腘窝囊肿

前言：临床上，有患者以“膝关节后方疼痛伴肿胀”为主诉就诊，患者诉站立时膝关节后方“鼓包”，仔细询问病史和查体后，患者可能是“腘窝囊肿”，今天，我们来具体学习下。一、腘窝囊肿定义腘窝滑膜囊肿也称Bake

这是一个典型的巨大腘窝囊肿非常非常大，核磁共振上显示各个层面都有，临床症状也非常明显，后侧有明显的胀痛，对于这种情况，可以考虑手术治疗。对于腘窝囊肿，传统的手术是在后侧做一个比较大的十几公分的切口，然后把腘窝囊肿切除，但是这种切开手术切口大，出血多，恢复慢，还影响美观。我们采用关节镜下腘窝囊肿切除手术，只需后内侧开一个6毫米左右的小口子，就能把腘窝囊肿完美切除，创伤小，出血少，恢复快，也不影响美观。

门诊工作中我经常会碰到患者朋友无意中发现自己的腿弯处鼓起一个肿块，感觉有点胀胀的，心里十分害怕，以为长了什么肿瘤。怀着紧张的心情，患者来到医院就诊，医生告知是得了“腘窝囊肿”，需要做手术。那么，腘窝囊肿是怎么回事呢？今天让我来回答大家比较关心的几个关于腘窝囊肿的问题。腘窝囊肿是怎么形成的？腘窝囊肿常见于35-75岁人群，表现为膝关节后方肿物，可出现关节疼痛和活动受阻，易反复发作。随着病变程度的加深，患者腿部伸直时的酸痛感会越来越明显，走路也会越来越困难。但由于对此病的不了解，往往出现延误治疗。由于膝关节损伤、感染性因素或退行性变等，使关节腔内压力异常增高，关节液经后关节囊的薄弱区——腓肠肌内侧头与半膜肌肌腱滑囊膨出，这种滑囊存在“单向阀门”的流通机制，关节液进入滑囊内却难以由囊内返流入关节腔，最终形成囊肿不断增大。做什么检查确诊腘窝囊肿？膝关节核磁共振是诊断腘窝囊肿的金标准，不仅能准确显示囊肿，了解囊肿开口与关节腔及周围结构的关系，还能观察到关节内并存的病变。超声检查也可以作为腘窝囊肿的辅助检查手段，对诊断关节内病变的作用有限，单纯超声可能遗漏对关节内病变的诊断，从而影响治疗效果。腘窝囊肿会发生癌变吗？虽然都是肿块，但囊肿与肿瘤两者之间天壤之别，腘窝囊肿是不会发展为肿瘤的，也不会产生癌变。穿刺抽液能治愈腘窝囊肿吗？穿刺抽液肯定不能治愈腘窝囊肿，抽液后囊肿可能会变小，但是囊肿依然存在并且会再次逐渐长大。穿刺存在感染的风险，也存在损伤腘窝血管神经的风险。 腘窝囊肿会自然消失吗？由于“单向阀门”的流通机制长期存在，腘窝囊肿肯定不会自然消失，并且会逐渐长大。确诊了腘窝囊肿应该怎么办？当被确诊为腘窝囊肿时，患者朋友不用太恐慌。对于无症状或症状不明显的囊肿可予以保守治疗。而当腘窝囊肿较大或有明显的合并症时，为了避免疾病进一步发展，需要行手术治疗来去除腘窝囊肿。腘窝囊肿如何手术治疗？以往对于腘窝囊肿的手术治疗为传统的开放手术，但传统手术的切口较大，遗留较大瘢痕影响美观，术中损伤血管神经的风险较大，容易发生关节粘连，术后恢复慢，术后复发率高。西安交通大学第二附属医院骨关节外科采用微创内镜技术进行囊肿切除，采用3-4个不到一公分的小切口即可完成，通过“内引流”方式使单向流通变成双向流通，大大降低囊肿的复发率。更重要的是，关节镜微创技术能同时处理膝关节腔内的病变，有效保护膝关节，从而延长膝关节的使用寿命。

