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黎逢峰主任医师 南京鼓楼医院 创伤骨科 肘关节僵硬是肘关节损伤或手术后的常见并发症，表现为不同程度的关节活动受限，严重的肘关节僵硬给患者生活和工作带来很大的不便和痛苦。据统计，5%的肘关节损伤患者会发生完全性的关节强直[1]，而10–15 %的肘关节损伤患者最终需要行肘关节僵硬松解术[2]。肘关节损伤后的固定被认为是导致肘关节僵硬的一个基础的危险因素，因此预防肘关节僵硬经典的中心原则是早期功能锻炼，尽量避免肘关节损伤后的过长时间固定。然而，在临床上我们发现肘关节损伤程度以及固定时间长短并不完全与肘关节僵硬程度一致的。比如很轻微的肘关节损伤即可以导致严重的肘关节僵硬，而早期的功能锻炼也不能完全避免肘关节僵硬的发生。同样，患者行肘关节僵硬松解术，即使肘关节在术中获得很满意的活动度，术后患者也进行了积极的功能锻炼，也会不同程度的丢失活动度，据报道，这种丢失度平均可以达到术中获得活动度的50%[3]。因此，损伤或手术后肘关节周围结构是否发生了一些功能锻炼较难逆转的病理变化，以及如何通过药物或物理治疗阻止这种病理变化是目前的研究热点。⑴肘关节僵硬的病因 肘关节僵硬的病因可分为内因与外因，可能的内因包括关节面不匹配、关节面融合、关节内游离体、关节内骨赘、关节内粘连及关节增生；可能的外因包括异位骨化，也包括关节挛缩，比如关节囊的挛缩、韧带的挛缩（尤其是内侧副韧带）、肌肉肌腱的挛缩（大部分是肱三头肌）[4]。而关节囊的挛缩显得最为重要，它会单独或伴随着其它病因出现在每一例肘关节僵硬中[5-8]。挛缩的关节囊纤维化，较正常的关节囊增厚、僵硬、缺乏弹性，成为限制肘关节活动的关键结构[9]。行肘关节僵硬松解术时，松解挛缩关节囊的步骤必不可少[10]。因此，有必要研究关节囊挛缩的病因，以期找到抑制关节囊挛缩的有效方法，而对关节囊挛缩的研究也有助于韧带和肌肉肌腱挛缩的研究。⑵创伤性关节囊挛缩的病理变化、形成机制及预防创伤性关节囊挛缩实质上也是一种纤维化疾病，类似于其它器官的纤维化，其组织病理变化表现为肌成纤维细胞过度分化增殖和细胞外基质异常分泌堆积，比如胶原蛋白和α平滑肌肌动蛋白（a-smooth muscle actin，a-SMA）分泌增多，胶原蛋白的构成比例发生改变（I胶原蛋白增多而III型胶原蛋白相应减少），基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase, MMP）分泌增多而基质金属蛋白酶抑制剂（tissue inhibitors of metalloproteinase, TIMPs）相应的分泌减少，胶原蛋白的分布致密紊乱且缺乏平顺性[11-14]。在关节囊挛缩的形成过程，转化生长因子（transforming growth factor, TGF）-β等生长因子扮演着关键角色，它们激活下游的细胞外调节蛋白激酶（extracellular regulated protein kinases, ERK）1/2和Smad2/3而促进成纤维细胞向肌成纤维细胞过度分化增殖及细胞外基质的异常分泌堆积[15-17]。而神经炎性机制则通过神经肽—肥大细胞—成纤维细胞—肌成纤维细胞轴在TGF等生长因子的上游扮演着重要角色，表现为关节遭受创伤后发生疼痛和炎性应激反应，关节囊组织中产生过量神经肽P物质以刺激肥大细胞增生并激活，增生激活的肥大细胞则产生脱粒而刺激TGF、NGF等生长因子的分泌。正常患者随着组织的愈合这些信号会逐渐减弱，而不会产生明显的关节囊挛缩。某些高危因素患者则持续的环型反馈调节机制不断强化以上信号，而促进成纤维细胞向肌成纤维细胞过度分化增殖及细胞外基质的异常分泌堆积，最终导致严重的创伤性关节囊挛缩[18,19]（图1）。