骨结核病

建议摄入高蛋白食物，如瘦肉、禽肉、鱼虾、禽蛋、豆腐、豆浆等豆制品。建议每日饮增加富含维生素A、B族维生素和维生素C的新鲜蔬菜和水果。增加富含维生素D的食物，如海鱼、动物肝脏等。日常注充足饮水，每日1500ml-1700ml。经常晒太阳，以增加体内的维生素D。

我国目前的骨、关节结核标准化疗方案是：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素(INH+RFP+EMB+SM)联合应用。强化治疗3个月后停用链霉素，继续用异烟肼、利福平、乙胺丁醇6～15个月(即3SHRE/6~15HRE)，总疗程9～18个月。具体用药剂量和方法：异烟肼300mg、利福平450mg、乙胺丁醇750mg，每日用药(均晨起空腹顿服)，链霉素0.75g，肌内注射，每日1次(疗程前3个月应用)。

骨结核其实大家通常说的就是骨头发病得的结核，我们人体除了头发以外全身应该60%以上是骨骼，所以我们所有的骨骼部位都会有结核杆菌侵蚀而引起疾病。结核杆菌通过肺或通过淋巴结、通过血液传到骨头以后引起，比如早期的发病，疼痛、脓肿形成、死骨形成，造成的功能性损害或者引起截瘫的一些情况就叫骨结核发病。骨结核是结核杆菌感染，一般说感染，大家都认为感染是红、肿、热、痛的，但结核杆菌本身是一个慢性寒性的，它没有红和疼的表现，也就是说结核是结核杆菌在全身传播以后，不会马上引起局部发炎的表现。只有厉害了以后，加重以后出现局部脓肿，才会形成包或者骨头变形，是这样一种表现形式。早期骨结核的患者与结核患者一样出现低热、盗汗，体重慢性下降等症状，其实我们骨结核病人应该50%是有合并肺结核病史的，或者以前得过结核，或者家族史有结核，的我们建议结核病人要做骨结核筛查。专科医院诊疗骨结核的重要性：现在其实骨结核门诊就诊的病人有两部分，一部分就是转诊过来的，其实应该是我们90%以上或者95%以上的病人，是综合医院转诊过来的，再一部分肺结核合并骨关节结核的。其实转诊，按原则说都是误诊误治过来的，就是在综合医院你治了3到6个月以上，因为结核是慢性发病，不可能一得病就表现骨结核症状，早期正常的X线，大概发病前1到3个月是看不出来的，一月内核磁可能只能提示炎症存在。早期你有慢性腰疼的一些症状，可能首先想到综合医院，大家都是习惯，这很正常的。我建议病人慢性腰疼，颈肩部疼痛，超过两三周以后慢慢疼痛越来越重，并且通过综合医院一系列综合治疗，还没缓解，就应该考虑是不是有结核表现，就来结核病院专科来筛查一下。骨结核为什么手术治疗：骨关节结核的病人如果出现脊柱畸形、关节破坏这样的病人，我们在药物治疗基础上，我们一定要手术干预的，手术不做，这压迫会越来越重，吃药是杀结核杆菌的，不可能把压着脊髓的东西吃掉，所以我们需要手术把这东西压迫神经的地方给切了去，把坏的骨头给切了去，给它固定住，这就没问题了。可以减少机体功能丧失、减少身体的残疾的发生。再就是我院门诊可开展一系列检查，包括γ-干扰素，包括DNA检测，结核分枝杆菌耐药基因检测X-pert、结核杆菌培养+药敏等一系列检查可以筛查和鉴别诊断骨结核。其实结核诊断，不是一点检查，是一个从病史到症状，到体征，到影像学，到X线，到化验室检查，是个综合评价，才能完成结核诊断的。同时我们呼吁、建议各综合医院专家同道当今知识和科技更替非常之快，过去经验性用药有一定缺陷性，骨关节结核病人，术中留取脓样或组织标本可进一步行基因检测这些检查为确保手术效果防止复发提供较为科学依据可确定个体化治疗方案。提高病人治疗效果。