腘窝囊肿--“躲”在膝关节背后的疼痛上海交通大学医学院附属仁济医院骨科教授岳冰上海交通大学医学院附属仁济医院骨科主治医师信维伟很多人会无意间摸到膝关节后侧一个圆圆的、光滑并有弹性的肿块，有时还会伴有膝关节后侧憋胀或者疼痛感。是不是得了肿瘤？这个肿瘤会是恶性的吗？应该怎么治疗？不用担心，这些症状绝大多数是因为腘窝囊肿造成的。这是一种良性的病变。腘窝囊肿，又被称为Baker囊肿，是因为滑液（关节液）积聚在膝关节后内侧一个叫做腓肠肌-半膜肌滑囊的解剖结构里造成的。这个滑囊结构是人体的一个正常组织，在正常情况下起着减少腓肠肌和半膜肌肌腱相互摩擦的作用。但是随着滑液（关节液）量的增加，滑囊体积逐渐增大，推挤压迫周围结构就会产生胀满或者疼痛的临床症状。虽然不用特别担心腘窝囊肿本身，但是腘窝囊肿的出现往往提示您的膝关节内出现问题了。组织学研究发现腘窝囊肿的囊壁中并不包含分泌滑液的细胞，因此这个囊肿只是滑液（关节液）的贮存器。在我们的膝关节后内侧关节囊和腓肠肌-半膜肌滑囊之间有一个类似于单向阀门的活瓣结构。当膝关节内的疾病导致大量关节液生成，关节液可以通过这个特殊的解剖构造可单向流入并储存在腓肠肌-半膜肌滑囊内，扩张膨大的滑囊就形成了所谓的腘窝囊肿。常见的膝关节内疾病包括膝关节骨关节炎、类风湿性关节炎、半月板损伤、交叉韧带损伤和软骨损伤等。腘窝囊肿这种良性的肿瘤样病变，没有恶性转归的倾向，一般情况下是无症状的。多数患者是因为膝关节半月板损伤或者关节炎等症状，在就医进行膝关节影像学检查时无意间发现的。随着增大的腘窝囊肿推移挤压周围组织，就会出现临床症状。常见临床症状包括膝关节后侧或者后内侧的胀满不适、疼痛、膝关节屈曲受限，腘窝内侧可以触摸到肿块。这个肿块在膝关节伸直时张力较高，而在膝关节屈曲的时候肿块会变软。当囊肿进一步长大，可沿着肢体肌肉间隙生长，压迫周围肌肉组织和神经血管，影响下肢静脉的回流，进而出现小腿和足踝的水肿、感觉异常，小腿后侧胀痛不适。当出现上述症状时，B超是目前诊断腘窝囊肿最简便快捷和经济的检查手段。通过超声检查，可以明确的鉴别肿块的性质，评估囊肿的大小、内容物，以及是否分叶。同时还能清晰的观察到囊肿和周围肌肉、神经血管组织的关系。但是超声检查也存在诊断盲区，难以观察到关节内的结构。因此对于伴有膝关节内症状的患者，或者需要接受手术治疗的患者，需要接受核磁共振检查，对于指导制定手术方案和评估预后具有重要意义。腘窝囊肿一般采用保守治疗。对于那些偶然发现的无症状患者，可以采取临床观察、治疗膝关节内基础疾病的策略。多数患者进展缓慢，少数患者的囊肿会减小或消失。对于那些快速增大，或者出现轻度临床症状的患者，可以采取超声引导下穿刺抽吸囊液后注射糖皮质激素的方法进行治疗。这种治疗方法短期疗效不错，但是长期疗效并不理想。患者的症状往往不能充分的缓解，随着膝关节内基础疾病的发展，复发率较高。尤其对于那些影像学上观察到囊肿内存在分叶或者囊液浑浊的患者，这种治疗方案疗效欠佳。对于保守治疗无效或者出现明显的神经血管压迫症状的患者，可以采用手术治疗。传统的手术方案是采用膝关节后方入路，腘窝囊肿表面做“S”形切口（通常10-15cm，图1），逐层剥离暴露囊肿，至其蒂部与膝关节囊相连的地方，将囊肿切除后，缝合关闭关节囊的活瓣结构。这种手术方式创伤大，周围神经血管组织损伤风险大，术后疼痛明显，恢复慢，容易形成瘢痕，可能影响关节活动度。同时由于关节内的基础疾病没有得到解决，其复发率可高达51.2%。