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2012年07月25日
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王永军副主任医师 河北省胸科医院 心血管内科 1.冠心病有哪些治疗方法？冠心病的治疗有药物治疗、支架和搭桥手术等。药物治疗的原理是通过扩张血管、降低血液黏稠度和稳定粥样斑块，以改善症状。但药物治疗只能控制症状，症状严重者无法通过药物改善症状。介入治疗就是在不开刀暴露病灶的情况下，在血管、皮肤上作直径几毫米的微小通道，或经人体原有的管道，在影像设备（血管造影机、透视机、CT、MR、B超）的引导下对病灶局部进行治疗创伤最小的方法。冠状动脉搭桥术就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄处而到达远端，如一座桥梁使公路跨过山壑和江河一样畅通无阻。心脏日夜不停地泵出血液，将营养成分输送到全身各器官组织中去。2.各种支架有何优缺点？该如何选择？支架分为裸支架和药物支架两种。裸支架因为不带药物，再狭窄发生率达20%~30%。但是，裸支架患者术后一个月可以停用氯吡格雷，支架内血栓风险不大。药物支架由于所载药物会抑制血管内膜增生，所以再狭窄发生率低，只有2%~5%，但它也有缺点，其需要术后应用氯吡格雷至少一年，否则会增加支架内血栓风险。目前临床上多选择药物支架，但如果血管直径较大，再狭窄的风险就会较小，可以选择裸支架。患者如果同时合并有肿瘤等疾病，需要近期内实施外科手术，最好用裸支架，以便停用氯吡格雷一个月后可以实施肿瘤手术。3.支架治疗后有哪些问题？怎样解决？支架治疗后主要的问题有两个：一个是支架内血栓形成，一个是支架内血管再狭窄。通常，医生要求术后用阿司匹林和氯吡格雷，就是为了防止支架内血栓形成。但是即使规范应用这些药物，也有个别患者会形成支架内血栓，其主要原因是氯吡格雷抵抗。支架内再狭窄是血管内皮增生造成的，发生率为2%~5%。而规律应用调脂药、控制血糖和血压等，可减少发生的可能。4.是否用了支架就不需药物治疗了？患者接受介入治疗后必须要按时服用一些药物，尤其是氯吡格雷，一年内尽量不要停用，以防支架内血栓形成。另外，冠心病就是心脏血管有了动脉硬化，支架是把堵死或狭窄的血管用支架撑起来，用机械的原理把脂肪斑块压在血管壁和支架之间，从而使血管通畅，缓解心绞痛症状。而某些药物，如调脂药等是为了避免脂肪进一步聚积在血管壁上，所以必须长期服用，防止新的病变发生，也减少支架再出问题的可能。2012年04月17日6310
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吴军主治医师 攀枝花市中心医院 心内科 本文转载自http://blog.sina.com.cn/s/blog_61b18b240100fufn.html既然有明显狭窄需要放支架，那到底多大程度的狭窄需要放支架呢，是不是医生说了算？ 这里牵涉到一个原则和个体化相结合的问题。单从专业的角度来说，对于大多数病人，血管面积狭窄超过75%（相当于直径狭窄超过50%）是放支架的一个原则，这个75%的数字是怎么来的呢，这是因为，许多实验证实：冠脉狭窄达到75%，就会对这条血管的血流有比较大的影响，可以在运动或情绪激动等心脏负担加重的情况下诱发心肌缺血。 大家看右边这个图片，前面两个狭窄很严重，血管差点要完全塞住了，狭窄程度大约99%左右，后面那个狭窄非常轻微大约40%，毫无疑问，前面的病变需要放支架，后面的病变不需要放支架。那么这个狭窄程度是怎么测量出来的呢，我们可以使用计算机图像分析系统进行分析，有经验的手术者凭眼睛目测也比较准确。