骨筋膜室综合征

【临床表现】1． 肢体高度肿胀，剧烈疼痛，皮肤出现张力性水泡，四肢末端皮温降低。2． 手指麻木，或感觉过敏手指呈半屈曲状态，被动伸直疼痛加剧。3． 肢体远端苍白或青紫，脉搏减弱或消失。【诊断要点】1. 具有导致骨筋膜室压力急剧增高的病因。2. 上述三项临床表现为肌肉已处于不可逆病变时的严重表现，当临床出现疼痛的范围、程度超出了损伤的范围与程度时，应高度警惕本病的发生。。3. 有条件者，可测量骨筋膜室压，压力大于30mmHg为切开减张手术的指征之一。4. 被动牵拉手指产生疼痛是早期的体征。【治疗原则】1． 疑有本病时，应解除外固定及敷料，肢体放在平心脏水平，并密切观察病情变化。2． 一旦确诊或高度怀疑，即行骨筋膜室切开减张术。手术时不用止血带，要彻底切开发病的每个筋膜室和张力过大之肌膜，同时行骨折简单内固定及血管探查。3． 伤口开放，包扎，不缝合，病情好转后，二期植皮或直接缝合。4． 术前、术后可用20%甘露醇静脉点滴，以利肢体消肿。5． 应注意患者的全身症状，如休克，肾功能不良，酸中毒等，必要时要加以纠正。6． 病情稳定后，应积极给予理疗等康复治疗，促进神经肌肉再生，防治关节挛缩。7． 在全身情况不良，肢体无法保留时，可行截肢。

骨筋膜室的室壁坚韧而缺乏弹性，如果骨筋膜室的容积骤减或室内容物体积骤增，则骨筋膜室内的压力急剧增加，阻断室内血液循环，使骨筋膜室内的肌和神经组织缺血。肌组织缺血后，毛细血管通透性增加，大量渗出液进入组织间隙，形成水肿，使骨筋膜室内压力进一步增加，形成缺血-水肿恶性循环。如果不及时采取措施，将发生下列后果：1.濒临缺血性肌挛缩在严重缺血的早期，经积极抢救、及时恢复血液供应后，可以避免发生或只发生极小量的肌坏死，可不影响患肢的功能或影响极小。6-8h。2.缺血性肌挛缩时间较短的完全缺血，或程度较重的不完全缺血，在积极恢复其血液供应后，有部分肌组织坏死，尚能由纤维组织修复，但因瘢痕挛缩而形成特有的畸形，爪形手、爪形足，将严重影响患肢功能。3-6个月。3.坏疽范围广、时间久的完全缺血，其结果为大量肌坏疽，无法修复。以上3种结果是骨筋膜室或肢体缺血的3个不同阶段，发展很快、急剧恶化，直至坏疽。

1、骨筋膜室综合征的早期临床表现以局部为主，主要为间室肿胀、张力大、患肢剧痛及被动牵拉痛。只在肌肉缺血较久，已发生广泛坏死时，才出现全身症状，如体温升高、脉率增快、血压下降、白细胞计数增多、血沉加快、尿中出现肌球蛋白等。2.指或趾呈屈曲状态、肌力减弱。被动牵伸指或趾时，可引起剧烈疼痛，为肌肉缺血的早期表现。3.患侧骨筋膜室表面皮肤略红、温度稍高、肿胀，有严重压痛，触诊可感到室内张力增高。4.远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常。但应特别注意，骨筋膜室内组织压上升到一定程度：前臂8.66kPa（65mmHg）、小腿7.33kPa（55mmHg），就能使供给肌血运的小动脉关闭，但此压力远远低于患者的收缩血压，因此还不足以影响肢体主要动脉的血流。此时，远侧动脉搏动虽然存在，指、趾毛细血管充盈时间仍属正常，肌已发生缺血，所以肢体远侧动脉搏动存在并不是安全的指标，应结合其他临床表现进行观察分析、协助诊断。以上症状和体征并非固定不变。若不及时处理，缺血将继续加重，发展为缺血性肌挛缩和坏疽，症状和体征也将随之改变。