随着对腘窝囊肿病理机制的深入了解，手术设备的改进，以及手术技术的提升，腘窝囊肿已经可以通过微创的关节镜技术进行治疗。手术中通过3-4个5mm左右的手术入路（图2），医生可以完成关节内基础疾病的检查和治疗，同时完成腘窝囊肿与关节腔交通口的扩大以及囊壁和内容物的切除。尽管关节镜下腘窝囊肿的囊壁是否需要切除学术界还存在着争议，但是活瓣结构的切除，使得关节液的单向流通转变为双向流通，以及关节内基础疾病的治疗，大大降低了腘窝囊肿的复发率（3.1-18%）和残留囊肿的体积。同时，微创手术减少了患者的术后疼痛，加速康复进程，降低了疾病和手术对关节功能的影响。

四肢腱鞘囊肿的诊治 腱鞘囊肿是一个常见病，好发于四肢末端肌腱部位，其病因多与各种急、慢性外伤有关。虽然腱鞘囊肿为良性病变，但其可能导致疼痛、无力和功能丧失，很多患者会因美观原因或担忧可能为恶性肿瘤而寻求医疗救治。 01 腱鞘囊肿 定义:腱鞘囊肿是指发生于关节囊附近或腱鞘附近的一种内含胶冻状粘液的良性肿块，手上发病几率最高。 手部关节处腱鞘囊肿 病因病机:发病原因不明。目前主要认为与关节囊、韧带、腱鞘上的结缔组织因局部营养不良，发生退行性粘液性变性或局部慢性劳损有关。部分与外伤有关。 临床表现: 1、手腕背侧、掌侧或足背等处出现局部肿块隆起，生长缓慢，很少有疼痛或不适。个别发生于腕管或掌部小鱼际者，可压迫正中神经或尺神经，出现相应的感觉和运动障碍。 2、肿块呈半球形，豌豆至拇指头大小，一般不超过2cm，表面光滑饱满，与皮肤无粘连，触之坚硬，有弹性，可有囊性感，基地固定，压之有酸胀或痛感。 诊断 1、腕背侧、掌侧或足背等处出现半球形、表面光滑、张力较大的囊性肿块。 2、肿块生长缓慢，压之有酸胀或痛感，基底固定。 3、X线摄片示骨关节无改变。 治疗 1、腱鞘囊肿可以自消，但时间较长。 2、浅表囊肿可用外力压破、击破、挤破或用针刺破囊壁，待其自行吸收，可治愈，但易复发。 3、局麻下用粗针头穿刺，尽量抽尽胶状液，注入曲安奈德注射液约5-10毫克，加压包扎，每周一次，连续2-3次即愈，常复发。 4、手术治疗效果最佳。手术必须仔细将全部囊壁连同周围部分正常的腱鞘、腱膜等组织，彻底切除。术后很少复发。复发者，仍可再次手术切除之。 手术一般相当有效，但是如是不正确切除，腱鞘囊肿可能在术后复发。手术后约 10% 会复发。手术的潜在并发症包括：感染、关节活动度减少、肌腱损伤、神经血管损伤以及不美观的瘢痕。 手腕部的腱鞘囊肿主要与下列疾病相鉴别 1.腱鞘巨细胞瘤 — 腱鞘巨细胞瘤是一种质韧、固定的肿块，通常发生在手部屈肌肌腱表面。是一种不透光的固定、增大肿块。 2.脂肪瘤 — 手和腕部脂肪瘤可能表现为生长缓慢、可移动的无痛软结节，脂肪瘤不透光。 3.感染性腱鞘炎 — 感染性腱鞘炎可发生于任何关节，但最常发生于手和腕部。特征为弥漫性肿胀以及纵向沿着肌腱走行的压痛，活动手指一般会诱发疼痛，一般有刺伤或咬伤。 4.类风湿结节 — 类风湿结节为质韧、非触痛性的肉色皮下病变，见于大约20%的类风湿性关节炎患者。类风湿结节可能固定或可移动，出现在手或腕部时通常位于伸肌表面。 5.痛风石 — 在痛风患者中，尿酸沉积物可引起质地坚硬的皮下结节。其通常起自关节边缘，接近皮肤表面的痛风石可能呈黄色，皮肤表面有红斑。虽然痛风石可发生于任何位置，但在手和腕部可观察到。 用药原则 1、本病一般不需药物治疗。