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胡春华副主任医师 常德市第一中医医院 疼痛康复科 徐老先生跌倒后急忙到医院拍了一个X光片，医生告诉他骨头没事，便以为“万事大吉”。哪知他静养两周后脚愈发痛得厉害，踝部肿起像个大包子，去医院拍核磁共振才知道，原来是软组织挫伤。徐老先生不禁纳闷：X光片咋就不管用呢？X光片、CT以及核磁共振都是常见影像检查项目。X光片，就如同给身体照相，医生能通过X光片判断骨头是否破裂和异位，但很难发现关节软组织是否受伤。CT实际上也是用 X 光给身体拍照的检查方式，不过不是拍一张，而是拍很多张，对身体某个部位进行分层扫描。因此，利用三维成像的CT比X线看骨折更详细、更精确。临床检查骨骼和四肢时，最常用的是 X 光，因为价格便宜，并且速度快；诊断不明时可用 CT，而检查关节软组织时可就要用核磁共振了。对于摔伤后的软组织损伤，只有核磁才能看得清。但由于核磁共振价格相对较高，并不是摔伤后的首选检查。所以，老人跌倒后应及时就医，同时可用“疼痛感”第一时间来预测受伤程度。如果某个部位特别痛，比如脚踝活动时疼痛加剧，很可能就是脚踝骨折了，这种情况下应迅速打急救电话，到医院就诊。如果到医院后确认没有骨折和关节错位，建议暂时卧床休息，不要负重行走，过一周再复查。如果发现有软组织损伤情况，不要急着在损伤部位进行搓、揉、压或热敷，这样会加重损伤部位出血、肿胀。建议在红肿部位冷敷，每次10~20分钟，可将患侧肢体抬高，超过心脏水平面，减少下地走路，多休息。2019年09月06日
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蔡俊丰主任医师 上海市东方医院 关节与骨病专科 除了受伤拍片，一般性颈腰部酸痛，关节疼痛去骨科拍片，大多数的报告上都有退行性变得诊断，尤其年龄不大，症状不重得病人看到更是担心，似乎觉得一下子老了不少，那么，这个退行性要紧吗？到底是怎么回事？我从临床医生看到这个报告的感受给大家分析一下。首先，要知道什么是退行性变？通俗点讲，就是颈椎腰椎，各个关节经过长期使用慢慢变坏了。打个比方，你买了一辆新的自行车，跟你风里来雨里去十来年，慢慢的，最后锈迹斑斑，链条绣了，铃不响了，轴承转不灵活了，这个从新到旧的过程就是退行性变。保养的好，或者品牌质量较好（这好比遗传基因），坏的慢点，反之坏的快点。脊柱关节也一样，如果遗传基因好，抗退变能力就强，但还是会退变的，这是正常现象，不必担心。片子上表现就是关节软骨面的损伤，关节面硬化，囊肿，骨质增生（骨刺），关节间隙改变。脊柱有椎间盘信号改变，突出，脊柱侧弯，骨质增生，滑脱等，甚至积液也是退变的一种。如果我看到写的是轻度退行性变，那么就知道基本上没什么大问题，同时看一下片子，绝大多数都是正常的或者接近正常的。那为什么报告这么写？一个原因是真的有点退行性变，比如颈腰椎病有些椎间盘变性，颈腰椎曲度有些变直，髌股关节有些积液，半月板有些I度II度的损伤，略微有些骨质增生，这些都是随着年龄增长的自然变化，好比皱纹白发一般，不引起症状可以不需要特别的处理，即使有些不适休息休息可能也会好。还有一个原因，如果片子看上去似乎没有问题，放射科的医生也会根据年龄写一个轻度退行性变，因为放射科医生没看过病人，总不能给来看病拍片的病人写个正常吧。所以还是要问一下临床医生，结合一下病史，查体做出判断，但一般问题不大。但如果写了个退行性变，那就要好好读片了。放射科医生在描述中会描述的很清楚，比如关节间隙狭窄等就算比较严重了，但结果可能只写个退行性变。而退行性变范围太广泛了，从轻到重都是退行性变。这就需要临床医生好好读片，结合临床表现然后告诉患者到了什么程度，可能比较严重，也可能不是很严重。2019年08月18日1978