但是这个75%的原则并不是百分之百正确的，主要是因为由于照片位置的不同，对同一个病变，如果在不同的位置照片会表现出不同的狭窄程度，可能会低估病变狭窄程度。所以如果病人有比较典型的心绞痛症状，药物治疗效果不佳，那么可能这个50%的狭窄已经引起了症状。在有条件的心脏中心，可能会使用血管内超声来准确测量狭窄程度，或者使用压力导丝测量狭窄近端和狭窄远端的压力变化来决定需不需要做支架，但是这个检查太昂贵，远远超过支架的费用，如果用它，那就是花了西瓜的钱省了芝麻的钱，太划不来，所以一直未能在临床推广。 还有一个原因就是病变严重程度不仅仅与狭窄程度有关，还与这个病变稳不稳定有关系。所谓稳定与否，就是说这个病变处的粥样斑块容不容易破裂，容不容易出血。容易破裂就是不稳定，会导致狭窄程度加重最终导致心肌梗死，所以如果造影时医生发现这个病变有不稳定的一些表现，例如里面有血栓，或者溃疡等等，那虽然狭窄程度不够，也需要放支架治疗。 所以对局部狭窄的评估不仅仅包括狭窄程度，还包括病变形态，长度，分支情况等等，这需要由医生根据病人情况综合判断需不需要放支架，这就是个体化的原则。即使对于同一个病人，同一个病变，不同的医生也有不同的判断，有些医生会要求病人放支架，有些则不会。这是专业方面的分歧，但还牵涉到一些专业外的问题例如经济方面的问题，某些不良的医生为了多放支架，可能会夸大病情，建议支架治疗，虽然说这种情况不是主流，但确实还是有的，这就看各个患者的运气了。 其实不只是冠脉支架治疗存在这样的问题，其他治疗，例如较贵的药物治疗，外科手术治疗等等，在广州这样的大城市都存在治疗过度的问题（在偏远穷苦地方，却完全相反，是治疗不充分，该接受的药物和手术没有接受到，例如许多乡村的急性心肌梗死的病人没有接受到最好的急诊介入治疗），这是个比较复杂的问题，一是与我们国家的医患关系紧张，医生为了保险起见，可能会偏向较重的方面评估病情。二是各个医院，医生为了增加经济效益，过度使用高档药物，器械等等。这些不是我一个小医生可以解决的，在这里提出来，只是让大家注意，既不要耽误了病情，又不要花了冤枉钱。2011年12月07日10486
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钱文浩主任医师 徐州医科大学附属医院 心内科 什么是冠状动脉造影？ 冠状动脉造影检查，即在施行局部麻醉和X线照射下，将造影剂注入冠状动脉，造影剂在X线下将冠状动脉以及狭窄和阻塞的部位显现出来。 冠状动脉造影发现狭窄或闭塞后如何治疗？ 当做出诊断后，您的医生会提出最适合您的治疗方案，它包括施行药物治疗，外科冠状动脉搭桥手术、血管成形术以及支架植入手术。 冠心病介入治疗手术过程是如何进行的？ 手术前，医生可能会给您服用少量镇静剂帮助放松，但不会让您进入昏睡状态。这样做有两个原因：第一，绝大多数患者发现他们能够很好地承受术中感受到的不适；第二，医生在进行X光透视时会指示您进行深呼吸或移动体位，以拍摄到质量较好的照片。进入心导管室后，您会被移到X射线手术台上并且盖上消过毒的被单。准备插入导管的穿刺部位经特殊溶液消毒，然后进行局部麻醉。多数时间您不会感觉不适，但当球囊扩张时您可能会有压迫感或胸部疼痛。这是正常现象，一旦球囊回缩，上述症状就会消失。 什么是血管成形术？ 这个手术的目的是打通阻塞的动脉。您也许听说过它的另一种名称PTCA（经皮冠状动脉腔内成形术）。这种手术与血管造影术一样在导管室（包括一个X光室和一个控制室）进行，需要局部麻醉。通常手术在腹股沟处或手臂处穿刺，然后插入一个动脉鞘，导引导管通过动脉鞘置入血管。再经导管注入造影剂，医生便能从荧光屏上（一种有显示屏的X光仪器）看到患者冠状动脉情况。 一旦看到冠状动脉及阻塞部位，医生就会在导管内插入一根导丝和另一根末端带有球囊的导管。