关节挛缩

治疗前这是先天性手部关节挛缩的病例，拇中环指掌侧皮肤短，手指不能伸直，虎口狭窄。治疗中手术行瘢痕松解，取皮植皮；虎口开大，Z字成型，克氏针固定术治疗后治疗后14天术后14天伤口敷料干燥，打包完整；给予拆线，伤口愈合，植皮全部成活。

关节粘连松解术后的康复功能练习是较为困难，周期较长，且痛苦较大的一类。虽然部位不同，但其练习方法类似、指导练习的原则相同，故归为同一康复计划加以叙述。 关节活动受限及练习的机制： 长期关节活动度受限后，不仅关节腔内会产生粘连，其相应的组织（如关节周围的肌肉、韧带、关节囊等）在长期得不到充分的牵伸后，亦会发生挛缩（即长度变短、延展性下降），进而加重关节活动度受限。 因此，术后很长一段时期内难以达到术中松解推拿的角度。而必须通过长期的功能练习，牵伸相应的组织，使其逐渐延长，才能获得良好及灵活的关节活动。 康复原则： 1） 个体差异性 关节粘连松解术后功能练习的进度难以明确制定。因粘连的部位不同，程度不同，术中松解推拿达到的角度不同，术后的临床表现（发热、引流量等）不同。因此无法规定练习的进度，只能根据具体情况随时调整练习。 2） 早期康复的原则 关节粘连松解术后为避免再次粘连，应尽早开始功能练习。一般在引流拔除（视引流量，约2~3天拔除）前，术后2天左右即开始进行被动活动练习。在避免再次粘连的同时，可将关节内的积血挤出，防止机化。 3） 随时观察组织情况 练习过程中应密切注意受牵拉部位组织的张力。如局部发硬，肿痛明显，则应暂时减少 活动度练习的量，增加冰敷的次数及加强等长肌力练习（即绷劲练习）。并及时告知医生。 4） 持续牵伸的原则 关节活动度的练习以持续牵伸为主要方法。如有必要时，应由医生进行被动推拿（不可 盲目追求角度，否则可能有危险或引发骨化性肌炎）。练习中应在可耐受疼痛的角度处尽可能地长时间保持，使组织在适当拉力下逐渐延长，不但可保证组织的安全性，同时可提高关节的灵活性。 5） 功能练习生活化习惯化的原则 在日常生活中，应使关节随时处于尽可能大的屈曲或伸展位置，而应避免长时间处于“休 息位”，否则不但影响功能练习的进度，且不利于关节灵活性的提高。即平时应屈曲至微痛、有牵拉感的位置保持；或尽可能大的伸展位置保持。疲劳或无法继续保持时，交换位置。 6） 平衡练习的原则 活动度练习应与肌力练习共同进行，否则肌力过弱时将会造成关节不稳，导致新的损伤 发生。屈曲与伸展练习应共同练习，否则由于相应组织张力的不平衡，会产生新的活动度受限。 练习中可能发生的情况： 1） 被动活动时，可能会有粘连带被拉断时的细小断裂声，属正常情况，无须过分担心。 2） 关节的肿胀会持续整个练习过程。直至关节活动度基本恢复正常，不再对组织进一步产生刺激时，才会逐渐消退。 3） 活动度练习中的疼痛是不可避免的，只要在练习结束后30分钟内消退至原有程度，即为正常。 4） 早期练习后应及时冰敷，以避免肿胀；后期可在练习前给予热敷，以使组织软化，利于牵伸。练习后的热敷有助于肿胀的消退，但必须在练习后至少4小时后。 5） 练习过程中会有“反复”。即在某一阶段活动度会有退步，或进展停滞不前。只要调整练习的量和方法，坚持练习一段时间即可改善。 以膝关节为例介绍屈伸练习的方法： 一?屈曲的练习方法： 以下方法任选其一。每日一次，力求角度略有增长即可。练习过程中或练习后如有特殊不适，应及时告知医生。练习过程中不得伸直休息，反复屈伸，否则将影响效果，且极易造成肿胀。 1 髌骨松动术： 手推推住髌骨边缘，向上下左右方向缓慢用力推动髌骨至极限位置。每方向20次，2—3次/日。可于屈曲练习前进行。 2 坐（或仰卧）位垂腿： 坐于躺于床边，膝以下悬于床外。保护下放松大腿肌肉，使小腿自然下垂，至极限处保护10分钟。必要时可于踝关节处加负荷。 3 仰卧垂腿： 仰卧于床上，大腿垂直于床面，保护下放松大腿肌肉，使小腿自然下垂,要求同上。 