因地制宜，就地取材一例胸骨结核治疗体会河南省胸科医院胸外科薛明强近年来，肺结核以及肺外结核的发病率均有上升趋势。骨结核是较常见的肺外结核，所谓骨关节结核是指结核杆菌侵入骨关节所引起的化脓性、破坏性病变，多为继发。胸骨结核病约占全身骨关节结核的0.1%，临床上较少见。由于其发病率低，各医疗中心治疗经验均不足。长期以来，我院作为胸部疾病的专科医院，在结核病的诊治方面积累了较多的治疗经验。近日，我科收治了一例胸骨结核的患者，经胸外科、结核科、骨科等多学科会诊后，患者得到了良好的治疗效果。入院情况：患者，男性，30岁，以“发现前胸壁肿物1月余”入院。1月前发现前胸壁肿物，如本人拇指大小，质硬，伴疼痛，无其他伴随症状，未做特殊治疗。1月来，自觉该肿物较前明显增大且疼痛明显，遂至某三甲医院就诊，行胸骨穿刺活检提示：肉芽肿性炎并坏死，考虑结核。入院后，查体：生命体征正常，一般情况良好，胸廓对称无畸形，胸骨角水平下约一横指处，皮肤明显隆起，顶部皮肤红肿且有少许波动感，触诊肿物大小约433cm，质地硬，压痛，活动度差，余查体无明显阳性体征。既往病史、个人史无特殊。胸部CT：胸骨体中下段见梭形软组织团块影，破坏区有不规则低密度影并有溶骨性骨质破坏伴沙粒状死骨影，骨质连续性中断，胸骨前后软组织肿胀。治疗经过：经多学科会诊后拟定如下治疗计划：一、术前正规抗痨治疗2周以上；二、胸骨结核病灶清除+胸大肌转肌瓣填充+胸骨内固定+患处局部加压包扎；三、术后抗痨治疗4-6月。该患者术前经行6周的正规抗痨治疗后，在全麻行胸骨结核病灶清除+胸大肌转肌瓣填充+患处局部加压包扎术。术中探查并彻底清除结核病灶后发现，病灶部位位于第二、三肋间水平，第二肋间水平处病灶已将胸骨体完全横断，骨质缺损范围321cm。第三肋间水平处病灶将该处胸骨体大部横断，左侧缘仍有约1cm宽度胸骨相连，骨质缺损范围21.51cm。显露双侧胸大肌，采用就近原则，于肌间隙处分开胸大肌，将其胸肋骨附着部切断并沿胸大肌内侧面向其止点——肱骨大结节嵴方向游离，最后形成双侧宽蒂胸大肌转肌瓣，3%双氧水冲洗创面，生理盐水反复冲洗，彻底止血。利福平粉剂0.45撒入残腔，宽蒂胸大肌转肌瓣填充胸骨缺损处并与周围软组织适当固定，逐层缝合，加压包扎。术后继续抗痨治疗，2周后复查胸部CT：胸廓无畸形，稳定性良好，病灶清除部位可见软组织影，无积液及感染。讨论：胸骨结核是全身骨关节结核的一部分，有原发和继发之分，以原发为多。所以，首要的治疗就是术前正规抗痨，时长常需2周以上，术前正规抗痨治疗是手术成功的重要保障，对预防术后复发有重要意义。原发性胸骨结核有其独特的病理特点：1.胸骨体多见，其次是胸骨柄，有的甚至二者均受侵。2.病变多源于松质骨，并逐步突破骨皮质达骨膜下将骨膜剥离，进而加重胸骨的血运障碍。3.病灶穿破骨膜后，可在就近部位形成新脓肿，脓肿穿破皮肤可形成窦道，有的可在不同方向形成多个窦道并向远处潜行,犹如“老鼠洞”一般。4.脓液流经之部位的组织均可受到侵犯，如肋软骨、胸肋关节、胸锁关节等。了解原发性胸骨结核的病理生理特点之目的就是要在手术过程中，真正做到彻底的病灶清除，这是该手术成功的关键点之一。一般而言，病灶清除后都会留有大小不等的残腔，甚至有骨质缺损。所以，消灭残腔、恢复重要部位骨质的连续性也是该手术的重要原则。对于小残腔，仅做病灶清除即可。对于较大残腔，常需适当游离病灶周围正常的软组织来填充之。由于胸骨周围软组织较少，故就地取材游离双侧胸大肌形成转肌瓣来填充残腔。因两侧的胸肋关节未受到侵犯，病灶清除后探查胸廓无畸形，其稳定性也未遭到破坏，故未做内固定。对于重要部位较大的骨质缺损，常需要行骨性重建来恢复胸廓的形态和功能。文献资料显示，多数学者认为，胸壁缺损范围大于66cm时多需骨性重建，目前选用较多的材料有骨水泥、Marlex网等，但由于上述材料适形性差，无法维持胸廓的稳定性，多用于较小的缺损。对于较大的骨质缺损，3D打印个体化钛合金假体也是一个较好的选择，但因其费用较昂贵，临床上尚未普及。术后加压包扎、正规抗痨治疗也是预防复发的重要举措。术后应注意检查加压情况，发现加压异位后应及时重新加压包扎，加压包扎多需2周以上。术后抗痨治疗多需4-6个月，甚至更长。胸外科三病区 薛明强2020年10月2日星期五