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鞠晓东副主任医师 北医三院 运动医学科 应用解剖髋关节盂唇是髋臼周缘的纤维软骨组织，在髋臼前上后3/4的区域，盂唇凭借髋臼边缘的潮线和钙化层与骨性髋臼结合紧密，于髋臼切迹处与髋臼横韧带相延续，与之形成一完整的环。与肩关节的关节囊盂唇复合体不同，髋臼盂唇的完整性并非维持关节稳定所必需的，它主要的功能是起到密封的作用，股骨头臼分离时会产生负压效应以增强关节稳定性，但髋关节盂唇损伤后并不会像肩关节那样导致不稳。盂唇的血供来源于闭孔动脉，臀上及臀下动脉，这些血管从盂唇外围关节囊反折处进入滑膜，并在关节囊侧穿入盂唇的最表层。在关节镜下，盂唇覆盖在髋臼边缘的透明软骨上方，并与下方的横韧带相连续。但有时盂唇并不与横韧带直接连接，两者间是一段关节软骨。没有证据表明这种变异会造成关节不稳。盂唇的前、上、后部分，是类似半月板样的连续性结构，其下部没有了纤维软骨结构，由粗大平坦的纤维构成。除了下部，盂唇与髋臼边缘是相融合的。在下部，盂唇和透明软骨之间有明确的间隙，称之为盂唇沟。盂唇通常是内翻的，有时也有外翻的，或是活动的。髋臼盂唇的平均宽度是5.3mm，它明显增加了髋臼的大小。据测量，有盂唇时髋臼的表面积为36.8cm2，而无盂唇时仅为28.8cm2；有无盂唇的髋臼体积分别为31.5cm3 和41.1cm3。盂唇的横截面是三角形，分为关节软骨面、关节囊面和附着在骨性髋臼的基底面。其厚度在不同的部位也有所不同。在后上要大和厚些，而在前下则要薄些。许多髋臼发育不良的病例中都报道有盂唇肥大，圆韧带延长，髋臼窝周围骨质象牙化。在关节镜下，青年人的髋臼盂唇是一个无血管的有弹性的半月板样结构，而老年人则表现为发黄和蜕变。发病机制关节镜检查发现髋臼盂唇的形态有很多变异。有些盂唇很小，发育不良，而有的盂唇则很大。在髋臼发育不良病例中，盂唇会显著地增大，起到负重及稳定关节的重要作用。前侧及外侧盂唇形态的变异性较大，而后侧盂唇的变异性较小，出现损伤的几率也最小。研究发现前侧和外侧盂唇的撕裂更为常见。髋关节撞击综合征（FAI）是导致髋臼盂唇损伤最常见的病因，占70-80%，FAI是最近十几年由Ganz等提出并得到国际公认的一组疾病。髋臼盂唇损伤很少发生在非骨性异常的髋关节中，若不重视盂唇损伤的原因及存在的相关因素，单纯治疗盂唇损伤的效果可能不佳。髋臼发育不良(DDH)是指由于髋臼先天发育缺陷造成髋臼对股骨头的覆盖不良，主要表现为髋臼外上方和前方缺损，髋臼变浅，髋关节中心外移。DDH患者的髋臼盂唇较正常人明显肥厚。半脱位的状态下肥厚的关节盂唇常常嵌入关节面，或因严重磨损导致盂唇的撕裂和退化，引发髋关节交锁症状。关节盂唇的异常和髋臼后倾还能够导致髋关节撞击综合征，进一步加重关节的退化和增生。髋臼盂唇撕裂在高龄成人髋关节中很常见，是关节退变的一部分。尸体解剖发现60岁以上的老年人八成存在髋关节盂唇损伤，但大多数无症状，而在年龄大于78岁的标本中盂唇损伤的发生率是96％。创伤也是盂唇损伤的原因之一，髋关节反复扭转和屈曲的动作容易造成盂唇的损伤，如冰球、足球、高尔夫球等运动盂唇损伤的发生概率较高。与急性扭伤相比，突然扭转和轴向运动造成的反复微创伤更常见。影像学检查Ｘ线和CT能发现FAI、DDH、骨关节炎等伴随的骨性异常，但无法独立作为盂唇损伤诊断的可靠工具。MRI凭借其优越的软组织对比度和直接显示盂唇的能力,是诊断盂唇损伤的基础。MRI和MRA对盂唇病变的敏感性超过90％，但特异性稍低，假阳性率达到20％。由于MR造影在肩关节的成功应用，人们也将MRA应用于髋关节，发现MRA对于髋臼盂唇的病变有较好的显示，可清晰勾勒出髋臼盂唇的形状，显现出裂隙的形态、位置和深度。损伤分型根据损伤的形态学特点盂唇损伤可以分为：瓣状，纤维状，纵列，周围撕裂和不稳定性损伤，根据核磁表现盂唇损伤可以分为盂唇纵裂，盂唇层裂，盂唇剥脱和盂唇囊肿等类型，根据损伤的位置可以分为前侧，后侧，上侧的盂唇损伤。