据此，有学者以肥大细胞稳定剂酮洛芬为靶点抑制创伤性关节挛缩[20,21]，我们也以ERK2为靶点抑制创伤性关节囊缩[22]，然而虽然获得了一定的疗效，但限于各种原因最终还未广泛应用于临床。因此目前预防创伤性肘关节僵硬最有效的方法是保证肘关节早期功能锻炼，避免长期石膏固定。（创伤性关节囊挛缩的形成机制示意图，图片来源：Monument MJ, Hart DA, Salo PT, et al. Posttraumatic elbow contractures: targeting neuroinflammatory fibrogenic mechanisms. J Orthop Sci. 2013;18(6):869-77.）黎逢峰，曾在中国顶尖骨科医院-上海六院攻读博士学位并留院工作，师从范存义教授，并在美国排名前三的约翰.霍普金斯医院留学，2019年7月人才引进至广医二院。对肘关节创伤及后遗症有着深入的研究，曾在该领域获得国家自然科学基金资助3项，总经费达到了135万，以第一或通讯作者发表了SCI论文14篇，并以主要参与人的身份获得了中华医学科技二等奖、上海市科技进步一等奖、华夏医学三等奖、上海医学科技二等奖、上海市浦东新区科学技术一等奖。 门诊每周一下午昌岗院区门诊5楼109诊室，可通过好大夫电话或图文咨询，该类患者优先收入病房2019年08月21日
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黎逢峰主任医师 南京鼓楼医院 创伤骨科 创伤性关节僵硬是肘关节损伤或手术后的常见并发症，表现为不同程度的关节活动受限以及肢体功能障碍，严重的肘关节僵硬给患者生活和工作带来很大的不便和痛苦。下面就患者一些常见的问题进行论述，希望能对创伤性肘关节僵硬的患者有所帮助。1、肘关节的正常解剖及生理功能肘关节是人体最复杂的一个关节，包括肱尺关节、肱桡关节和上尺桡关节，以及内外侧副韧带和周围的肌肉，既维持了它的稳定性，又能作伸肘和前臂旋转活动。2、为什么肘关节创伤后容易发生僵硬？基于复杂的解剖结构和神经--炎症机制，肘关节创伤后易发生僵硬，即使只遭受轻微的创伤，当然制动也是一个独立的危险因素，因此需避免肘关节的长期固定。3、创伤性肘关节僵硬的病理变化关节内变化主要是关节粘连、游离体等，关节外主要是关节囊、肌肉、侧副韧带及皮肤的纤维化和挛缩，以及异位骨化和骨赘，其中关节囊挛缩和异位骨化最为重要。4、如何避免创伤性肘关节僵硬？肘关节比较复杂，一般的骨科医师对其了解不深入，创伤骨折后应寻求创伤骨科专业医师的治疗，尤其是医师给您石膏固定时，我们知道肘关节最忌讳长期石膏固定，一般石膏固定不应超过2周，肘关节治疗一定要达到早期活动锻炼的目的。5、肘关节已经发生了僵硬怎么办？一旦发生了僵硬，应立刻找康复科医师进行康复锻炼，时间节点分为1周、1个月、3个月和6个月，介入时间越早效果越好，越晚越难恢复，超过6个月没恢复就需要手术松解治疗。6、如何判断恢复标准和手术标准一般来说，肘关节伸屈30-130度、旋前旋后各50度即可满足90%的日常生活需要，小于这个角度考虑手术治疗，运动员、舞蹈工作等特殊需求者要求更高。7、肘关节僵硬松解术用关节镜好还是切开好？肘关节镜下松解术具有微创的优点，患者术后痛苦小，恢复快，随着技术的进步，现在大部分轻、中度肘关节僵硬都可以通过关节镜或关节镜结合部分切开术进行松解，但肘关节结构复杂，操作困难，周围神经血管围绕，损伤的风险高，因此肘关节镜手术是所有的关节镜手术中最难的，国内能开展较好的医师屈指可数。8、去哪儿找医师进行肘关节松解手术？肘关节松解手术是一个比较复杂的手术，并且不是常见病，一般的骨科医师作不好，甚至不会作。