骨嗜酸性肉芽肿

女性，12岁，自诉跑步后臀部疼痛不适一周就诊。疼痛轻微，与活动有关，无发热及夜间疼痛不适，无其他不适主诉，既往体健，1.70，70KG，肥胖体型。术前检查提示骨盆骨质破坏伴软组织肿块，恶性肿瘤可能大。入院后行PETCT检查提示MT可能大。本科术前考虑良性伴侵袭性病灶可能，但术前MRI提示病灶范围较大伴髋臼周围水肿带，故行穿刺活检明确。行骨盆肿瘤单纯刮除，甲强龙局部浸泡临床上多见于20岁以下的青少年和儿童。为LCH(Langerhans'ceilhistiocvtosis)中比较良性的一种，约占其中的70％，具有临床症状轻及自限自愈的修复过程和多发病变的此起彼伏特点。男女发生率比2：1，本组87．5％的病例位于¨0岁。男14例，女10例，男女比例为1．4：1，与以往文献报道基本吻合。主要临床症状为局部疼痛、压痛，软组织肿块或肿胀．全身症状较少而轻微。实验室检查白细胞总数正常或略增高，但分类嗜酸性粒细胞增高，血沉可增快。骨盆嗜酸性肉芽肿多位于髂骨，膨胀较明显，病变发展向下可达髋臼，向内可至骶髂关节，甚至可引起半脱位。在X线平片上，发生于髂骨者。病变主要呈地图形或卵圆形的骨内溶骨性破坏。周边可有不同程度硬化边缘。可呈轻度膨胀改变。因病灶穿破骨皮质而常形成软组织肿块，骨膜反应较少见。发生于耻骨、坐骨者，病变以虫蚀状溶骨破坏为主。膨胀不明显，常可见层状骨膜反应，软组织肿块较明显；CT能更好的显示骨质破坏的情况及软组织的范围。破坏区无明显硬化边，皮质部分消失。有时于破坏区内可见碎片状残留小骨碎片．破坏区周围形成软组织密度。嗜酸性肉芽肿临床症状与尤文肉瘤、骨髓炎相比较轻微，无明显特异性，影像特征大部分在X线平片上能得到很好显示，CT、MRJ具有高分辨率特点，能更好显示病变的范围、软组织改变及邻近结构受累的情况，PET-CT表现为代谢摄取增高，常无直接诊断作用，结合临床特点和影像学三期(组织细胞增殖期、肉芽肿期、消退修复期)的表现，可提高诊断率，但是根本上需依靠活检或手术病理确诊。

     嗜酸性肉芽肿（eosinophil.  granuloma)是一种原因不明的全身性疾病，不是肿瘤，多发生于儿童和青年，偶见于老年人，男性多见,常侵犯扁平骨，如颅骨、骨盆、肩胛骨和肋骨等。有时也可侵犯脑及其他内脏。病变可为单发或多发。其病理特点为颅骨骨质破坏，呈肉芽肿样改变。内有大量嗜酸性细胞浸润，同时有结缔组织增生形成的新骨。     患者在短时间内出现头部疼痛性肿块，以颅顶部最多见，伴有乏力、低热、体重减轻。     实验室检查可见血象嗜酸性粒细胞增多，白细胞总数偏高，红细胞沉降率（血沉）加快，血钙、磷、碱性磷酸酶正常。CT检查见病灶局部颅骨内板、外板及板障均被破坏，呈圆形或椭圆形，密度不甚均匀。内有小的新骨形成，边缘为凿齿状，周边有增厚的骨反应。嗜酸性肉芽肿属良性，对放疗敏感、范围较小者，应手术切除。较大的病灶可行病灶刮除术；术后加用放疗，一般只需9-15Gy 的放射剂量。术后明确诊断为嗜酸性肉芽肿的患者，还应去血液科就诊，排除全身性疾病的可能性。