医生可以通过荧光屏观察球囊导管的行进情况，操作它使其到达阻塞的冠状动脉处。当它被定位于阻塞部位时，球囊就被扩张起来，将脂肪堆积物向血管壁挤压。这样，血管的直径就被扩大，血流状况即得到改善。 血管成形术后为什么需要进行支架植入？ 血管成形术后一段时间，治疗部位可能由于血管弹性回缩或斑块再度淤积，使血管腔变窄并限制血流通过。为了减少这种情况的发生，医生会建议您植入一个冠状动脉支架。血管成形术和支架植入可在同一次手术中完成。 冠状动脉支架是一个微小的网状不锈钢管，被装在带有压缩球囊的导管上送入血管内。 冠心病介入治疗术前如何准备？ 治疗前几日内，您应确保： u 按时服用指定药物； u 告诉医生您是否还在服用其他药物； u 告诉医生您是否因为某些原因不能服用阿司匹林； u 让医生了解您的过敏史、过去病史； u 遵守医护人员的嘱咐。 术后如何复原？ 手术后，你会被立即送回到特殊的观察室，您的心律、血压及手术伤口得到仔细观察和监控。在支架植入过程中，医生会给您使用抗凝血剂或血液稀释剂。这些药物的作用需几小时才会消失。当药物作用消失后，腹股沟处的动脉鞘就会被取出，同时需要压迫手术伤口处直至不再出血。一旦回到病房，医生会要求您多饮用液体，以便使造影剂尽快从体内排出。如果是从腹股沟处穿刺，您需要在手术后卧床休息几小时，并将相应一侧的腿伸直，保持伤口不动。 这样休息一天后，您就可以下床活动并在医生的许可下逐渐增大活动量。您可能需要住院几天，出院后保持门诊随访。回家后如有任何感觉不适、疼痛或流血，请立即联系您的医生或医院进行复查。 出院后应注意什么？ 手术完成后，您可能要经常回医院复查。6个月后，医生可能会要求您做一个术后运动心电图或血管造影检查，随后定期检查，这是观察您病情发展的十分重要的途径，所以务必坚持检查复诊。医生也许还会开一些药物以保证您迅速康复，严格遵照药物治疗方案执行是很重要的。一定要坚持服用医生所开的药物，直到医生指示才可以停药。 倘若您能保持健康的生活习惯，就能很快康复，继续正常的生活。如果您植入了支架，这并不会影响您进行任何活动，但应在剧烈运动之前咨询您的医生，当其他医生对您进行治疗时， 告知他您植入了支架。 注意事项： 在植入不锈钢支架后至少八周内不可进行核磁共振检查。新型钴铬合金支架则无此限制，请咨询您的医生。2011年11月30日10462
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王永军副主任医师 河北省胸科医院 心血管内科 1、冠心病介入支架治疗术后可能出现哪些症状？ 术后可能出现心前区不适或疼痛，原因可能（1）支架作为异物撑张在冠脉内，犹如安装假牙的人一样会有不适感，加上病人心理上过度紧张而出现心前区疼痛不适，但与术前心绞痛完全不同，心电图和心肌酶谱正常。短期内可自愈。（2）术后并发急性血管闭塞，冠脉内血栓形成或急性心肌梗死。此种情况需要急诊冠脉造影确诊及急诊再次介入治疗才能治愈。2、介入支架术后病人何时下床活动？ 术后病人下床活动时间要根据病情确定，急性心肌梗塞患者因部分心肌坏死需较长恢复期，一般术后4-5天下床活动，但出现心律失常，心源性休克和心衰等严重并发症时，则需5-10天下床。 一般冠心病患者术后24小时即可下床活动。3-4天后即可出院。3、冠心病介入支架术后是否需要冠状动脉造影复查？ 目前99%的介入支架手术为药物涂层支架（DES），手术成功后大约只有不到5%左右患者可能出现再狭窄，因此一般只有病人再次出现心绞痛的症状时才考虑是否出现了再狭窄，酌情考虑CTA甚至冠状动脉造影复查。一旦发现再狭窄可在此再次植入药物涂层支架解决再狭窄问题。4、支架植入体内有是否会塌陷，移位或生锈？ 介入支架一般采用的都是不锈钢合金材料，具有很强的支撑力，耐腐蚀和塑型记忆功能，不会生锈和塌陷。