北方推荐到北京积水潭医院蒋协远主任团队，华东推荐到上海交通大学附属第六人民医院范存义教授团队，华南可到广州医科大学附属第二医院黎逢峰主任团队。 黎逢峰，曾在中国顶尖骨科医院-上海六院攻读博士学位并留院工作，师从范存义教授，并在美国排名前三的约翰.霍普金斯医院留学，2019年7月人才引进至广医二院。对肘关节创伤及后遗症有着深入的研究，曾在该领域获得3项国家自然科学基金资助，总经费达到了135万，以第一或通讯作者发表了SCI论文14篇，并以主要参与人的身份获得了中华医学科技二等奖、上海市科技进步一等奖、华夏医学三等奖、上海医学科技二等奖、上海市浦东新区科学技术一等奖。 门诊每周一下午昌岗院区门诊5楼109诊室，可通过好大夫图文或电话咨询，该类患者优先收入病房9、能展示一些病例吗？病例1（开放手术）：患者，男，37 岁。因“左肘关节骨折内固定术后僵硬1年”而入我院。患者1年前左肘关节外伤导致尺骨鹰嘴粉碎性骨折，在外院予以切开复位内固定术，术后左肘关节出现功能障碍，在康复科锻炼效果不佳，并出现左手小指和环指麻木，今收入我院作进一步的治疗。体检：左小指和左环指尺侧半麻木，伸屈活动度为0度，旋前40度，旋后60度。入院诊断为“左肘关节僵硬、左尺管综合症”，并予以左肘关节切开松解术+尺神经松解前置术。术后予以积极的功能锻炼，患者左肘关节功能基本恢复正常，左手麻木缓解。图1：X光片和CT可见肘关节周边异位骨化和骨赘形成，关节间隙不清图2：可见患者左肘功能障碍明显，伸屈活动度为0度，旋前40度，旋后60度图3：术中作内侧切口，先松解前置尺神经，然后松解后侧间室，最户患者伸屈及旋转活动恢复正常图4：术后患者左肘伸屈及旋转功能基本正常，对日常活动没影响，左手小指和环指麻木也消失病例2（关节镜手术）：患者，男，40岁。因“摔伤至右肘关节伸直活动受限50天”而入院。患者50天前摔伤致右肘关节疼痛、活动受限，到当地医院就诊，CT示意“右肘肱尺关节腔内游离体，尺骨冠状突骨折”，当地医院无法取出妨碍肘关节活动的关节内游离体，也没有行冠突骨折固定，予以石膏固定，建议患者冠突骨折愈合后到上级医院通过关节镜取出关节内游离体，固定50天后拆除石膏，患者右肘关节发生僵硬，就来我院就诊并收入院。诊断“右尺骨冠状突骨折；右肘关节腔内游离体；右肘关节僵硬”。入院后在关节镜下取出游离体并松解肘关节，并在关节镜辅助下用空心钉固定尺骨冠状突骨折，术后给予积极的功能锻炼，最后肘关节伸屈活动完全恢复正常。图1：可见肱尺关节腔内有游离体，尺骨冠状突骨折未愈合图2：术前可见患者左肘伸屈功能障碍（伸20度-屈35度），旋转基本正常图3：术中关节镜可见游离体并予以取出，松解肘关节前后间室，并在关节镜辅助下用空心钉固定尺骨冠状突骨折，最后术中肘关节伸屈活动完全恢复正常图4：术后3个月CT可见尺骨冠状突完全愈合，肱尺关节腔内未见游离体图5：术后3个月，患者左肘功能基本恢复正常（伸直差10度左右，不影响功能）2019年08月21日5315
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唐剑飞副主任医师 上海市第六人民医院 骨科-创伤外科 说到肘关节僵硬，想必大家都很熟悉。在肘关节僵硬的病例中，大约3%的单纯肘关节脱位以及高达20%的肘关节骨折脱位都伴发异位骨化。如此高的发病率值得引起我们的关注。异位骨化主要发生在关节置换术、脊髓损伤、颅脑损伤、爆炸伤、肘关节和髋臼骨折以及热损伤之后。目前，由于治疗方法有限，这样的病人治疗疗效往往不尽人意。今天，我们就定义、发病机制、临床诊断及防治措施等方面来谈谈异位骨化(heterotopic ossification, HO)。 1. 