肺外结核病是指发生于肺部以外的全身其他脏器结核病，仅占到了结核病的一小部分。其化学药物治疗的原则和肺结核是一致的。临床上针对肺结核，抗结核化学药物治疗的疗程通常为6个月以上，之所以要有这么长的疗程，是由于虽然绝大部分结核分枝杆菌在化学药物治疗两到三周后就被杀灭，菌量明显减少，痰菌开始转阴，但病灶中仍然残有“持留菌”，即部分对抗结核药物非敏感菌及细胞内结核菌。这些“持留菌”往往是日后结核病复发的根源所在。足够长的疗程，是治疗成功的关键。只有坚持用药，疗程达到足够的时间才能最终较彻底地杀灭结核菌，从而达到最大程度上减少复发的可能性。但是，大多数肺外结核的治疗疗程推荐为1年至1年半。甚至有一些情况下医生会根据患者的病情和疗效，灵活制定个体化的方案，疗程或许会更长。那么，我们不禁要问“同样是结核病，为什么肺外结核病需要更长的治疗时间呢?”首先，结核病是通过呼吸道传播的疾病，因此，结核菌最常也是最先攻击的人体靶器官就是肺脏，这就是为什么肺结核的发病率要远高于其它脏器结核的发病率，所以，通常我们一说到结核病，首先想到的就是肺结核。一般来讲，肺外结核是在肺结核的基础上发展而来，结核菌通过血管或淋巴管由肺部播散至其它脏器并形成肺外结核病灶。如果结核菌发生了血行播散,且播散的距离远，范围广，波及肺外组织器官，说明一方面菌株的毒力较强，另一方面，被感染者的免疫力相对较低，机体自身免疫清除结核菌的能力下降，这和我们针对一些特殊人群，如糖尿病、艾滋病等免疫缺陷的患者，抗结核治疗的疗程要相应延长是一个道理。其次，肺内的结核病灶一旦形成坏死及脓肿，往往可以通过咳嗽经细支气管、支气管、气管排除体外，但肺外结核病灶一旦形成坏死和脓肿，大多数情况下是没有排除体外的渠道。而脓肿内部缺乏血供，药物无法有力的杀灭其中的结核菌。因此，临床上会发现例如肺外结核性冷脓肿，结核性脓胸等疾病治疗难度较大，通常都需要在药物治疗的基础性上，配合以手术介入治疗。 另外，临床制定抗结核治疗的疗程，不能仅仅以病变的部位来决定疗程的长短，更多的时候是要考虑到病情的严重程度，有些肺结核，例如干酪性肺炎、肺内广泛多发的结核性空洞等，同样需要适当的延长抗结核治疗的疗程，所以，肺结核和肺外结核的抗结核治疗疗程孰长孰短也不能一概而论。