要做囊内注射者，则可选用醋酸氢化可的松或强的松龙。 2、需手术治疗者，则术后选用适当的抗生素。部分住院病人还需补充液体等。 预防与调护 1、不要剧烈活动腕部，避免腕部过度活动的工作，避免冷水刺激，以免加重症状。 2、平时可以带护腕保护，减轻症状。 02 腘窝囊肿 定义：腘窝囊肿又叫“Baker's囊肿”，是腓肠肌内侧头的滑膜囊肿，是腘窝内滑液囊肿的总称。 概述：腘窝囊肿可分为先天和后天两种，前者多见于儿童，后者可由滑囊本身的疾病如慢性损伤等引起，但有一部分患者是并发于慢性膝关节病变。老年人发病则多与膝关节病变和增生性关节炎有关。 最常见的腘窝囊肿系膨胀的腓肠肌、半膜肌肌腱滑囊，该滑囊经常与后关节囊相通，临床上多见于中年以上发病率最高，男性多于女性，导致机械性伸膝和屈膝受限，疼痛较轻，紧张膨胀感明显。患者主诉往往以腘窝区逐渐发生肿胀为特点，伴膝后疼痛。偶尔囊肿可以压迫阻碍静脉回流，引起消退水肿。 临床表现 1、症状：腘窝囊肿多发生于儿童与老年人，儿童发病为先天导致，两侧对称。老年人多表现为膝关节无力、软弱、关节后部疼痛等。囊肿较大时可妨碍膝关节的伸屈活动，甚至可影响腘窝的静脉回流，出现局部或膝关节以下部位水肿。但大多数患者自觉症状不多，囊肿长大到一定程度则膝关节屈曲活动受限。 2、体征：在腘窝部可触及有弹性的波动性肿物，表面光滑，质地较软，压痛不明显，而且和皮肤或其他组织不粘连。膝关节最大限度伸直时肿胀最明显，张力增高而变硬，屈曲时缩小或不见，张力降低而变软。 辅助检查 X线检查：将空气注入囊内拍摄X线片，可发现滑囊与关节相通，以此则可确定诊断。 超声检查：超声检查腘窝囊肿可明确诊断。 治疗方法 1、非手术治疗：小的、无症状的不需治疗，也可穿刺抽液。主要为穿刺抽取囊液后向囊内注入1%利多卡因、得宝松7mg混合液4-8ml，每周一次，多可取得良好的治疗效果。 2、手术治疗：大的、影响病人生活和工作的，对上述治疗无效者手术切除。 护理诊断 1、疼痛与机体组织损伤有关。 2、潜在并发症：感觉、出血等。 3、有感染的危险与长期卧床、机体损伤、抵抗力低下有关。 4、焦虑、恐惧与疾病相关知识了解不清有关。 5、有受伤的危险与术后活动不便有关。 护理措施 （一）非手术治疗 治疗前询问有无利多卡因不良反应史；严格无菌操作，注射进程缓慢，注意观察患者情况。病人可能出现头晕、恶心、心悸等不适，一般可自行消除。 （二）术后护理 1、病情观察：观察病人的生命体征，观察手术部位有无渗血渗液、感染、血液循环障碍、引流管放置情况等。 2、疼痛护理：创造安静、舒适的住院环境，分散患者注意力，疼痛明显时遵医嘱服用非甾体抗炎药。 3、患肢固定的护理：石膏或夹板固定，抬高患肢，注意末梢血液循环情况，观察颜色、温度和脚趾活动情况。 4、功能锻炼：一般术后分为三期，循序渐进进行指导。初期，术后1-2周，以患肢舒缩活动为主，做股四头肌静态舒缩或足趾活动。中期，从切口愈合、拆线到去除外固定物，在初期锻炼的基础上增加运动量和时间，并借助简单机械或支架辅助锻炼。后期，组织愈合到病人恢复身体正常功能，需要加强对症锻炼使机体功能得到恢复。 5、心理护理：针对病人的不同心理问题，给予耐心的解释和劝导，尊重病人，取得病人信任及合作，告知病人各项治疗或护理的目的、意义及可能出现的不适情况。做好心理疏通，建立康复信心。 