术中操作扩张支架时所给予的高压力超过汽车轮胎压力的6-8倍，使支架紧紧的镶嵌于冠状动脉壁上，因此不会移位。5、冠心病患者介入支架治疗何时可以上班工作？ 冠心病病人介入支架治疗后，从根本上解决了冠状动脉狭窄问题，因此术后病人生活质量明显提高，一般病人术后7天即可上班工作。急性心肌梗塞患者术后3-8周后可上班工作。6、冠心病介入支架治疗术后活动量如何掌握？ 术后活动应循序渐进，从轻工作逐渐过渡到较重工作，最大工作量最好不要超过术前的70-80%，因为减少精神和体力的负荷对防治冠心病非常重要。活动内容可坚持游泳，步行，慢跑，慢速跳舞，骑车，打太极拳等。一般患者可胜任出差，出国等工作。7、冠心病介入支架术后应该服用哪些药物？ 术后用药目的主要是为了防止再狭窄，主要药物：（1）抗血小板药物，阿司匹林300mg，每天一次，一个月后改为100mg，每天一次，长期口服。波力維75mg，每天一次。此药使用时间长短，各医院有所不同，一般1月--1年不等，如果经济条件允许，建议长期口服。（2）他丁类调脂药，一般常用立普妥，普拉固，舒降之等。即使胆固醇正常，也要服用。实践证明此药预防再狭窄和新的冠脉狭窄有积极意义。最少使用6月--1年。建议没有副作用的话长期服用。（3）β受体阻断剂，例如倍他乐克，康可等，如果没有禁忌症，建议长期服用。（4）高血压及糖尿病患者长期使用降压药物和降糖药物。有效的把血压和血糖控制在正常范围内。8、冠心病介入支架后是否需要服用硝酸酯类药物？ 硝酸酯类药物支架术后短期服用是有益的，剂量及疗程根据病人术后是否有心绞痛及缺血表现，对未扩张所有狭窄病变的病人，一般术后使用鲁南欣康20mg，每天两次，有助于控制冠心病症状及病情发展，对已扩张所有狭窄的病人，一般术后1-2周服用上述药物，以防止冠脉痉挛。9、冠心病介入支架术后总的注意事项是什么？ （1）根据医嘱坚持服药，预防支架内血栓及再狭窄。（2）预防动脉粥样硬化的发展，戒烟控酒；低胆固醇低动物脂肪食物；保持体重在正常范围；有规律的坚持轻松和缓的体育锻炼和体力劳动；保持精神愉快，改变急躁易怒的性格；保证足够的睡眠；减少精神刺激和紧张。（3）保持血压血糖和血脂正常。（ 4）出现心前区疼痛或不适，及时到医院检查。（5）注意术后服用的药物的副作用。（6）按医嘱定期复查。（7）尽可能避免核磁共振检查。10、冠心病介入支架术后如何调节饮食？ 主要是：适当限制饮食量，不可饱餐。食样相对清淡，多食新鲜水果蔬菜，豆类食品和蛋白质较高的食品。控制高胆固醇食物和动物脂肪的摄入。控制甜食量。有高血压的病人，控制盐的摄入。2011年09月27日2711
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2011年06月05日1799
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杨宏辉主任医师 河南省人民医院 心血管内科 经皮冠脉介入治疗 诊断冠心病后医生会建议您做包括冠状动脉造影在内的检查，根据造影检查可以判断冠状动脉病变情况，然后您的医生可能会建议您做进一步的开通血管的治疗：介入治疗或心脏外科搭桥手术。 介入治疗不通过外科开胸手术，不需要全身麻醉，在X线下就能从血管腔内开通狭窄的冠状动脉，因此称其为介入治疗。治疗时病人完全清醒，在股动脉或桡动脉处局麻后穿刺动脉，其后送入心导管至冠状动脉开口。目前常用的有经皮腔内冠状动脉成形术及冠状动脉内支架植入术。介入治疗较药物治疗疗效迅速，可得到立竿见影的理想效果；手术风险及创伤又比外科搭桥明显减少，术后2-7天即可恢复正常生活和工作。2011年04月09日2360
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