图片背后的故事：1周前出门诊，接诊一位19岁的年轻妈妈，外院病理活检提示：恶性肿瘤？接触眼神那一刻，懂得年轻妈妈的一种发自内心的治愈的渴望，毕竟是两个孩子的妈妈，经我院病理会诊，确诊为左侧股骨近端嗜酸性肉芽肿，行病灶刮除植骨，目前手术已经做完，康复中择日可办理出院。就患者及家属要求，在网站上做一期科普，献给有需要的人。骨性嗜酸性肉芽肿属于网织内皮细胞增生症的一种病变类型，其发病年龄在9~56岁之间，多见于儿童和青少年，男性多于女性，男女比例为2:1，常见的病变部位为头颅、肋骨、脊柱、肩胛骨、骨盆，还有长管状骨。[病理原因]原因不明，过去有人认为是低毒性感染所致，也有人认为与高度过敏反应有关，均未得到普遍认可，但目前多认为本病为肉芽肿增生，并非肿瘤。[临床表现]骨嗜酸性肉芽肿可为单发骨或多发骨内，无皮肤、肺及其它骨外损伤，临床症状变化多端，可无任何症状，亦可随发病部位及病变大小而有不同程度的疼痛、肿胀及功能障碍。在骨髓中发现长管状骨的病变，很像尤文氏肉瘤或感染的表现，在承重的长管状骨中可出现病理性骨折，有的患者以病理骨折为首发症状。表浅部可触及到骨质的改变，长骨隆起肥大，大范围颅骨破坏时可出现骨质凹陷，位于脊柱的病变最常见于颈椎，其次是胸椎和腰椎，可合并脊柱侧凸或后突畸形，少数患者可出现脊髓压迫症状。[辅助检查]一、血检结果显示血中有少量白细胞增多和嗜酸性粒细胞增多，血清钙、磷、碱性磷酸酶正常。2.头颅的 X线表现为单发的圆形或卵圆形骨质缺损，边缘一般无硬化，多发病变可合并成图状骨质缺损；发生在肩胛骨的病变，可出现大面积骨质破坏，伴随着软组织肿块，在肋骨可有轻微的膨胀；发生于骨盆的病变可有明显边缘的溶骨性破坏；出现于脊柱的溶骨损伤，并迅速转变为扁平椎，椎体可像纸样变薄，椎间隙不受影响，椎旁有软组织肿胀；出现在长骨的病灶，可能发生在骨干或干骺端，很少发生在骨骺，在骨干上则表现为骨质轻度膨胀，骨膜呈层状反应。[诊断要点]一、病床随病变部位及大小而有不同程度的疼痛、肿胀及功能障碍。X线表现病变为溶骨性破坏，边界清晰，长管状骨有骨膜反应，脊柱病变可表现为扁平锥。病理检查常见的病理特点是间质细胞增生和白细胞侵润，而白细胞主要为嗜酸性细胞；[鉴别诊断]急性骨髓炎： X线亦可表现为骨骺端骨干溶解性改变，有层状骨膜反应，与骨的嗜酸性肉芽肿鉴别点为临床上多见局部红、肿、热、痛及功能障碍，化验检查显示白细胞增高及中性粒细胞增多，病理组织学也显示中性粒细胞侵润。[治疗与康复]一、非手术治疗强松注射疗法：对骨嗜酸性肉芽肿理想的治疗是在病灶内注入强松制剂，使其缓慢吸收。对于局部性复发或继发性病变，在病变部位便于实施注射治疗时，本疗法也适用。一般情况下，通过注射2~3次，即可达到治疗目的，6~12月内病灶可先停止发展，再修复。(2)放射治疗：对放射治疗较为敏感的患者，一般可给予500~1500 rad的放射治疗，对于手术不易彻底的椎体和头盖骨部位手术的病灶，或因其他原因不能手术者，可考虑进行放疗，或术后辅以放射治疗以杀死细小病灶以长期控制病灶。化疗：对于多发病变不宜手术或放疗的患者，可用肾上腺皮质激素或抗肿瘤化疗药物，如氮芥、氨甲蝶呤、长春新碱等。二、手术方法刮除植骨术：适用于单发或多发病灶，理想的手术方法是将病灶内壁完全刮除，刮除后病灶应完全灭活，可采用95%乙醇、石碳酸、液氮、大功率激光气化、氩气刀炭化、微波热疗等方法，灭活后用自体骨、异体骨或人工骨移植填充瘤腔。(2)瘤段切除术：手术指征为肿瘤广泛破坏病灶，发生病理性骨折，或定位于非重要骨。切除应广泛，包括反应性骨壳周围组织。自体骨重建可在肿瘤切除后使用。可对肋骨、腓骨等某些部位进行边缘性瘤段切除。[评述]病灶内注射强的松剂吸收缓慢，可使病灶静止，理想的手术是彻底清除肿瘤组织，当怀疑有脊柱病灶时，可行的穿刺活检术，并行单纯体外矫形固定或化疗。若病变扩大至脊柱后弓，神经受压，可实施椎板切除减压。出现在头颅、脊椎、肩胛骨、骨盆处的患者，手术不易彻底，灭活方法较少，可考虑行放疗或术后辅助放疗。化学疗法很少使用。骨嗜酸性肉芽肿预后较好。在少数病例中，当病灶处于发展阶段时，采用灶内切除术可能会局部复发。对多发病变的患者，只要不伴有骨外病变，预后同样良好。嗜酸性骨肉芽肿性骨质疏松是一种理想的术式，在完全清除肿瘤组织，彻底灭活内壁后，再用自体骨、异体骨或人工骨移植填充瘤腔，效果优于颅骨、脊柱、肩胛骨、骨盆等，手术不易完全灭活，灭活方法较少，可考虑术后放疗或术后辅助放疗。化学疗法很少使用。总体而言，骨嗜伊红性肉芽肿预后良好。对多发病变的患者，只要不伴有骨外病变，预后同样良好。在少数病例中，当病灶处于发展阶段时，采用灶内切除术可能会局部复发。(困难与对策)高复发率是本病治疗中的一大难题，尽可能多的刮去病灶是解决复发的最佳方法，刮去不彻底的患者可配合放疗。