定义 HO是指软组织内骨形成的现象，为遗传性和获得性。遗传性HO主要包括进行性肌肉骨化症(fibrodysplasia ossificans progressive, FOP) 和进行性骨发育异常(progressive osseous heteroplasia, POH) 两种类型。获得性异位骨化常由严重创伤、战伤、神经系统损伤、烧伤等引起， 其发病机制尚未明了。获得性HO是最常见的一种形式，在第一次世界大战的战士中被发现，并经常在后来的创伤损伤中被报道。 2. 发病机制 异位骨化的发病机制需要四个因素。首先，必须有一个启动性事件。这通常是一个可能导致血肿形成的创伤。通常情况下，创伤造成的影响不大，只有少数撕裂的肌肉或胶原纤维。第二个因素是有来自受伤部位的的信号。这种信号很可能是从受损组织的细胞中分泌的一种蛋白质，或者是从组织损伤后到达的炎症细胞分泌的一种蛋白质。第三，必须有间充质细胞。在适当的信号下，类骨和软骨样细胞的基因被激活，导致这些间充质细胞分化为成骨细胞或软骨细胞。异位骨形成可能发生在这些间充质细胞存在的任何地方。这些部位包括骨骼肌、血管周围组织和纤维组织。最后一个因素是，必须有一个适当的环境，以利于异位骨的持续生产。在这四个因素中，信号即分子细胞信号，似乎在异位骨的形成中起着最重要的作用。但是，相关机制尚不明确。目前研究的较多的有，BMPRI/BMP/SMAD，HEDGEHOG (HH)和WNT/β-CATENIN信号通路等。 3. 临床诊断 异位骨化通常表现为创伤后关节运动的限制。常用的有几种分类方法：Brooker等将髋关节异位骨化分为四类，以显示异位骨化的严重程度 (表一)。Hastings和 Graham分类系统使用临床和放射学数据将肘部异位骨化分为三类(表二)。这些分类方案有利于客观表征异位骨化，并主要用于临床研究。 放射学评估： X片通常是第一个用于检测异位骨化的影像学研究。X片的优点是成本低，易于获得。缺点是在疾病早期难以显示异位骨沉积的解剖范围。Tc-99骨扫描是另一种选择。虽然骨扫描的优点是能够比X线片更早地发现异位骨化，但骨扫描费用昂贵，在鉴别炎症和早期异位骨化方面的价值有限。 CT(Computed Tomography，CT)通过改进与重要解剖标志相关的异位骨化的三维可视化来促进术前规划。在某些情况下，可能需要磁共振成像更清楚地界定局部软组织或神经血管受累的范围。当异位骨化症与潜在的手术的解剖结构相邻时，这些方法或许是很有帮助的。 4. 预防 通常使用的最有效的预防治疗方法是非甾体抗炎药物(NSAIDS)，如芬必得，西乐葆等，其可以通过抑制环氧合酶来减少前列腺素的生成，达到炎症的控制以防止HO的形成。不得不提，NSAIDs增加出血、胃炎和肾功能受损的风险。此外，双磷酸盐类可抑制骨矿物的形成，从而达到预防作用。低剂量放射治疗，亦可以延缓HO的形成，可能是通过抑制bmp-2信号通路减少成骨细胞分化和骨形成。 5. 治疗 ①物理治疗： 关于物理治疗在异位骨化治疗中的价值，目前还没有明确的证据表明关节运动对异位骨化进程的最终效果。有些人认为伤后运动过大会加剧异位骨化，而另一些人则认为异位骨化是由于缺乏运动而导致的。虽然还没有达成共识，但是物理治疗可能会对那些日常功能的运动范围受到限制的病人有帮助。 ②手术治疗： 手术切除是治疗异位骨化症的有效方法，并应被认为是功能障碍患者的一种手段。然而，考虑到软组织固有的脆弱性，很有必要告知患者注意伤口延迟愈合、感染、神经损伤和反复挛缩的风险。手术干预的时机是一个重要的考虑因素。异位骨化的病因和骨成熟程度应作为干预时机的指导，创伤性异位骨化一般可在6~9个月切除，脊髓损伤相关异位骨化可在12个月切除，创伤性脑损伤相关异位骨化可在18个月左右切除。