鼓室硬化症

在《中耳炎系列科普一——耳朵的解剖》一文中，孙大夫已经讲过我们是如何听到声音的。为了方便理解这篇文章，我将就这一部分再做简介。图1 耳部解剖示意图：左图为耳朵剖面图，右侧为局部放大图（图片来自google picture）如图1所示，声音由耳廓收集后，经耳道传导至鼓膜，再由与鼓膜相连的听骨链传导至耳蜗，耳蜗内的毛细胞将外面传来的振动转化为电信号，经由听神经传导至大脑，我们就听到声音了。如果传导声音的听骨链由于病变所致出现破坏中断或者活动受限，将影响声音的传导，导致传导性耳聋。图2 听骨链分解示意图（图片来自网络）如图2所示，听骨链由人体最小的三块小骨头——听小骨组合而成，因为形态分别似铁锤、砧子和马镫而被取名为锤骨、砧骨和镫骨。其中锤骨细长的柄镶嵌在鼓膜内，镫骨的足板与耳蜗相连，两者中间再由砧骨相连，声音就可以从鼓膜传至耳蜗了。图3 鼓膜示意图：左图为正常鼓膜，标志清晰：镶嵌在鼓膜内的锤骨柄和前下方的鼓膜反光——光锥；中图鼓膜完整、标志清，鼓膜表面可见白色钙化斑。右图鼓膜紧张部穿孔，残余鼓膜明显钙化。（图片来自google picture）如图3的左图所示，正常鼓膜为透亮的薄膜，厚度约0.1mm，由外面的上皮层、中间的纤维层和内面的粘膜层组成。由于长期慢性炎症，鼓膜中间的纤维层逐渐钙化、变厚，鼓膜可以完整（图3中图），也可以合并穿孔（图3右图）。图4 听骨链示意图：左图为正常听骨链示意图，中图为被硬化灶包裹的听骨链示意图，右图为硬化灶包裹听骨链示意图（图片来自google picture）中耳的长期慢性炎症，除了可以引起鼓膜中间层的钙化，也可以引起鼓室内粘膜的钙化，钙化灶沉积在听骨链周围，将其包裹起来（图4 中图、右图），犹如混凝土一般，会影响听骨链的活动，导致声音传导受限，出现听力下降。除此之外，患者还会出现耳闷、耳鸣等不适。由于鼓室硬化症的患者大多没有耳流脓，甚至鼓膜完整，往往不能引起患者的重视，致使硬化灶在耳内沉积越来越多。结合鼓膜情况、听力图及颞骨CT，可以诊断。鼓室硬化症的手术可参阅我的科普文章《中耳炎系列科普四：化脓性中耳炎——手术治疗》里面的手术步骤部分，此类患者大部分可以保留耳道后壁的完整，通过耳道进路清除病变，或者通过乳突进路开放面神经隐窝清除听骨链周边的病变，也有少数患者需行开放式手术清除病变。由于硬化症像混凝土一样将听骨链完全包裹进去，清除病变时像剥洋葱一样一层一层将病变从听骨上剥离掉，不可避免会扰动内耳，有些患者术后可能会出现耳鸣、感音神经性耳聋。如果镫骨周边病变太重，可能需要分期手术，以避免对内耳造成伤害，出现严重的感音神经性聋。总体来说，大部分患者术后听力会有明显提高。中耳炎系列科普一：您对耳朵知多少？——耳朵的解剖中耳炎系列科普二：分泌性中耳炎——不流脓的中耳炎中耳炎系列科普三：化脓性中耳炎——反复流脓的中耳炎中耳炎系列科普四：化脓性中耳炎——手术治疗中耳炎系列科普五：胆脂瘤——耳朵里的“破坏大王”中耳炎系列科普七：图说听骨链重建中耳炎术后注意事项

鼓室硬化症是慢性化脓性中耳炎常见的后遗症，主要表现为鼓膜穿孔、听力逐渐下降或伴耳鸣，可长期不流脓。检查时可见残余鼓膜有钙化斑，较重的传导性聋或混合性聋，CT检查时鼓膜、听骨链周围、鼓室内可有钙化斑，影响鼓膜听骨链活动，导致听力逐渐下降，常需要手术治疗，听力能否提高要看听骨链固定的程度和部位，有时需分期手术治疗。本文系于子龙医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在临床上，鼓室硬化症并非少见，特别是各类慢性中耳炎合并鼓室硬化更为多见。 自从1992年我开展完壁式鼓室成形术以来，遇到的鼓室硬化症上百例。通过手术，术后观察，复查随访，分析总结，得出一个结论：完壁式鼓室成形术是治疗鼓室硬化症的最佳手术术式，是鼓室硬化症最理想的治疗方法。也就是说：鼓室硬化症是完壁式鼓室成形术的最佳适应症之一。这一治疗新概念的提出也是我对医学事业的一项贡献。 完壁式鼓室成形术是一个功能性显微手术，较之开放式技术是一个难度极大的技术其特点就如同在颅骨的深处进行镂雕。由于其难度大，风险高，费时长。对医生的要求极高必须解剖熟练，技术精湛，心理素质要强健，身体健康是保障。 比较简单顺利者需时2--3小时，若病灶广泛复杂就要5--6小时，甚者7--8小时。所以是一件耗时间、耗精力、耗体力的繁重劳动，是对脑力体力全面的严峻考验。 在手术过程中，面对那些复杂严重的病例，不知多少次其他医生劝我放弃完壁式改为开放式，我自己也曾多次的动摇过。但最终心里不舍放弃那个最为理想的结果而坚持了下来。 我自己也知道，也经常和别人讲：这项技术就是为追求那个完美的功能性结果医者把自己逼到一个绝处，让自己破釜沉舟，绝处逢生。这又是一件仅靠技术而没有那种对生命的大爱就难以完成的事。这就是我为什么处处难为自己，给自己出难题，经常做一些常人无法理解的事的深层次原因。归根结底还是爱。 2012.3.13.