前阶段儿医院急诊接诊了一个这样的病例，孩子才8岁，手臂有过2日前受过外伤，家长们没有急时来医院处理。入院当天孩子身上有很多淤青以及紫色水泡、并伴随疼痛、手指泛白发冷。相关检查结果显示孩子急性肾衰，确诊为骨筋膜室综合征。 听到这里很多家长都不解？孩子只是受到了外伤，为什么还会出现肾衰？骨筋膜室综合征又是什么？ 其实骨筋膜室是由骨、骨间膜、肌间隔及深筋膜所构成。就是说我们手臂、大腿、小腿的肌肉、血管、神经是分区分布的，之间由肌间隔、骨间膜分割开，如同一个个单独的房间。 当骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血、缺氧时，该病就会随之而发生。它又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征。 该病常见的病因有：骨折、软组织挫伤、挤压伤、烧伤等，外部压迫原因有：敷料、石膏或夹板包扎过紧等，日常生活中还有衣服过紧或用皮筋扎住手指、手腕、脚腕时间过长，出现骨筋膜室综合症，最后手指坏死的病例。 因此，当孩子受到外伤时，家长们一定警惕起来。该病早期可能会出现休克、脓毒血症，急性肾功能衰竭等症状，治疗不当又或是没有治疗还可能会引起由纤维组织代替出现的挛缩又称Volkman挛缩。此时的孩子受伤部位极易出现畸形～ 希望每个家长都会对孩子的健康得以重视，今日分享到这儿，我们下期再会～

骨筋膜室综合征，是肢体创伤后的一种严重并发症，是由骨筋膜室内高压而导致神经肌肉严重缺血、甚至坏死为特点的综合症，主要发生于小腿和前臂。本病的早期诊断和及时治疗颇为重要，因为神经肌肉缺血到一定时间后即可出现不可逆性的坏死损害，影响肢体功能，甚至危及生命。1、病因及发病机制引起骨筋膜室综合征的原因虽较多，但以外伤为多见，尤以车祸撞击、硬物击打、重物挤压为主；其他如醉酒及煤气中毒后肢体长时间受压，凝血功能障碍合并轻微外伤(如静脉注射或抽血)。某些医源性因素也可引致骨筋膜室综合征的发生，主要有：①骨折开放位内固定术后术野止血不彻底；②镇痛泵止痛掩盖了伤肢的剧痛，过紧的敷料包扎和外固定遮盖和加重了伤肢肿胀情况，影响了肤色的观察；③对有可能发生严重肿胀的手术(肌肉软组织原发损伤严重)，术后仍然常规缝合深筋膜；④术后没有常规进行利尿脱水消肿治疗。当致病因素(如暴力砸压等)作用于肢体后，一方面，筋膜间室内的肌肉组织出血、肿胀、渗出增加；另一方面，骨筋膜间室结构致密，弹性较小，不能向周围扩张，容积相对固定，从而使筋膜间室内压力增高。压力增高使间室内淋巴与静脉回流的阻力加大，而静脉压增高促进毛细血管内压力增高，从而渗出增多，更增加了间室内容物的体积，使间室内压力进一步升高，形成了缺血-水肿恶性循环。筋膜间室内压力增高到一定程度会造成其内组织血流量减少，维持血供的肌性小动脉闭合，血流停止，组织缺血。当筋膜间室内压力上升至4Kpa时，小动脉即闭合，临床据此作为诊断本病的客观依据和手术指征。骨间膜室内压力急剧增加，超过动脉压后，可阻断室内血循环，使室内肌肉和神经组织缺血。肌肉组织缺血后，毛细血管能透性增加，大量渗出液致组织间隙，形成水肿，使骨筋膜室内压力进一步增加，其病情发展很快，急剧恶化，直至坏疽。本病有三个不同发展阶段：①濒临缺血性肌挛缩，在严重缺血的早期，经积极抢救，及时恢复血循环后，避免发生或发生极少量的肌坏死，可不影响患肢的功能，或影响极小。其症状为受累肢体疼痛、肿胀和感觉异常。②缺血性肌挛缩，时间较短的完全缺血，或程度较重的不完全缺血，在积极恢复其血液供应后，有部分肌组织坏死，尚能有纤维组织修复，但因瘢痕挛缩而形成特有的畸形----Volkmann挛缩，将严重影响患肢的功能。症状有受累肢体远侧的动脉搏动缺如和局部早期的肌肉坏死。③坏疽，范围广、时间久的完全缺血，其结果为大量肌坏死，无法修复。如不截肢则易导致急性肾衰竭、中毒性休克等严重危及生命的后果。但应注意有时患肢的疼痛与损伤的程度不成比例。2、临床表现早期症状有：①由疼痛转为无痛；②苍白或发绀、大理石花纹等；③感觉异常；④麻痹；⑤无脉。早期诊断的重要症状和体征：①疼痛，持续性剧烈疼痛且进行性加剧是神经受压缺血表现。疼痛是本病最常见的症状和重要主诉，常为最早发病信号。疼痛的特征：疼痛的无定位性、难以忍受性、烧灼性、敏感性。②受累神经分布区感觉异常，表现为过敏、感觉减退消失，其两点辨别觉消失最早。③患侧指(趾)呈屈屈曲状态，肌力减弱。被动牵伸指(趾)时，可引起剧烈疼痛。其他如肿胀、压痛、苍白、发绀及动脉搏动减弱或消失等可作为参考。同时，可通过Whitesides针刺测压法，或Matsten导管测压法行骨筋膜室压力测定，以协助诊疗。3、治疗措施：⑴局部治疗：对疑有骨筋膜室综合征的患者，应严密观察，切不可将患肢抬高，因为局部血液已经很少，抬高患肢将加重缺血。同时应采取预防措施，如局部制动，禁止热敷，患肢敷料料包扎应宽松、切忌过紧，应用抗炎、扩血管药物等。一旦确诊应在积极纠正、治疗原发疾病的同时(恢复血流灌注)，毫不犹豫地进行骨筋膜室切开减压术，解除室内高压，阻断缺血-再水肿恶性循环链，切不可存估息或侥幸的心理。本症在早期进行有效的治疗者，大部分可痊愈，如延误诊断、治疗或治疗不充分，将造成肌肉和神经的不可逆坏死，丧失了救肢机会，甚至危及生命。要充分地达到减压目的和避免骨筋膜室之间的相互影响而加重损失，手术需同时打开患处的所有骨筋膜室。纵行全程筋膜长切开，可得到充分的减压效果。⑵全身治疗应卧床休息，给予支持治疗，补液及输血纠正休克：应用碱性药物及利尿剂防治急性肾功能衰竭，同时需纠正酸碱及电解质紊乱；应用抗凝、溶栓和祛聚等药物维持及改善血流灌注。为了防治缺血-再灌注损伤，可用药物清除自由基，保护细胞的功能，如维生素E、维生素A、维生素C、谷胱甘肽、SOD、CAT、过氧化物酶、甘露醇和二甲亚砜等，中医药治疗以清热利湿、活血祛瘀类中药为主，可静脉滴注丹参注射液等。