说起肺结核，很多病人都会有所耳闻，但是提到骨结核，也许就很困惑，什么是骨结核。简单来说骨结核就是结核分枝杆菌没有在肺部生长而是定居在骨头上或者关节附近所引起的一系列临床症状，这是一种慢性骨病变，并不是单纯的局部病变，而是一种全身性的疾病，在局部定居的表现。骨结核由结核杆菌侵入骨和关节引起破坏性和化脓性的病变，发病部位通常在人体负重较大以及活动量较多的部位，比如常见的脊柱，髋关节，膝关节等，但是骨结核患者的发病通常比较缓慢，全身症状较隐蔽。大约有95%以上的骨结核患者是由于没有经过治疗或者治疗不彻底的肺结核引起的，在身体免疫力低下的情况下，这些结核分枝杆菌通过血液系统扩散至骨或其他系统。也有5%的患者没有既往结核病史，属于隐匿性感染结核，首次就诊即为骨骼上的结核病灶。结核分枝杆菌不仅仅可以通过血液播散到骨骼，也可以到相应系统引起相应的结核症状，比如泌尿系统结核，消化系统结核等。通常骨结核患者的临床症状均不明显，脊柱结核的病人通常因结核病变压迫或刺激周围神经而引起相应的腰背部或双下肢疼痛症状，但这种症状早期不明显，容易与腰椎间盘突出等其他慢性脊柱疾病混淆而延误治疗。位于关节处的结核通常因关节功能障碍，局部肿胀甚至关节畸形而就诊。骨结核病人可能前期会有结核症状（低热，盗汗，食欲减退，消瘦等状态），此前期症状易被患者忽视。对于结核活动期的病人，应先行抗结核治疗，不建议对活动期的结核病人立即行手术治疗，此时手术的弊大于利，肉眼的手术清创只是清除掉较大的病灶，而真正骨间隙中的细小结核病灶不能通过手术彻底清除，多次不成功的手术治疗，致使病变部位的疤痕组织增生，抗感染能力低下，且手术切口使得体内与外界构成了腔隙，极易招致细菌的再次感染，这些情况都给细菌生长繁殖创造了良好条件。骨结核可以对患者身体的各个方面都会有较大的影响，而且，患者出现骨结核的时间越长，对机体造成的危害性就越大。一般来说，骨结核与肺结核相类似，均可以达到治愈，但需保证抗结核药物的早期，足量，联合，全程使用。

在临床中，有时候会发现常见脊柱结核病变破坏的早期阶段疼痛难以忍受，但随病情发展，进入中晚期损害时反而疼痛减轻。这是为什么呢？发生在椎体的结核，往往是从进行性疼痛加剧开始。为了减轻患部的疼痛，病人常处于一种特殊的体位，如常见的胸、腰椎结核患部肌肉产生保护性痉挛，致使弯腰困难而小心的下蹲拾物等出现特有的姿势。但随着病情加重，病变骨组织相对应的上下缘的周围软组织因结核菌及其病理性产物的刺激，渗出液较多，产生干酪样变性液化，形成了含有坏死组织的脓液，脓液胀力的形成和移位，患部的神经根受压变形，甚至所有的神经纤维及相邻组织等均受压变形，在压迫区域的边缘以纵向移位最大，此时疼痛更加剧，当病变破坏发展为中晚期脓液达到一定量时，脓液突破最薄处的组织，向周围软组织扩散，内压小时而疼痛突然减轻。还因椎体内缘面神经最丰富和最敏感的表层组织破坏完成，神经失去活性和支配能力，疼痛反而减轻。但请记住疼痛减轻，并不一定预示着病情好转。

结核病是一种慢性传染病，但并不是所有结核病人都具有传染性，一般来说，具有较强传染性的肺结核患者才是结核病的主要传染源。 这是因为肺脏是通过支气管、气管与外界相通的，当肺部病变中存在大量的结核菌，而且病变与支气管、气管相通时，结核菌可以在患者咳嗽、打喷嚏或大声说话时，从鼻腔和口腔喷出含有结核菌的飞沫，向空气中排出大量的结核菌，这种引起结核菌传播的肺结核患者才有可能成为传染源。而肺外结核病的病变器官一般不与外界相通，因此，病灶内的结核菌是不会自己跑出来的，一般不会成为传染源。 但不是所有的肺结核患者都是传染源，如果肺结核患者处于早期阶段，结核菌的数量还很少，结核病变又没有与支气管或气管相连通，且没有明显的咳嗽、咳痰症状，结核菌也不会播散到空气之中，也不会成为传染源。因此只有痰液中存在大量结核菌，同时伴有咳嗽、咳痰症状的肺结核患者才是结核病的主要传染源。 结核病传染性的大小和传染源病人的病情严重性、排菌量多少、咳嗽频度、病人居室的通风情况及接触的密切程度和接触者的抵抗力有关。研究表明，一个未经治疗的传染性肺结核病人一年中可能传染10～15人。 判定肺结核患者是否具有传染性最简便、可靠的方法就是对患者的痰液作细菌学检查。具体来说，分别留取患者三份痰液标本，分别进行特殊的痰涂片抗酸染色，然后在显微镜下进行检查。如果发现抗酸杆菌，就表示这位肺结核患者的痰液中每毫升至少有5 000～10 000条结核菌。他是痰涂片阳性肺结核患者，也就是结核病的主要传染源。当然，仅痰培养阳性及少数痰涂片阴性的肺结核患者也具有一定的传染性，但不是结核病的主要传染源。 肺外结核病一般不具有传染性，如：骨结核、肠结核等。