虽然文献中关于完全骨成熟的定义仍然不一致，但在缺乏功能改善和非手术治疗的情况下，应考虑手术干预。 特别是在骨科介入治疗后，一些人推荐早期切除，因为组织平面的相对保护对于区分异位骨与正常骨痂和疤痕是非常重要的。虽然切除后的结果通常是令人满意的，但严重的并发症也可能发生。据报道，髋臼骨折的并发症发生率为33.3%，包括术中股骨颈骨折、坐骨神经损伤、股骨头坏死和异位骨化复发。总之，当非手术治疗缺乏临床改善，或在确定稳定的影像学表现时，应当谨慎考虑手术干预。2019年07月26日3431
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王健副主任医师 南方医科大学南方医院 关节与骨病外科 关节出现弹响就一定有问题吗，呃，其实并不是这样的，我们的这个关节弹响，其实分为两类，一类叫做生理性弹响一类叫做病理性弹响这两类弹响呢，呃产生的机制是不同的，那生理弹响呢，它的临床表现，除了有响声以外呢，并不伴随有一些疼痛啊，或者是其他的不是，或者是有没有绞索的现象，通常情况没有这些特别的一些异常的现象存在，而病理性弹响呢，就会伴有疼痛啊，关节的肿胀，或者是出现关节绞锁功能障碍，这样的一些情况，它主要是以关节内的一些结构出现了问题，比如说半月板损伤或者软骨损伤啊，就会出现这种关节的一个啊，脆性的弹响，那么在临床上还是比较常见的呃。 对于这个患者自己来讲就是判断一下这种弹响的同时，是不是伴有明显的一个疼痛不适或者是关节功能障碍，如果没有的话啊，就可以不用太担心啊，临时观察一下。2019年05月04日1105
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程飚主任医师 上海市同济医院 骨关节外科中心 所谓的“髋关节撞击症”，是由于髋关节发育异常，髋臼缘破损或股骨头长出多余骨质，造成“髋臼”和“头”不匹配而发生的过度磨损，从而损伤了髋关节内部结构，引起疼痛和不适。如果髋关节软骨盂唇损伤或破碎，则关节会引起“交锁”和“弹响”，长期的股髋撞击会导致髋关节“退化”和“骨关节炎”，后期需要进行“髋关节置换”。事实上，“股髋撞击症”的发生除了一部分为先天性解剖异常，大多数患者还伴有急慢性关节损伤史。类似损伤在足球、滑冰、滑雪、舞蹈、体操、瑜伽、健身搁腿、盘腿久坐、健身房劈叉拉韧带等运动项目中都经常见到。髋关节撞击综合征主要表现为青少年和中年患者间断或持续性髋部疼痛，在下蹲、弯腰、抬腿、爬山等变换髋部姿势时诱发疼痛或加重，有弹响声，或者关节突然卡住的感觉，伴髋关节活动受限。部分髋关节撞击综合征患者表现为髋部无力、打软、假性交锁。患者髋部力量下降，急速奔跑或单腿支撑困难。严重的患者甚至不能侧卧。髋关节撞击综合征可导致髋关节相应部位盂唇损伤、软骨损伤，晚期发展为骨关节炎。髋关节撞击综合征往往继发髋关节骨关节炎。髋关节撞击综合征治疗方法分为保守治疗和手术治疗。轻症患者可避免重体力劳动、过量运动以及长距离行走；避免做引起疼痛的髋关节活动；应用NSAIDS类消炎止痛药；应用软骨保护类药物等。对于严重的撞击症患者往往需手术治疗。以往多采用开放手术，但创伤较大。最近，借助髋关节镜等微创外科技术，通过2－3个5毫米的切口将专用工具引入关节腔中。医生能够直观的观察到病变部位，有效地进行髋关节腔的清理，去除引起撞击的骨赘，修补损伤盂唇，促进损伤关节软骨修复等手术步骤。手术创伤小，术后患者恢复快，一般不影响生活自理。而对于伴发严重骨关节炎的患者，往往需行关节置换术。因此，早发现早治疗对于髋关节撞击症患者尤为重要。2013年01月30日10359
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