行血浆置换术。（强烈推荐/共识）2019年08月09日
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