一、病情描述：(女, 20岁) 骨结核怎么能查出来？二、丑克医生:1.病情分析：骨结核这种疾病常常是由于呼吸系统的结核病以及消化系统的结核病传染所导致的。首先会引起局部的疼痛，肿胀以及功能障碍，如果比较严重的话，还会引起局部的畸形。2.意见建议：患者很有可能会出现身体消瘦，另外还会出现午后的低热等。另外还要积极的完善检查，包括普通的x光片以及核磁共振检查，能够良好的诊断出骨结核疾病。另外还可以结合结核菌素试验以及组织病理学检查等等。三、什么是骨结核？结核病大多发生于肺部，但也可发生于人体任何器官。约50%骨结核患者合并肺结核，结核菌核首先发生在肺部，在肺部感染后，通过血液的传播可以到全身很多系统去，可以导致骨骼系统结核、泌尿系统结核、消化系统结核等。这种情况下，骨结核不是单纯的病变，是全身疾病在局部的表现。骨结核患者也可以没有肺结核病史，属于结核菌的隐匿性感染。四、骨结核的临床表现有哪些1.体征起病多较缓慢，全身症状隐蔽，患者可有低热、倦怠、盗汗、食欲减退和消瘦等症状。仅有少数病例除上述症状外呈现急性发作，高热39℃左右，易于其他急性感染混淆。既往或现在同时有肺结核、胸膜炎、淋巴结核或泌尿系统结核等者，与结核患者有密切接触史或者家族有结核病患者等，将有助于诊断。2.局部症状（1）功能障碍通常患者的关节功能障碍比患部疼痛出现更早。为了减轻患部的疼痛，各关节常被迫处于特殊的位置，如肩关节下垂位，肘关节半屈曲位。髋关节屈曲位，踝关节足下垂位。颈椎结核常用两手托下颌，胸椎或腰椎结核者肌肉保护性痉挛，致使弯腰困难而小心蹲拾物等特有的姿势。（2）肿胀四肢关节结核局部肿胀易于发现，皮肤颜色通常表现正常，局部稍有热感。关节肿胀逐渐增大，肢体的肌肉萎缩，患病关节多呈梭形。脊柱结核因解剖关系，早期体表可无异常发现，随着病变发展，椎旁脓肿增大并沿肌肉间隙移行至体表，寒性脓肿可出现于颈部、背部、腰三角、髂窝和腿根部等。如脓肿移行至体表，皮肤受累，可见表皮潮红，局部温度也可增高，有的甚至穿破皮肤形成窦道。同时患者多出现低热，局部疼痛加重。寒性脓肿出现时有助于骨关节结核的诊断。（3）疼痛初期局部疼痛多不明显，待病变发展刺激或压迫其邻近的神经根，如腰椎结核的出现肋间神经痛；腰椎结核刺激或压迫腰丛神经引起腰腿痛；单纯骨结核或滑膜结核发展为全关节结核时疼痛加重，往往这时才引起患者的注意。为了减轻疼痛，患部肌肉一直处于痉挛状态，借以起保护作用。当患者体位改变时，尤其是在夜间熟睡失去肌肉痉挛的保护时，疼痛更加明显，小儿常表现夜啼等。（4）畸形随着病变发展，骨关节和脊椎骨质破坏，上述特有的姿势持续不变且进一步发展，关节活动进一步受限而出现畸形，脊柱结核多出现成角后凸畸形。