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 断续流脓三十多年，紧张部大穿孔，本地医院保守治疗。患者：陈兵老师您好！由于以前对耳科手术一无所知，通过几个月的了解，最后选定您为我的最佳手术医生。首先希望您放手安心操作，我们绝对相信您！然后希望您能够尽可能地提高我的听力水平。因为还有太多太多的事情需要我去完成，我的身体素质也挺好的。我本月10号前的咨询（重龙状元）因故终止。为了避免您翻阅的麻烦，我把症状重复一下：左耳干耳19个月，以前为大穿孔，现在为新生完整耳膜、有硬化钙斑、有变厚可能；CT如上页所述；鼓室图B型轻负压型；镫骨肌反射95~110；骨导10~35，气导50~75，气骨导差大于40。主观感觉听音闷塞、分辨力差，高频下降多。爱13的手术后听力超过了她老公（正常人），近期您的术后病友们也在频频报捷。我自己并不奢求，但我相信您必定会不断地创超惊喜和奇迹。同时望您务必保重身体。因办医保手续问题住院部安排在9月6号入院。现一切准备就绪。.患者：陈兵老师：为了资料准确完整，补充一点：我的双耳骨导在2KHZ处由正常范围的10突降至40然后又上升，（所谓卡哈切迹），不知是否由于镫骨固定，或鼓膜处的硬化钙斑变厚造成共振特性改变。镫骨肌反射又是100左右。另外没有耳鸣、疼痛等不适，咽鼓管通气较好。我住在浦东新区，您如有什么疑问请留言。谢谢。患者：昨天我帮广西的两位患友去岳阳路找住宿时，遇见了一位名叫江波（浙江打工）的女孩。她是您20多天前手术的挺严重的胆脂瘤患者，听骨都烂掉了。也和爱13一样，也是手术醒来就一直感觉听力特别好，而且她们都是比正常人耳朵还好，这其中有什么未知的奥秘与必然的联系吗？复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科陈兵： 每个人情况都有所不同，听力恢复程度也不一样，不可一概而论。患者：陈兵老师您好！· 9月7号经您手术的左耳，术后感觉良好，没有不适感，只有轻微的嗡嗡声。现在绷住纱布，觉得对中、低频的声音感觉比以前灵敏了。相信抽纱条后听力会更明显好起来的。患者：陈医生您好！ 9月17号抽出耳内纱条后，面对面的谈话已经能够听得比较清楚。有时患耳向下睡觉醒来，耳内有较多液体流出，用棉签在耳门附近轻轻揩干，见是粉红色，无气味，（不像血水，好像是由鼓膜处流出来的，）听力也随之差一些。需要用酒精棉球清洗或是滴洛美沙星吗？睡觉应该术耳向下或向上呀？是让他流出或不让他流出为好？急盼答复。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科陈兵：术后渗液属于正常现象（详见我的有关回答）。睡觉体位没有特殊要求。患者：陈医生节日好！ 1.你谈到鼓室成形术后，人工鼓膜有一个塑型、变硬、有弹性的过程，我也非常认同。但是怎么有的患友一下手术台听力就好得很，鼓膜还没成活呢！听骨的状态是否更为重要？ 2不知道我是整个耳膜或部分修补？是否也需要这个塑形的过程？复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科陈兵：听力和听骨、鼓膜都有关系。有些鼓室硬化症的患者手术后就会感觉听力比以前好，这是因为术前的听骨基本固定，手术更换了人工听骨，听骨活动较前明显改善之故。患者：陈医生您好！随着粉红色液体渗出，听力却一天天下降。17号复诊那天面对面谈话已经能够听的比较清楚，（听力应该达到45左右）。到今天又返回到术前的65左右，比抽纱条之前还差点。（抽纱条之前耳腔内一定充满了液体，这些液体是否起了传声介质的作用）。不知道是否正常？我应该怎么办？真对不起，给您添麻烦了。患者：陈医生您好！目前需要用药或提前复诊吗？整天都有红色液体流出，耳朵对高、低声波反应都不敏感了，就像传声部件被固定、或中断了一样。气导值应该降到65以下才会这种感觉。真着急呀！复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科陈兵： 两边都可以咀嚼，只是不要太硬。