4 坐位“顶墙”： 坐椅上，患侧足尖顶墙或固定，缓慢向前移动身体以增大屈膝角度，感疼痛后保持不动，数分钟后疼痛消失或降低，再向前移动，至极限。全过程控制在30分钟内。 5 主动屈伸练习：（被动屈曲后进行） 坐位，足不离开床面。缓慢、用力，最大限度屈膝，保持10秒后缓慢伸直。10—20次/组，1—2组/日。 6 俯卧屈膝： 俯卧（脸向下），健腿伸直，患侧髋关节伸直，由他人或自行握住患侧踝关节被动使膝屈曲。此时会感到大腿前侧有明显牵拉感。保持此位置20~30分钟即可。 二?伸屈的练习法： 伸展练习中肌肉及后关节的牵拉感及轻微疼痛为正常，不可收缩肌肉对抗，应完全放松，否则将影响效果。 练习中采用负荷的重量不宜过大，应使患膝敢于放松，持续至30分钟，有明显牵拉感为宜。练习过程中不得中途休息，否则将影响效果。 1 坐位伸膝： 坐位，足垫高，于膝关节以上处加重物。完全放松肌肉，保持30分钟。30分/次，1—2次/日。 2 俯卧悬吊： 俯卧，膝以下悬于床外，踝关节处加重物。要求同上。 3 主动牵伸： 于极限处保持10秒，放松5秒。20—30次/组，1—2组/日。

先天性多发性关节挛缩症是因肌肉、关节囊及韧带纤维化，引起以全身多个关节僵直为特征的综合症。下面我们一起来看看先天性多发性关节挛缩症有哪几类？先天性多发性关节挛缩症症状：足趾屈曲挛缩、关节疼痛、身痛、足趾屈曲挛缩、关节疼痛 身痛、体型异常、异位钙化先天性多发性关节挛缩症检查项目：一般摄片检查相关疾病：老年挛缩、老年久病卧床、指节垫、幼年型类风湿性关节炎、斯蒂尔病先天性多发性关节挛缩症原因：一般认为，胎儿肢体在子宫内失去运动能力，是本病的基本发病机制。现已证明许多因素，如妊娠期间注射某些药物，病毒感染，都能使胎儿肢体失去运动功能而罹患本病。Drachman曾将箭毒注入鸡胚绒膜尿囊的血管内，制作出了多关节挛缩的动物模型。Moessinger用箭毒注入鼠子宫，也产生了鼠的多发性关节挛缩，肺发育不良、下颌小及短脐带等多种畸形。Jago报告一例母亲妊娠10～12周时，因患破伤风而注射肌肉松弛剂，结果分娩一多发性关节挛缩症的婴儿。某些病毒如Newcastle病毒、Akabane病毒和柯萨奇病毒对本病的致病作用，都曾在动物实验中获得证明。先天性多发性关节挛缩症症状：本病的临床表现非常复杂。Hall按病变所累及的范围，把本病分成三大类别。第一类只累及四肢关节，约占50%，又可为肌肉发育不良和肢体远端关节挛缩两个亚型。前者系典型的关节挛缩症。通常在病人出生后，即可发现四肢关节对称性僵直，多僵直在屈曲位，也可僵直在伸直位，但多保留最后几度的屈曲或伸直活动。受累肢体肌肉明显萎缩并有膝、肘关节的圆柱状改变。因正常皮肤纹理消失，皮肤发亮并紧张，病人呈木偶样外观。当关节挛缩在屈曲位，其皮肤及皮下组织可形成蹼状畸形。皮肤感觉正常，但深部腱反射多减弱或消失。虽然四肢均可受累，但四肢全部受累者占46%，双下肢受累占 43%，单纯上肢受累占11%。

一、概述 在外伤或肢体关节周围发生病变，手术及外固定以后，未经系统的康复治疗，特别是不适当的外固定、超时间的外固定都将导致关节囊的挛缩、关节周围韧带的纤维化、周围肌肉的废用性萎缩。烧伤后关节周围的瘢痕组织及手术后产生的切口瘢痕发生皮肤挛缩、长期卧床、错误性的姿势体位造成的关节挛缩，均可使关节运动受到限制、僵硬、甚至关节强直。 二、临床特点 （一）有外伤手术治疗的病史或肢体关节的炎变，产生疼痛限制了关节活动。 （二）关节周围有皮肤瘢痕存在。 （三）关节处于限制性体位状态，活动受限。 （四）关节周围组织或同侧肢体有明显肌肉萎缩，肌力减退。 （五）上、下肢均有功能障碍的变现，下肢可有步态的改变，部分或严重影响日常生活。 （六）X线检查常能提示关节骨质的改变和骨化性肌炎及内固定物的不合适固定等限制关节活动的因素。 三、康复评定 （一）详细了解关节僵硬的致病原因，发生、发展过程及治疗的情况，注意有否粗暴的牵压关节过程。 （二）仔细查看关节周围瘢痕情况及特点，对烧伤后的肥厚性瘢痕应注意其质地、色泽、弹性、厚度、感觉等。 （三）手法检测肌力、肌肉周径，关节的活动范围及步态。 （四）日常生活活动能力主要有用手的活动，床上活动，站立行走和自理活动能力（穿衣、洗漱、进食、自行如厕、户外运动）。 （五）结合X线片，了解骨关节及关节周围组织内的异常改变，严重的关节挛缩和皮肤瘢痕常会导致关节脱位和畸形。 四、康复治疗 （一）运动疗法 以增加关节运动范围为目的，同时增强肌力、耐力和功能性运动。可以根据患者的具体情况选择其中的一项或组合多项治疗方法。一般性的关节可以做主动运动、主动助力运动、被动运动、抗阻力运动，可以通过关节松动和关节牵张技术，关节牵引术，使关节周围组织、关节囊松弛，恢复弹性，能使中、轻度的瘢痕组织柔软、弹性和长度得到改变。严重的关节外瘢痕必要时可经手术松解和整形延长术，改善局部条件，术后再行关节的功能训练。可以辅助徒手牵伸、外力牵伸的方法，改善关节功能。 （二）矫形器的应用 装配合适的支具或夹板，在关节功能训练后，用支具或夹板将关节固定在一个比较适当的抗挛缩位置，防止挛缩进展，保持关节治疗的效果。还可以装配上弹性牵引装置，主、被动对小关节（腕、掌、手指）进行训练。 （三）牵引术 可以通过有支架的牵引床和支具的牵引装置及徒手对肢体的牵引，使关节周围组织及关节囊处在一个松弛状态，防止关节的挛缩，以利于关节功能的恢复。 （四）压力治疗 早期的瘢痕组织可以采用弹性的压力绷带，压力性装置（间歇性梯度压力治疗仪）对瘢痕进行压力治疗，可以有效地减少瘢痕生长，使其变软，增强弹性。 （五）步态训练 关节僵硬和瘢痕挛缩可造成不同程度的步态改变，加之肌力减退，常可出现行走障碍和步态的改变。要将增加关节活动度、增强肌力训练和步态训练结合起来。用行走辅助装置，增加其站立、行走的时间，纠正错误步态。 （六）手术松解 如果关节挛缩已经发生，限制了关节功能，则需要进行松解手术。可根据挛缩的具体情况采取不同的手术方式，如皮肤瘢痕可行瘢痕切除术和瘢痕Z字延长术、皮瓣转移修复术、关节周围组织切断、延长修复术等，以达到改善关节运动范围的目的。 手术后的康复非常重要，一般在2-3天后即行康复治疗，以主动运动为主，辅助被动功能训练，并且逐日加强训练时间和运动强度，防止挛缩和黏连的发生。 辅助CPM机治疗，也能较好地防止挛缩和改善关节的活动度。 （七）作业疗法 增强自主生活的能力，辅助行走步行器，轮椅车等进行室外活动，与人群交流沟通，增强生活的自信心。 （八）心理治疗 患者长期卧床，不适当的姿势摆放，关节的局部病理性改变及烧伤的瘢痕挛缩等因素，造成的关节功能障碍，可产生较严重的心理疾患，对功能的恢复信心不足，加之关节功能恢复训练时间较长，可能加重患者的心理负担，此时的心理治疗尤为重要。能使其增强战胜疾病的信心，主动配合康复治疗，达到事半功倍的效果。 （九）物理因子治疗 在治疗前后均可采用蜡疗、光疗、超声波、超短波、微波治疗等手段，缓解关节的紧张性，改善局部血液循环，增强关节周围组织和皮肤的弹性，对关节的功能恢复有明显的作用。 （十）中医、中药治疗 早期可通过中药熏蒸治疗减低瘢痕形成。推拿和按摩可促进局部血液循环，减少瘢痕对关节的限制性和关节囊的挛缩，能够改善关节的运动范围。

许多骨折病人常常会有这样的烦恼，骨折长好了，关节没有以前灵活了，或是关节不能动了。其实，这就是骨折的一个常见并发症――关节挛缩，它使得患肢关节活动度大大降低，严重影响患肢功能，是患者致残的一个主要原因。 我们知道，关节就像一个铰链，关节活动需要这个“铰链”的灵活运动，关节囊、韧带附着在这个铰链上，既牢牢地保护这个“铰链”，不让它脱出正常位置，有不影响这个“铰链”的活动。不同的肌肉通过肌腱连接在这个“铰链”上，拉动着它活动，于是我们的关节就能在大脑的控制下灵活、随意运动了。 为什么骨折以后关节会挛缩呢？ 