临床中小腿筋膜室综合征肌肉坏死较罕见。一般医师都能及时切开减张，收到很好效果。但临床中确实存在一些肌肉坏死的一沓糊嘟，以往经验则需截肢治疗。近年来本人治疗5例。效果较好。将经验介绍给大家。来找我治疗的几例，在当地医院均准备截肢治疗。因在当地医院经VSD吸引，常规换药后，均无理想效果。小腿内几乎全是变性坏死鱼肉样肌肉，若清理掉，则小腿可能只剩下胫腓骨两根骨及皮肤血管神经。若予以皮瓣覆盖创面，则后期可能是窦道长期不愈合。对于该病先前也无很好经验，治疗确实无底。既然西医方法无理想效果，那就向祖国医学求帮助吧。首先告知患者该病治疗周期较长，效果较差，花费较高，效果不肯定。VSD辅料对于创面肉芽新鲜的治疗效果确实较好，但对于肌肉缺血坏死情况确无良效。首先予以患者益气养血，健脾除湿，透脓长肉中药内服。内服同时关键的一步系应用清热敛疮透脓生肌中药外洗，内服药促进血管周围肌肉再生并穿越坏死肌肉，包裹坏死肌肉，促使半坏死肌肉包裹激化。外洗药物外用一则祛腐，二则促进新生肉芽组织生长。经1-2月内外中药治疗，则肉芽一般可生长包裹坏死肌肉7成，剩余坏死组织则通过扩创除去，该阶段则可应用VSD负压吸引，促使肉芽长满创面。随后根据创面大小及骨质缺损情况，采用交腿或游离骨皮瓣修复。根据经验，无窦道遗留产生。故若遇到筋膜室综合征有保肢治疗方法。