无论何种分型，盂唇损伤通常发生于关节盂的盂唇结合部，因此也经常伴有关节其他结构的损伤。临床表现髋臼盂唇撕裂典型的临床表现为髋部疼痛, 多位于腹股沟处, 也可发生在大粗隆或臀部。通常早期只有轻度的屈伸髋痛，活动时或久坐后疼痛加剧，休息后症状减轻。如撕裂严重，髋臼盂唇脱出甚至嵌顿于关节间隙时，常常出现绞锁及弹响症状。髋关节的活动度有不同程度的受限，凡涉及到髋关节内收伴旋转的活动都会加重疼痛。但这些症状和体征常无明显特征性，表现与髋关节游离体、弹响髋、大转子滑囊炎等相近，故临床上误诊、漏诊率高，诊断较为困难。查体会发现活动度有时会有受限，包括髋关节屈曲、内外旋、外展受限，比较常用的诱发试验包括：髋关节内收内旋的前方撞击试验和髋关节外展外旋的“4”字试验，引起疼痛视为阳性，提示盂唇有损伤的可能。依据病史、体征、有效的辅助检查或关节镜检查，诊断髋臼盂唇损伤并不十分困难。一般来说，症状明显的FAI患者，多有盂唇损伤，DDH患者出现髋关节疼痛时，大多数已经有盂唇损伤，从事剧烈运动的年轻患者，运动后出现腹股沟区疼痛时，应考虑盂唇损伤，而早期髋关节骨关节炎患者，通常合并盂唇损伤。治疗：非手术治疗：包括改善生活方式，减少运动量，进行一段时间的负重保护（拄拐），应用非甾体类抗炎药，理疗等对症治疗方式，多数情况下症状会有所缓解，但盂唇血供较差，不能自行愈合，容易症状反复，并进一步导致骨关节炎。手术治疗经保守治疗效果不佳或本身症状严重的患者可以考虑手术治疗。手术时注意对病因的治疗，尽量解除FAI，DDH等致病因素，否则容易造成盂唇手术的失败。手术分为开放手术和微创关节镜手术，均在临床取得了一定的疗效。虽然开放性手术的优点在于可明确撞击部位以及盂唇和关节软骨的任何损伤，手术彻底，但开放性手术的缺点也是显而易见的：手术损伤大，术后并发症多，如：深静脉血栓，感染，股骨颈骨折，股骨头缺血性坏死，异位骨化，神经损伤等，并且功能恢得时间长。而随着微创技术的发展，髋关节镜技术已经取得了长足的发展，因而目前对于盂唇治疗的更普遍的方式均是采用关节镜下治疗。关于盂唇损伤的手术方式包括髋臼盂唇清理术，髋臼盂唇缝合修补术和髋臼盂唇重建术。对于<3mm 的损伤清理对功能无影响。事实上盂唇清理手术（盂唇部分切除术）通常能取得满意的治疗效果。对于盂唇质地良好，纵裂的盂唇损伤，可以应用带线锚钉进行缝合治疗，对于损伤严重，质地差，镜下呈“棉絮样”改变的盂唇，如无法行缝合修补术，可行盂唇重建术。三种手术方式都取得了较好的早、中期临床效果，目前尚无充分的循证医学证据表明，髋臼盂唇缝合术和盂唇重建术的临床疗效要优于盂唇清理术，需要大样本、随机对照、长期随访的临床结果来证明。关节镜下盂唇缝合 关节镜下盂唇重建2019年07月16日21251
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陈允周副主任医师 广州市正骨医院 骨外科 肩关节造影：用于肩袖破裂、复发性肩脱位的诊断，已有较长历史，近代由于X线监视及录象技术的引入，使过去的静态图象发展为动态观察及动态分析，提高了对肩袖病变、肩关节发育异常及肩关节松弛症的诊断水平。 肩峰下滑囊造影：用于肩袖病变、滑囊病变及不同投照角度X线摄片测量，提供了对盂肱关节滑脱和不稳定的放射学诊断方法。 B超、CT、MRI等非侵入性诊断方法也用于肩部病变的诊断，其成像更加清晰，图象更易分辨和解释。对肩袖病变、肌腱、滑囊、关节囊病变的诊断达到实用化的成熟阶段。 关节镜技术：镜下直视可观察到关节囊、盂唇、盂肱韧带、肱二头肌长头腱、肩袖、关节软骨和滑膜等病理变化，并进行活体组织采集等。由于其低创伤性，不但扩大了肩肘外科治疗的适应症，而且提高了手术的安全性，减轻了术后关节功能障碍。2011年06月16日3465
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