6、饮食指导：合理饮食，避免过咸过辣，忌烧烤、油炸等食物。 03 坐骨结节囊肿 位置：坐骨结节滑囊是一种潜在的囊，属肌下囊，位于臀大肌与坐骨结节之间，由疏松结缔组织分化而成，为一密闭的结缔组织扁囊，囊腔呈裂隙状，其中含少许滑液。 功能：为增加臀大肌与坐骨结节之间的润滑，减少摩擦，促进其运动的灵活性。 注：在骨突与皮肤、肌肉与肌腱、肌腱与肌腱之间，凡是摩擦力较大的地方均有滑囊存在。 病因：与长期摩擦与损伤有关。 老年性变性或长期体位不当，反复持续的压迫→关节囊受到过分的摩擦，滑囊壁发生炎症反应→囊壁水肿、肥厚或纤维化，滑膜增生，滑液分泌增多→滑囊增大、出现关节囊内积液→关节内液体经关节与滑囊间的孔道溢出形成囊肿。 临床特点：女多于男，老年人及瘦弱体型常见。患侧坐时如坐在一球状物上感觉，可有胀痛、不适感。触诊可触及肿物，质韧。一般保守治疗，症状严重者需手术治疗。 鉴别诊断：主要与脓肿、皮样囊肿、血肿鉴别。 治疗：基本同腘窝囊肿治疗方案。

腘窝囊肿是一种常见的膝关节周围囊肿，又称Baker囊肿。 腘窝囊肿是由于原发或继发性因素，导致关节腔内压力增高，关节液经后关节囊的薄弱区—腓肠肌内侧头与半膜肌肌腱滑囊膨出，从而形成囊肿。在成年患者中，囊肿的形成多于膝关节损伤，关节的感染或膝关节退行性变，又称为继发性腘窝囊肿，这种囊肿大多数是与关节腔相通的。而在儿童或青少年患儿当中，腘窝囊肿并不与关节腔相通（除外因关节损伤或者关节感染而导致的关节囊肿）。 在儿童中，腘窝囊肿多见于4～7岁儿童。目前研究发现，股四头肌内侧头与半膜肌滑囊与关节腔之间存在一个长约4～24mm的水平裂隙样结构，此结构在幼儿时期表现并不明显，随着年龄增长，此裂隙逐渐增大变长。当各种原因导致关节腔内压力异常增高时，关节液会从此裂隙中流出，从而促使滑囊增大。这种裂隙类似于一种单向流通机制，保证关节液向腘窝内的滑囊单向流通，而难以由滑囊内反流入关节腔中。 腘窝囊肿在儿童及青少年患者中，一般无明显症状，在体检时偶然发现，并不影响患儿的生活，当囊肿逐渐增大时可能会感到疼痛不适，有时会表现为腘窝处关节的肿胀，关节屈伸活动受限。 腘窝囊肿的诊断靠查体及临床表现，通过X线、彩超及MRI等辅助检查予以鉴别诊断。X线检查主要为了排除合并症及有无膝关节的骨质问题等，对诊断腘窝囊肿较为局限。 超声（彩超）是诊断儿童及青少年腘窝囊肿的首选辅助检查，具有无创、方便、可直观的探查囊肿的位置。 如若囊肿与周围毗邻关系不清楚时可以做膝关节MRI予以明确诊断，此外膝关节MRI还可以评估半月板、交叉韧带损伤、滑膜病变及腱鞘囊肿等。 腘窝囊肿应与腱鞘囊肿、腘窝淋巴结肿大膝关节滑膜软骨瘤病等等。 在儿童及青少年中，腘窝囊肿主要采取手术治疗，选择在囊性肿物表面做一“S”形切口，逐层切开皮肤及皮下组织，到囊肿平面时，沿囊肿壁分离周围组织，一直显露至囊肿的蒂部或关节囊相连部，屈曲膝关节，使腘绳肌与腓肠肌放松，这样腓肠肌内侧头与半膜肌之间的囊肿更易显露，以便将囊肿彻底切除。一般儿童腘窝囊肿多于腓肠肌肌腱相连，在手术切除时应仔细操作，剥离周围神经血管组织。 腘窝囊肿容易复发，并且在剥离时很容易发生关节粘连，术中根据情况使用防粘连膜人为预防与肌腱黏连。术后一般住院一个星期左右，给予止血、消肿等治疗，稍微屈曲膝关节，术后给予支具外固定患肢，定期伤口换药，一般预后良好。