颅骨嗜酸性肉芽肿的病人多见于儿童和年轻人，高发年龄在 1~4 岁，男性多见。多数病人缓慢起病。大多数病人是因为偶然发现头部肿块，发现的，肿块逐渐增大，有压痛。笔者近期治疗的一例孩子肿块甚至在发现的数月之内大小呈多变的表现。 颅骨嗜酸性肉芽肿多数为颅盖骨的单一病灶，累及颅底骨少见。 有的病人可以自行缓解，也有的病人变现为致死性的多系统受累及。 颅脑 CT 是诊断的主要手段，表现为中等密度的溶骨性破坏以及软组织肿块。 多数国内外医生认为颅骨嗜酸性肉芽肿是良性病变，是朗格罕斯细胞组织细胞 增生症的一种发病形式。为防止病灶进行性扩大，可以在小儿神经外科手术治疗。对于单发病灶可以扩大切除颅骨病变，术中需将病损颅骨咬除至正常部位。如果病变累及硬膜，应该同时处理硬脑膜。如果术后颅骨缺损大于3cm，可以行颅骨修补术 有报道认为颅骨嗜酸性肉芽肿对于放疗比较敏感。对于颅底的颅骨嗜酸性肉芽肿，可以在不增加并发症的前提下，尽可能多的切除病灶，残余病变可考虑放射治疗。因为本病发病机制不明确，因此术后的辅助治疗多种多样，有化疗、放疗以及应用激素等。 广泛累计者建议活检明确病理后请血液科会诊治疗。