白天如果渗液不流出来就不要堵棉球，晚上可能会流一点，放个棉球早上就拿出来，尽可能让术腔通气以助干耳患者：陈兵医生您好！这几天我试着点了您开的滴耳药，渗液少多了，听力比刚抽纱条时差、比流液多时好点。昨天急不可待做了一下电测听：低、中频到达了35至55的历史高点，提高了20~25分贝；但语言最敏感的2千hz处令人沮丧地掉进了75的深谷。这就大大地降低了听觉的灵敏度和清晰度。今天是手术后第17天，就此向您汇报一下，谢谢了。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科陈兵：中耳炎术后3周不到就做电测听，本人认为意义不大。患者：陈医生您好！今天出现了听外界与听自己的声音都变大的的情况。到晚上我发觉自己能朦胧听到隔壁说话的声音了，这可是以前从没有过的。因为高频还没恢复，所以不是很清晰。但我感觉这是一个良好的预兆。先向您道一声谢谢！患者：陈兵医生您好！今天刚好是术后三周。近三天来我的耳朵渗液减少，（耳道深处还有淡红色分泌物），听力一直呈缓慢稳步上升趋势，一天比一天要好。可以听到以前听不到的声音，比如：两米左右的滴水声，隔壁的较大谈话声。虽然时间还不够，还没有完全恢复，但我已经感觉我的听力有救了！特此向您汇报，并祝您国庆快乐！患者：陈兵老师您好！ 9月7号在您手术后，至今已经一月半。随着流液的减少，我的听力在稳步、缓慢地提高。现在能听到以往听不到的比如三、四米远的滴水声、隔壁较大的谈话声，而且听到的声音是没有失真的。、真实的感觉。今天二次复诊你为我清理了耳内的残留物，并做了咽鼓管吹张。总体感觉听力已经提升到了正常人的三分之二。 1、以后听力还会再有所提高吗？ 2、还需要滴耳液吗？患者：陈兵医生您好，我本人术后2月，身体状况良好。可以坐飞机吗？需要注意什么吗？复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科陈兵：可以乘飞机患者：陈兵老师您好！我的术耳几十年第一次听见手表秒针的滴答声了！现在是术后三月半。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科陈兵： 术后3-6个月听力就基本稳定了。患者：陈兵老师：我的听力曲线有一个特点：低频端125HZ处从手术后到现在一直都在40分贝处没变。以此为基准，250、500、1000、2000逐步上升至40分贝与低频段持平。由原来的缓降型变为平坦型。就差重要的10分贝了，（达到30分贝交流就不会受影响了）。现在耳内很干净，鼓膜生长良好，咽鼓管通畅。不知道现在听力还有上升的空间吗？需要服一点帮助血液循环的药物吗？患者：陈兵老师：有一位患友咽鼓管不好，在北京鼓室重建手术后，鼓膜内陷发展到鼓膜穿孔和人工听骨掉到外耳道。之后手术医生把掉出的听骨拿掉后发现，患者听力居然还保持到3、40分贝。据说是内陷的已穿孔鼓膜与里面的镫骨直接联通之故。（随时可能脱落）这是否表明里面的传声系统状态对听力的影响比鼓膜本身还要大？咽鼓管不良有什么较好方法解决吗？（有较多患友关心这个问题）患者：陈兵老师：我们都曾经有过咽鼓管通气不良的情况。吹张有的一吹就好，有的只能解决短时间又堵了。顽固性的通气不好是外科手术干预或是药物治疗为好？复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科陈兵： 如果没有鼓室积液一般不考虑手术干预，而是用咽鼓管吹张的办法来解决。患者：陈兵老师： 1.在用力均匀的情况下,每天坚持捏鼻鼓气2分钟可以吗。不会使听骨产生位移吧？ 2.非常感谢您，我的听力已经上升了75%。实属不易。听力还有提升的希望和办法吗？因为我不久要离开上海回家了,现在还有什么需要检查和注意的吗？复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科陈兵： 1，可以。不会使得听骨移位。2，如果手术已经半年估计基本稳定。自己练练捏鼻鼓气。患者：上海耳鼻喉科医院是值得信赖和向全国人民推荐的。