首先，关节的骨折，会造成关节面的不平，关节长时不活动，使得关节里软骨变薄，弹性降低，活动时会引起疼痛。其次，关节囊和韧带的撕裂愈合后形成大块瘢痕，长期不活动又会增厚，缩短，关节囊和关节的骨头、肌腱等粘连在一起，进一步影响到关节的活动。再有，长时间的固定使肌肉退化，肌肉纤维变少，纤维组织增多使得肌肉活动幅度变小，活动时疼痛。这些原因叠加在一起，使得关节活动变小，甚至不能活动了。 关节挛缩治疗办法有哪些呢？ 我们知道，正常关节囊，韧带和肌腱组织不但有足够的牢度，而且必须有一定的弹性，太紧了，关节就不能灵活运动，而太松，则关节就松动不稳定。常规保守治疗，牵拉程度有限且患者比较痛苦，常不能很好坚持，而手术治疗，虽然能调节到合适的松紧度，不光要忍受痛苦挨一刀，而且，术后仍有粘连、挛缩可能，且手术是以牺牲肌肉收缩力为代价来达到肌腱等延长。目前，我们采用批次小针刀肌腱、关节囊松解，配合中药外敷、关节松动训练等促进肌腱、关节囊软化，效果明显。具体是，经检查，明确挛缩部位，选择松解部位及范围，3-5天为一周期，批次延长，这样，既恢复关节囊、肌腱弹性，又保证关节囊、肌腱有一定张力，使原来僵硬活动不便的关节，又恢复往常的活力。

想写这篇文章由来已久了，最终促使我下笔的是最近一位门诊患者，来自甘肃的15小女孩的惨痛经历。胫骨棘撕脱骨折术后膝关节粘连，居然在当地的某康复中心接受了长达七个月的非人性治疗，天天被掰腿天天哭，白天治疗的时候哭，回到家想想伤心继续哭。七个月下来体重减轻了25斤。瘦弱的体型让人目不忍睹。7个月的治疗结果依然是腿伸不直也屈不了。我接受了这个患者，对小女孩说，在我们这里治疗，我们不会让你掉一滴眼泪！在我的门诊常常看到很多膝关节、肘关节粘连、僵硬的患者，在来我们科之前接受了很多引起患者剧痛的手法治疗，患者几乎天天以泪洗面、还得天天坚持，痛就一定会好吗？最后这些患者的治疗效果往往不如意。他们的医生常常告诉患者，不痛不会好的，患者也相信不痛怎么会把粘连拉开呢，于是天天忍受着治疗带来的疼痛。我常常跟患者说这样的道理，就如同驼背，使用两个门板就能压平了？试想如果一个不能屈曲的肘关节或者膝关节，通过简单粗暴的硬掰就能恢复的话，这样的体力活，大可不必到医院康复科接受专业人士的治疗，找几个身强力壮的大汉在家硬掰即可。关节粘连、僵硬用医学专业术语来说是关节挛缩，关节挛缩的成因很复杂，有关节内和关节外成因，不同原因、不同阶段的关节挛缩其治疗策略和治疗技术会有所不同。这些需要医生通过其细致检查和专业分析来确定。关节挛缩的治疗技术包括软组织松解术、关节松动术、关节牵引、持续进展性牵伸等。和很多非专业人士表述的恰恰相反，关节挛缩的这些治疗技术都不会引起患者明显的疼痛。不仅不痛，而且其粘连的关节一次治疗总能获得明显的活动度的增加，做到了“no pain, more gain!”无痛康复治疗正是九院康复科这些年来在全国宣传和推广的关节挛缩“人性化”康复治疗理念。我院康复科率先从美国南加州大学引进先进的北欧流派Kaltenborn关节松动技术，并总结出一套关节挛缩的康复治疗策略和相关技术。每年多次在全国性和地方性的学术会议、继续教育培训班上演讲"关节挛缩康复治疗的理论与实践——no pain, more gain!" 每年有来自全国各地的进修医生慕名来上海九院学习这种无痛理念和关节松动技术。自2009年3月至2013.12共培训进修人员52人，覆盖大半个中国，共计16个省、1个自治区和2个直辖市共44家医院。使得这种无痛康复治疗的理念和技术造福全国各地的关节挛缩患者。后记：截止发文，小女孩已经在我们这里接受了5次治疗，没有掉下一滴眼泪，从刚来的时候屈膝只有15度，到现在已经有50度的屈曲角度了。小女孩和患者的妈妈一直紧绷的脸庞终于露出了一丝微笑。通过医患的共同努力，希望可以还小女孩一个健全的功能和高品质人生。附图示治疗前和5次无痛治疗后的屈膝角度（完全伸直为0度） 图1:治疗前屈膝角度15度图2：无痛治疗5次后屈膝角度50度