一、简介朗格汉斯细胞组织细胞增生症（Langerhans Cell Histocytosis, LCH）是一种组织细胞的异常分化，组织学上以骨质破坏、朗格汉斯细胞(Langerhans cell)增生及嗜酸性细胞浸润为特点。1987年以前曾命名为组织细胞增生症X，包括嗜酸性肉芽肿（Eosinophilic Granuloma, EG）、韩-雪-克氏病（Hand-Schller-Christian Disease）和勒雪氏病（Letterer-Siwe Disease）。1．分类 嗜酸性肉芽肿最为骨科医师所熟悉，也最为常见。EG指单发的骨LCH，预后最佳；多发少见（图1）。韩-雪-克氏病是骨缺损伴有内分泌异常（典型表现为三联症：眼球突出、尿崩症和颅骨的溶骨性破坏）。勒雪氏病为伴有内脏损害，预后不佳。2．发病机制3．发病率 LCH发病率约为1/150万，其中79%为单发的EG，7%为多发的EG，14%属其它类型LCH。LCH好发于儿童及青少年，好发年龄为5～10岁。近年国外大宗病例报告成年发病比例远比想象的高，约为39%-58%。在成年患者中，男女比例高达5:1。4．分布 故脊柱嗜酸性肉芽肿少见，占LCH骨性损害的6.5～25%，5．预后 脊柱嗜酸细胞肉芽肿预后良好，单个病灶可自愈，复发率很低，北医三院随访的30例颈椎LCH（随访率：85.7%），平均随访53.5个月，未见复发病例。多发脊柱LCH的复发率仅为3.6％。二、诊断 对于脊柱LCH的诊断，诊断原则仍应为“临床表现+影像所见+病理活检”的三结合。1．临床表现 脊柱LCH缺乏典型的临床症状。80%患者首诊时诉局部钝痛、活动受限，无神经症状。少数患者有发热，还有部分患者因脊柱后凸或侧弯畸形、脊柱病理性骨折或其它部位LCH表现而发现本病；37％的颈椎LCH可表现为斜颈。部分患者因病灶刺激或压迫脊髓或神经根，出现感觉、运动功能障碍等。2．影像学检查：患儿早期往往是椎体溶骨性改变，接着是压缩骨折－形成“扁平椎”3．病理检查 穿刺活检有效率高达94%。镜下典型LCH的特征是大量Langerhans细胞成片块状增生及多量嗜酸性粒细胞浸润（局限性肉芽肿形成），可混有淋巴细胞、中性粒细胞和浆细胞。电子显微镜下所见特异的Birbeck 颗粒，或免疫组织化学检查示特异性抗原CD1a 和S-100阳性，是重要的诊断依据。绝大多数EG患者预后良好，通过保守治疗均可获得满意疗效。治疗主要采取手术切除肿块，术后加用放疗，也可单独用放疗。儿童一组常见的肿瘤叫组织细胞增生症X，包括韩-雪-柯氏病、勒-薛氏病、嗜酸细胞肉芽肿，后者是这三种疾病中最好治，预后最好的疾病。放射治疗一般可以根治。而且，儿童放疗剂量极低，对影响骨的发育成长影响较小。如果全身多发，需要做化疗。本病常与淋巴细胞增生性嗜酸细胞肉芽肿相混淆，临床上必须有病理诊断才能区别。

3月29日，病房里住进了一位特殊的患者——14岁的小张。该患者胸骨压痛明显，皮下有包块样隆起，但无红肿表现，CT示：局部软组织肿胀，伴病理性骨折可能。 4月7日，我们为该名患者进行了开胸探查手术（见下图），术前，我们对各种可能情况做了预测，术中，见肿块已明显侵犯胸骨，甚至破坏了部分胸骨。在快速病理切片的支持下，我们对肿块进行了清除，并用“铁爪”对缺损的胸骨进行了修补固定，再用周边的肌肉填塞空腔以避免感染。术后，患者恢复良好，各项指标均已正常。 今日，病理结果显示为郎罕氏细胞增多症，符合术中嗜酸性肉芽肿（EG）的诊断。该病好发于颅骨，下颔骨、脊柱和长管骨，此次小张的病例，颇为罕见。

患者：化验、检查结果：送检部分骨，纤维及骨骼肌组织。肌组织反应性增生，骨胞弥漫浸润，有坏死，嗜酸性脓肿成形，结合免疫组化考虑朗格罕细胞组织细胞增生症，部分瘤细胞增生活跃。患者：我想知道这种病要多久才可以治好？大概要花费多少钱？会不会复发？会不会有后遗症？患者：病灶部位是右骨骨干广州中医药大学第一附属医院骨科方斌：1、骨内单发或多发叫嗜酸性肉芽肿，为朗格罕细胞组织细胞增生症X中的一种，另有二种并有内脏损伤的朗格罕细胞组织细胞增生症疾病。 2、请查全身骨扫描，明确是否多发 3、此病局部易于治愈，也可复发，或于其它部位再发病。 4、近骨骺生长板部位病变可能留下后遗症。患者：方教授，谢谢你的回复，已浏览了你的个人网站，可以看得出来你是一位医德高尚技术精湛的资深专家。我小孩现在在中南大学湘雅医院就诊，医生说要把坏死的骨头锯掉，植上人工骨，请问这会不会给孩子的生长发育带来不良影响。如果请你治疗，是办理出院手续还是办理转院手续？他的病痛部位是右大腿上部，已经进行过活检。广州中医药大学第一附属医院骨科方斌：1、如果你来广州就医，我们欢迎你。 2、据你的描述病变可能在股骨颈/粗隆间区，该区为本病好发部位。 3、此病不是难治疾病，湘雅医院其实已很不错了，可能是医生在疾病表述上未能与你进行良好沟通。 4、建议先将X线片上传，或许能为你提供更好的建议。